Recomendaciones para su uso

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1 1 Ipilimumab DERMATOLOGÍA en Melanoma 2013 Recomendaciones para su uso Coordinador: Dr. Esteban Lifschitz Autores: Dr. Mariano Marini, Dr. Ventura Simonovich

2 1 LOS AUTORES RECOMIENDAN QUE EN CASO DE ESTAR DISPONIBLE, LOS PACIENTES CON MELANOMA AVANZADO SEAN TRATADOS EN EL MARCO DE ENSAYOS CLÍNICOS. 1. Criterios de Elegibilidad a. Melanoma metastásico o irresecable (Estadío III-IV) b. Progresión de la enfermedad luego de haber recibido tratamiento de 1 línea Criterios de Exclusión a. Hipersensibilidad al Ipilimumab o algún excipiente del producto b. Paciente que no haya recibido tratamiento de 1 línea c. Menores de 18 años d. ECOG 2 2 e. Embarazadas: No se recomienda. Evaluar beneficios vs riesgo para el feto f. Mujeres que amamantan: Suspender Ipilimumab o lactancia g. Expectativa de vida < 4 meses h. Melanoma ocular i. Metástasis en SNC j. Que se encuentre en tratamiento inmunosupresor o con corticoterapia sistémica prolongada k. Hepatitis B y C, HIV, transplantados l. Antecedentes de enfermedades autoinmunes (ej: LES, Enfermedad de Crohn, Artritis reumatoidea, Esclerosis múltiple). 3. Precauciones en situaciones especiales a. Mujeres en edad fértil: Debe utilizar algún método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y al menos hasta 6 meses de finalizado el mismo. 4. Requisitos médicos que se deben presentar para aplicar al reintegro a. Diagnóstico anatomopatológico de Melanoma b. Documentación de la presencia de metástasis o de la irresecabilidad del Melanoma c. Consentimiento informado firmado por el paciente y el médico tratante d. Peso del paciente e. Listado de tratamientos recibidos previamente incluyendo i. Toxicidad Grado III-IV y/o ii. Progresión o falta de respuesta. 5. Profesionales habilitados para prescribir a. Médicos Oncólogos. 6. Prestadores habilitados a. Centros que presenten las siguientes características i. Internación u hospital de día ii. Enfermería especializada/capacitada en aplicación de Quimioterapia. 1 Dacarbazina, Interleukina-2, Teomozolomida, Carboplatino o Fotemustina. Todos como Monoterapia 2 Ver Anexo 1

3 2 7. Análisis del medicamento/tecnología a. Yervoy, Bristol-Myers Squibb i. Anticuerpo monoclonal humano recombinante anti CTLA-4 (antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos) ii. Dosis: 3 mg/kg cada 3 semanas iii. Vías de administración: Endovenosa (durante 90 minutos) iv. Presentación 1. Frasco ampolla/vial de 1 sólo uso mg/10 ml (5 mg/ml) mg/40 ml (5 mg/ml). 8. Duración del tratamiento a. Máximo: 4 ciclos b. Se recomienda que los pacientes reciban los 4 ciclos, excepto intolerancia c. No se recomienda reducción de dosis, en caso de reacciones adversas se debe decidir la suspensión transitoria 3 o permanente 4 d. Se recomienda la suspensión permanente del tratamiento en caso de no haberse podido completar luego de 16 semanas de la primera dosis. 9. Seguimiento del paciente a. Hemograma, Hepatograma, Amilasa, Lipasa, Función Tiroidea basal y previo a cada infusión b. Evaluar clínicamente en búsqueda de signos/síntomas de reacciones adversas previo a cada infusión. 10. Bibliografía a. Margolin K. Ipilimumab in patients with melanoma and brain metastasis: An open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012;13: b. Ipilimumab for previously treated unresectable malignant melanoma: NICE technology appraisal guidance 268. Disponible en guidance.nice.org.uk/ta268 c. Hodi FS. Impruve survival with Ipilimumab in patients with metastasic melanoma. N Eng J Med 2010;363: d. Robert C. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastasic melanoma. N Eng J Med 2011;364: e. Revicki DA. Health related quality of life outcomes for unresectable stage III or IV melanoma patients receiving ipilimumab treatment. Health Qual Life Outcomes Jun 13;10:66. doi: / f. Bedard G. Minimal important differences in the EORTC QLQ-C30 in patients with advanced cancer. Asia Pac J Clin Oncol Apr 1. doi: /ajco [Epub ahead of print] g. Minkis K. The risk of rash associated with ipilimumab in patients with cancer: A systematic review of the literature and meta-analysis. J Am Acad Dermatol Jan 25. pii: S (12) doi: /j.jaad [Epub ahead of print] h. Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0. Disponible en i. Jason J. Ipilimumab, Vemurafenib, Dabrafenib, and Trametinib: Synergistic Competitors in the Clinical Management of BRAF Mutant Malignant Melanoma. The Oncologist 2013, 18: j. Melanoma: Tratamiento: Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud e EE.UU.; 2012: k. Assessment Report For Yervoy (ipilimumab). Disponible en library/epar Public_assessment_report/human/002213/WC pdf 11. Conflictos de intereses Los autores refieren no presentar conflictos de intereses en relación a esta guía.

4 3 Anexo 1 ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group performance scale 0. Totalmente activo 1. Restricción de actividad física ante esfuerzos extenuantes; Completamente ambulatorio y en condiciones de desarrollar trabajo liviano 2. En condiciones de autocuidado pero no puede desarrollar ninguna actividad laboral; Levantado más del 50% del tiempo en que está despierto 3. Solamente en condiciones de autocuidado limitado; Confinado a la cama o silla más del 50% del tiempo en que está despierto 4. Completamente incapacitado; Dependiente de terceros; Totalmente confinado a la cama o silla.

5 4 Anexo 2 Reacciones adversas que justifican la omisión de 1 ó más dosis Reacciones adversas moderadas Actuación Gastrointestinales Diarrea moderada que no es controlada con tratamiento médico o que persisten (5-7 días) o recurren. Hepáticas Elevaciones moderadas de las transaminasas (TGO-TGP >5 pero 8 x LSN 5 ) o de la bilirrubina total (>3 pero 5 x LSN). Cutáneas Rash moderado o grave (Grado 3) o prurito diseminado o intenso. Endocrinológicas Reacciones adversas en las glándulas endócrinas, como hipofisitis o tiroiditis que no son adecuadamente controladas con sustitución hormonal o altas dosis de terapia inmunosupresora. Neurológicas Neuropatía motora moderada (Grado 2) no explicable, debilidad muscular o neuropatía sensorial que dura más de 4 días. 1. Omitir dosis hasta que la reacción adversa remita hasta Grado 1 ó 0 (o vuelva a los valores basales). 2. Si la reacción adversa se resuelve antes de la siguiente dosis planificada, retomar el tratamiento con la siguiente dosis planificada. 3. Si la reacción adversa no se ha resuelto antes de la siguiente dosis planificada, seguir omitiendo dosis hasta la resolución y retomar de nuevo lasdosis planificadas. 4. Suspender ipilimumab si no se produce remisión de la reacción adversa a Grado 1 ó 0 o a valores basales. Otras reacciones adversas moderadas. 5 Límite superior normal

6 5 Anexo 3 Reacciones adversas que justifican la suspensión permanente Reacciones adversas graves o que amenazan la vida Grado de CTCAE 6 Gastrointestinales Síntomas graves (dolor abdominal, diarrea grave o cambios significativos en el número de deposiciones, sangre en las heces, hemorragia GI, perforación GI). Diarrea Grados 3-4. Hepáticas Elevaciones graves de las transaminasas (TGO-TGP), de la bilirrubina total o síntomas de hepatotoxicidad. TGO-TGP 8 x LSN Bilirrubina total 5 x LSN. Cutáneas Rash grave (incluyendo síndrome de Stevens-Johnson o de Lyell) o prurito que interfiere con las actividades cotidianas o que requiere intervención médica. Rash Grado 4 o prurito Grado 3. Neurológicas Empeoramiento o debut de neuropa tía motora o sensitiva graves. Neuropatía sensitiva o motora de Grados 3 ó 4. Otros órganos o sistemas (nefritis, neumonitis, pancreatitis, miocarditis no infecciosa). Eventos inmunológicos de Grado 3 o superior. Trastornos oculares inmunológicos de Grado 2 o superior que no responden a la inmunosupresión. 6 Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0