CUADERNO DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL ADULTO

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1 A1 N1 CUADERNO DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL ADULTO Fracturas de la cabeza del radio Revisión bibliográfica bibibibliográficasistemáti Octubre de 2010 Dr. Nelson Ponzo Dr. Flavio Telis clinica.traumatologia@gmail.com Resumen Introducción Las fracturas de la cabeza radial son las más frecuentes del codo. La clasificación de Mason (Tabla I) se utiliza para su descripción. Hasta el momento, no hay consenso sobre la estrategia de tratamiento óptimo para las fracturas Mason II-III-IV. El objetivo de este trabajo es analizar si en los últimos años ha surgido nueva evidencia al respecto y cuales son las tendencias. Material y métodos Bases de datos electrónicas desde 200 hasta Junio de 2010 fueron revisadas. Se analizaron 14 estudios que abracan los diferentes tipos de fracturas de la cabeza radial que evalúan y/o comparan las diferentes estrategias terapéuticas; tratamiento conservador, RAFI, resección o sustitución de la cabeza radial. Resultados Un solo estudio presenta nivel de evidencia I, 2 nivel II, 3 un nivel III y 8 nivel IV. Los mejores resultados se obtienen con un tratamiento no quirúrgico en las fracturas tipo I y para los tipos II, III y IV no se presenta ninguna terapéutica que se muestre como óptima. Conclusiones Debido a la calidad en la evidencia de los estudios publicados en los últimos años no es posible hablar de que para cada tipo de fractura hay un tratamiento óptimo. Solo en el caso de fracturas tipo I el tratamiento ortopédico, mediante punción del hematoma y movilidad precoz, ha demostrado serlo. Para el resto, cada vez mas, se tiende a ser conservadores con la cabeza radial a la luz del conocimiento de su función, los nuevos implantes, técnica quirúrgicas y la obtención de buenos resultados con la misma. Se proscribe la escisión de la cabeza radial en caso de lesión del LCM, lesión de Essex Lopresti o inestabilidad del codo. Es necesario ensayos clínicos controlados para avanzar en el tratamiento de las fracturas de la cabeza radial. Tipo I II III IV Descripción Fractura sin o con mínimo desplazamiento (menos de 2mm) Fractura desplazada Fractura conminuta Fractura asociada a Luxación de codo (Johnston) Tabla I: Clasificación radiológica de Mason-Hotchkiss para las fracturas de la cabeza radial

2 Introducción Las fracturas de la cabeza radial fueron descritas por Pablo de Egina ( a.c) posteriormente por Poland en 1898 y por Thomas en 190 y aún así su tratamiento hoy en día es motivo de controvercia. Son las más frecuentes del codo, 2 44%, pudiendo generar gran incapacidad. Se producen por un mecanismo axial con el MS extendido y el antebrazo en pronación (posición en la que se transmite mayor fuerza a través del radio). Para describirlas se utiliza la clasificación de Mason. (Tabla I) En caso de duda, resecar. En cierto tiempo se actuó con este criterio y fue Mason quien abogó por ello, pero hoy en día con el advenimiento de nuevas técnicas e implantes y el conocimiento del importante papel que desempeña la cabeza radial en la biomecánica del miembro superior, como un estabilizador secundario del codo y del antebrazo ha quedado de lado y la tendencia es a su reparación o sustitución. Según una revisión bibliográfica realizada por A. Struijs, G. Smit y E. Ph. Steller desde 1996 hasta se acepta que las fracturas no desplazadas (tipo I) sean tratadas en forma ortopédica con movilización precoz; pero no existe un consenso para el tratamiento óptimo de las fracturas tipo II, III y IV y donde el máximo nivel de evidencia es II. Material y Métodos Fuentes de Datos: se utilizaron las bases de datos electrónicas; Pub Med y Timbo (Trama Interinstitucional y Multidisiplinaria de Bibliografía On-line) Las palabras claves fueron Radius head.fracture/treatment/resection/mason/inestability/ Internal Fixation/Essex Lopresti. La búsqueda se limitó a estudios publicados entre el año 200 y 2010, en los idiomas español, ingles y/o francés.. Criterios de inclusión. Metanálisis, ECC (Ensayos Clínicos Controlados), estudios prospectivos y/o retrospectivos que evalúan o comparan entre sí resultados con las diferentes opciones terapéuticas en adultos Criterios de exclusión. Estudios que comparan resultados entre diferentes tipos de implantes dentro de una misma opción terapéutica. (Ej. RAFI con implantes biodegradables versus metálicos o entre diferentes tipos de tornillos; entre los diferentes modelos de prótesis; etc.) Fracturas en niños. Descripción de los estudios incluidos 1. Estudio retrospectivo, con nivel III de evidencia. Compara en 28 pacientes con fracturas tipo III y IV, la resección (GI) vs. RAFI (GII) y con un seguimiento de 10 y 3 años respectivamente. La RAFI se realizó con mini placas y/o tornillos de Herbert. Si existía lesión del LCM se reparó con hilo no reabsorbible. Se evaluaron clínicamente mediante el Broberg and Morrey rating system (Tabla II), el formulario de evaluación del codo de la American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES). Los arcos de movimiento se valoraron con goniómetro y la fuerza con dinamómetro. El valor de p<0,01 fue considerado significativo. La pérdida de fuerza en extensión (p=0,0002), pronación (p=0,0046), y supinación (p<0,0001) fue mayor en el grupo I que en el grupo II. No hubo diferencias significativas entre los grupos respecto a la fuerza en la flexión (p=0,3841). También fueron estadísticamente significativas las diferencias a favor del GII en el escore de Brober y Morrey p=0,0034 y la puntuación de la ASES p=0,0031. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor en ambos grupos. El estudio presenta algunas limitaciones como son, diferencias en el tiempo de seguimiento entre ambos grupos y (según los propios autores) la influencia en los buenos resultados a una técnica meticulosa en la RAFI. Sin embargo, a pesar de ello, concluyen que la RAFI debe llevarse a cabo en estas fracturas 2

3 Movimiento Fuerza Estabilidad Dolor Resultados Grado de flexión (0,2 arco) Max 27 Grado de pronación (0,1 arco) Max 6 Grado de supinación (0,1 arco) Max 7 Normal 20 Pérdida leve (apreciada pero sin limitación, 80% al del lado opuesto) 13 pérdida moderada (limita alguna actividad, 0% al del lado opuesto) La pérdida severa (limita tareas cotidianas, perjudicial) 0 Normal Pérdida ligera (percibida por el paciente, sin limitación) 4 Pérdida moderada (limita alguna actividad) 2 La pérdida severa (limita tareas cotidianas) 0 Sin Dolor 3 Leve (con la actividad, no requiere ningún medicamento) 28 Moderado (con o después de la actividad) 1 Grave (en reposo, medicación constante, incapacitante) Excelente Bueno Regular 0-9 Pobre Tabla II: Broberg y Morrey. Puntuación funcional de las fracturas de la cabeza del radio (Broberg and Morrey rating system) 2. Estudio con nivel III de evidencia. Compara biomecánica entre RAFI, resección y sustitución en fracturas tipo II de Mason + lesión del LCM. A MSI de cadáveres frescos se los colocó en un dispositivo mecánico y se imprimió movimientos de F-E, P-S, varo y valgo registrando mediante sistema de rastreo electromagnético en una computadora los resultados. Posteriormente se les provocó una fractura tipo II de Mason y lesión del LCM y valoró la inestabilidad en éstas condiciones. La misma se trató mediante RAFI (tornillos corticales de 2mm), resección y sustitución sucesivamente. Luego de cada tratamiento nuevamente se valoró en el dispositivo la inestabilidad de la articulación. La inestabilidad en valgo es mayor y estadísticamente significativa en la resección que en la RAFI y la sustitución, p=0,02 y p=0,03 respectivamente. Sin diferencias entre RAFI y sustitución. La inestabilidad en varo es mayor y estadísticamente significativa en la resección que en la RAFI p<0,01 y similar con la sustitución p=0,9. Así como es estadísticamente significativa entre la RAFI y la sustitución p=0,04 Por tanto el estudio concluye que la RAFI es biomecánicamente más estable que la resección y la sustitución. 3. Estudio retrospectivo, con nivel de evidencia IV. 49 pacientes con fractura tipo IIa de la clasificación de Mason modificada por Broberg (Figura I) y tratados ortopédicamente fueron valorados en promedio a 19 años de la lesión. Se evaluó subjetivamente mediante cuestionario, dolor de codo en reposo y en carga, movimiento, fuerza y estabilidad. A 34 pacientes se les realizó examen físico por parte de 2 de los autores. F-E del codo y muñeca, P-S del antebrazo y ángulo del codo en flexión se midió con goniómetro. La fuerza de agarre se avaluó con un vigorimeter Martin. Los resultados se compararon con el lado sano. También se valoraron los cambios radiográficos, definiendo como cambios degenerativos quistes subcondrales, esclerosis subcondral y/u osteofitos. 3

4 Subjetivamente, 40 (82%) no tenían quejas, 8 un deterioro de la función de menor importancia y 1 afectación grave de la función. A 6 pacientes se les realizó una resección tardía la cabeza radial; de éstos, 4 tenían deterioro funcional de menor importancia y 2 no tenían ninguna queja. Objetivamente presentan una diferencia estadísticamente significativa en la amplitud de movimiento p<0,001 entre el lado lesionado y el sano; y no significativa, p=0,06, en la rotación. Fue muy significativa (p<0,001) la presencia de cambios degenerativos en las radiografías de los codos lesionados. El estudio concluye que en éstas fracturas el tratamiento no quirúrgico se asocia con un resultado funcional muy bueno. Arco de flexión medio del codo de 134º y 173 de rotación del antebrazo. El estudio incluye 1 solo tipo de fractura, bien definida y con un seguimiento a largo plazo; utiliza la clasificación modificada y para la objetivación de los resultados no utiliza los mismos índices y escores que en el resto de los estudios. Valora clínicamente 34 pacientes sin mencionar que sucede con el resto; los pacientes con resección tardía son incluidos en la valoración general y no son considerados como un mal resultado del tratamiento inicial y no compara por separado a los pacientes con diferentes tipos de tratamiento ortopédico. Esto puede limitar la validez de sus conclusiones. Imagen tomada del JBJS Am Figura I: 4. Estudio retrospectivo, con nivel IV de evidencia. 72 pacientes en edad laboralmente activa. 1% con fractura tipo I, 24% tipo II, 1% tipo III y 10% tipo IV de Mason a las que se realizó diferentes tratamientos y valoró la movilidad y tiempo medio de reinserción laboral. La valoración fue entre 1 y 6 años luego de la fractura. Las fracturas tipo I se trataron con aspiración del hematoma e inyección de lidocaína al 1%, adrenalina y cabestrillo por 3 días con movilización precoz. Obteniéndose en el 63% movilidad completa y en 37% una limitación en la extensión de 10% a 20%. Período de baja laboral fue de 3 meses. En las fracturas tipo II se realizó OS al 6% (47% 1 tornillo, 12% 2 tornillos y 6% Kirschner), tratamiento ortopédico (igual que en tipo I a las que no presentaban bloqueo de la prono-supinación) al 18%, resección parcial al 12% y resección total al %. El mejor resultado se obtuvo en el tratamiento con tornillos con buena movilidad y disminución considerable en el tiempo de reintegro al trabajo. Los peores resultados fueron con la resección total y OS con K. Las fracturas tipo III se trataron 9% ortopédicamente, 27% con agujas K, 9% con 2 tornillos y placa, y % con resección total. El 83% de los pacientes tuvieron una pérdida de movilidad superior al 30% en la extensión o en la prono-supinación. Las tipo IV se trataron 71% con resección total, a 2 de ellos sustitución protésica y al 29% OS con 2 tornillos. Estos pacientes presentaron una limitación del 20% de la movilidad. El 37% de los pacientes tratados con OS requirió el retiro del material a los 4,3 meses en promedio. El estudio concluye que los tipos I y II sin bloqueos articulares son susceptibles de tratamiento ortopédico, y el resto de las fracturas lo son de osteosíntesis, al menos en la fase aguda. Las tipo III son las únicas que se han beneficiado de una resección completa de la cabeza radial, siempre y cuando no haya una lesión 4

5 concomitante del Ligamento colateral medial o rotura de la membrana ínter ósea (lesión de Essex Lopresti) situaciones en las que se recomienda la OS o sustitución. Una limitante importante de estas conclusiones es que en el desarrollo del estudio las mismas no quedan tan claras como las presenta al final.. Estudio prospectivo, con nivel de evidencia II. Compara resultados entre RAFI y sustitución en pacientes con fracturas tipo III de Mason. 22 pacientes fueron aleatorizados. A 14 se les realizó una sustitución con una prótesis bi-polar y a 8 RAFI con tornillos canulados y yeso por 4 semanas. 1,9 meses en promedio se siguió a los pacientes con sustitución y 14 meses los tratados con RAFI. Evaluados según la escala funcional de Broberg y Morrey se obtuvieron excelentes resultados en 9 casos, 4 buenos, y 1 regular en los pacientes con sustitución y 1 bueno, 4 regulares y 3 pobres en los pacientes tratados con RAFI. Se considera satisfactorio si el resultado es excelente o bueno e insatisfactorio si es regular o malo; siendo satisfactorio en el 92,9% de los pacientes con sustitución y en 12,% en los pacientes con RAFI. Diferencia estadísticamente muy significativa, p=0,0004 según el Fisher s exact test. Concluyendo que, a corto plazo, se obtienen mejores resultados en la sustitución con prótesis bi-polar cementada. Según los propios autores el seguimiento es corto para llegar a conclusiones definitivas y se recomendando un seguimiento a largo plazo. 6. Estudio prospectivo, con nivel de evidencia III. 2 pacientes con fracturas tipo III y IV de Mason tratados mediante RAFI con nuevo dispositivo, Fine Machine Screw (Orthofix), seguidos de 1 a 4 años clínica y radiograficamente. Durante el mismo se perdieron 2 pacientes con fracturas tipo III. 14 fracturas tipo III, 2 con fractura de olécranon y 1 lesión del N cubital. 11 fracturas tipo IV, 2 con fractura de olécranon y 2 con fractura de la coronoides. En 7 de éstas se realizó FFEE durante 6 días, en promedio, debido a inestabilidad. No se repararon lesiones ligamentarias ni las fracturas de coronoides. La valoración clínica se realizó mediante la escala funcional de Broberg y Morrey con resultados excelentes en 8 casos y buenos en 4 fracturas tipo III. En las fracturas tipo IV, fueron excelentes, 3 buenos y 3 regulares. La valoración radiográfica, según Brober y Morrey (Cuadro I), mostró en las fracturas tipo III, leves cambios en 4 pacientes (grado 1) y moderado en 2 pacientes (grado 2); en el tipo IV se vieron cambios leves en 3 casos y moderados en 2. No hubo correlación entre los resultados radiológicos y los resultados.clínicos. Grado 0 Grado I Grado II Grado III Articulación normal Ligero estrechamiento articular y mínima formación de osteofitos Moderado estrechamiento articular y moderada formación de ostefitos Cambios degenerativos graves y destrucción de la articulación Cuadro I: Clasificación radiográfica según Broberg y Morrey Si bien el estudio no tiene un grupo control de pacientes tratados con resección o sustitución los resultados muestran que puede realizarse un tratamiento conservador con buenos resultados funcionales en las fracturas tipo III y IV de Mason. Uno de los autores del estudio (Konrad Mader) ha recibido fondos de Orthofix no relacionadas con este estudio. 7. Estudio retrospectivo, con nivel de evidencia IV. Valora resultados de la RAFI con pernos reabsorbibles, realizada por autor principal del trabajo y los efectos adversos locales de los mismos. Si el Ligamento lateral externo estaba lesionado se reparó con anclas. Se utilice como control a 2 grupos 17, 18. históricos tratados con sustitución Incluye 21 pacientes, 9 con fracturas tipo II, 10 tipo III y 2 tipo IV seguidos durante 81 meses promedio y valorados clínica y radiograficamente. La valoración clínica se realizó mediante la escala funcional de Broberg y Morrey obteniendo un puntaje de 93,8 en promedio. La fuerza de agarre, medida con un dinamómetro, no se vio afectada en comparación con el contra lateral. No presentaron seromas ni, en las radiografías, cambios artríticos. Ambas complicaciones atribuidas a éstos implantes en estudios anteriores 19,20.

6 Un paciente fue reintervenido para exéresis de osificación heterotópica que generaba limitación funcional. Los resultados funcionales fueron superiores a los obtenidos en los 2 grupos control. Es de destacar que en éstos, las fracturas son exclusivamente tipo III. De todas formas concluye que el uso de pernos reabsorbibles en el tratamiento de las fracturas de la cabeza del radio ha dado satisfactorios resultados clínicos y radiográficos. La preocupación por las reacciones de los tejidos blandos en la utilización de estos materiales en las fracturas de la cabeza del radio no se justifica de acuerdo a los resultados, de haber superado el período de degradación máxima de años en 1 de los 23 pacientes. 8. Ensayo Clínico Controlado, randomizado, doble ciego, con Nivel de evidencia I. Compara la aspiración sola (grupo A) con la aspiración más inyección de bupivacaína (grupo B) en el tratamiento de fracturas tipo I de Mason, sin lesiones asociadas ni patología de base. Los pacientes fueron randomizados en 2 grupos de 20. Posteriormente al tratamiento realizado fueron valorados a las 24hs, 1, 3 y 6 semanas, 3 y 6 meses y al año. La variable principal es el movimiento. Los rangos de F-E y P-S se midieron con un goniómetro. Mediante escala visual analógica se valoró el dolor. No hay diferencia estadísticamente significativa entre ambos procedimientos. El alivio del dolor fue igual en ambos grupos y el rango de movilidad del codo se incrementó (p<0,001) para cada variable y grupo. La mejora alcanzó una meseta a las 3 semanas. Con esto se concluye que el uso intra-articular de anestésico local después de la aspiración no ofrece ningún beneficio sobre la aspiración sola en el tratamiento de las fracturas no desplazadas cabeza del radio. 9. Estudio retrospectivo, con nivel de evidencia IV. Valora en pacientes con fracturas tipo IV de Mason y una lesión no reparable de cabeza radial, los resultados de la sustitución y reparación ligamentaria. Seguidos 2 meses, promedio. 13 pacientes, en casos asociaban una fractura de la apófisis coronoides tipo I, configurando la tríada terrible del codo. (Según Reagan and Morrey Tipo I avulsión, II Menos del 0% y III mas del 0%). Se les realizó sustitución, en 3 casos con prótesis bipolares y en 10 mono block de titanio; reparación de la cápsula anterior con 2 anclas reabsorbibles y reparación del ligamento lateral externo. Los fragmentos de la coronoides fueron retirados. En el postoperatorio quedaron con férula por 3 semanas, se retiraba 3 veces al día para movilizar el codo. Se valoró clínicamente según la escala funcional de Broberg y Morrey, obteniendo en promedio 86, puntos. La valoración radiográfica mostró erosión capitular en 1 caso y osteólisis a nivel del cuello radial en 9 de los 10 pacientes con prótesis de titanio. Se realizó una TAC a las 2 semanas para valorar la congruencia articular en 6 pacientes, la cual era excelente. 84% de los pacientes se mostraron satisfechos o muy satisfechos. Concluye que ésta técnica de tratamiento proporciona suficiente estabilidad, la que permite una rehabilitación precoz y evita la rigidez. Si bien se realizó un protocolo de tratamiento, la serie es pequeña, no presenta un grupo control, utiliza 2 tipos de prótesis y el tiempo de seguimiento es corto, con lo cual no presenta un fundamento sólido para conclusiones definitivas. 10. Estudio retrospectivo, con nivel de evidencia IV. Valora a largo plazo el resultado de la RAFI como tratamiento en fracturas tipo II de Mason. Incluye 16 pacientes fracturados y tratados entre los años 1974 y Las mismas se clasificaron según la clasificación general de las fracturas, habían 7 tipo B2.1 (1 fragmento de fractura en la cabeza del radio, cubito intacto), 1 B2.2 (fractura multifragmentaria sin depresión o desplazamiento) y 8 fracturas B2.3 (fractura multifragmentaria con depresión). 14 cirujanos diferentes realizaron la RAFI. En 11 casos con tornillos y en con mini placas. A los 3 días comenzaron con rehabilitación. A los 14 meses, en promedio, como rutina se retiró el implante en 14 de los 16 pacientes. Se realizó una extirpación diferida por dolor y limitación funcional. Se valoraron clínicamente al año y a los 22 años, promedialmente mediante: Mayo Elbow Performance Score (Tabla III), the Broberg and Morrey rating system, cuestionario de la American Shoulder and Elbow Súrgenos (ASES) y the rating system of Steinberg (Cuadro II); sistema desarrollado para niños y aplicado por Herbertsson 3 en adultos por lo que se usó en éste estudio para poder compararlo y el cuestionario sobre la discapacidad de la mano el brazo y el hombro (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand. DASH) La artrosis fue valorada por un observador independiente y de acuerdo al sistema de Broberg y Morrey (cuadro I) No hubo diferencias entre la valoración al año y a los 22 años. 44% de los pacientes presentaron alguna complicación. 6

7 Variable Definición Puntos Dolor (max 4 puntos) Ninguno Leve Moderado Severo Rango de Movilidad (max 20 puntos) Estabilidad (max 10 puntos) Función (max 2 puntos) Mayor a 100º Entre 0 y 100º Menor a 0º Estable Moderadamente inestable Muy Inestable Puede peinarse Puede comer por si solo Puede higienizarse Puede Vestirse Puede Calzarse Resultado: >90 excelente; 7-89 bueno; regular; <60 malo Tabla III: Mayo Elbow Performance Score Resultado Bueno Regular Malo Características Movilidad completa y sin dolor en el codo Pérdida de movimiento menor a 20º en cualquier dirección o un dolor leve Pérdida de movimiento de 20º o más en cualquier dirección o dolor en reposo Cuadro II: The rating system of Steinberg La flexión y rotación fueron significativamente menores, P<0,001 y P=0,01 respectivamente, que en el miembro sano. A su vez los arcos de movimiento eran menores en aquellos con fracturas multifragmentarias que en los que presentaban 1 solo fragmento. El promedio de la puntuación del rendimiento del codo fue de 89 puntos (rango, -100 puntos) con 9 excelentes, 4 buenos, 2 regulares, y 1 resultado pobre. El promedio de puntuación de Broberg y Morrey fue de 91 puntos (rango, puntos) con 7 excelentes, 6 buenos y 3 regulares. De acuerdo con el sistema de clasificación de Steinberg, había 3 buenos, 8 regulares y resultados malos. 2 pacientes presentaron alteraciones artrósicas. Concluye que el tratamiento quirúrgico no muestra ventajas frente al ortopédico 3 en las fracturas tipo II de Mason. Si bien es un trabajo actual, tanto las técnicas como los materiales para la OS han evolucionado lo cual puede limitar la relevancia del mismo. Sumado a que la clasificación de la fracturas no es la utilizada en otros estudios, la cirugía fue realizada por 14 cirujanos diferentes, no se sabe como repercute en los resultados la retirada del material de OS y que el trabajo realizado por Åkesson y Herbertsson 3, que valora los resultados con el tratamiento ortopédico presenta sus limitaciones. 7

8 11. Estudio retrospectivo, con nivel de evidencia IV. Valora resultados funcionales y radiográficos a corto y mediano plazo de la sustitución protésica en fracturas Mason III y IV. A 7 se les colocó una prótesis monobloque cementada y si presentaban lesiones asociadas se repararon. 6 pacientes fueron seguidos 29,7 meses, en promedio, y los resultados clínicos fueron evaluados según la ASES, el DASH y el Score de Brober y Morrey. En promedio los resultados funcionales se consideraron regulares. Todos los codos fueron estables. Radiograficamente 4 de 6 presentaron elementos de aflojamiento. Concluye que el reemplazo de la cabeza del radio es adecuado para conferirle estabilidad al codo en pacientes con fracturas conminutas. 12. Estudio retrospectivo, con nivel de evidencia IV. Valora el resultado a largo plazo del tratamiento ortopédico y la escisión de la cabeza radial. 19 pacientes con fracturas tipo IIIa de la clasificación de Mason modificada por Broberg y Morrey (tabla III), donde 6 se trataron ortopédicamente mediante inmovilización con yeso por 3 semanas y 11 con escisión de la cabeza radial a 9 dentro de las 3 primeras semanas y en 2 casos a los 3 meses por dolor. Los 19 fueron revalorados a los 1-2 años de la lesión, mediante cuestionario que evalúa las actividades de la vida diaria (AVD), dolor en el codo en carga y en reposo, la amplitud de movimiento, la estabilidad y fuerza. Fuerza, entumecimiento y sensibilidad en la muñeca y la mano también fueron evaluados. 17 regresaron para la valoración clínica. Los rangos de movilidad se midieron con goniómetro y la fuerza de agarre con un vigorimeter Martin. Con base en los datos subjetivos y objetivos, se calcula el Mayo Elbow Performance Score (Tabla III). 1 paciente 80 puntos, 1 paciente 9 y los restantes puntos, sin diferencias entre los tratados con escisión y ortopédicamente. 11 estaban sin déficit (7 con escisión y 4 ortopédico). 7 deterioro leve (6 con escisión y 1 ortopédico). 1 gravemente alterada (ortopédico). Radiográficamente se objetivaron cambios degenerativos (esclerosis sub condral, osteofitos y/o geodas) habiendo una diferencia significativa, p<0,0, entre el codo lesionado y el sano, sin deferencias entre los grupos. Concluye que, a largo plazo, con cualquiera de los tratamientos en estas fracturas pocos pacientes tienen quejas severas. 13. Estudio prospectivo, con nivel de evidencia IV. Valora los resultados de la reconstrucción sobre la mesa de fracturas conminutas de la cabeza radial. A 3 pacientes con fracturas tipo III, 4 tipo IV, de los cuales uno asociaba fractura de la coronoides, uno de escafoides y otro era una lesión de Monteggia se les realizó una reconstrucción sobre la mesa de la cabeza radial y se fijó con placas en T de bajo perfil, la cual se retiró a las 40 semanas. Seguidos 112 meses en promedio, 1 paciente falleció durante el seguimiento. Valorados clínica y radiograficamente. Los arcos de movilidad se midieron con goniómetro y la fuerza de agarre con un dinamómetro. Se utilizaron el Mayo Elbow Performance Score, the Broberg and Morrey rating system y el DASH para valorar los resultados. En el resultado según el Mayo Score fue excelente con un promedio de 99,2 puntos; la media según el B y M fue 97 puntos con 4 excelentes y 2 buenos. No hubo evidencia de inestabilidad del codo. Radiograficamente, según la clasificación de Brober y Morrey (Cuadro I) fueron grado 0 y 1 grado I. El paciente perdido, previo al fallecimiento, requirió escisión de la cabeza radial por dolor persistente, inestabilidad en ARCP y avanzados signos radiográficos de necrosis de la cabeza radial. Concluye que ésta es una opción terapeutica segura y confiable con muy buenos resultados funcionales. Las limitantes del mismo son el reducido número de casos, patrones heterogéneos de fracturas y según los propios autores a una técnica quirúrgica meticulosa. 14. Estudio prospectivo, comparativo, con nivel de evidencia II. Compara los resultados de la resección y la RAFI en pacientes con fracturas tipo III de Mason sin lesiones asociadas. 23 pacientes fueron aleatorizados; a 11 se les resecó la cabeza radial (Grupo A) y a 12 se les realizó una RAFI (Grupo B). Seguidos durante 76 meses en promedio, se los valoró mediante la escala funcional de Broberg y Morrey, el dolor según una escala analógica, la fuerza con un dinamómetro, se midieron los arcos de movimiento con un goniómetro y la estabilidad se evaluó por un medico independiente. Menos pacientes del grupo B presentaron dolor, pero en ambos grupos fue similar. El rango de extensión fue significativamente mayor en el grupo B (p=0,001); no siendo significativas en el resto de los movimientos. La pérdida media de fuerza en el puño en el grupo A fue mayor y estadísticamente significativa, p=0,049, que en el grupo B. La pérdida de fuerza en extensión (p=0,0002), pronación (p= 0,0046), y supinación (p=0,0001) fue mayor y estadísticamente significativa en el grupo A que en el grupo B. La media, según la escala de Brober y Morrey, fue de 82 puntos en el grupo A (10 buenos y 1 malo) y 90,9 en el B (8 excelentes y 4 buenos). En ambos grupos los codos fueron estables. Radiograficamente ambos grupos presentaron cambios, pero sin diferencias entre ambos. Concluye que la RAFI demostró mejores resultados, sobretodo en la fuerza, por lo que en éste tipo de lesiones la recomienda y más aún en pacientes jóvenes; reservando la resección para los pacientes más añosos con menor demanda. 8

9 Discusión. A pesar del tiempo que llevan descriptas las fracturas de la cabeza radial y varios estudios realizados a propósito de su tratamiento aún no se ha establecido un consenso al respecto dado el nivel de evidencia de los mismos y algunos resultados contradictorios. Hoy hay evidencia confiable que muestra los beneficios, en las fracturas tipo I, de la aspiración e inyección de bupivacaína y movilidad precoz sobre solo la movilidad precoz 23. De nuestra revisión se desprende que no hay beneficio entre la aspiración mas la inyección de bupivacaína sobre solo la aspiración 8. Otros muestran buenos resultados con la escisión de la cabeza radial 21, 22. En las fracturas tipo III, tradicionalmente se ha resecado la cabeza radial. Sin embargo, en algunos estudios 24, 2, se recomienda intentar una osteosíntesis y se insiste en que no conviene resecar la cabeza radial de forma inmediata para evitar la migración proximal del radio, la inestabilidad y dolor del codo, la artrosis precoz y el 26, 27, dolor en el puño. Sin embargo hay otros estudios 28, 29, 30 que informan que la escisión no causaría una inestabilidad significativa o discapacidad a largo plazo. En cuanto a la sustitución protésica ha ido evolucionando tanto en los materiales utilizados (nylon, silicona, acrílico, vitallium, etc) como en los modelos de los implantes. Se conocen desde 1941 (Speed). En los primeros años se utilizó un implante de silicona cuyo seguimiento mostró que éstas eran incapaces de transmitir las fuerzas fisiológicas a través de la articulación radiocapitelar 1 y que se asociaba con complicaciones significativas como la sinovitis y el fracaso del implante 1, 29, 31, 32, 33, 34. Recientemente se ha publicado trabajos que muestran buenos, 11, 3, resultados con la sustitución protésica metálica 36. En los últimos tiempos está siendo más ampliamente aceptada y utilizada la RAFI como tratamiento de las fracturas que en otros tiempos se optaba por otra modalidad. Esto se debe a que muestra resultados satisfactorios; si bien no está exenta de complicaciones las cuales en ocasiones requiere un tratamiento adicional. Algunos autores apoyan que, incluso en las fracturas conminutas, un intento inicial para la fijación interna debe hacerse 1, 37, 38. En base a estudios previamente realizados y la revisión realizada se puede concluir que el tratamiento óptimo para las fracturas tipo I es la aspiración del hematoma y la movilización precoz. No habiendo tratamiento óptimo para el resto de las fracturas, pero, como primer opción terapéutica se debe intentar realizar una RAFI. Que la escisión de la cabeza radial está contraindicada en caso de luxación de codo, lesión del ligamento colateral medial o de la membrana interósea (lesión de Essex Lopresti), en cuyo caso se debe realizar la RAFI o la sustitución protésica; y que en los casos de fracturas conminutas, irreparables, sin lesiones asociadas puede practicarse una escisión y/o una sustitución de la cabeza radial. Está muy claro que para avanzar en el tratamiento de las fracturas de la cabeza radial es necesario realizar ensayos clínicos controlados.- Bibliografía: 1. Ikeda M, Sugiyama K, Kang C, Takagaki T, Oka Y. Comminuted fractures of the radial head: comparison of resection and internal fixation. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(suppl 1 pt 1): Charalambous, J.K. Stanley. Radial head fracture in the medial collateral ligament deficient elbow; biomechanical comparison of fixation, replacement and excision in human cadavers Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, Thomas Akeson, Par Hebertosson, Josefsson. Primary Nonoperative Treatment of Moderately Displaced Two-Part Fractures of the Radial Head. JBJS Amer. Vol 88-A Nº 9 September Galindo Martens, A. Fernández. Indicaciones y resultados quirúrgicos de las fracturas de la cabeza radial. Rev Ortop Traumatol. 2006;0: Hong-Jiang Ruan and Cun-Yi Fan. A comparative study of internal fixation and prosthesis replacement for radial head fractures of Mason type III. International Orthopaedics (SICOT) (2009) 33: Thomas C Koslowsky, Konrad Mader. Reconstruction of Mason type-iii and type-iv radial head fractures with a new fixation device Acta Orthopaedica 2007; 78 (1): Panagiotis K. Givissis MD, Panagiotis D. Late Results of Absorbable Pin Fixation in the Treatment of Radial Head fractures. Clin Orthop Relat Res (2008) 466: Byron E. Chalidis, Pericles P. Papadopoulos. Aspiration alone versus aspiration and bupivacaine injection in the treatment of undisplaced radial head fractures: A prospective randomized study. J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, M. Winter, C. Chuinard, A. Cikes. Surgical management of elbow dislocation associated with nonreparable fractures of the radial head. Chirurgie de la main 28 (2009)

10 10. Anneluuk L. C. Lindenhovius, MSc, Quinten Felsch. The Long-Term Outcome of Open Reduction and Internal Fixation of Stable Displaced Isolated Partial Articular Fractures of the Radial Head. (J Trauma. 2009;67: ) 11. Yi-Jia Lim, Beng Kuen Chan. Short-term to medium-term outcomes of cemented Vitallium radial head prostheses after early excision for radial head fractures. Journal of Shoulder and Elbow Surgery / Magnus K Karlsson, Pär Herbertsson, Anders Nordqvist. Comminuted fractures of the radial head. Acta Orthopaedica 2010; 81 (2): Adrian Businger, Thomas P. Ruedi. On-table reconstruction of comminuted fractures of the radial head. Injury. 41 (2010) P. Sánchez Gómez, F. Lajara Marco. Fracturas conminutas de la cabeza radial: estudio comparativo entre resección y fijación interna. Rev Española Cirugía Ortopedia y Traumatología doi: Carn RM, Medige J, Curtain D, Koenig A. Silicone rubber replacement of the severely fractured radial head. Clin Orthop Relat Res 1986;209: Struijs A. Smit G. Steller Ph. Radial head fractures: effectiveness of conservative treatment versus surgical intervention. A systematic review Arch Orthop Trauma Surg (2007) 127: Ashwood N, Bain GI, Unni R. anagement of Mason type-iii radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair, and early mobilization. J Bone Joint Surg Am. 2004;86: Moro JK, Werier J, MacDermid JC, Patterson SD, King GJ. Arthroplasty with a metal radial head for unreconstructible fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am. 2001;83: Bostman OM, Pihlajamaki HK. Adverse tissue reactions to bioabsorbable fixation devices. Clin Orthop Relat Res. 2000;371: Prokop A, Jubel A, Helling HJ, Eibach T, Peters C, Baldus SE, Rehm KE. Soft tissue reactions of different biodegradable polylactide implants. Biomaterials. 2004;2: Mason ML.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases.br J Surg.194;42: Goldberg I, Peylan J, Yosipovitch Z. Late results of excision of the radial head for an isolated closed fracture. J Bone Joint Surg Am. 1986;68: Holdsworth BJ, Clement DA, Rothwell PN. Fractures of the radial headethe benefit of aspiration: a prospective controlled trial. Injury 1987; 18: Sánchez-Sotelo J, Romanillos 0, Garay EG. Results of acute excision of the radial head in elbow radial head fracture dislocations. J Orthop Trauma. 2000;14: Ruedi TP, Murphy WM. AO Principles of fracture management, AO Publishing. Davos Platz; , Goldberg I, Peylan J, Yosipovitch Z. Late results of excision of the radial head for an isolated closed fracture. J Bone Joint Surg Am 1986;68: Janssen RP, Vegter J. Resection of the radial head after Mason type-iii fractures of the elbow: follow-up at 16 to 30 years. J Bone Joint Surg Br 1998;80: Jensen SL, Deutch SR, Olsen BS, Sojbjerg JO, Sneppen O. Laxity of the elbow after experimental excision of the radial head and division of the medial collateral ligament. Efficacy of ligament repair and radial head prosthetic replacement: a cadaver study. J Bone Joint Surg Br 2003;8: Morrey BF, Askew L, Chao EY. Silastic prosthetic replacement for the radial head. J Bone Joint Surg Am 1981;63: Morrey BF, Chao EY, Hui FC. Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head. J Bone Joint Surg Am 1979;61: Gordon M, Bullough PG. Synovial and osseous inflammation in failed silicone-rubber prostheses: a report of six cases. J Bone Joint Surg Am 1982;64: Mayhall WST, Tiley FT, Paluska DJ. Fracture of silastic radial head prosthesis. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: Vanderwilde RS, Morrey BF, Melberg MW, Vinh TN. Inflammatory arthritis after failure of silicone rubber replacement of the radial head. J Bone Joint Surg Br 1994;76: Worsing RA, Engber WD, Lange TA. Reactive synovitis from particulate silastic. J Bone Joint Surg Am 1982;64: Bain GI, Ashwood N, Baird R, et al: Management of Mason type-iii radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair, and early mobilization. J Bone Joint Surg Am A !"l.f. 6. Harrington IJ, Sekyi-Otu A, Barrington TW, et al. The functional outcome with metallic radial head implants in the treatment of unstable elbow fractures: a long-term review. J Trauma 2001;0(1): Esser RD, Davis S, Taavao T. Fractures of the radial head treated by internal fixation: late results in 26 cases. J Orthop Trauma.199;9: Koslowsky TC, Mader K, Gausepohl T, Pennig D. Reconstruction of Mason type-iii and type-iv radial head fractures with a new fixation device: 23 patients followed 1 4 years. Acta Orthop. 2007;78:11 16!"l.f. 10

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