Actitud personal ante una luxación de rodilla. Dr. M. Leyes Vence. Clínica CEMTRO (Madrid). Dr. X. Pelfort López. Instituto Dexeus (Barcelona).

Transcripción

1 Introducción. Tópicos actuales. Dr. A. Cruz Cámara. Hospital Mutua (Santander). Actitud personal ante una luxación de rodilla. Dr. M. Leyes Vence. Clínica CEMTRO (Madrid). Dr. X. Pelfort López. Instituto Dexeus (Barcelona). Casos Clínicos.

2 El tratamiento de la luxación de rodilla permanece en controversia. Hay una penuria de información de resultados en la literatura que nos sugiera la estrategia óptima de tratamiento en relación al momento ó «timing» de la fijación, métodos de fijación, tipos de reconstrucción y rehabilitación postoperatoria.

3 1. Evaluación inicial. 2. Tratamiento quirúrgico vs. no quirúrgico. 3. «Timing» quirúrgico. 4. Selección del injerto. 5. Reparación vs. Reconstrucción. 6. Rehabilitación postoperatoria.

4 Valoración Neurovascular: Lesiones alta energía: alto riesgo de lesión arteria poplítea (40%-59%). ABI (índice braquial-tobillo): > 0.9 : riesgo 0% < 0.9 : riesgo lesión vascular (EcoDoppler, angiotac/rmn, arteriografía). Lesiones nervio tibial/cpe (25%) Patrón de inestabilidad

5 Ortesis / Fijación externa?. Indicaciones

6 Protocolos de tratamiento en estadíos ó tiempos («staged»). Basados en los protocolos de tratamiento de las fracturas articulares complejas de rodilla.

7 Indicaciones para estabilización inicial con fijación externa: 1. Lesión vascular. 2. Inestabilidad severa en el plano AP(coronal). 3. Incapacidad para tolerar la inmovilización en una ortésis (lesiones abiertas).

8 Estabilización definitiva basada en los ligamentos afectados, decidiendo el momento de la cirugía según el estado de los tejidos blandos. Cuando el edema ha remitido y el estado de la piel lo permite es el momento de programar la cirugía.

9 2 sistemas de clasificación: - Clasificación de Kennedy. - Clasificación de Schenk (después modificado por Wascher y Stannard).

10 1.Clasificación de Kennedy: basada sobre la dirección de desplazamiento de la tibia respecto al fémur. - Anterior - Posterior - Medial - Lateral - Rotatoria

11 2.Clasificación de Schenck: clasifica en función de patrones de lesión ligamentosa específicos. KDI: Cruzados intactos KDII: LCA/LCP rotos, colaterales intactos KDIII: LCA/LCP rotos, roto LCM (KDIII M) ó LCL (KDIII L) KDIV: LCA/LCP/LCM/LCL rotos KDV (1,2,3M,3L,4): Fractura-luxación periarticular

12 Martinus Richter. AJSM2002 Comparison of Surgical Repair or Reconstruction of the Cruciate Ligaments versus Nonsurgical Treatment in Patients with Traumatic Knee Dislocations. Las escalas de Lysholm y Tegner fueron significativamente mejoradas en el grupo quirúrgico lo cual llevó a los autores a recomendar el tratamiento quirúrgico temprano.

13 Dedmon BT. AJKS 2001 Operative versus nonoperative treatment of knee dislocations: A meta-analysis. No diferencias estadisticamente significativas en relación al nivel pre-lesional en trabajo, deporte ó grado de inestabilidad. Sin embargo, el grupo quirúrgico tuvo mejores resultados en ROM y en la escala de Lysholm.

14 Wong CH, Tan JL, Chang HC, Khin LW, Low CO. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Knee dislocations-a retrospective study comparing operative versus closed immobilization treatment outcomes. Tratamiento quirúrgico mejoró función, estabilidad y satisfacción del paciente.

15 La evidencia basada en la medicina (EBM), aunque limitada a unos pocos estudios de nivel III, apoya el tratamiento quirúrgico.

16 Reconstrucción/Reparación aguda versus diferida El momento de la cirugía ha sido uno de los aspectos mas controvertidos en el tratamiento de la luxación de rodilla. Recientes estudios indican que reconstrucción temprana puede ser mejor, pero la evidencia no es fuerte. Los beneficios de la cirugía aguda deben ser balanceados contra los riesgos de artrofibrosis y el riesgo de infección por la afectación de la piel y partes blandas.

17 Liow et al. J Bone Joint Surg Br Ligament repair and reconstruction in traumatic dislocation of the knee. Publicó mejores resultados en pacientes tratados con reconstrucción temprana (< 2 semanas) en términos de función, nivel de actividad y traslación tibial anterior.

18 Wang et al. Injury 2002 Outcome of surgical reconstruction for posterior cruciate and posterolateral instabilities of the knee. Evaluó los resultados de reconstrucción quirúrgica diferida (>10 meses desde la lesión) y encontró un 32% de resultados no satisfactorios. Recomendó reconstrucción aguda para éste patrón determinado de lesión (LCP/CPL).

19 Ibrahim SA. J Bone Joint Surg Br Primary repair of the cruciate and collateral ligaments after traumatic dislocation of the knee. 87% buenos y excelentes resultados en una serie de 41 luxaciones de rodilla traumáticas tratadas de forma aguda con reconstrucciones del LCA/LCP y reparación de los ligamentos colaterales.

20 Chhabra et al. J Bone Joint Surg Am Surgical management of knee dislocations. Surgical technique. Serie de 31 pacientes, 19 con reconstrucciones agudas(< 3 semanas) y 12 con reconstrucción diferida. No encontraron diferencia en ROM final entre los dos grupos. Sin embargo el grupo tratado de forma aguda tuvo significativamente mejores resultados en las puntuaciones subjetivas y de estabilidad.

21 Fanelli et al. Arthroscopy 1996 Arthroscopically Assisted Combined Posterior Cruciate Ligament/Posterior Lateral Complex Reconstruction Serie de 21 pacientes (10 agudos y 11 crónicos). No hubo diferencias entre el grupo tratado en agudo (< 4 semanas) y el crónico.

22 La evidencia basada en la medicina (EBM); aunque limitada a unos pocos estudios de nivel III, apoya el tratamiento quirúrgico semi-agudo temprano de todas las estructuras ligamentosas dañadas.

23 -Un tópico caliente en los últimos años en el tratamiento de la luxación de rodilla. -Varios autores han mostrado mejores resultados con reconstruccion ligamentosa en lugar de reparación.

24 Stannard et al. AJSM 2005 The Posterolateral Corner of the Knee. Repair Versus Reconstruction Sobre 63 luxaciones de rodilla publicó mejores resultados en el grupo reconstrucción respecto a las lesiones del ángulo posterolateral (fracasos reconstrucción/reparación: 9% vs. 37%).

25 Bruce A. Levy. AJSM 2010 Repair Versus Reconstruction of the Fibular Collateral Ligament and Posterolateral Corner in the Multiligament- Injured Knee Indices estadísticamente significativos más altos de fracaso para reparación comparados con reconstrucción del LCL/CPL(Four of ten repairs of the fibular collateral ligament and posterolateral corner and one of eighteen reconstructions of the fibular collateral ligament and posterolateral corner failed). Reconstrucción de las estructuras del LCL/CPL es una opción más fiable que solo la reparación en el contexto de lesiones multiligamentosas de rodilla.

26 Owens BD et al.: Primary repair of knee dislocations: Results in 25 patients (28knees) at a mean follow-up of four years.j Orthop Trauma 2007;21: Serie de 25 pacientes consecutivos con reparación primaria de todas las lesiones ligamentosas incluyendo LCA/LCP. Todos excepto 2, fueron capaces de volver a su nivel de actividad pre-lesional.

27 La evidencia basada en la medicina (EBM), aunque limitada a estudios de nivel II, apoya la reconstrucción de la esquina posterolateral (CPL), en lugar de la reparación, en el contexto de cirugía de rodilla multiligamentosa.

28 Tratamiento quirúrgico: tópico controvertido debido a la falta de evidencia basada en los resultados que existe en la bibliografía actual. Basado sobre la evidencia disponible, tanto reparación como reconstrucción del LCM obtendrían resultados satisfactorios. Mayor evidencia es necesaria: estudios que comparen tratamiento conservador con quirúrgico (reparación/reconstrucción)

29 Reconstrucción con aloinjertos vs. autoinjertos

30 Fanelli et al. Arthroscopy 2002,2004,2005 Combinación de aloinjertos y autoinjertos Stannard et al. Arthroscopy 2005 Aloinjertos

31 La evidencia basada en la medicina (EBM), aunque limitada a estudios de nivel IV, apoya el uso de aloinjertosy/o autoinjertos en el contexto de reconstrucción multiligamentosa de rodilla.

32 Protocolos de rehabilitación «standard» / papel de los fijadores externos El tratamiento postoperatorio de la luxación de rodilla permanece en controversia: -Movilización rápida / Inmovilización? -Ortesis / Fijadores externos articulados? -Período de descarga / Carga precoz?

33 Daniel C. Fitzpatrick et al. AJSM 2005 Knee Stability After Articulated External Fixation AJSM 2005 Los Fijadores externos articulados pueden reducir el estrés sobre los ligamentos cruzados después de una reconstrucción multiligamentosa y pueden disminuir la translación antero-posterior en la rodilla con déficit de cruzados.

34 Thompson KJ et al.: Stabilization of knee dislocations using a hinged external fixator: A prospective randomized study, in Proceedings of the 73rd Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pp Mejores resultados en el grupo fijador articulado respecto al grupo control (ortesis articulada): 3% vs. 23% de fracasos.

35 Gracias