REHABILITATION AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION: CRITERIA-BASED PROGRESSION THROUGH THE RETURN-TO-SPORT PHASE

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Juan Manuel Navarrete Valdéz
hace 5 años
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1 REHABILITATION AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION: CRITERIA-BASED PROGRESSION THROUGH THE RETURN-TO-SPORT PHASE Marcelo Vargas Z. Kinesiólogo clínica MEDS Chile

2 Introducción! Avances en métodos de fijación y técnicas de reconstrucción con injerto.! El retorno del atleta a su nivel previo.! Actualmente se enfatiza la recuperación del movimiento temprano, y el retorno a las actividades deportivas post cirugía.

3 ! El deportista para retornar a la actividad necesita de: " Estabilidad del injerto " Confianza del paciente " Tiempo transcurrido post cirugía " Opinión equipo medico Es necesario el uso de test objetivos que midan cuantitativamente la habilidad funcional del paciente.

4 Rehabilitación de LCA Etapas tempranas - Período postoperatorio inmediato Etapas tardías - Progresión funcional - Retorno actividad deportiva Criterios rigurosos: - Recuperar ROM - Progresión a carga completa - Ejercicios seleccionados Categorizaciones generales: - Ejercicios apropiados y progresiones en intensidad y volumen dependiendo de cada paciente La terapia conservadora podría limitar la progresión hacia las fases posteriores de la rehabilitación y posiblemente retrasar el éxito del retorno deportivo. Wilk KE, Andrews JR. Current concepts in the treatment of anterior cruciate ligament disruption. J Orthop.Sports Phys Ther.1992;15. Wilk KE, Reinold MM, Hooks TR. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin North Am. 2003;34:

5 ! Factores de riesgo: - Control neuromuscular - Inestabilidad - Alteración funcional articular - Falta de fuerza injerto Aumentan riesgo de lesiones en etapas posteriores de rehabilitación! Progresión debe basarse en estabilidad funcional y control neuromuscular, esto podría acelerar el retorno deportivo de 2 a 3 meses.

6 Criterios de Progresión para Entrenamiento Retorno Deportivo 1.Puntaje de 70 en IKDC (international knee documentation committe). " Un IKDC bajo 70, indica la necesidad de un tiempo de recuperación adicional para el paciente. 2. Ninguna historia post quirúrgica de inestabilidad percibida por el paciente o pivote negativo. 3. Mínimo peak de extensión de rodilla. 4. Movilidad de rodilla (flexión 110 -extensión 0 ). Higuchi H, Terauchi M, Kimura M, et al. The relation betwen static and dinamic knee stability afcter ACL reconstruction. Acta Ortohop Bel. 2003;69: Sernet N, Kartus J, Kohler K, et al. Analysis of subjetive, objetive and functional examination test after anterior cruciate ligament reconstruction. A follow-up of 527 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.1999;7:

7 Fases para Retorno Deportivo! Cuatro son las fases en la rehabilitación de la reconstrucción del LCA y en estas se deberían combinar:! Maniobras controladas de bajo riesgo y alta demanda.! Sobrecargas.! Desarrollo de habilidades funcionales del deportista.! Mejorar la función neuromuscular y el nivel del deportista para así minimizar los riesgos de lesión. Myer G, Paterno M, Ford K, Quatman C, Hewet T. Rehabilation after anterior curciate ligamen reconstruction: criteriabased progression throuhgt the return to-sport phase. J Orthop Sports Phys Ther.2006;36(6):

Etapa 1 OBJETIVOS Mejorar la carga de peso 1.

8 Etapa 1 OBJETIVOS Mejorar la carga de peso 1. Mejorar cargas de peso en extremidad afectada, a mayores ángulos de flexión de rodilla. CCC 2. Mejorar simetría entre ambas extremidades inferiores durante el trote. 3. Mejorar balance postural al cargar peso en la extremidad inferior afectada.

9 ! Criterios de progresión: Etapa 1 1. Sentadilla sobre un pie con un mínimo de 60 de flexión de rodilla durante 5 seg de mantención 2. Patrón rítmico audible con los pies, sin asimetrías cinemáticas gruesas al trotar en treadmill (8 a10 km/h) 3. Puntajes aceptables de balance sobre TOB con un pie (mujeres menos de 2.2 de desviación, hombres con menos de 3 de desviación por 30 seg hasta nivel 8) * Aunque el paciente cumpla con el criterio 1, es necesario cumplir con el criterio 2 para pasar a a siguiente fase.

10 ! Los déficit de estabilidad postural pueden estar presentes de forma bilateral post ruptura del LCA.! El balance postural es una función compleja que depende de la interacción de varios factores, incluyendo propiocepción, fuerza y función dinámica y estática de articulaciones, además de equilibrio postural! TOB es un método objetivo de medición de estabilidad postural, y puede ser método de diagnostico en déficits neuromusculares en atletas post reconstrucción ACL.! Las diferencias en ángulos de flexión de rodilla en comparación con la otra extremidad, pueden predisponer a lesiones si el deportista continua con déficits de fuerza, ya que una menor flexión aumenta la carga sobre la parte anterior de la tibia sobrecargando el injerto.

11 Etapa 1

12 Etapa 2 Mejorar fuerza y carga de peso OBJETIVOS 1. Mejorar la carga de peso en la extremidad inferior. 2. Mejorar la fuerza simétrica durante actividades de bipedestación. 3. Mejorar estrategias de atenuación de fuerza al cargar peso en un pie.

13 ! Criterios de progresión Etapa 2 1. Simetría de ambas extremidades en el peak de torque de flexo-extensión de rodilla (a 60 /s 15% deficit) 2. Fuerza total de carga plantar simétrica medida durante sentadilla en bípedo con 90 de flexión de rodilla. (menos de un 20% de diferencia entre extremidades) 3. Peak simétrico de carga al saltar en un pie de una altura de 50 cm (menos de 3 veces la masa corporal y dentro del 10% en comparación con extremidad contralateral)

14 Adecuada fuerza aislada de cuadriceps Adecuada Co-contraccion Quadriceps e Isquiotibiales Progreso seguro a etapas siguientes de rehabilitación La asimetría en las tareas funcionales dinámicas, como saltar son factores de riesgo de lesiones de LCA. Para pasar a la etapa 3, se recomiendan comenzar ejercicios pliométricos para extremidad inferior.

15 Etapa 2

16 Etapa 3 Desarrollo del poder atlético y simetría 1. Mejorar la producción de energía en la extremidad inferior 2. Mejorar la resistencia muscular de la extremidad inferior 3. Mejorar la biomecánica de la extremidad inferior en los saltos pliométricos.

17 Etapa 3! Criterios de progresión: 1. Salto de distancia en un pie (dentro del 15% de la extremidad sana) 2. Salto cruzado triple (dentro 15% de la extremidad sana) 3. Salto sincronizado sobre 6 m 4. Potencia de salto vertical en un pie (15% extremidad sana) 5. Reevaluacion de tuck jump (15 % de mejoria, o 80 puntos)

18 Desbalance en ambas extremidades de: - Fuerza muscular - Flexibilidad - Coordinación Predictores aumento lesiones

19 Etapa 3

Etapa 4 Habilidad y desarrollo atlético 1.

20 Etapa 4 Habilidad y desarrollo atlético 1. Igualar fuerza de atenuación en reacción con el suelo entre ambas extremidades. 2. Mejorar confianza y estabilidad con actividades de cambios de dirección de alta intensidad. 3. Mejorar e igualar poder de resistencia de ambas extremidades. 4. Usar una biomecánica segura (mayores rangos de flexión de rodilla y disminución de ángulos de abducción cuando se ejecuten ejercicios pliométricos de alta intensidad).

21 ! Criterios de progresión: Etapa 4 1. Simetría en las fuerzas de aterrizaje bilateral en el salto vertical (dentro del 15%) 2. Test de agilidad modificado siguiendo un tiempo determinado (dentro del 10%) 3. Salto con una extremidad en el power test por 10 seg. (bilateral simétrico dentro del 15%) 4. Reevaluar tuck jump porcentaje (20 puntos de mejoría o lograr puntaje perfecto de 80)

22 ! Asimetría de ambas extremidades podría ser riesgo potencial de lesión de LCA, por tanto debe ser minimizada antes de regresar al deporte, no solo trabajando fuerza sino también incorporando diferentes actividades atléticas.! La habilidad de atenuar fuerzas y capacidad de redireccionar el movimiento en una extremidad reduce los riesgo de lesiones

23 Etapa 4

24 Retorno Deportivo! Una vez que los atletas cumplen con los criterios de la etapa 4, podrían estar preparados para dejar la terapia y comenzar la reintegración a la actividad deportiva.! Sin embargo se sugiere comenzar progresivamente y con algunas restricciones en los eventos deportivos.! El retorno al deporte de los atletas puede tener períodos de alto riesgo después de la reconstrucción del LCA debido al riesgo de falla del injerto y riesgo de lesión en extremidad contra lateral, el cual puede ser mayor que el lado implicado.

25 Conclusión! Las fases finales de rehabilitación post reconstrucción del LCA que no han seguido criterios basados en protocolos, pueden presentar déficits en la extremidad inferior de: propiocepción, fuerza, reacción de atenuación y producción de fuerza, lo que puede persistir más allá de las fases de rehabilitación.! Estos déficits pueden transferirse a la actividad deportiva del paciente e incrementar el riesgo de volver a lesionarse o limitar el logro de ejecuciones óptimas.

26 Conclusión! Las etapas propuestas tienen como fin identificar los déficits posquirúrgicos y el trabajo de estos a través de una progresión sistemática que finaliza con el retorno deportivo.! Esta aproximación mejoraría el potencial de los atletas en el retorno a su deporte y ofrece una ejecución óptima disminuyendo el riesgo de volver a lesionarse.

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