FORMULARIO UNICO DE POSTULACION Y RENOVACION AÑO 2013 INFORME SOCIAL BECAS DE MANTENCIÓN Y PROGRAMA RESIDENCIA INDIGENA

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1 FORMULARIO UNICO DE POSTULACION Y REVACION AÑO 2013 INFORME SOCIAL BECAS DE MANTENCIÓN Y PROGRAMA REDENCIA INDIGENA Sección 1 POSTULANTE REVANTE I SEMESTRE II SEMESTRE ANTECEDENTES GENERALES BECA A LA QUE POSTULA O RENUEVA BECA PREDENTE DE LA REPUBLICA PROGRAMA REDENCIA BECA CARBON Nº I INDIGENA (Renovante) BECA INDÍGENA BECA LEY Nº (Rettig) BECA CARBON Nº II BECA DE INTEGRACION TERRITORIAL BECA DECRETO Nº 1086 (Renovante) BECA CARBÓN Nº III BECA ASTENCIALIDAD EDUCACIÓN SUPERIOR CHAITÉN BECA DUPLO (Renovante) BECA CARBON Nº IV ESTADO ECEPCION DEL REVANTE (no completar) APELACION SUSPEN CONTINUIDAD SUPREON REACTIVACION TITULACION CAMBIO DE CARRERA PRACTICA Desde Hasta DURACION DE LA SUSPEN (Meses) Día Mes Año Día Mes Año ANTECEDENTES DEL POSTULANTE O REVANTE APELLIDO PATER APELLIDO MATER PRIMER MBRE SEGUNDO MBRE RUT: - FECHA DE NACIMIENTO SEO POSEE CUENTA RUT ESTADO CIVIL MAIL Si el estudiante no posee cuenta RUT es necesario señalar que debe habilitar una cuenta Rut. Dato obligatorio para terminar formulario electrónico. Si el estudiante no posee correo personal deberá crear un mail de contacto personal. Dato obligatorio para terminar formulario electrónico. DOMICILIO FAMILIAR CALLE Nº DPTO. POBLACION COMUNA REGION FO/CELULAR DOMICILIO DURANTE EL PERIODO DE ESTUDIOS CALLE Nº DPTO. POBLACION COMUNA REGION FO/CELULAR PUEBLO ORIGINARIO AL QUE PERTENECE (campo obligatorio postulación y renovación beca indígena) MAPUCHE RAPA NUI DIAGUITA AYMARA ATACAMEÑO N ETNIA YAGAN COLLA KAWHASKAR QUECHUA MEDIO DE VERIFICACIÓN (marcar con una x): CERTIFICADO CONADI Nº: APELLIDO INDIGENA DIRECTO POSTULA A PROGRAMA DE REDENCIA INDIGENA Nota: para aquellos estudiantes de Educación Superior que desean postular al Programa Residencia Indígena, se solicita aplicar el formulario de manera completa llenado todos sus campos. Postulación circunscrita y/o Valida solamente a las regiones de Arica y Parinacota Tarapacá Antofagasta Bío Bío Araucanía Los Lagos Los Ríos Magallanes. DISCAPACIDAD CERTIFICADO COMPIN EMBARAZO ADOLESCENTE CERTIFICADO MÉDICO DEL EMBARAZO

2 ANTECEDENTES ACADÉMICOS MBRE ESTABLECIMIENTO ( básica / media) COMUNA FO FA CURSO 5º 6º 7º 8º TIPO DE ESTABLECIMIENTO TIPO DE ENSEÑANZA Básica PARTICULAR SUBVENCIONADO CIENTÍFICO HUMANISTA CURSO 1º 2º 3º 4º 5º PARTICULAR LICEO TÉCNICO PROFEONAL Media MUNICIPAL ADULTOS MBRE INSTITUCION DE E. SUPERIOR PONTIFICIA UNIVERDAD CATÓLICA DE VALPARAÍSO COMUNA VALPARAÍSO FO FA TA (dejar en blanco) NIVEL A CURSAR AÑO 2013 (en semestres) CARRERA E. S. DURACION DE LA CARRERA (en semestres) AÑO INGRESO A LA CARRERA TIPO DE INSTITUCIÓN DE EDUCACION SUPERIOR (Marcar con una ) UNIVERDAD INSTITUTO PROFEONAL CENTRO DE FORMACION TECNICA ESCUELAS MATRICES, POLICIA DE INVESTIGACIONES, CARABINEROS PROGRAMA DOCENTE ESPECIAL DOCUMENTOS RECIBIDOS (Marcar con una x presentación de documentos) 1. CERTIFICADO DE TAS ORIGINAL O VISADO POR AUTORIDAD COMPETENTE (no marcar) 2. CERTIFICADO DE MATRICULA Y/O ALUM REGULAR (no marcar) 3. INFORMACION RESPALDO DE TUACION SOCIOECOMICA 4. FOTOCOPIA DE CEDULA NACIONAL DE IDENTIDAD 5. CERTIFICADO CONADI (sólo BI o BRI) 6. DOCUMENTO QUE ACREDITA PARTICIPACION EN ORGANIZACIÓN INDIGENA (SOLO BI O BRI) 7. DOCUMENTO QUE ACREDITA QUE LA FAMILIA PROVIENE DE COMUNIDAD INDIGENA (SOLO BI O BRI) 8. CERTIFICADO COMPIN 9. CERTIFICADO ACREDITACION DOMICILIO (SOLO BIT O BRI) (no marcar) 10. FOTOCOPIA CUENTA RUT DECLARACION: Declaro bajo juramento que la información contenida en este documento es verídica y que conozco la normativa que rige el Programa Beca... AUTORIZACION: Autorizo a la JUNAEB a verificar mis antecedentes académicos y económicos durante el proceso FIRMA DEL REVANTE FIRMA DEL JEFE DE HOGAR (Sólo en caso de menores de 18 años)

3 SECCION 2 1. CALIFICACION ACADEMICA PROMEDIO DE TAS AÑO 2012 (no completar) Verifica. 2. INSUFICIENCIA ECOMICA DE LA FAMILIA (Inclúyase al postulante o becado) Nº R.U.T APELLIDO PATER APELLIDO MATER 1 MBRE FECHA NACIMIENTO ESTADO CIVIL PARENTESCO ALUM INGRESOS $ TOTAL DE INGRESOS TOTAL INTEGRANTES INGRESO PER CÁPITA ANTECEDENTES DEL JEFE DE HOGAR (marcar una alternativa) CATEGORIA OCUPACIONAL TUACION LABORAL PATRIMONIO EMPRESARIO ACTIVO PERMANENTE TIENE BIEN RAÍZ, VEHÍCULO PART, CAPITAL DE TRABAJO PEQ. PROD. AGRIC. MICROEMPRESARIO TIENE BIEN RAÍZ, Y VEHÍCULO PART. PROFEONALES SECTOR PÚBLICO O PRIVADO PAVO O TIENE BIEN RAÍZ Y CAPITAL DE TRABAJO EMPLEADOS PÚBLICOS O PENADO PRIVADO TIENE VEHÍCULO PART. Y CAPITAL DE TRABAJO JUBILADO, PENADO ACTIVO OCAONAL O TIENE BIEN RAÍZ TRABAJADOR DEPENDIENTE TEMPORAL TIENE VEHÍCULO PARTICULAR TRABAJADOR POR CUENTA PROPIA INACTIVO O TIENE CAPITAL DE TRABAJO DESEMPLEADO TRABAJADOR CALIFICADO TIENE NINGÚN PATRIMONIO PAS, PENADO MÍNIMO INP/AFP 3. VIVIENDA Y EQUIPAMIENTO MATERIALIDAD SÓLIDA MITA LIGERA ESTADO DE CONSERVACION BUENA REGULAR DEFICIENTE PROPIETARIO TENENCIA HACINAMIENTO SANEAMIENTO ADQUIRIENTE USUFRUCTUARIO ARRENDATARIO ALLEGADO N HACINAMIENTO CON HACINAMIENTO N NINGU DISPONIBILIDAD DE AGUA POTABLE, ELECTRICIDAD Y ALCANTARILLADO DISPONIBILIDAD AGUA POTABLE, ELECTRICIDAD Y FOSA SÉPTICA N ALGU O CON SUMINISTRO CORTADO POR MÁS DE 6 MESES 4. OTROS FACTORES DE RIESGO ENFERMEDADES CATASTROFICAS AFECTA A ADULTO DE LA FAMILIA AFECTA A MER DE LA FAMILIA AFECTA AL POSTULANTE O BECADO AFECTA AL JEFE DE HOGAR STRESS FAMILIAR ALCOHOLISMO O DROGADICCIÓN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ENFERMEDAD CRÓNICA SEVERA QUE AFECTE AL POSTULANTE O BECADO U OTRO INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR TRASTOR SALUD MENTAL QUE AFECTE AL POSTULANTE BECADO U OTRO INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR EMBARAZO ADOLESCENTE DISCAPACIDAD QUE AFECTE ALGÚN INTEGRANTE DE LA FAMILIA, ECLUIDO EL POSTULANTE O BECADO DEFICIT DE APOYO FAMILIA MOPARENTAL A CARGO DE ABUELOS O PARIENTES SOLO O A CARGO DE CUIDADORES INSTITUCIÓN DE PROTECCIÓN

4 5. EDUCACION (Marcar sólo 1 alternativa) (Marcar sólo 1 alternativa) ESCOLARIDAD LUGAR ESTUDIO DEL DUPLICIDAD DE HERMAS O HIJOS MADRE PADRE DE LOS PADRES BECADO FUNCIONES ESTUDIANTES EN O FUERA DE TIENE HERMAS O E. S. COMPLETA COMUNA N DIFIC. SÓLO ESTUDIA HIJOS ESTUDIANDO DE ACCESO E. S INCOMPLETA E. M. COMPLETA E. M. INCOMPLETA EN COMUNA CON DIFIC. DE ACCESO FUERA DE LA COMUNA FUERA DE LA PROVINCIA ESTUDIA Y TRABAJA ESTUDIA Y ES PADRE O MADRE ALUM JEFE DE HOGAR E. B. COMPLETA FUERA DE LA REGIÓN E. B INCOMPLETA N ESCOLARIDAD EN E. PREBÁCA EN E. BÁCA EN E. MEDIA EN E. S. EN LUGAR DE REDENCIA EN E. S. FUERA DEL LUGAR DE REDENCIA 6. SOCIOCULTURAL PARTICIPACIÓN DEL PADRE, MADRE O REPRESENTANTE LEGAL EN ORGANIZACIÓN INDÍGENA (SÓLO E. BÁCA Y E. MEDIA) PARTICIPACIÓN EN ORGANIZACIÓN INDÍGENA (SÓLO E. SUPERIOR) FAMILIA ES BENEFICIARIA DE PROYECTOS DE PROMOCIÓN INDÍGENA SOCIAL, CULTURAL O EDUCACIONAL O PROVIENE DE COMUNAS DE ÁREAS DE DESARROLLO INDÍGENA INDICAR EN QUÉ PROYECTO DE PROMOCIÓN INDÍGENA O A.D.I. ES BENEFICIARIA LA FAMILIA DEL ESTUDIANTE SE DOMICILIA O VIVE EN COMUNIDAD INDÍGENA HABLA EL IDIOMA DE SU PUEBLO INDÍGENA ( SÓLO REFERENCIAL) INDICAR COMUNIDAD INDÍGENA A LA CUAL PERTENECE EL ESTUDIANTE SEÑALAR EL MEDIO POR EL CUAL EL ESTUDIANTE PUEDE COMPROBAR QUE ES HABLANTE DE LA LENGUA 7.TERRITORIAL FICO DEMOGRÁFICO ECONÓMICO TIPO CLIMÁTICO TASA POBLACIÓN INDÍGENA DISPERÓN DE ENTIDADES POBLADAS ACTIVIDAD ECONÓMICA DEPENDENCIA DE FONDOS ETERS ACCESO A SERVICIOS INFRAESTRUCTURA ESTRATÉGICA DE TRANSPORTE INTEGRACIÓN COMUNICACIONAL POLITICO ADMINISTRATIVO JERARQUÍA ADMINISTRATIVA COMUNAL ACCEBILIDAD A SERVICIOS DEL ESTADO COBERTURA EDUCACIONAL COBERTURA EN SALUD ALUM REVANTE BECA ASTENCIALIDAD EDUCACIÓN SUPERIOR CHAITÉN (Sólo referencial)

5 8. VARIABLES ASOCIADAS A PROGRAMA REDENCIA INDÍGENA LUGAR DE ESTUDIO DEL ALUMNA/O DESPLAZAMIENTO DESDE EL DOMICILIO FAMILIAR AL LUGAR DE ESTUDIO AISLAMIENTO EN O FUERA DE LA COMUNA N DIFICULTAD DE ACCESO IMPLICA ENTRE DOS O TRES HORAS DE VIAJE PROVIENE DE COMUNA O ZONA AISLADA EN COMUNA CON DIFICULTAD DE ACCESO (MÁS DE 1HR DE TRASLADO) IMPLICA ENTRE MÁS DE TRES Y HASTA SEIS HORAS DE VIAJE. PROVIENE DE COMUNA O ZONA AISLADA RESPECTO DE SU CAPITAL REGIONAL O PROVINCIAL FUERA DE LA COMUNA (MÁS DE 1HR DE TRASLADO) IMPLICA ENTRE MÁS DE SEIS Y HASTA NUEVE HORAS DE VIAJE. FUERA DE LA PROVINCIA IMPLICA MÁS DE NUEVE HORAS DE VIAJE FUERA DE LA REGIÓN