PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO DE PICADURA POR VIBORA. Protocolo de utilización de suero antiveneno víbora (Viperfav ).

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María Pilar Quintana Benítez
hace 7 años
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una víbora en un niño de entrada debe preocuparnos.

1 Protocolo de utilización de suero antiveneno víbora (Viperfav ). 1. INTRODUCCIÓN. Las víboras de nuestro país raramente provocan reacciones sistémica, si bien son particularmente posibles en niños, presentando una mortalidad global de 4/1000 casos, por lo que ante la picadura de una víbora en un niño de entrada debe preocuparnos. Distinguimos tres tipos de especies predominantes en España, siendo una distribución orientativa: - Víbora hocicuda (Vipera latasti): Toda la Península salvo la región pirenaica y cantábrica. Hábito arborícola. Hocico levantado Longitud cm 3 hileras escamosas de ojo a boca Localizadas en terrenos de secano y semidesértico Capacidad venenosa menor. - Víbora aspid (Vipera aspis): Pirineos, prepirineos, Montseny, Sistema Ibérico y cordillera Cantábrica. Es la que posee el veneno más activo. Hocico respingón Longitud menor de 75 cm 3 hileras escamosas de ojo a boca Localizadas en terrenos soleados Capacidad venenosa mayor 1

- Víbora común o europea (Vipera berus seonaei): Noroeste de la Península. Hocico plano Longitud ± 40 cm 2 hileras escamosas de ojo a boca Tolera ambientes humeros y sombras.

2 - Víbora común o europea (Vipera berus seonaei): Noroeste de la Península. Hocico plano Longitud ± 40 cm 2 hileras escamosas de ojo a boca Tolera ambientes humeros y sombras. Capacidad venenosa media VIBORAS Numerosas y pequeñas placas en la cabeza triangulares y mirándola desde arriba parece tener aparentemente cuello. Tienen 2 o 3 hileras escamosas de ojo a boca y la pupila es vertical Cola corta y pronunciada CULEBRAS Presentan placas grandes en la cabeza, y viéndola desde arriba no parece que tengan cuello. Tienen solo una hilera escamosa de ojo a boca y la pupila es redonda. Cola larga. 2. MANIFESTACIONES CLINICAS. Grado cero (sin envenenamiento: mordedura seca. Limpieza y desinfección, ya que la boca de la víbora está muy infectada - tétanos, pseudomonas, salmonellas, streptococcus, etc). Grado I (envenenamiento leve: dolor y edema circunscrito a la herida. Cura ambulatoria). Grado II (envenenamiento moderado: edema en proceso de expansión acompañado de náuseas, vómitos, hipotensión. Observación médica durante 24 horas y, excepcionalmente administración del suero ofídico). Grado III (envenenamiento grave: edema extensible al tronco con alteraciones neurológicas, renales y hematológicas que pueden derivar en un shock hemorrágico. Suero ofídico y hospitalización. El médico decidirá si es conveniente la administración del suero ofídico; normalmente en mordeduras de grado III o grado II, con sintomatología muy acelerada (no se administra siempre, ya que existe riesgo de provocar una reacción anafiláctica - reacción alérgica severa -; y este suero es de dos tipos: monovalente, o específico para una determinada especie que produce menos reacciones; y polivalente). 2

3 3. INDICACIONES DE ADMINISTRACIÓN DE SUERO ANTI-VENENO. Tratamiento del envenenamiento por mordedura de víbora en pacientes que muestren edema en las extremidades y/o aparición de síntomas sistémicos como vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotesión. Debiendo tener en cuenta que los síntomas regionales y sistémicos no aparecen al mismo tiempo y requieren una evaluación separada en las primeras 8-12 horas tras la mordedura. Criterios clínicos de severidad: Grado II: edema regional extenso, con o sin signos de afectación sistémica (vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensión) Grado III: edema extenso que sobrepasa la extremidad asociado a signos severos sistémicos colapso prolongado, estado de shock, vómitos, diarrea, hemorragia, necrosis, insuficiencia renal, alteraciones neurológicas, rabdomiolisis, coagulación Intravascular diseminada. Criterios de laboratorio de severidad Leucocitosis mayor de 15000/mm3, Trombocitopenia menor a /mm3, Fibrinemia menor 200 mg/dl, Nivel de protombina menor 60% Especialmente indicada su administración: Niños pues la relación veneno/peso corporal es esencial como factor de severidad. La cantidad de veneno inoculada es la misma que en adultos. La dosificación se realiza en función de la cantidad de veneno inoculado (3 20 mg por inoculación), independientemente del peso del niño. Adultos asociada a diabetes, hemofilia, enfermedad cardiovascular. Embarazadas pues el veneno tiene una especial actividad sobre el feto. 4. CONTRAINDICACIONES DE ADMINISTRACIÓN DE SUERO ANTI-VENENO. En caso de alergia a proteínas heterólogas equinas, considerándose esta una contraindicación es relativa si existe riesgo de muerte asociado al envenenamiento. Este antídoto se elabora gracias a la colaboración de animales. Se inyecta, en pequeñas cantidades, veneno en cuerpos de caballo (mayor de 3 años, utilizado por su gran volumen sanguíneo y facilidad de manejo) o, en caso de alergia a las proteínas de éste, en ovejas. El sistema inmune del animal inyectado actúa a lo largo de los días: produce anticuerpos para neutralizar el veneno, fabrica la antitoxina. Se extrae sangre " inmunizada ", para separar el suero y obtener los anticuerpos, que podrán administrarse en humanos. 3

4 5. TRATAMIENTO, POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTI- VENENO. Grado 0: Observación del paciente al menos durante 6 horas en urgencias, no siendo necesario el ingreso, realizando limpieza de la herida, tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulanico, si no existe alergia a penicilinas y derivados, profilaxis antitetánica, analgesia evitando AINES. Nunca se administrará suero antiofídico. Grado 1: Observación en urgencias durante un periodo mínimo de 24 horas, con el fin de controlar la evolución clínica local y las posibles manifestaciones sistémicas. Se debe realizar un análisis hematológico. Bioquímico y de la coagulación antes de realizar el alta. Realizar limpieza de la herida tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulanico, si no existe alergia a penicilinas y derivados, profilaxis antitetánica, analgesia evitando AINES. Nunca se administrará suero antiofídico. Grado 2: El paciente debe quedarse ingresado durante horas, para el control del cuadro de envenenamiento, con reposo absoluto e inmovilización de la extremidad, limpieza de la herida, tratamiento antibiótico con amoxicilinaclavulanico o cefalosporinas de segunda o tercera generación + un aminoglucosido, si no existe alergia a penicilinas y derivados, en estos casos puede emplearse (ciprofloxacino + gentamicina), profilaxis antitetánica, analgesia evitando AINES. Podría ser necesario cirugía en caso de necrosis local o síndrome compartimental y ser necesario el uso de suero antiofídico (Viperfav). Grado 3: Se recomienda ingreso en UCI por la posible presentación de fracaso multiorgánico, siendo el tratamiento el mismo que el grado 2 junto con medidas sintomáticas y de soporte vital. La administración de suero antiofídico es obligatoria. Posología y forma de administración del suero antiofídico (ViperFav). Laboratorio Aventis Pasteur. Presentación vial 4 ml: Solución a diluir en 100 ml de NaCl al 0,9%. Existe riesgo de enfermedad de suero contra huésped, por lo que se recomienda realizar una prueba de hipersensibilidad, inyectando una mínima cantidad de suero en el antebrazo contrario a la lesión (0,3 cc y esperar 15 minutos, posteriormente 0,5 cc y esperar otros 15 minutos) y comprobando el desarrollo de habón o prurito que, en principio contraíndicaría la administración del suero, pero que en casos muy graves obligaŕia a adminsitrar corticoides y antíhistaminicos previos a su administración. Además debemos tener en cuenta que en el test de hipersensibilidad pueden aparecen falsos negativos en pacientes tratados con corticoides, antíhistaminicos, tranquilizantes mayores (neurolépticos), antídepresivos tricíclicos, antipalúdicos (hidroxicloroquina y derivados) y falsos positivos si el paciente presenta dermografismo. Es mandatorio la información y consentimiento por escrito de su administración, sobre todo en los niños. 4

5 Se recomienda diluir los 4 ml de suero en 100 ml de Suero fisiológico y administrar lentamente bajo vigilancia médica, debiendo administrar la perfusión a baja velocidad (15 gotas/minuto ó 50ml/h), con una duración total de la perfusión en una hora. Recomendando la vigilancia con monitorización durante 24 horas tras su administración. Se puede administrar una segunda dosis si fuera necesaria tras 5 horas de la primera. 5

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