ADMINISTRACIÓN DE HIERRO INTRAVENOSO EN PREDIÁLISIS. DERIVACIÓN DE PACIENTES A ATENCIÓN PRIMARIA

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1 ADMINISTRACIÓN DE HIERRO INTRAVENOSO EN PREDIÁLISIS. DERIVACIÓN DE PACIENTES A ATENCIÓN PRIMARIA Fabiola Yáñez Cidad, Azucena García Viejo. Hospital General de Segovia. Segovia INTRODUCCIÓN La anemia constituye un problema frecuente y de complejo manejo en los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada (IRC), tanto si están en fase de predialisis, como en programas de hemodiálisis o diálisis peritoneal. Existen diferentes causas que contribuyen a la aparición de anemia en la Insuficiencia Renal, siendo la más importante el déficit de eritropoyetina (EPO), sustancia de la que desde hace años podemos disponer para su administración como tratamiento. Pese a ello, algunos pacientes tienen dificultades para la corrección de la anemia con EPO, siendo la ferropenia la causa más frecuente de esa resistencia. El uso de EPO exige unos depósitos suficientemente elevados como para permitir la eritropoyesis. El tratamiento con hierro oral puede ser la primera indicación en pacientes con buenos depósitos de hierro de entrada siempre que sean capaces de movilizarlos. Sin embargo la terapéutica con hierro oral conlleva complicaciones: requiere dosis altas, por lo que con frecuencia es un tratamiento insuficiente para nuestros pacientes, además produce mala tolerancia gástrica, perdida de apetito y cambios en el ritmo intestinal y como consecuencia un incumplimiento casi rutinario. (1) Por todas estas razones, a menudo es necesario administrar hierro intravenoso para alcanzar niveles de ferritina y saturación de transferrina adecuados. Las guías europeas (2) recomiendan mantener la ferritina entre ng/ml y la saturación de transferrina entre %. Desde hace aproximadamente diez años se utiliza el tratamiento con FE IV junto con la administración de EPO para corregir la anemia de nuestros pacientes, tanto en pacientes en hemodiálisis como en la etapa de prediálisis o en los incluidos en diálisis peritoneal, observándose una notable mejoría clínica (3). La necesidad de tratar con Fe IV a pacientes de prediálisis y diálisis peritoneal condicionó por un lado un notable aumento de las cargas de trabajo de enfermería de nuestra unidad y por otro que muchos pacientes ambulantes tuvieran que desplazarse en numerosas ocasiones al hospital para recibir dicho tratamiento. OBJETIVO Debido al incremento en el número de pacientes a tratar con Fe IV, y al aumento en el número de dosis a administrar, en el año 2003 se planteó en nuestra unidad la posibilidad de derivar a estos pacientes a Atención Primaria para facilitar su accesibilidad al tratamiento, y mejorar su seguimiento compartido. Con este trabajo, nos hemos planteado revisar y analizar nuestra experiencia de derivación del tratamiento con Fe IV a Atención Primaria. MATERIAL, MÉTODOS Y POBLACIÓN Hemos realizado un estudio observacional retrospectivo, desde el año 1997 hasta el año 2004, a partir de nuestros registros de enfermería, con un total de 320 pacientes a los que se ha administrado Fe IV en este periodo. 7

2 En nuestra unidad, se administra Fe IV a los pacientes desde el año La indicación original de hierro parenteral era en pacientes en programa de hemodiálisis que precisaran suplementos de hierro y a los que no se pudiera administrar por vía oral, bien por altas dosis requeridas (pacientes tratados con EPO), bien por presentar intolerancia digestiva con dosis habituales. En ese momento se disponía de hierro dextrano (Imferon ) y de hierro gluconato ( Ferlecit ). Primero comenzamos a utilizar hierro dextrano, pero en pocos meses se decidió administrar hierro gluconato por ser más seguro su uso por vía intravenosa (6). La administración se realizaba según protocolo de la unidad, que incluía un Test de Tolerancia. El uso de la EPO se extendió a los pacientes en prediálisis y diálisis peritoneal, aumentando en consecuencia la administración de hierro intravenoso (4). En estos pacientes los tratamientos comenzaron a realizarse en La administración se realizaba en la Unidad de Diálisis y se hacía coincidir con las revisiones de los enfermos de CAPD (5) y con las consultas y analíticas de los enfermos de prediálisis; en este momento se administraba hierro gluconato (Ferlecit ): el protocolo de administración se presenta en el Anexo I. La pauta de administración del gluconato férrico se realizaba a criterio médico según la ferrocinética de los pacientes, administrándose generalmente de 1 a 4 viales al mes. En el año 2002 se comienza a usar hierro sacarosa (Venofer ), en los pacientes que ya estaban en tratamiento, y se les vuelve a hacer el Test de Tolerancia con la nueva medicación. En nuestro área de salud, que tiene una población de unos ciento cuarenta y cinco mil habitantes, hay un sólo Complejo Hospitalario, en el que se encuentra nuestra Unidad, tres centros de salud urbanos y catorce centros rurales. Tenemos una media de 89 pacientes en diálisis. En cuanto a los pacientes de prediálisis, en el año 2003 se realizaron 286 Consultas de Enfermería, de las que 62 corresponden a pacientes nuevos, y 224 a revisiones. En el año 2004 se realizaron 347 consultas de las cuales 74 fueron de nuevos pacientes y 273 de revisiones. En la siguiente tabla se observa el número de infusiones de Fe IV realizadas a pacientes ambulantes. La persona que se encargaba de dicha administración era la enfermera del Área de Agudos o la enfermera de Diálisis peritoneal. Tabla nº Pacientes * Dosis * Este dato nos hace pensar en un problema con nuestros registros durante el año 2000 Como se puede observar, el número de pacientes y de infusiones de hierro se iba incrementando, de manera que en el año 2002 nos planteamos dos problemas: 1) el aumento de la carga de trabajo para la Enfermera de Agudos y Diálisis peritoneal, y 2) el elevado número de desplazamientos que los pacientes de prediálisis y DP tenían que realizar para la administración de su tratamiento. Es entonces cuando hacemos una propuesta a la Dirección del Hospital y a la de Atención Primaria para que el Fe IV sea administrado en el Centro de Salud correspondiente. Nuestro propósito era facilitar el tratamiento evitando desplazamientos a los pacientes. 8

3 Según la literatura el hierro dextrano tenía más reacciones adversas, con el hierro gluconato ya disminuían y el hierro sacarosa es mucho mas seguro. (6) Tabla nº 2 Según nuestra experiencia, hasta ese momento, los pacientes tratados en nuestra unidad apenas habían presentado reacciones adversas. De hecho, únicamente tenemos registradas hipotensiones leves secundarias a una administración más rápida de la medicación y sabor metálico en algunos pacientes. Estos datos son similares tanto si se usaba el hierro gluconato como el hierro sacarosa. (7) Cuando comenzamos a administrar Fe IV la indicación era solo de tratamiento de uso hospitalario por el riesgo de reacciones adversas en la administración. Ante la aparición de los otros preparados más seguros, con la consiguiente disminución del número de efectos adversos (8), y a la vista de nuestra experiencia, pensamos que su administración en un Centro de Salud no tendría más riesgos para el paciente que la administración en el Hospital, siempre que el test de tolerancia y la primera dosis se realizara en la Unidad de Diálisis. Sobre estas bases se elaboró el Protocolo de Derivación (Anexo II) que se presentó a la Dirección de Enfermería de Atención Primaria del Área de Salud, siendo aceptado y presentado a los distintos Centros de Salud. A partir de julio del año 2003 se comienzan a derivar pacientes a Atención Primaria. El procedimiento a seguir es el siguiente: El paciente viene de la consulta de prediálisis a la Unidad. Se le hace el test de tolerancia y se le administra la primera dosis de Fe IV, según protocolo. Si no se produce ninguna incidencia, el paciente recoge en la Farmacia del Hospital la dosis de hierro necesaria para su tratamiento del mes. Seguidamente se le entrega un documento para la enfermera de su Centro de Salud firmado por el nefrólogo y la enfermera que le administra el hierro, donde consta la dosis necesaria, la fecha del test y las observaciones que la enfermera de diálisis estime necesario realizar. RESULTADOS En la siguiente tabla podemos ver, el número de pacientes y el número de dosis de Fe IV administradas en el hospital y en Atención Primaria a lo largo de estos años. 9

4 Tabla nº 3 Todos los pacientes derivados a Atención Primaria han sido tratados con hierro sacarosa (Venofer ). Los primeros pacientes fueron derivados en el año Durante ese año se derivaron en total 13 pacientes de la consulta de prediálisis. Los 4 pacientes de CAPD en tratamiento con Fe IV no se derivaron porque hacemos coincidir la administración del hierro con las consultas y se siguen poniendo el hierro en la Unidad. Hay dos pacientes de la consulta de prediálisis que no se derivan, una paciente por dificultad de punción y otro paciente por dudosa reacción alérgica durante las primeras infusiones. Una tercera paciente se pone las dosis en la Unidad por ser personal de Hospital. Los pacientes que ya se habían puesto varias dosis en la Unidad tienen resistencia a ponérselo en el Centro de Salud, quizás por ser un procedimiento nuevo para ellos. Durante este año algunos continúan en tratamiento en el hospital y se derivaran al año siguiente. Los pacientes nuevos se hacían el test y la primera dosis en la Unidad de diálisis y si no había ningún problema se ponían las siguientes dosis en su centro de salud. En el año 2004 hubo 41 nuevos pacientes de la consulta de prediálisis y 3 trasplantados que iniciaron su tratamiento con Fe IV. Todos ellos se derivaron a su Centro de Salud después de la primera dosis. No se ha registrado ningún efecto secundario durante estos meses. En el gráfico puede observarse la progresión y la tendencia al incremento de las dosis administradas en A.P. 10

5 DISCUSIÓN / COMENTARIOS La administración de EPO a los pacientes de prediálisis ha obligado al uso cada vez más frecuente de Fe IV, con el fin de poder mantener buenos parámetros de ferrocinética, evitando así resistencias a la EPO y contribuyendo, por tanto, a la consiguiente mejoría clínica de dichos pacientes (9). En la actualidad contamos con diferentes preparados de Fe IV, entre ellos hierro gluconato y hierro sacarosa, con los que se obtienen resultados similares (7) y que presentan un alto nivel de tolerancia (6), l o que, en principio, los hace idóneos para su administración en el medio ambulatorio. En nuestro medio, el incremento en el número de pacientes y de dosis de Fe IV a administrar, nos hizo pensar en la posibilidad de derivar este tratamiento a los Centros de Salud, con el fin de disminuir las cargas de trabajo de enfermería en la Unidad de Diálisis al tiempo que acercábamos el tratamiento al medio habitual del paciente. Esta iniciativa, forma parte del necesario acercamiento entre los dos niveles de asistencia sanitaria de nuestro país (primaria y especializada), para poder abordar de forma más eficiente el tratamiento de los enfermos con IRC. De hecho, la aparición de diversas iniciativas de coordinación con A.P. en nuestro país (H. Ramón y Cajal, Galdakao, F. Puigvert, H. Fuenlabrada, etc.), han llevado a la creación del Grupo de Trabajo de la SEN de Nefrología Ambulatoria. En nuestra experiencia, la administración del Fe IV en los Centros de Salud no ha ocasionado ningún problema de reacciones adversas. Tampoco hemos encontrado resistencias para su aplicación por parte del personal de enfermería de Atención Primaria. Disponer de un protocolo de administración y derivación de los pacientes y utilizar la comunicación telefónica con las enfermeras de Atención Primaria han facilitado todo el proceso. En los primeros meses fue necesaria la comunicación telefónica para resolver ciertas dudas, pero en la actualidad cada vez es menos frecuente, limitándose a contactos periódicos con los Coordinadores de Enfermería de cada centro para el seguimiento de los pacientes y la posible aparición de reacciones adversas. En cualquier caso, es importante resaltar la necesidad de realizar el test de tolerancia y administrar la primera dosis en el hospital para detectar posibles problemas. La aplicación de este protocolo de derivación ha supuesto una disminución considerable de la carga de trabajo de la enfermera de la Unidad de Diálisis, lo que permite a la/s enfermera/s de Agudos o Diálisis Peritoneal dedicarse al resto de las funciones que tienen asignadas. Por otra parte, la comodidad de los pacientes también ha mejorado ya que solo visitan el hospital cuando tienen revisión con el nefrólogo. Hasta el momento, no podemos aportar datos del impacto económico que supone la aplicación de este protocolo, si bien cabe pensar en una disminución de costes. CONCLUSIONES La administración de hierro intravenoso a los pacientes de prediálisis en Atención Primaria facilita el tratamiento de la anemia, disminuye las cargas de trabajo del personal de enfermería de las Unidades de Diálisis y disminuye los desplazamientos de los pacientes. La estrecha colaboración entre el personal de la Consulta, de Farmacia, de la Unidad de Diálisis y de Atención Primaria es imprescindible para que el sistema funcione. Registrar, monitorizar y revisar nuestro trabajo de enfermeras es útil para encontrar ocasiones y situaciones en las que podemos hacer nuestro trabajo más racional y eficiente. 11

6 AGRADECIMIENTOS Agradecer a todas las enfermeras y a la dirección de Atención primaria que con su disposición colaboraron desde el principio para que este proyecto saliera adelante. A las enfermeras de la unidad de diálisis que con su constancia y colaboración han hecho posible que podamos presentar los resultados obtenidos. También agradecer a los médicos de la unidad su apoyo. Y a la farmacia de nuestro hospital que facilitó los medios para que el Fe IV llegara a todos los centros de salud. BIBLIOGRAFÍA: 1. Fernando Valderrábano. Tratado de Hemodiálisis. Editorial Médica Jims Barcelona ISBN: European Best Practice Guidelines II Working Group. Nephrology Dialysis Transplantation 2004; 19 (Suppl 2): ii1-ii Aljama P, Arias M, Valderrábano F y Cols. Insuficiencia renal progresiva. Grupo E.Entheos; Reyero AM, Marron B, Manrique MP, Casado S, Ortiz A. Administración mensual de hierro intravenoso en dialisis peritoneal: una pauta eficaz, segura y cómoda. Libro de Comunicaciones del XXIV congreso nacional de la SEDEN 1999; Martinez C, Castellanos T, San Vicente J. Aporte endovenoso de hierro en dialisis peritoneal: una alternativa factible. Libro de comunicaciones del XXV congreso nacional de la SEDEN 2000; Silverstein B, et al. American Journal of Haematology 2004; 76: Martin Espejo,JL, Barbosa F, Galeano MR, Soler ML. Corregir la anemia en predialisis con dos tipos de hierro intravenoso. Estudio comparativo entre hierro gluconato vs hierro sacarosa. Rev. Soc Esp Enfermería nefrologica 2004; 7 (2). Pag Van Wycck DB, Cavallo G, Spinowitz BS,Adhikarla R, Gagnon S,Charytan C, Levin N. Safety and efficacy of iron sucrose in patients to iron dextran: North American Clinical Trial. Am J Dis 2000;36: Silverberg DS, Blum M, Agbaria Z, Deutsch V, Irony M et al. The effect of i.v. iron alone combination with low-dose erythopoeitein in the rapid correction of anemia of chronic renal failure in the predialisis period. Clinical Nefhrology 2001; 55 (3):

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