UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS. Informe Final:

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1 UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS Informe Final: DIAGNÓSTICO DUAL EN PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR INGRESADOS EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL POLICLÍNICO ARCE, MAYO-SEPTIEMBRE 2011 Presentado por: Dr. Francisco Antonio Araniva García Para optar al título de: ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Asesor Metodológico: Dr. Rafael Alfredo Jule Martínez Asesor Temático: Dr. José María Sifontes Colocho Ciudad Universitaria, Diciembre de 2011

2 RESUMEN EJECUTIVO Se realizó una investigación descriptiva transversal en el período de mayo a septiembre de 2011 en la cual se tomó como muestra a pacientes ingresados en el servicio de psiquiatría del Hospital Policlínico Arce que tuvieran el diagnóstico de ingreso de trastorno bipolar. El objetivo de la investigación fue determinar el porcentaje de pacientes con diagnóstico dual en el trastorno bipolar que han ingresado al servicio de Psiquiatría del Hospital Policlínico Arce, comparar los pacientes que tienen diagnóstico dual con los que no lo tienen en el trastorno bipolar y su relación con el reingreso de los pacientes y establecer el apego al tratamiento que tienen los pacientes con diagnóstico dual en el trastorno bipolar. Se manejó la hipótesis de que Los pacientes con trastorno bipolar tienen probabilidad de padecer también una adicción a una sustancia. La obtención de datos se realizó primeramente mediante la revisión de los ingresos en el período determinado de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar y posteriormente se determinó mediante la revisión de expedientes si tienen diagnóstico de abuso de sustancias, y se comparó el re-ingreso que han tenido pacientes con diagnóstico únicamente de trastorno bipolar con los de diagnóstico dual, durante el período en estudio ingresaron 496 pacientes de los cuáles 29 tenían el diagnóstico de trastorno bipolar, de éstos 29 pacientes el 10.34% tiene un diagnóstico de abuso a sustancia, es decir, diagnóstico dual y se determinó que estos pacientes son los que mas reingresos presentaron al servicio de Psiquiatría del Hospital Policlínico Arce, identificándose hasta 5 re-ingresos durante el período en estudio y estos pacientes no tuvieron apego a su tratamiento clínico ya que en un 100% presentó ausentismo a sus consultas. Se concluyó que la patología dual está presente como morbilidad en los ingresos hospitalarios de mayo a septiembre de 2011, que el mayor número de re-ingresos hospitalarios en pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar se da en quienes tienen patología dual y además estos pacientes tienen poco apego a su tratamiento clínico. Palabras clave: Adicciones, Diagnóstico Dual, Trastorno Bipolar.

3 CONTENIDO Capítulo Página I: Introducción. 1 II: Objetivos 2 III: Marco Teórico.. 3 IV: Hipótesis V: Diseño Metodológico. 14 VI: Resultados 16 VII: Discusión 25 VIII: Conclusiones. 26 IX: Recomendaciones 27 X: Bibliografía 28

4 I. INTRODUCCIÓN El trastorno bipolar es una patología que está clasificada dentro de los trastornos del afecto y pueden coexistir junto a éste diagnóstico otras patologías asociadas a dicho trastorno, especialmente cuando hablamos de diagnóstico dual nos referimos a adicciones a alcohol, nicotina y drogas ilícitas. Los estudios epidemiológicos internacionales revelan que la comorbilidad de abuso o dependencia a sustancias se da entre el 70 y el 80% en los pacientes con esquizofrenia, en más del 60% en los pacientes con trastorno bipolar Aunque las tasas de comorbilidad son altas existen muchas dificultades por parte de los profesionales para diagnosticar estos casos como tales, haciendo más difícil una propuesta terapéutica adecuada. Además, se debe tener en cuenta que los síntomas fluctúan en frecuencia e intensidad y hay que tener una visión longitudinal, para que así también sea posible valorar si la psicopatología presente es o no inducida por el consumo de sustancias. Debido a estas realidades es que se hace necesario el tener un registro de pacientes con patología dual para poder brindarles una atención de mayor calidad y abordar su padecimiento desde la óptica no solo de una patología sino de dos o más diagnósticos que coexisten y se traslapan en las manifestaciones clínicas en el trastorno bipolar. Es por esto que es necesario determinar la situación actual epidemiológica del diagnóstico dual en los pacientes con trastorno bipolar en el servicio de psiquiatría del Hospital Policlínico Arce del Instituto Salvadoreño del Seguro Social. 1

5 II. OBJETIVOS Objetivo General: Determinar el porcentaje de pacientes con diagnóstico dual en el Trastorno Bipolar que han ingresado al servicio de Psiquiatría del Hospital Policlínico Arce. Objetivos Específicos: Comparar los pacientes que tienen diagnóstico dual con los que no lo tienen en el trastorno bipolar y su relación con el reingreso de los pacientes. Identificar la adicción más frecuente que tienen los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar. Establecer el apego al tratamiento que tienen los pacientes con diagnóstico dual en el trastorno bipolar 2

6 III. MARCO TEÓRICO Hasta hace relativamente poco tiempo, el abordaje de las conductas adictivas al alcohol y otras drogas se consideraba un problema clínico diferente de los trastornos mentales, un problema cuyo origen se relacionaba con problemas sociales y psicológicos y en el cual el papel de los médicos se limitaba a tratar las consecuencias físicas de estas conductas: infecciones, hepatopatías, problemas respiratorios, etc. Los avances en neurociencias han demostrado que estamos en presencia de una enfermedad cerebral crónica, que aparece en sujetos vulnerables, que cursa con recaídas y que hacen necesario un abordaje médico junto a otras estrategias psicosociales. Hay una gran confusión en la opinión pública sobre la percepción de este trastorno, al no distinguir conceptos como uso, abuso y dependencia al alcohol y otras drogas. En nuestra medio, por ejemplo, una gran parte de la población usa las drogas integradas en nuestra cultura y que son legales como el alcohol, y en menor medida el tabaco, y también otras drogas ilegales como son el cannabis y la cocaína por parte de muchos jóvenes..en muchos casos este uso se transforma en abuso, que puede tener, aunque no siempre, un control voluntario; pero sólo una minoría que puede cifrarse quizás en menos de un 10% desarrollarán conductas adictivas El uso de sustancias, es más, el abuso de sustancias, acompaña en muchas ocasiones a una variedad de trastornos psicopatológicos, pero el diagnóstico de dependencia o mejor de conducta adictiva se presenta casi siempre junto a otras manifestaciones psicopatológicas, la patología dual, que son esenciales conocer para un adecuado abordaje terapéutico. Clínicos e investigadores discuten las razones y la cronología de esta asociación. La pregunta, repetida estos últimos años, de cuál es el motivo por el que 3

7 algunos sujetos dan el salto cualitativo del abuso a la adicción comienza a contestarse desde la investigación: son los factores sociales los determinantes para el contacto inicial con las sustancias de abuso, pero son factores individuales, genéticos, de personalidad y otros trastornos mentales los determinantes para la aparición de la conducta adictiva que, cuando aparece, suele instalarse rápidamente sin necesidad del paso de muchos años o la repetición de ciclos intoxicación-abstinencia. Pese a estas evidencias, la patología dual sigue siendo una realidad clínica infradiagnosticada, con el correlato de un curso clínico más dificultoso y mayor morbimortalidad. Y es que la patología dual se constituye en muchas ocasiones en una nueva entidad clínica que requiere de conocimientos que no son sólo la suma de las habilidades y competencias necesarias para el adecuado tratamiento de ambos trastornos por separado.. Sabemos que es diferente tratar una depresión, un trastorno de la esfera psicótica, un trastorno del espectro bipolar, un cuadro de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o un trastorno de personalidad cuando se acompañan de una conducta adictiva. También que muchos pacientes con conductas adictivas no se benefician de un diagnóstico adecuado de los otros trastornos psicopatológicos, que permita una comprensión conjunta y por tanto de un adecuado tratamiento de esta realidad clínica El papel de la atención primaria es como todos conocemos, esencial, ya que suele ser el primer lugar de contacto del enfermo y su familia y recae en estos dispositivos el efectuar un primer diagnóstico y hacer una adecuada referencia al nivel de atención requerido por el paciente, por eso es también importante el dar a conocer la existencia de la patología dual para que desde un inicio haya una adecuada atención y no se pierda tiempo valioso que pueda retrasar el diagnóstico y el tratamiento del paciente. El presente estudio abordará la patología dual en el trastorno bipolar, pero hay que conocer que dicha patología no solo se da únicamente en dicho trastorno sino que 4

8 también en otros diagnósticos psiquiátricos, por lo que se hace necesario el conocerlos para tener una adecuada sustentación teórica. DIAGNÓSTICO DUAL Y DEPRESIÓN El trastorno depresivo mayor es un trastorno común, con una prevalencia a lo largo de la vida alrededor del 15%, quizás hasta el 25% en mujeres. Su incidencia es del 10% en pacientes de atención primaria y será la segunda causa global de discapacidad en el año El problema para los profesionales de atención primaria es diferenciar la depresión de los problemas de la vida, si esa depresión implica algún problema no reconocido. En un estudio reciente realizado por la Asociación Española de Patología Dual, se estima que casi un tercio de los pacientes (28,76%) con un trastorno por uso de sustancias presenta criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor, y hay una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de riesgo de suicidio y patología dual (41,35% frente a 13,52%) (p<0,0001). Esto hace que los pacientes con depresiones asociadas al consumo de sustancias sean objetivo clave de diagnóstico y tratamiento por el riesgo añadido que conllevan. Los síntomas clave de la depresión son el estado de ánimo deprimido y la pérdida de interés o placer. También pueden aparecer alteraciones del sueño, cambios ponderales, pérdida de energía, disminución del rendimiento, concentración, etc. La ansiedad es un síntoma frecuente de depresión y afecta hasta el 90% de los pacientes deprimidos. Alrededor de dos tercios de los pacientes deprimidos contempla la posibilidad de suicidarse, y del 10 al 15% se suicidan. Hablamos de patología dual en depresión cuando el paciente presenta un episodio depresivo asociado a un trastorno por consumo de sustancias. Se podría plantear en los dos sentidos, lo que sugiere que podrían coexistir sustratos neurobiológicos comunes para el abuso de sustancias y los trastornos afectivos. Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias también se asocian frecuentemente con trastornos del estado de ánimo. Se estima que el diagnóstico de 5

9 abuso/dependencia de alcohol, cocaína y heroína a lo largo de la vida tiene un riesgo incrementado de hasta 4.5 veces de presentar un episodio de depresión mayor, comparado con la población general. El abuso de sustancias puede precipitar un episodio depresivo o, por el contrario, puede representar el intento del paciente de tratar su propia enfermedad. De esta manera, los pacientes deprimidos suelen consumir estimulantes, como cocaína y anfetaminas, para aliviar su depresión. La dependencia alcohólica suele coexistir con los trastornos del estado de ánimo, y es la droga legal más frecuentemente asociada a los trastornos depresivos. Los antidepresivos son utilizados con cierta frecuencia en el tratamiento de los problemas adictivos, ya sea para intentar actuar sobre la sintomatología depresiva concomitante, ya sea por la presunción de su acción sobre las bases neurobiológicas de las adicciones. Cuando se trata de un abordaje ambulatorio, se ha observado que venlafaxina puede ser un fármaco útil para el tratamiento de la depresión en pacientes con dependencia a la cocaína, y que en esta subpoblación el incremento en los síntomas depresivos se observa cuando, de manera simultánea, se da una disminución en el consumo de la sustancia. Estudios recientes con venlafaxina en la dependencia alcohólica con depresión asociada ofrecen buenos resultados en ambos cuadros, con disminución del grado de dependencia, sumado a su excelente perfil farmacocinético, a diferencia de otros antidepresivos duales. Las evidencias científicas señalan que algunos anticonvulsivantes o moduladores del ánimo pueden ser útiles en el tratamiento de la adicción asociada a depresión, ya que han demostrado su eficacia en pacientes con dependencia de sustancias. Hay estudios que plantean el uso de anticomiciales, eutimizantes o antiimpulsivos como topiramato, lamotrigina, pregabalina, oxcarbamacepina, cuando se detecta la coexistencia de dependencia de alcohol, cocaína o hipnosedantes en pacientes con depresión. Los objetivos deben ser explorar la presencia de patología dual en pacientes que consultan en atención primaria por un trastorno depresivo-ansioso o, si consultan por un problema de alcohol u otras drogas, pensar que puede subyacer un trastorno depresivo. La evolución del trastorno depresivo mayor, cuyo curso y pronóstico empeora en los 6

10 pacientes que presentan trastornos por consumo de sustancias, hace necesario evitar las múltiples descompensaciones clínicas, y evitar la mala evolución del paciente. Hoy se abordará la temática central en cuanto a diagnóstico o patología dual que corresponde al presente estudio como es la relación de éste con el trastorno bipolar. DIAGNÓSTICO DUAL EN EL TRASTORNO BIPOLAR. El trastorno bipolar es el trastorno mental más asociado con el abuso o dependencia de sustancias, y se caracteriza por presentar crónicamente episodios con sintomatología mánica, depresiva o mixta. El consumo es más frecuente en los pacientes bipolares con depresión mayor que en la población general. Se han detectado elevados porcentajes de abuso de sustancias en pacientes cicladores rápidos o con trastornos mixtos. El alcohol es el fármaco más utilizado, aunque en relación con la población general, presentan un mayor riesgo relativo frente al resto de otras drogas (que frente al alcohol. En pacientes bipolares, el abuso de sustancias debe ser cuidadosamente evaluado por ser uno de los factores más influyentes en el incumplimiento terapéutico y la muerte por suicidio. Sin embargo, la evaluación de estos pacientes frecuentemente es difícil, debido a que los síntomas maníacos pueden ser confundidos o coexistir con estados de intoxicación o consumo mantenido de sustancias psicoestimulantes o abstinencia de depresores del sistema nervioso o viceversa. Por otra parte, los síntomas depresivos pueden ser confundidos o coexistir con consumos mantenidos de sustancias depresoras, o con la abstinencia de algunas sustancias euforizantes, como sucede en la fase inicial de la abstinencia, o crash, de cocaína. Por ello, hay que realizar un seguimiento longitudinal del paciente, intentando discernir la sintomatología que está relacionada con el consumo mantenido de drogas o con la propia enfermedad bipolar. 7

11 Se debe aclarar la relación temporal de la sintomatología afectiva con el consumo, la estacionalidad de los síntomas y la presencia de episodios similares en ausencia de consumo y de antecedentes familiares de trastorno bipolar. En todo paciente bipolar dual hay que investigar la presencia de consumo en los familiares directos y de trastornos afectivos. Las consultas de atención primaria son el lugar idóneo para realizar la evaluación inicial básica de los familiares. El tratamiento del trastorno bipolar incluye necesariamente fármacos eutimizantes o estabilizadores el ánimo. También han sido ensayados con éxito algunos antipsicóticos modernos. El litio debe ser utilizado con precaución en bipolares duales, debido que tiene un bajo índice terapéutico y, en estos pacientes, menores efectos beneficiosos. Al prescribir se debe evaluar el riesgo de uso compulsivo o de ideas suicidas, y las interacciones de los estabilizadores con los fármacos utilizados por la dependencia (metadona o antabús) o por las enfermedades médicas (antirretrovirales). Por ello, en la actualidad existe la tendencia a utilizar los nuevos fármacos antiepilépticos o los antipsicóticos modernos. En los pacientes bipolares la psicoeducación del paciente y la familia es útil, por lo que es fundamental que el médico de familia esté familiarizado con las características clínicas de la enfermedad y las bases del tratamiento, para que el paciente o la familia puedan solucionar las dudas básicas de la enfermedad. Debido al carácter crónico de los pacientes duales, es muy importante fomentar la adherencia al tratamiento y, si procede, el cumplimiento correcto de los controles plasmáticos de los eutimizantes. En el tratamiento de los episodios agudos, desde atención primaria, en pacientes ya conocidos, se puede detectar los primeros síntomas de descompensación maníaca o depresiva o del reinicio del consumo, y puede orientarse el tratamiento, y acelerarse la consulta con el especialista habitual del paciente. A largo plazo se deben combinar los tratamientos psicofarmacológicos y los psicoterapéuticos reforzando los cambios conductuales que favorezcan evitar el contacto con personas o situaciones de riesgo. 8

12 DIAGNÓSTICO DUAL EN LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS A pesar de que cada vez es mayor el conocimiento sobre las bases neurobiológicas de la esquizofrenia y el resto de los trastornos de la esfera psicótica, y de que se han hecho grandes progresos en su tratamiento a lo largo de las dos últimas décadas, este grupo de trastorno mentales graves siguen presentando una importante carga para los pacientes y sus familiares. El abuso de alcohol y otras drogas es altamente prevalente en sujetos con un trastorno psicótico, de hecho, es la comorbilidad psiquiátrica más frecuente en pacientes con esquizofrenia u otra patología psicótica. Hasta el 90% de los pacientes esquizofrénicos son dependientes de nicotina y la mayoría de ellos grandes fumadores. Así mismo, las tasas de abuso de alcohol, de cannabis, o de cocaína son muy superiores a las de la población general. Este abuso comórbido de sustancias se asocia con una peor evolución del trastorno psicótico, de modo que hay un aumento del riesgo de recaídas y de hospitalización, un peor cumplimiento y adherencia del tratamiento, así como mayor abandono del tratamiento, y peor evolución a largo plazo. Por todo ello, tanto el adecuado diagnóstico como el tratamiento de los trastornos psicóticos en patología dual constituyen un reto clínico y terapéutico para el especialista y para el médico. de atención primaria, quien con frecuencia es el primero en atender a este paciente. Además, a menudo es difícil averiguar si el trastorno psicótico se inicia antes, durante o después de un episodio de abuso de sustancias o si este último se inicia antes, durante o después del trastorno psicótico. En lo que sí parece haber consenso es que el tratamiento debe iniciarse sin la certeza de si se trata de una intoxicación/abstinencia con síntomas productivos o bien de un trastorno psicótico inducido por las sustancias. La detección y evaluación del abuso de sustancias comórbido debe ser realizado sistemáticamente en pacientes con un trastorno de la esfera psicótica, dada la elevada prevalencia de esta comorbilidad y las complicaciones que esta conlleva. 9

13 En este contexto puede ser esencial determinar la relación de temporalidad entre el abuso de sustancias y la aparición de síntomas psicóticos y puede ser necesaria la realización de un análisis toxicológico de orina. En cualquier caso y tal como se ha mencionado en relación con el paciente bipolar, también con el paciente psicótico dual es esencial conocer la presencia de episodios similares previos en ausencia de consumo, si hay antecedentes familiares de esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Para ello puede ser muy útil entrevistar a un familiar. Esta evaluación, al menos en parte, es perfectamente aplicable desde el ámbito de la atención primaria, en gran medida porque el médico de atención primaria es quien mejor conoce al paciente y sus familiares. Las evidencias científicas indican que aquellos tratamientos integrados, y que por lo tanto abordan tanto el trastorno psicótico como el trastorno por uso de sustancias comórbido e incluyen estrategias psicosociales y farmacoterapéuticas, son las más eficaces para esta patología dual. Sin embargo, los tratamientos farmacológicos desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes con esta patología dual. el paciente tuviera más recursos cognitivos para rechazar el consumo y para cumplir el tratamiento psicosocial mayor gravedad a la patología, el facultativo de atención primaria puede desempeñar un papel muy importante, no sólo porque con frecuencia es el primero al que acude el paciente o la familia y por lo tanto está en disposición no sólo de realizar la evaluación inicial sino de plantear el tratamiento lo más rápido posible y si así lo considera derivarlo a otros servicios más especializados. DIAGNÓSTICO DUAL Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Los sujetos afectados por un trastorno de personalidad presentan alteraciones en su forma de sentir (afectividad), percibir (cognición), relacionarse con los demás y controlar sus impulsos. Al menos dos de estas áreas deben estar afectadas. La cuarta revisión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) clasifica estos trastornos en 3 grupos dimensionales, que contienen a su vez 10

14 diferentes trastornos o categorías de personalidad. La mayoría de ellos cursan con trastornos por uso de sustancias, lo que hace necesaria la perspectiva de la patología dual para diagnosticarlos y aún más para tratarlos. El enfoque terapéutico de los trastornos de personalidad va a depender en gran medida de la perspectiva desde la que se aborden. Hasta hace poco más de dos décadas la aproximación psicológica era la más habitual, y se excluía así la base biológica disfuncional de los mismos, lo que pudo entre otros factores, orientar a la American Psychiatric Association a otorgarles una entidad distinta y clasificarlos en el eje II de los criterios diagnósticos DSM. De los diferentes trastornos de personalidad, el trastorno límite o bordeline (TLP) es el que ha focalizado mayor atención clínica e investigadora, y destaca por su prevalencia. De hecho, se calcula que estos pacientes constituyen el 2% de la población general, el 11% de los que acuden a un centro de salud mental, el 20% de los que permanecen en unidades de agudos y, un número mucho más alto, aunque indeterminado, siguen tratamientos en dispositivos para tratamiento de conductas adictivas. Es habitual que estos pacientes presenten conductas impulsivas de abuso de alcohol y cocaína y que otros desarrollen dependencia al alcohol, tabaco, cannabis y opiáceos. En muchas ocasiones se ha puesto en un primer plano esta conducta, desconociendo el trastorno límite y valorando los trastornos típicos de este trastorno como producto del estilo de vida derivado del uso impulsivo o compulsivo de sustancias. Por parte de los pacientes, estos consumos pueden ser ocultados o puestos en un primer plano, hecho que genera confusión en los clínicos no experimentados. Cuando existe adicción, el foco terapéutico inicial se debe fijar en esta dependencia, a la que deben dirigirse ingentes y vigorosos esfuerzos, si es posible por personal especializado en patología dual de cualquiera de las dos redes. 11

15 En conclusión, la investigación en neurociencias y sus hallazgos neurobiológicos nos permiten afirmar que ya no se pueden abordar los problemas enormemente prevalentes de los trastornos por consumo de sustancias, tanto en la comunidad como en la red de atención primaria, sin la perspectiva de la comorbilidad con otros trastornos mentales, y que en la atención a la patología psíquica debe hacerse siempre un búsqueda de la presencia de trastornos por uso de sustancias, situaciones ahora por todos conocida como patología dual. 12

16 IV. HIPÓTESIS Los pacientes con trastorno bipolar tienen probabilidad de padecer también una adicción a una sustancia. 13

17 V. DISEÑO METODOLÓGICO Tipo de estudio: La investigación a desarrollar es de tipo descriptivo transversal. Población Los pacientes con derecho al Instituto Salvadoreño del Seguro Social que pasan consulta en la especialidad de Psiquiatría Universo Los pacientes ingresados en el servicio de Psiquiatría del Hospital Policlínico Arce durante el período de mayo a septiembre de 2011 Muestra Se tomará como muestra a los pacientes que tengan el diagnóstico de trastorno bipolar durante el período de mayo a septiembre de 2011 Variable Variable independiente: El diagnóstico de trastorno bipolar Variable dependiente: El diagnóstico de adicción a sustancias Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión: 14

18 1. Que el paciente tenga el diagnóstico de trastorno bipolar 2. Que el paciente tenga diagnóstico dual de: trastorno bipolar y adicción a alguna sustancia 3. Ingreso entre mayo y septiembre de 2011 Criterios de exclusión: 1. Que haya ingresado fuera del período de mayo a septiembre de Que no tengan el diagnóstico de trastorno bipolar. 3. Que el paciente tenga únicamente el diagnóstico de adicción a alguna sustancia. Obtención de datos La obtención de datos se hará primeramente mediante la revisión de los ingresos en el período determinado de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar y posteriormente se determinará mediante la revisión de expedientes si tienen diagnóstico de abuso de sustancias, y se comparará el re-ingreso que han tenido pacientes con diagnóstico únicamente de trastorno bipolar con los de diagnóstico dual. Variable Definición Indicador Valor de Variable Trastorno Variable El número de Absoluto y Bipolar independient pacientes y Porcentual e porcentaje con diagnóstico de Trastorno Bipolar Dependencia Variable El número de Absoluto y Sustancias dependiente pacientes y Porcentual porcentaje con diagnóstico de dependencia a sustancias más trastorno bipolar 15

19 VI. RESULTADOS Gráfico Trastorno Bipolar Otros Diagnósticos Descripción: En el presente gráfico se observan los ingresos hospitalarios en su total al servicio de psiquiatría del Hospital Policlínico Arce durante el período de Mayo a Septiembre de 2011 y los ingresos de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar. Se puede observar la tendencia de la proporción de pacientes ingresados con el diagnóstico de trastorno bipolar en los ingresos totales al servicio de psiquiatría, de manera total durante el período en estudio ingresaron 496 pacientes de los cuáles 29 tenían el diagnóstico de trastorno bipolar. Fuente: Revisión de libros de ingresos y egresos a la hospitalización de psiquiatría, Hospital Policlínico Arce ISSS 16

20 Gráfico 2 Mayo Otros Diagnósticos (93.17%) Trastorno Bipolar (6.83%) El presente gráfico muestra la relación de pacientes ingresados con otros diagnósticos y trastorno bipolar en el mes de mayo. Un 6.83% del total de pacientes ingresados tenía el diagnóstico de trastorno bipolar y un 93.17% otros diagnósticos. Fuente: Revisión de libros de ingresos y egresos a la hospitalización de psiquiatría, Hospital Policlínico Arce ISSS 17

21 Gráfico 3 Junio Otros Diagnósticos (93.07%) Trastorno Bipolar (6.93%) Descripción: El presente gráfico muestra la relación de pacientes ingresados con otros diagnósticos y trastorno bipolar en el mes de junio. Un 6.93% del total de pacientes ingresados presentó el diagnóstico de trastorno bipolar y un 93.07% otros diagnósticos. Fuente: Revisión de libros de ingresos y egresos a la hospitalización de psiquiatría, Hospital Policlínico Arce ISSS 18

22 Gráfico 4 Julio Otros Diagnósticos (92.63%) Trastorno Bipolar (7.37%) El presente gráfico muestra la relación de pacientes ingresados con otros diagnósticos y trastorno bipolar en el mes de julio. Un 7.37% de pacientes presentó el diagnóstico de trastorno bipolar y un 92.63% otros diagnósticos. Fuente: Revisión de libros de ingresos y egresos a la hospitalización de psiquiatría, Hospital Policlínico Arce ISSS 19

23 Gráfico 5 Agosto Otros Diagnósticos (97.9%) Trastorno Bipolar (2.1%) El presente gráfico muestra la relación de pacientes ingresados con otros diagnósticos y trastorno bipolar en el mes de agosto. Un 2.1% del total de pacientes presentó trastorno bipolar y un 97.9% otros diagnósticos, fue el mes en estudio con menor porcentaje de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar. Fuente: Revisión de libros de ingresos y egresos a la hospitalización de psiquiatría, Hospital Policlínico Arce ISSS 20

24 Gráfico 6 Septiembre Otros Diagnósticos (95.1%) Trastorno Bipolar (4.9%) Descripción: El presente gráfico muestra la relación de pacientes ingresados con otros diagnósticos y trastorno bipolar en el mes de septiembre. Durante el mes de septiembre del total de pacientes ingresados al servicio de psiquiatría un 4.9% presentaban el diagnóstico de trastorno bipolar y un 95.1% otros diagnósticos. Fuente: Revisión de libros de ingresos y egresos a la hospitalización de psiquiatría, Hospital Policlínico Arce ISSS 21

25 Gráfico 7 Diagnóstico Dual en Trastorno Bipolar Trastorno Bipolar (89.66%) Diagnóstico Dual (10.34%) Descripción: En el presente gráfico se muestra la relación que existe entre el total de pacientes que ingresó con el diagnóstico de trastorno bipolar durante el período en estudio y con diagnóstico dual. Un 10.34% de los pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar posee el diagnóstico dual con respecto al total del 89.66% que únicamente presenta el diagnóstico de trastorno bipolar. Fuente: Revisión de libros de ingresos y egresos a la hospitalización de psiquiatría, Hospital Policlínico Arce ISSS 22

26 Gráfico Reingresos Reingresos Estos pacientes son también los que más re-ingresos presentaron durante el período en estudio, habiendo un máximo de 5 re-ingresos en un paciente y los otros dos pacientes con 3 re-ingresos, respectivamente. En relación a los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar sin diagnóstico dual, se observó un máximo de 2 re-ingresos en el período en estudio. Fuente: Revisión de libros de ingresos y egresos a la hospitalización de psiquiatría, Hospital Policlínico Arce ISSS 23

27 Gráfico 9 Dependencias más frecuentes Dependencia a Alcohol (66%) Dependencia a Otras Sustancias (33%) La dependencia más frecuente es al alcohol, presentándose en 2 de los pacientes, seguida por la dependencia a múltiples sustancias el otro paciente. Los pacientes con diagnóstico dual presentan poco apego a su tratamiento clínico, evidenciándose en el ausentismo a sus consultas externas, en un caso no ha asistido a ninguna consulta únicamente se evidencian los ingresos. Otro caso demuestra inasistencia a 6 citas programadas durante el período de estudio En otro paciente se evidencia una inasistencia. Fuente: Revisión de Expedientes Clínicos El 100% de los pacientes con diagnóstico dual durante el período en estudio presentaron ausentismo a sus consultas. 24

28 VII. DISCUSIÓN Se evidencia la existencia del diagnóstico dual en nuestro medio, así como la relación que existe de éste con el re-ingreso de pacientes y el poco apego al tratamiento clínico. La adicción al alcohol se evidencia como la más frecuente en la patología dual en el diagnóstico de trastorno bipolar. Es importante considerar la patología dual, tanto en pacientes con diagnósticos en el Eje I o II del DSM IV incluyendo pacientes ya conocidos con diagnóstico de adicciones. Realizar un abordaje clínico bajo la perspectiva de la patología dual en lugar de hacerlo separadamente con cada patología que presenta el paciente para lograr una mejoría óptima en el paciente. Hacer énfasis en el paciente y en sus familiares en la importancia de cumplir con su tratamiento clínico, para evitar complicaciones y descompensaciones de su cuadro clínico. Es importante valorar el índice de gravedad a la adicción que tiene el paciente con patología dual. 25

29 VIII. CONCLUSIONES Existe un porcentaje significativo de pacientes con patología dual en los registros del servicio de psiquiatría del Hospital Policlínico Arce La patología dual está presente como morbilidad en los ingresos hospitalarios de mayo a septiembre de El mayor número de re-ingresos hospitalarios en pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar se da en quienes tienen patología dual. La dependencia alcohólica es la adicción más frecuente en pacientes con patología dual. También se evidencian otras adicciones en pacientes con patología dual. Los pacientes con patología dual tienen poco apego a su tratamiento clínico. 26

30 IX. RECOMENDACIONES Se recomienda al Instituto Salvadoreño del Seguro Social estrategias para abordar multidisciplinariamente a los pacientes que presentan patología dual para darles un manejo integral en todos los niveles de atención Se recomienda al Hospital Policlínico Arce llevar un registro de los pacientes que presentan patología dual y buscar estrategias para evitar re-ingresos y promover psicoeducación para un mayor apego al tratamiento clínico Al servicio de psiquiatría y adicciones manejar multidisciplinariamente a los pacientes con diagnóstico dual para su adecuada recuperación. 27

31 X. BIBLIOGRAFÍA 1. Brown ES, Thomas NR, Carmody T, Mahadi S, Nejtek VA. Atypical antipsychotics in bipolar and schizoaffective disorders. Pharmacopsychiatry. 2001;34: Casas M, Franco M, Goikolea J, Jiménez-Arriero M, Martínez-Raga J, Roncero C, Szerman N. Bipolar disorder associated to substance use disorders (dual diagnosis). Systematic review of the scientific evidence and expert consensus. Actas Esp Psiquiatr Nov-Dec; 36(6): Drake RE. Management of substance use disorder in schizophrenia patients: current guidelines. CNS Spectr. 2007;12(10 Suppl 17): Gunderson JG. Borderline Personality disorder. A Clinical guide. Washington: American Psychiatric Press; Hilty DM, Brady KT, Hales RE. A review of bipolar disorder among adults. Psychiatr Serv. 1999;50:

32 6. San L, Arranz B, Martinez-Raga J. Antipsychotic drug treatment of schizophrenic patients with substance abuse disorders. Eur Addiction Res. 2007;13: Sher L, Stanley BH, Harkavy-Friedman J, et al. Depressed patients with co-occurring alcohol use disorders: a unique patient population. J Clin Psychiatry. 2008;69: Vieta E, Sanchez-Moreno J. Acute and long-term treatment of mania. Acute and long-term treatment of mania. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10: Wobrock T, Soyka M. Pharmacotherapy of schizophrenia with comorbid substance use disorder--reviewing the evidence and clinical recommendations. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008;32: