Simposio sobre anestesia regional Psoas Crural Femorocutáneo Fig 1 Dibujo de las ramas del plexo lumbar fundo que los vasos crurales La arteria y vena

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1 Rev Arg Anest (2004), 62, 6: Bloqueos de las ramas del plexo Simposio sobre anestesia regional Bloqueos de las ramas del plexo Dr, *Carlos A Bollini Dr **Carlos Sforsini Dr ***Luis Vascello Bloqueo del nervio femoral Introducción e historia Existe en la actualidad una gran cantidad de patologías que involucran la rodilla, lo que asociado a la alta eficiencia de las técnicas quirúrgicas videoasistidas, ha dado como resultado un constante aumento en la indicación de la cirugía artroscópica, así como también de la cirugía de reemplazo articular De este modo, el bloqueo femoral, descrito por Labat en , solo o combinado, es una de las técnicas de bloqueo regional en el miembro inferior que se realiza con mayor frecuencia Este es un bloqueo El nervio femoral o crural, como se lo denomina más frecuentemente en los libros de texto en español 2, puede ser bloqueado en forma aislada o en conjunto con otros nervios Si el objetivo buscado es bloquear todas las ramas del plexo lumbar que se dirigen al miembro inferior en forma unilateral, se debe hacer lo mismo con los nervios femorocutáneo y obturador El bloqueo de los tres nervios del plexo lumbar que se dirigen al miembro inferior con una sola inyección se conoce como bloqueo 3 en 1 3 y se desarrolla en este mismo apartado Si la finalidad es bloquear completamente toda la sensibilidad de la pierna en forma unilateral, es necesario bloquear en forma combinada los nervios femoral, femorocutáneo, obturador y el ciático Indicaciones Tratamiento del dolor postoperatorio de toda la patología de la rodilla de mediana y alta complejidad Fractura de rótula, ruptura del tendón cuadriceps, artroscopía de rodilla Solo o asociado a otras técnicas, para cirugía ambulatoria post LCA 4-8 En el reemplazo total de rodilla, solo o asociado al bloqueo del nervio ciático, como dosis única o continua 9-18 Para el tratamiento del dolor preoperatorio en pacientes con fractura de fémur hasta el 1/3 medio, para el transporte desde la habitación hasta el quirófano o sala de RX y para la colocación y posicionamiento en la camilla de operaciones, antes de realizar un bloqueo peridural o subaracnoideo en estos mismos pacientes Post cuadricepsplastía, colocación en el fémur o retiro del mismo de placa con tornillos y RTR en pacientes que requieran ser movilizados en el postoperatorio inmediato con máquina de movimientos pasivos Facilitan la evaluación de las lesiones de rodilla agudas; útil en artroscopía y en otras operaciones de la rodilla, ya que el bloqueo de ambos nervios realizados con el suficiente volumen anestésico se extiende a todo el miembro inferior Para la obtención de biopsias musculares en pacientes susceptibles de desarrollar hipertermia maligna 21 Recuerdo anatómico El nervio crural o femoral, junto al obturador y al femorocutáneo es una de las ramas terminales del plexo lumbar que se origina en las raíces posteriores de L2-L3-L4 y discurre atravesando la pelvis oblicuamente por el espacio comprendido entre los músculos psoas e ilíaco Pasa de la pelvis hacia el muslo por debajo del ligamento inguinal, por detrás y por fuera de los vasos femorales, separados de ellos por la fascia ilíaca A nivel o por encima del ligamento inguinal se ramifica en las ramas musculocutáneas anteriores: lateral y medial (musculocutáneo interno y externo), y en la rama posterior o nervio del cuadriceps (Fig 1) La rama musculocutánea anterior lateral o externa es más superficial y motora para el músculo sartorio y sensitiva para la piel que cubre la cara anterointerna a lo largo del muslo y cara interna de la rodilla, mientras que la rama musculocutánea anterior medial o interna es motora para el músculo pectíneo y el aductor largo y sensitiva para la cara superior e interna del muslo 22 La rama posterior o nervio del cuadriceps más profunda se divide en cuatro ramas motrices para los cuatro músculos componentes del cuadriceps Da una rama sensitiva o nervio safeno interno que provee sensibilidad a la cara anterointerna de la rodilla y sigue la vena safena por la cara anterointerna de la pierna hasta el maléolo Es importante destacar que el nervio femoral se encuentra en un compartimiento aponeurótico distinto y más pro- *Médico Anestesiólogo, Docente del Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador del Capitulo Anestesia Regional FAAAR **Médico Anestesiólogo CCPM Hospital Británico de Buenos Aires ***Médico Anestesiólogo Director of Acute Pain Management, University of Kentucky Kentucky EE UU Revista Argentina de Anestesiología

2 Simposio sobre anestesia regional Psoas Crural Femorocutáneo Fig 1 Dibujo de las ramas del plexo lumbar fundo que los vasos crurales La arteria y vena femoral se hallan entre la fascia lata y la fascia ilíaca, pero el nervio está por debajo de la fascia ilíaca (Fig 2) Es lateral (externo) con respecto a la arteria femoral y se encuentra a un través de dedo de la misma (2 cm) Por lo tanto, no forma un paquete vasculonervioso común, como sucede en la axila Este nervio es predominantemente motor (80%), por lo que es mejor localizarlo con estimulador nervioso periférico y no con técnica de parestesias Es útil recordar la regla nemotécnica VAN (vena, arteria, nervio), de adentro afuera Lápiz dermográfico Regla milimetrada Jeringa de 20 ml, aguja 25 G AL Neuroestimulador, electrodo Aguja 22G 50 mm Catéter obturador Material Técnica - Paciente en decúbito dorsal, monitoreo estándar ASA, vía IV permeable El miembro inferior en ligera abducción y Fig 2 Forma de palpar y reparar la arteria rotación externa de 10 a 20 grados, o en posición neutra; sedación suave - El operador se ubica en el lado contralateral - Se identifican y marcan las diferentes referencias anatómicas; la espina ilíaca anterosuperior, el borde lateral del pubis, la arcada inguinal, el ligamento ilioinguinal (Fig 3) - Se prepara la piel en forma aséptica En pacientes obesos, un asistente debe sostener el delantal graso hacia cefálico - Se palpa el latido de la arteria femoral y se colocan los dedos de la mano ejerciendo presión de tal manera de proteger y cubrir la arteria por debajo de ellos La artria femoral es el reparo más importante En los casos en los que la palpación es muy difícil se puede recurrir al Doppler para localizar la arteria femoral Técnica clásica parestésica de Labat y para colocación de catéter -Se realiza un habón en un punto situado inmediatamente por debajo de la arcada inguinal y pegado a la pared lateral del latido de la arteria femoral El habón se realiza en realidad a un través de dedo por debajo de la línea de la arcada inguinal (1 a 2 cm), puesto que el dedo palpa el pulso por debajo de la arcada inguinal - Se introduce una aguja 22G, 2" (5 cm) en forma perpendicular y se avanza luego en ligera dirección cefálica - Se avanza hasta obtener una parestesia o hasta que se observa la máxima intensidad de movimiento sincrónico con el latido de la arteria - Si se utilizan agujas 22G roma (Touhy pediátrica), es común sentir dos clicks a medida que la aguja va atravesando las dos fascias, primero la fascia lata y luego la ilíaca, y una pérdida de la resistencia al atravesar esta última Se avanza hasta obtener estos dos resaltos o una pérdida de la re- 492 Volumen 62/ Número 6

3 Bloqueos de las ramas del plexo 3XELV(,$6 3/,(*8(,1*8,1$/ Fig 3 Referencias anatómicas y sitio de punción a la altura del pliegue inguinal sistencia; la parestesia no es necesaria con esta técnica 24 La parestesia referida por los pacientes es descrita más como una sensación dolorosa que como electricidad - Si no se consigue parestesia utilizando una técnica parestésica, la aguja debe redirigirse hacia lateral y/o hacia medial El nervio es superficial y está localizado a aproximadamente a 2-3 cm de la piel Técnica con neurolocalizador La diferencia con la técnica clásica está dada por el sitio en donde se realiza la punción; en este caso se localiza directamente sobre el pliegue inguinal 23 Si éste no está marcado, se solicita al paciente que flexione el muslo sobre la cadera, y si esto no es posible, se marca un punto distal a 5 cm de la arcada inguinal y lateral al latido de la arteria (Fig 4) Se comienza la búsqueda de la RM con una intensidad de 1 ma, una duración de 0 1 mseg y una frecuencia de 2Hz y se avanza la aguja hasta obtener la respuesta muscular adecuada, movimiento ascendente y descendente de la rótula ( baile rotuliano ) y/o la contracción de todo el cuadriceps Grado II, 0 5 ma, con una duración de pulso de 0 1 mseg y una frecuencia de 2 Hz Debido a la estimulación de la rama anterior externa y a la contracción del aductor por estimulación de la rama anterior medial, frecuentemente se obtiene como primera respuesta la contracción aislada del músculo sartorio Ésta puede confundir al operador y ser tomada por error como adecuada Cuando sucede esto se debe redirigir la punta de la aguja hacia lateral y más profundo, y hacer caso omiso a esa contracción Cuando el paciente se encuentra con tracción esquelética, la profundidad en la que se encuentra el nervio es mayor y, dependiendo del grosor del muslo, se hace más difícil realizar el bloqueo Si se utiliza el neurolocalizador en estos pacientes se debe comenzar con una corriente baja 1 ma, ya que las contracciones del cuadriceps pueden aparecer en forma brusca e intensa al atravesar la fascia ilíaca y ser muy dolorosas Últimamente ha habido cierto interés en el uso del ultrasonido para una introducción más precisa de la aguja Marhofer 25 demuestra que con esta técnica mejora el tiempo de onset y la calidad del bloqueo sensitivo con respecto a la obtenida con el neurolocalizador Anestésico local Fig 4 Dirección de la aguja La elección del anestésico local depende del objetivo buscado Si el bloqueo es para analgesia intra y postoperatoria, utilizamos bupivacaína al 0 25% o al 0 5% con epinefrina 1: Sólo utilizamos lidocaína 1 5%- 2% con epinefrina cuando deseamos un rápido comienzo de acción, como en una toma de biopsia muscular Algunos autores prefieren el agregado de clonidina en lugar de epinefrina Revista Argentina de Anestesiología

4 Simposio sobre anestesia regional Comentarios Esta técnica es muy fácil de realizar y es muy poco incómoda para los pacientes, aunque la mayoría, y sobre todo los jóvenes, tienen cierto prurito con respecto a la zona de punción y la vecindad con el área genital Una sedación ligera con 1 a 2 mg de midazolam es suficiente en la mayoría de los casos El bloqueo tarda 20 a 30 minutos en instalarse Lo hemos realizado con neurolocalizador bajo sedación profunda, anestesia general sin relajación muscular y subaracnoidea, se obtienen excelentes respuestas musculares debido a que el paciente no contrae involuntariamente el cuadriceps Se inyecta sin resistencia y se debe controlar que el circuito eléctrico esté cerrado y que las baterías sean frescas Sin embargo, creemos que estas prácticas son potencialmente muy peligrosas ya que en estos casos una desconexión inadvertida o el mal funcionamiento del aparato pueden tener consecuencias desastrosas para los pacientes Éstos, al no poder referir las parestesias, no pueden alertarnos si la punta de la aguja está en contacto con el nervio o dentro de él El bloqueo se puede repetir en aquellos pacientes en los que el dolor aparece en el postoperatorio inmediato Preferimos el punto de punción a nivel del pliegue inguinal Creemos que el bloqueo en un punto más cercano al ligamento inguinal es sólo para aquellos casos en los que se indica la colocación de un catéter para infusión continua 26 Hay que avisar a los pacientes que no deben caminar ni apoyarse en esa pierna mientras dure el efecto del bloqueo De hacerlo la pierna cederá y se caerán al piso Bloqueo tres en uno (3-en-1) El objetivo de esta técnica, descrita por Winnie y col 3 era bloquear los tres nervios (femoral, femorocutáneo y obturador) con una sola inyección aprovechando que el nervio femoral se encuentra en un compartimiento formado por la fascia ilíaca En su estudio, el autor refería un 100% de bloqueo en los tres nervios, pero no aclaraba cómo estaba medido Técnica - Se inserta la aguja en un punto idéntico al descrito por Labat, localizado a 1 a 2 cm lateral del latido de la arteria femoral y a 1 cm distal del ligamento inguinal, pero la aguja es dirigida hacia cefálico con un ángulo de 45º - Luego de localizar el nervio femoral por parestesia o neurolocalización, se debe aplicar una presión digital firme distalmente al punto de inyección y mantenerla durante toda la misma - Se inyectan 30 ml de AL Se puede colocar un catéter (Fig 5) tratando de dirigirlo a cefálico 15 cm, en cuyo caso conviene introducir el catéter lo más cerca posible de la pared externa de la arteria femoral Existe cierta controversia acerca de si los tres nervios se bloquean o no Originalmente se pensó que un gran volumen de AL ascendería por la fascia entre el psoas y el ilíaco y bloquearía de esta manera los tres nervios Clínicamente los nervios femoral y femorocutáneo son fácilmente bloqueados y el obturador es difícilmente alcanzado por el anestésico local, fracasando el bloqueo en el 80% de los casos Esto es seguramente debido a la dispersión del AL por debajo de la fascia ilíaca, por lo que en realidad es más un bloqueo 2-en-1 que 3-en Los pocos casos en los que se encuentra un bloqueo del nervio obturador se deben seguramente a la difusión hacia el plexo subsartorio, donde se comunican el femoral y el obturador Cuando se combina un bloqueo 3-1 con uno del nervio ciático clásico se logra bloquear completamente el miembro inferior Con la excepción de la aducción, los pacientes Fig 5 Introducción del catéter 494 Volumen 62/ Número 6

5 Bloqueos de las ramas del plexo pueden manifestar dolor en la rodilla, ya que no se bloquea el obturador Esto sugiere que las ramas articulares derivadas de la rama posterior del obturador se pueden perder con esta combinación de bloqueos Es por esta razón que para analgesia postoperatoria o para la cirugía de una sola pierna es preferible combinar el bloqueo femoral solo junto al bloqueo parascaro del nervio ciático 14, o también el bloqueo compartimental del psoas y el bloqueo clásico del nervio ciático 32,33 Bloqueo iliofascial Estudios realizados por Dalens y col 34 y por disecciones anatómicas han demostrado que volúmenes altos de AL depositados por debajo del ligamento ilioinguinal y por debajo de la fascia ilíaca pueden discurrir hacia cefálico La solución entra primero en contacto con los nervios femoral y femorocutáneo para luego posiblemente llegar al genitofemoral y al obturador Indicaciones Iguales indicaciones que para el bloqueo 3 en 1, bloqueo del psoas y femoral Material Lápiz dermográfico Aguja de Touhy pediátrica Catéter o inyección única No requiere de neuroestimulador Técnica Es similar tanto para los niños como para los adultos 34,35 Paciente en decúbito dorsal con el miembro a bloquear en ligera abducción y rotación externa de 10º Identificar la espina ilíaca anetrosuperior y la espina del pubis Con marcador dermográfico se dibuja en la piel el ligamento ilioinguinal, y se lo divide en tres partes iguales (Fig 6) El punto de entrada de la aguja está situado 3 cm distal al punto en el que el tercio lateral del ligamento ilioinguinal se une con los dos tercios mediales Luego de la antisepsia de la piel se introduce una aguja de Touhy pediátrica en forma perpendicular a la piel, con una inclinación cefálica de 30º Inicialmente el bisel se mantiene arriba y luego se lo gira 180 grados para presentarlo a la fascia; se avanza a cefálico y se identifican dos pops correspondientes al pasaje de la aguja por las dos fascias, primero la fascia lata y luego la ilíaca Con presión digital distal se inyecta el AL en forma fraccionada (30 ml en adultos) Fig 6 Punto de punción y marcas de superficie Bloquea los nervios femoral y femorocutáneo en un alto porcentaje de los casos, pero el obturador sólo en muy baja proporción, 50-75% Bloqueo del nervio femorocutáneo Es un bloqueo descrito en 1909 por Nystrom Anatomía El nervio femorocutáneo es un nervio pequeño y puramente sensitivo que inerva el costado anteroexterno del muslo hasta la rodilla El área correspondiente no alcanza a superar hacia cefálico el trocánter mayor Habitualmente pasa por el lado interno de la espina ilíaca anterosuperior y cruza la fascia lata 3-4 cm por debajo del ligamento inguinal Sin embargo, es un nervio bastante errático en su dirección anatómica que se divide en dos ramos luego de cruzar la arcada ilíaca Puede estar ubicado tanto por arriba como por debajo de la fascia ilíaca (Fig 7) Discusión La ventaja de no requerir neuroestimulador De muy fácil ejecución Fig 7 Variantes anatómicas del nervio femorocutáneo Revista Argentina de Anestesiología

6 Simposio sobre anestesia regional Indicaciones Tiene poca indicación como bloqueo aislado Obtención de biopsia de músculo en pacientes suceptibles de hipertermia maligna Analgesia en combinación con el femoral y el obturador Tratamiento de la meralgia parestésica Obtención de injertos de piel Prevención del dolor del torniquete junto con los otros nervios Dolor postoperatorio en cirugía de rodilla, solo o asociado a otras técnicas Limpieza quirúrgica en el área inervada Técnica Clásicamente, con el paciente en decúbito dorsal se identifica por palpación y se marca la espina ilíaca anterosuperior y se realiza un habón en un punto situado 2 cm a caudal y 2 cm a medial (Fig 8) Se introduce la aguja dirigiéndola hacia cefálico directamente hasta hacer contacto con el hueso de la espina ilíaca anterosuperior en su lado interno; se retira la misma y se inyectan en forma de abanico entre 5 y 10 ml de lidocaína 1 5% con epinefrina 1: Actualmente, y luego de los resultados obtenidos por Shannon, es preferible realizar la punción sólo 1 cm hacia caudal e inmediatamente por debajo del ligamento inguinal inyectando de igual manera que la forma clásica También se puede hacer una inyección sin dirigir la aguja hacia cefálico introduciendo la aguja directamente en profundidad en la fascia lata; si la aguja es roma, se siente un pop o una pérdida de resistencia al atravesar la fascia Debido a la gran variabilidad anatómica en el trayecto del nervio, esta última opción aparece como la más racional de las formas de infiltración Aunque es un nervio sensitivo puro, Shannon, utilizando neuroestimulador 39 describe que el paciente refiere una parestesia dirigida al lado externo del muslo Utiliza 0 6 ma como punto final e inyectando 6 ml de lidocaína 2% con epinefrina logra un 100% de efectividad contra el 40% de la técnica clásica Una limitación a esta técnica es que es necesaria la colaboración del paciente Si bien el área de analgesia lateral es amplia, no es suficiente para incisiones proximales al trocánter mayor Bloqueo del nervio obturador Anatomía El nervio obturador es un nervio mixto formado por la unión de las ramas anteriores de las raíces L2, L3 y L4 Esta unión se produce dentro del espesor del músculo psoas, y el nervio pasa a través del agujero obturador, junto con los vasos obturadores Está en íntima relación con la pared inferolateral de la vejiga, con el cuello y con la uretra prostática Muchas veces es estimulado en urología a través de la pared de la vejiga, produciéndose la aducción de la pierna Se divide en dos ramos, uno anterior y otro pos- 3 Fig 8 Marcas de superficie y punto de entrada de la aguja 496 Volumen 62/ Número 6

7 Bloqueos de las ramas del plexo terior; la rama anterior da inervación a la articulación de la cadera y forma el plexo subsartorio, y la posterior inerva los aductores y la rodilla, la piel de la parte interna del muslo En 30% de los casos hay un nervio obturador accesorio derivado de los ramos del L3 y L4 que sigue el mismo trayecto que el obturador, pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la articulación de la cadera y al músculo pectíneo 40 A C B 2 Indicaciones 3 1 En forma individual es muy útil para el diagnóstico pronóstico y tratamiento en pacientes con espasticidad de los aductores por esclerosis múltiple, como complicación de stroke, enfermedades neuromusculares y cuadriplejías que impiden el caminar y el higienizarse Fenolización u alcoholización Diagnóstico diferencial de dolores de cadera Asociado al bloqueo de los nervios femoral y femorocutáneo (3-1 y compartimental del psoas) para analgesia postoperatoria en cirugía de rodilla Dolor intratable de cadera por osteoartritis 41 Técnica clásica de Labat 42,43 En decúbito dorsal, se debe colocar el miembro inferior en ligera abducción, se palpa la sínfisis del pubis y se introduce la aguja en un punto situado 2 cm lateral y 2 cm inferior del tubérculo del pubis La arteria femoral es medial a la aguja y está a mitad de camino del latido de la arteria y del tubérculo púbico Se avanza una aguja 22G, 10 cm de longitud, perpendicularmente por debajo del tendón del aductor hasta hacer contacto con la rama superior del pubis Foto1 Disección nervio crural derecho 1 rama profunda, 2 rama medial, 3 rama lateral, A arcada inguinal, B arteria, C vena La aguja es redireccionada ligeramente hacia lateral y caudal, y avanzada 1 5 a 2 cm por debajo del margen inferior del reborde óseo del ramo pubiano, hasta obtener una parestesia Si no se obtiene parestesia se infiltran en forma de abanico 10 a 15 ml de AL La misma técnica se utiliza con ENP, comenzando con 2 ma o 0 1 mseg Se obtiene una contracción de los aductores con 0 5 ma y se inyecta el AL Técnica interaductores 44 En decúbito dorsal, con la pierna en abducción y rotación externa, y el tobillo de la pierna a bloquear descansando tubérculo Fig 9 Punto de entrada y dirección de la aguja Revista Argentina de Anestesiología

8 Simposio sobre anestesia regional sobre la pierna contralateral (posición del cuatro ), se palpan los tendones de los músculos aductores, se introduce una aguja aislada 22G, 8 cm, inmediatamente por debajo de éstos a cm del pubis: se dirige la aguja hacia una marca hecha con anterioridad 1 a 2 cm medial al pulso de la arteria femoral, inmediatamente por debajo de la arcada inguinal y en un plano horizontal con respecto a la cama; el nervio se encuentra a una profundidad de 3 a 6 cm; se inyectan 10 ml de AL cuando se obtienen contracciones en los aductores con 0 5 ma (Fig 9) Aspirar cuidadosamente antes de inyectar, por las cercanías de los vasos obturadores Discusión El espasmo de los aductores permanece en pacientes con nervio obturador accesorio y buen bloqueo obturador El bloqueo del accesorio del obturador se realiza depositando el AL en el borde anterior del ramo púbico superior, en el punto medio del arco del agujero obturador 45 En pacientes que no se pueden poner en posición por su espasticidad se bloquean separadamente las ramas del obturador Usando como reparo el tendón del aductor contraído se bloquea primero la rama anterior Se introduce la aguja 2 cm por debajo de la inserción cefálica del tendón, por arriba del mismo se introduce la aguja en un plano coronal 2-3cm y se infiltran en abanico 10 ml de AL; luego de 20 minutos se logra la abducción del muslo y se accede al borde posterior del tendón aductor A dos traveses de dedo del pubis se introduce la aguja, dirigiéndola hacia lateral y cefálico 3-4 cm, y se inyectan 10 ml de AL; ambos nervios se pueden localizar con ENP La técnica está específicamente contraindicada en pacientes con infecciones en el área Siempre es necesario aspirar antes de inyectar, debido a que es un área muy bien vascularizada Bibliografía 1 Labat G Regional anesthesia: Its technique and clinical applications Philadelphia: WB Saunders, Rouvière, Rouvière H, Delmas A Anatomía humana, Tomo 3 Masson 1996, pp Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technique of lumbar plexus anesthesia: the 3- in-1 block Anesth Analg 1973; 52: Mulroy MF, Larkin KL, Batra MS, Hodgson PS, Owens BD: femoral nerve block with 0 25% or 0 5% bupivacaine improves postoperative analgesia following outpatient arthroscopic anterior cruciate ligament repair Reg Anesth Pain Med 2001; 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