Comportamientos de riesgo del SIDA en las mujeres embarazadas en México: Un análisis cuasiexperimental

Transcripción

1 Comportamientos de riesgo del SIDA en las mujeres embarazadas en México: Un análisis cuasiexperimental Estela Rivero 1 y Tamil Kendall 2 En este trabajo buscamos explicar, a partir de una muestra de mujeres embarazadas que buscó atención prenatal de marzo a noviembre del 2003 en centros de salud públicos, y en la que recibieron una prueba de VIH y participaron en una pequeña encuesta, si hay diferencias en los comportamientos de riesgo de las mujeres y sus parejas, de acuerdo a lo declarado por las propias mujeres. Para ello se emplean los datos de 436,994 mujeres embarazadas en 541 centros de salud. Para garantizar la comparabilidad entre las mujeres reactivas y no reactivas, se realizó un estudio cuasi-experimental, en el que se simuló un diseño de caso-control. Con ese fin se empataron, en cada centro de salud en el que había al menos una mujer reactiva, a cada mujer reactiva con una mujer no reactiva que compartiera sus mismas características de edad, paridad, y etnia. Los resultados de nuestro estudio muestran que, si no se controla por las características sociodemográficas de las mujeres reactivas, hay importantes diferencias tanto en los comportamientos de riesgo de las mujeres reactivas y no reactivas, como en los comportamientos de riesgo de sus parejas. Sin embargo, una vez que se controla por las características sociodemográficas y por los centros de salud en los cuales se realizaron las pruebas de salud (lo que tiene que ver con el contexto), las diferencias en los comportamientos de riesgo de las mujeres desaparecen, pero no así las diferencias en los comportamientos de riesgo de sus parejas. Abstract extendido Número original de mujeres en la base de datos= 440,387. Pero no se utilizaron todas estas observaciones porque muchas de éstas tenían información incompleta, tanto en términos de su información de estatus serológico, como en términos de las características sociodemográficas o los factores de riesgo que son de interés para este estudio. Además, la información de una gran parte de ellas se dejo de utilizar al hacer el empate entre los casos reactivos y no reactivos, cuando sus características no salieron como características que empataran con casos de interés. Definición de estatus VIH: 1 El Colegio de México 2 University of British Columbia

2 El estatus serológico se definió a través de tres pruebas. Una primera prueba, en las que las mujeres pudieron haber sido reactivas, un resultado inválido o no concluyente, y un resultado negativo. Una segunda prueba de corroboración con los mismos tres resultados, por la que pasaron algunas mujeres que tuvieron un resultado positivo en la primera prueba, algunas mujeres que tuvieron un resultado no reactivo, y algunas mujeres que tuvieron un resultado inválido. Finalmente, hubo una tercera prueba, en el momento del parto, que se hizo a las mujeres que habían sido reactivas o tenido un resultado inválido en la primera prueba, o en la segunda prueba. Para construir el estatus serológico de las mujeres, de forma que se conjuntara el criterio de las tres pruebas se utilizaron los siguientes criterios: Las mujeres que tienen un estatus serológico reactivo en dos pruebas se consideraron como reactivas (es decir, aquéllas que tuvieron un resultado reactivo en la primera prueba y en la segunda o tercera prueba). También se consideraron como reactivas aquellas mujeres que resultaron reactivas en la 1ª prueba, y que no tuvieron un resultado en la 2ª o 3ª prueba, o en donde el resultado de la 2ª o 3ª prueba fue inválido o no concluyente. Eso implica que para 436,994 mujeres para las cuales se contaba con información para construir su estatus serológico, se concluyó que 436,203 (99.82%) eran reactivas, y 791 (0.18% ) eran no reactivas. 774 mujeres no tienen información sobre estatus serológico en ninguna de las tres pruebas. Descripción de la metodología y el proceso de empate: Estamos interesados en probar si existen diferencias entre las mujeres reactivas y las mujeres no reactivas en términos de sus comportamientos de riesgo y los comportamientos de riesgo que ellas perciben en sus parejas. Las mujeres reactivas y las mujeres no reactivas pueden variar en términos de sus características sociodemográficas, lo que las predispone al riesgo de comportarse de cierta manera; pero también puede ser el caso que las mujeres que obtuvieron la prueba de VIH en cada centro de salud tengan perfiles sociodemográficos distintos porque los prestadores de salud tuvieran una idea diferente de quiénes son las mujeres en riesgo, y por tanto las mismas mujeres positivas varíen de un lugar a otro; adicionalmente, puede ser el caso que las características de las mujeres reactivas varíen de un lugar del país al otro. Para garantizar que estamos comparando a las mujeres reactivas con mujeres no reactivas que son lo más parecidas a ellas, se hizo un empate uno a uno de cada mujer reactiva con una mujer no reactiva dentro de cada centro de salud, en base a las características sociodemográficas básicas, simulando así un diseño de caso control por centro de salud. Abajo se describe cómo se logró este diseño, y los procedimientos que se siguieron una vez que se tenían estas muestras.

3 En el estudio participaron 9,506 clues (centros de salud), pero solamente en 541 hubo mujeres reactivas y al menos una mujer no reactiva. En el estudio nos quedamos únicamente con estos 541 clues en los cuales había mujeres reactivas, para controlar por el contexto en el que se está dando la posible prueba y por posibles diferencias no observadas entre mujeres reactivas y no reactivas. Una vez que la muestra se restringe a Clues en los que se encontraron mujeres reactivas, la muestra se redujo a 78, 557 casos. De estos, 77, 780 (99.01%) fueron no reactivos y 777 (0.99%) fueron reactivos. Una vez que se habían seleccionado los clues en los cuales había mujeres reactivas, se procedió a identificar, al interior de cada uno de estos centros de salud, a las mujeres no reactivas que fueran similares a las no reactivas en términos de las siguientes características: grupo de edad (dividido en tres categorías: 12 a 20, 21 a 30, y 31 y más), números de hijos nacidos vivos (dividido en cuatro categorías: 0, 1, 2 y 3 y más), condición étnica (indígena y no indígena). Esto se hizo para garantizar la comparabilidad de las mujeres reactivas con las no reactivas en las distintas combinaciones de factores contextuales (que se controlan a través de los clues) y sociodemográficos. Es importante que este empate se realice a nivel de clues porque puede haber factores de riesgo que predisponen al VIH que operan de forma distinta entre las distintas regiones del país, y porque los mismos prestadores de servicios pueden ofrecer la prueba de VIH a mujeres con distintas características en distintas localidades. Estos dos factores pueden predisponer que mujeres en distintas localidades tengan diferentes características. El hacer un empate local ayuda a controlar por estos sesgos. Una vez que se había hecho el empate al interior de los clues con las mujeres no reactivas que compartían sus mismas características (empate 1:N), se pasó a seleccionar, por cada mujer reactiva, de manera aleatoria, a una sola mujer no reactiva que compartiera sus características (empate 1:1). Esto fue para balancear la muestra, porque la muestra que se había seleccionado de forma 1:N estaba influenciada por el tamaño de los centros de salud y como resultado las características demográficas de interés de las mujeres reactivas y no reactivas aún diferían de manera significativa, y porque había algunas mujeres reactivas que no se habían podido empatar con mujeres no reactivas de acuerdo a sus características sociodemográficas. La muestra resultante, en la cual hay 748 mujeres reactivas y 748 mujeres no reactivas, no muestra diferencias estadísticamente significativas entre ambas en la edad, el número de hijos, ni la etnia (ver tabla 1): Tabla 1. Diferencias entre mujeres reactivas y no reactivas en muestras no empatadas y en muestra empatada Variable Muestra no empatada Mujer no Mujer reactiva reactiva Total de mujeres en muestra no Muestra empatada Mujer no Mujer reactiva reactiva Total de mujeres en muestra empatada

4 empatada Edad 12 a *** a *** y más *** Número de hijos nacidos vivos *** *** *** o más *** Etnia No indígena ** Indígena ** Estado marital Casada *** Unión libre Otro *** n 77, , ,496 *** p<0.001 **p<0.005 Para ver si las mujeres reactivas difieren de las no reactivas respecto a sus comportamientos de riesgo, y a la percepción que tienen de los comportamientos de riesgo de sus parejas, se realizaron regresiones logísticas donde la variable dependiente fue cada una de las variables de interés (por ejemplo, en el primer modelo, si la mujer era trabajadora sexual, en el segundo si tenía múltiples parejas sexuales, etc.), y la variable independiente era su estatus serológico. Se corrieron 24 modelos, los primeros 12 univariados, donde sólo se considera al estatus serológico como variable explicativa; en los siguientes 12 se intenta ver si los efectos encontrados en los modelos univariados se mantienen al controlar por las características socioeconómicas de las mujeres, por lo que se involucran además del estatus serológico, las variables control (edad de la mujer, el número de hijos nacidos vivos, su etnia, y su estado civil). Todos los modelos ajustados controlan por la potencial correlación de las observaciones al interior de los clues, ajustando los errores estándar. Además, los modelos con la muestra empatada son modelos de efectos fijos al nivel de los centros de salud, para controlar por el hecho de que la muestra se empató al interior de cada uno de los centros de salud, y para hacer la controlar mejor por el contexto geográfico y por la selectividad, tanto por centro de salud como por los potenciales sesgos de los prestadores. Se ajustaron dos juegos de todos estos modelos, uno con la muestra total, y uno con la muestra en donde se empató a las mujeres reactivas con las no reactivas de acuerdo a sus características

5 sociodemográficas. Las posibles diferencias en los resultados entre ambos modelos permite ver qué tanto de la relación entre los comportamientos de riesgo y el estatus serológico se debe a las características sociodemográficas y de contexto y ubicación de las mujeres reactivas. Los modelos que se corren con la muestra empatada compara a mujeres con características similares, en términos del número de hijos, edad y etnia, y que además fueron atendidas en los mismos centros de salud, con lo que también se controla por el contexto. De esta forma, se controla por que las diferencias que se llegasen a observar entre las mujeres reactivas y las no reactivas no se deban a características sociodemográficas o al contexto. Al utilizar la muestra general, se compara a mujeres que incluso no son necesariamente parecidas a las mujeres reactivas en términos de sus características socioeconómicas, y que vienen de todos los centros de salud del país. Las diferencias que se puedan observar entre las mujeres reactivas y las mujeres no reactivas en los resultados de estos modelos se pueden deber a las diferencias socioeconómicas entre las mujeres, o al contexto geográfico del que provienen. Adicionalmente, se calculó, basados en la muestra con las mujeres empatadas es decir, con aquellas en donde coinciden las características sociodemográficas entre las mujeres reactivas y las mujeres no reactivas, el porcentaje de las mujeres que no se considera en riesgo, tanto para las mujeres reactivas como para las mujeres no reactivas y se probó si existían diferencias estadísticas significativas (con diferencias en las proporciones) entre ambos grupos. Este ejercicio se hizo con el fin de ver si la proporción de mujeres que se encuentra expuesta al riesgo, dado su comportamiento, es distinto entre las mujeres reactivas y las mujeres no reactivas. Los resultados que se discuten a continuación se presentan de la siguiente manera: Primero se presentan los resultados de los modelos univariados y multivariados de la muestra completa; en un segundo momento se presentan los resultados de los modelos univariados y multivariados en la muestra empatada, y en un último apartado se presentan las proporciones de las mujeres que se encuentran en riesgo, dadas su respuestas a las preguntas de comportamientos de riesgo y percepción de comportamientos de riesgo en sus parejas, basados en la muestra empatada. RESULTADOS RESULTADOS DE LOS MODELOS EN LA MUESTRA COMPLETA Estos modelos comparan a mujeres reactivas con mujeres no reactivas en toda la muestra, es decir, mujeres que no necesariamente comparten las mismas características sociodemográficas, y que no fueron atendidas necesariamente en los mismos centros de salud. En un primer momento se corrieron modelos bivariados, para tener las diferencias brutas entre las mujeres reactivas y no reactivas, y en un segundo momento se corrieron modelos que intentan controlar por las características sociodemográficas de las mujeres no así por los centros de salud en los cuales fueron atendidas. Cabe aclarar que, a pesar de controlar por características sociodemográficas en los modelos logísticos, estos modelos no controlan de la misma manera que lo hace el empate de muestra que se hace posteriormente, pues las mujeres reactivas no tienen necesariamente las

6 mismas características que las mujeres no reactivas y se pueden estar comparando dos grupos muy distintos. De acuerdo a los resultados de estos modelos (ver tabla 1), las mujeres reactivas difieren de las mujeres no reactivas en todos sus comportamientos de riesgo y son mucho más propensas a tener los comportamientos de riesgo por los que se preguntó. Así, las mujeres reactivas tienen veces los momios de ser trabajadoras sexuales (p<0.001) que las mujeres no reactivas (2.270 veces, si se toma a las mujeres que tienen la misma edad, número de hijos, estado civil y condición étnica); veces los momios de tener múltiples parejas sexuales que las mujeres no reactivas (p<0.001); veces los momios de haber sido presas que las mujeres reactivas; veces los momios de haber sido migrantes internacionales; y veces los momios de haber sido víctimas de violencia sexual. De igual forma, las mujeres reactivas tienen también una mayor predisposición a percibir que sus parejas tienen comportamientos de riesgo que las mujeres no reactivas. Las mujeres reactivas tienen veces los momios de decir que su pareja es un trabajador sexual que las mujeres no reactivas; veces los momios de decir que su pareja es tiene múltiples parejas sexuales que las mujeres no reactivas; veces los momios de decir que su pareja es usuaria de drogas inyectables que las mujeres no reactivas; veces los momios de decir que su pareja fue presa alguna vez que las mujeres no reactivas; veces los momios de decir que su pareja ha sido migrante internacional; y veces los momios de decir que su pareja es bisexual que las mujeres no reactivas. RESULTADOS DE LOS MODELOS EN LA MUESTRA EMPATADA (Notar que los resultados están en el cuadro de Excel, en donde se combinan todos los modelos) Los resultados de los modelos de efectos fijos con la muestra empatada, la cual controla por las características sociodemográficas de las mujeres, el contexto geográfico y los sesgos de selección al controlar por los centros de salud donde recibieron la prueba las mujeres y fueron entrevistadas. De acuerdo a los resultados de estos modelos, se puede ver que las mujeres mujeres reactivas que son comparables en sus características sociodemográficas a las mujeres no reactivas, y que además recibieron atención prenatal en los mismos centros de salud no difieren de las mujeres reactivas en los siguientes comportamientos propios: su declaración de haber sido trabajadoras sexuales, usuarias de drogas, haber sido presas y haber sido migrantes internacionales. Sin embargo, si difieren en cuanto al tener múltiples parejas sexuales y haber sufrido violencia sexual. De acuerdo a los resultados de la tabla 1, modelos para la muestra empatada, se puede ver que las mujeres que son reactivas tienen entre 50.6% y 69% mayores momios de haber sufrido violencia sexual que las mujeres que son no reactivas y tienen las mismas características sociodemográficas que ellas. Por el contrario, las mujeres que son reactivas tienen menores momios de haber sufrido violencia sexual (aproximadamente 47% menores) que las mujeres que son no reactivas.

7 Las mujeres reactivas y no reactivas difieren en cuanto a su percepción del comportamiento de riesgo en sus compañeros en la mayoría de los reactivos sobre los que se preguntó a las mujeres. Al comparar a mujeres reactivas y no reactivas con características similares, se encuentra que las mujeres reactivas creen que sus parejas son más propensas a ser trabajadores sexuales (los momios de que la mujer diga que su pareja es trabajadora sexual aumentan 56% si la mujer es reactiva, p<0.005); que su pareja tiene múltiples parejas (los momios de que la mujer diga que su pareja tiene múltiples parejas aumentan 26% si la mujer es reactiva, p<0.05); que su pareja usa drogas inyectables (los momios de que la mujer diga que su pareja usa drogas inyectables aumentan 49.7% si la mujer es reactiva, p<0.05); que su pareja ha estado presa alguna vez (los momios de que la mujer diga que su pareja ha estado presa aumentan 42% si la mujer es reactiva, p<0.05);y que su pareja es bisexual (los momios de que la mujer diga que su pareja es bisexual aumentan 40.7% si la mujer es reactiva, p<0.05). El único comportamiento de riesgo de las parejas para el que no se encontró relación con el estatus serológico de las mujeres fue la migración internacional. Al comparar los resultados de los modelos con la muestra total con los resultados de la muestra empatada se puede concluir que las diferencias entre ambos resultados se deben a las características sociodemográficas de las mujeres y al contexto en el cual fueron atendidas. Las implicaciones de esto es que las mujeres reactivas y no reactivas difieren, en general, en sus comportamientos de riesgo y en las percepciones que tienen del comportamiento de riesgo que tienen de sus parejas. Sin embargo, nuestro análisis muestra que las diferencias en el comportamiento de riesgo entre mujeres reactivas y no reactivas se debe a las características sociodemográficas de las mujeres y a las condiciones del contexto en el cual son atendidas. En otras palabras, a la región del país en la cual habitan y a los centros de salud en los cuales reciben atención médica. Una vez que se compara a mujeres reactivas con mujeres no reactivas que tienen sus mismas características sociodemográficas y que habitan en las mismas regiones del país y fueron atendidas en los mismos contextos, sus comportamientos de riesgo son exactamente los mismos. Cabe resaltar que, aunque se controle por las características sociodemográficas de las mujeres, las mujeres reactivas y no reactivas siguen difiriendo en la percepción del riesgo que tienen de sus parejas. A continuación se analiza la proporción de mujeres que tiene un comportamiento de riesgo y que percibe que su pareja está en riesgo, tanto para mujeres reactivas como no reactivas. COMPORTAMIENTO DE RIESGO Y PERCEPCIÓN DE RIESGO EN LA PAREJA ENTRE MUJERES REACTIVAS Y NO REACTIVAS La tabla 3 presenta la proporción de mujeres que reportó no haber tenido un comportamiento de riesgo, tanto para las mujeres reactivas como las mujeres no reactivas, y muestra si hay alguna diferencia significativa entre los dos grupos. Se tiene que la mayoría de las mujeres, tanto reactivas como no reactivas reporta no tener comportamientos de riesgo, con la excepción de la violencia sexual, que es un problema común, tanto entre las mujeres reactivas como no reactivas,

8 pero todavía más común entre las mujeres no reactivas (52.93% vs %). De acuerdo a los resultados de la misma tabla se puede ver que el 79.33% de las mujeres reactivas no reporta múltiples parejas sexuales, y que entre las mujeres no reactivas el porcentaje correspondiente es 84.65% (p<0.05), lo que indica que, aunque las mujeres reactivas están más en riesgo que las mujeres no reactivas, hay un alto porcentaje de las mujeres no reactivas en riesgo. Tabla 2. Comportamientos de riesgo, por condición serológica (submuestra de 748 mujeres reactivas y 748 mujeres no reactivas), (%) Variable No reactivas Reactivas No reporta trabajo sexual de la madre No reporta múltiples parejas * sexuales de la madre No reporta uso de drogas inyectables para la madre No reporta que la madre haya estado presa No reporta que la madre haya sido migrante internacional No reporta haber sufrido * violencia sexual, madre *p<0.05 Factores de riesgo de las parejas La tabla 3 muestra que, igual que la tabla 2, que hay una gran cantidad de mujeres no reactivas que se encuentran en riesgo por considerar que sus parejas no tienen un comportamiento de riesgo. De esta manera, se tiene que 86.5% de las mujeres no reactivas no reporta trabajo sexual de su pareja; 48.93% no reporta múltiples parejas sexuales de su pareja; 75.80% no reporta uso de drogas inyectables de su pareja; no reporta que su pareja haya estado presa, no reporta que su pareja haya sido migrante internacional; y 77.01% no reporta que su pareja sea bisexual. Tabla 3. Comportamientos de riesgo de la pareja, por condición serológica (submuestra de 748 mujeres reactivas y 748 mujeres no reactivas), (%) Variable Reactivas No reactivas No reporta trabajo sexual de *

9 la pareja No reporta múltiples parejas sexuales de la pareja No reporta uso de drogas inyectables para la pareja No reporta que la pareja haya estado presa No reporta que la pareja haya sido migrante internacional No reporta que la pareja sea bisexual p<0.10 *p< * * *