PROGRAMA DOCENTE DEL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE A CORUÑA GUÍA DOCENTE SERVICIO DE: MEDICINA INTENSIVA

Transcripción

1 GUÍA DOCENTE SERVICIO DE: MEDICINA INTENSIVA Mayo

2 PROGRAMA DOCENTE MEDICINA INTENSIVA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO A CORUÑA

3 1) INTRODUCCIÓN: ORIGEN Y DESARROLLO DE LA ESPECIALIDAD. Aunque existen algunos antecedentes históricos, el más notable de los cuales está representado por Florence Nightingale en la Guerra de Crimea, la idea de concentrar a los enfermos críticos en un área común aparece hace poco más de 30 años. Los avances de la Medicina, comienzan a hacer posible la recuperación de buen número de situaciones críticas, hasta entonces irreversibles. La idea demostró su eficacia con motivo de los numerosos casos de insuficiencia respiratoria observados en las epidemias de poliomielitis que azotaron extensas zonas de Europa y Norteamérica en los años y en los heridos evacuados del campo de batalla en las guerras de Vietnam y Corea. Rápidamente se extendió a todo el ámbito de la patología grave en la mayoría de los hospitales de todo el mundo. Inicialmente fueron especialistas de procedencia diversa los que se ocuparon de la atención del paciente en estas nuevas Unidades, fundamentalmente anestesiólogos, internistas, cardiólogos y neumólogos pero también traumatólogos y cirujanos. En los años siguientes, la evidencia demostró de que los pacientes críticos procedentes de diversos orígenes tienen características fisiopatológicas y clínicas homogéneas. Este hecho junto con la complejidad creciente de la patología crítica y la necesidad de asimilar nuevas estrategias terapéuticas y desarrollos tecnológicos, fueron justificando paulatinamente la configuración de la Medicina Intensiva como una nueva especialidad. Las unidades de Medicina Intensiva abiertas donde cada especialidad trataba a sus pacientes han sido superadas por los Servicios de Medicina Intensiva con sus especialistas específicos. Los diversos sistemas sanitarios van incorporándose a esta modalidad en la que nuestro país ha sido pionero Se define, en consecuencia, la MI como aquella parte de la Medicina que se ocupa de los pacientes con alteraciones fisiopatológicas con un nivel de gravedad tal que representan una amenaza actual o potencial para su vida, pero que al mismo tiempo sean susceptibles de recuperación. Su atención también incluye la detección, atención y el soporte del potencial donante de órganos. Se trata de una especialidad transversal, como la medicina interna o la medicina de familia, definida por un nivel de gravedad que representa, hoy por hoy, el último escalón asistencial. Su ámbito principal de actuación aunque no es el único, es el Hospitalario, en el marco del Servicio de Medicina Intensiva (SMI). Generalmente son Servicios Centrales, de carácter polivalente, dependientes directamente de la Dirección Médica del Hospital, y que funcionan en conexión con los demás servicios hospitalarios y del 3

4 Área de Salud. Todas estas características hacen del servicio de Medicina Intensiva, un elemento axial del hospital general contemporáneo, que evoluciona hacia la atención a pacientes más graves, dejando las vertientes disgnósticas, sociales y ambulatorias a otro tipo de instituciones. Es preciso aclarar sin embargo que también son competencia de la especialidad todas las circunstancias y ubicaciones, intra y extrahospitalarias, donde se encuentran pacientes críticos, sea como consecuencia de enfermedades, accidentes o complicaciones de otros procedimientos médicos. Los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), alcanzan grandes dimensiones y se contempla generalmente un 5% de las camas de un hospital genral destinadas a este fin. Se estructura en unidades funcionales, en ocasiones superespecializadas, que son los lugares fundamentales donde se realiza la labor asistencial de la especialidad. Sin embargo, la asistencia al paciente crítico debe concebirse desde una perspectiva de atención integral, lo que implica una actuación que incluye desde la detección, hasta la finalización de la situación crítica, realizando los especialistas en MI su actividad allí donde se encuentre el paciente grave. Por eso la atención propia de la MI también se puede extender al ámbito extrahospitalario, especialmente en lo relativo a la pronta detección, asistencia primaria y transporte del paciente en situación crítica o en la atención sanitaria a las situaciones de accidente, catástrofe o urgencia médico/quirúrgica de cualquier naturaleza. La práctica de la Medicina Intensiva requiere poseer un determinado campo de conocimientos, dominar un conjunto de habilidades y disponer de una serie de actitudes psíquicas y humanas. Aunque estos rasgos son comunes a la mayoría de las disciplinas clínicas, en nuestra especialidad cobran una especial relevancia que puede proporcionar una aproximación al perfil profesional del especialista en Medicina Intensiva. 2) BASES DEL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: 1. Medicina Como punto de partida, la práctica de la Medicina Intensiva requiere poseer una sólida base en Medicina Interna, ya que buena parte de su actividad se corresponde con la de un «internista experto en situaciones críticas». Esto justifica que todos los programas de formación cuenten con un primer período dedicado a esta formación general, antes de entrar en los contenidos específicos de la Medicina Intensiva. 2. Fisiopatología El campo de conocimiento médico de la especialidad tiene una clara proyección fisiopatológica. El objetivo fundamental de la Medicina Intensiva es el estudio de los mecanismos por los que todas las enfermedades pueden conducir a una situación en que la vida esté amenazada. Estos mecanismos, que son similares a todos los procesos médicos o quirúrgicos, fueron denominados por Fynn «vías finales 4

5 comunes» (1974): fracaso de la respiración, la circulación o los sistemas de mantenimiento del equilibrio del medio interno. Esto condiciona que el campo de conocimiento de la Medicina Intensiva se encuentre muy próximo a la Fisiopatología, y que el trabajo del Intensivista parte del diagnóstico y tratamiento de los grandes síndromes de insuficiencia orgánica. La Medicina Intensiva contemporánea ha permitido sobrevivir a muchos de estos pacientes y nos ha enfrentado a cuadros clínicos previamente inexistentes derivados de dos frentes: la evolución ulterior de los supervivientes y la presentación combinada de los grandes síndromes. El fallo multiorgánico es una entidad nueva que ya ofrece supervivencias notables 3. Bioingeniería Actualmente somos capaces de sustituir por máquinas las funciones de varios órganos, incluso simultáneamente. El intensivista necesita poseer ciertas nociones de Bioingeniería, ya que ha de manejar dispositivos mecánicos y electrónicos que forman una unidad con el paciente y a veces no es fácil separar lo que es el fallo de uno de estos sistemas artificiales de soporte, de lo que constituye una alteración primaria del enfermo. Ello exige conocer los fundamentos físicos de los respiradores y dispositivos de asistencia circulatoria, aproximarse a la tecnología de los transductores y otros elementos de monitorización electrónica, estar familiarizado con la tecnología de los microprocesadores, procedimientos de depuración extrarrenal, conocer el manejo de los gases industriales, etc. 4. Habilidades El trabajo de intensivista requiere el dominio de determinadas técnicas y habilidades que permiten la inserción y retirada de los dispositivos de monitorización o/y apoyo antes citados. Algunos proceden del campo de otras especialidades, fundamentalmente la Cirugía o Anestesiología: inserción de vías aéreas artificiales y manejo de respiradores, vías venosas centrales y cateterismo cardíaco, técnicas de resucitación cardio-pulmonar y soporte circulatorio, cateteriazación y drenaje de cavidades, técnica de Seldinger, etc. 5. Aspectos éticos No pueden quedar al margen de este análisis los aspectos de carácter sociológico y ético que matizan la Medicina Intensiva. Los poderosos medios de soporte vital aplicados indiscriminadamente a pacientes irreversibles, pueden conducir a un proceso fútil «retrasar la muerte más que prolongar la vida», que puede entrar en colisión con los principios éticos fundamentales y atentar contra los derechos y la dignidad de los propios pacientes. Por otro lado, la capacidad para absorber recursos económicos por parte de la Medicina Intensiva es prácticamente ilimitada e incluso en condiciones óptimas de gestión, el mantenimiento de una cama de UCI supera al menos en tres veces el de una cama de hospitalización convencional. Los recursos disponibles son necesariamente limitados y su adscripción inadecuada, además de un gasto inútil, puede privar de ellos a un paciente verdaderamente necesitado. Esto obliga a utilizar criterios de selección de enfermos que permitan que la UMI se dedique a los pacientes en situación de amenaza vital con expectativas 5

6 razonables de recuperación y a establecer, dentro de lo posible, los límites a los que se debe llegar con las medidas activas de soporte, para no incurrir en lo que ha venido a denominarse «encarnizamiento terapéutico». Los criterios de aplicación de las técnicas deben estar sujetos a condicionantes objetivos para garantizar la equidad y rigor necesarios y evitar la dispersión de los resultados. El método para lograr este objetivo es la protocolización de las patologías. Es exigible en el intensivista una especial capacidad para la administración y la comunicación de las malas noticias. Las familias de nuestros pacientes sufren por definición un menoscabo en su capacidad de asumir la información suministrada. La información debe ser tratada con absoluta sensibilidad y profesionalidad. En la misma medida en que nuestra nuestra metodología es eficaz para salvar vidas también incrementa sus riesgos potenciales. La seguridad del paciente sometido a las técnicas propias de la especialidad debe ser escrupulosamente analizada como parte de un programa continuo de calidad. Las cifras de donación de órganos cadavéricos para trasplante han hecho de nuestro país el modelo a seguir por todos los demás. Entre los diversos factores que han permitido este logro figura la progresiva implicación de la Medicina Intensiva en la detección de donantes potenciales, el rigor en el diagnóstico y comprensión de la muerte encefálica y la sistematización del apoyo familiar en los pacientes que fallecen en estas condiciones. Constituye un objetivo adicional e independiente de nuestra actividad 6. Terapéutica sindrómica Una de las características definitorias de la Medicina intensiva es la actuación sindrómica. Esto implica que el intensivista frecuentemente inicia procedimientos terapéuticos antes de tener un diagnóstico etiológico del problema al que se enfrenta. Se trata de una forma de actuar específica necesaria para poner a salvo la vida del paciente de forma previa o en paralelo al proceso diagnóstico. 6

7 3) RECURSOS HUMANOS DEL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA DEL HOSPITAL JUAN CANALEJO Jefe de Servicio Dr. D. Freire Moar Coordinadores Asistenciales Dr. S. Fojón Polanco Dr.JM Gulías López Médicos Adjuntos Dra. A. V. Aller Fernández Dr. L. Álvarez Rocha Dra. R. Arrojo fuentes Dr. J. Blanco Sierra Dra. M.T.Bouza Vieiro Dra. L. Cordero Lorenzana Dra Ana Díaz Lamas Dra. R. Galeiras Vázquez Dra. M.J.García Monge Dra. A.I. Hurtado Doce Dr. J.M. López Pérez Dr. F. Mosteiro Pereira Dra. M. Mourelo Fariña Dra. A. Otero Ferreiro Dra M.J. Paniagua Martín Dr. J. Pastor Benavent Dra. J Paz Rodríguez Dra. L. Seoane Quiroga Dr. M. Solla Buceta Dra. T. Tabuyo Bello Tutores de Residentes Dr. F. Mosteiro Pereira Dr. S. Fojón Polanco Dra. T. Tabuyo Bello 7

8 4) RECURSOS FÍSICOS: UNIDADES Unidad Politrauma/Polivalente A: situada en la 5ª planta del edificio general, con 16 camas. Unidad de Politrauma/Polivalente B: situada en la 5ª planta del edificio general, con 8 camas. Unidad de Postoperatorio de Cirugía Cardiaca: situada en la 6ª planta del edificio general con de 8 camas (2 de las cuales se incluyen en el Lóbulo de Trasplante Cardíaco). Unidad Coronaria: situada en la 6ª planta del edificio general con 8 camas. Unidad de Quemados. Adscrita al Servicio de Cirugía Plástica y de atención compartida con Medicina Intensiva en los aspectos propios. 5) RECURSOS TÉCNICOS Equipos de monitorización Monitorización modular y fija para todas las camas del Servicio Monitorización especial PICs PICCO, CCG, etc Monitorizacion de trasnporte Equipamiento administrativo e informático Equipos terapéuticos Respiradores invasivos y no invasivos, Desfibriladores Generadores de marcapasos Bombas de infusión, Bombas de nutrición enteral, Equipo de emergencias y transporte: carro de parada cardiaca Electrocardiógrafos, Ecocardiógrafo-Doppler con sonda multiplano para ETE Doppler duplex Analizadores de gases Coagulómetro Dispositivos de terapia de sustitución renal y hepática Dispositivos de contrapulsación Dispositivos de asistencia mecánica circulatoria: Impella y ECMO en la actualidad Equipos de hipotermia terapéutica, etc. 8

9 6) PROGRAMA DE LA ESPECIALIDAD Y ROTACIONES El programa de rotaciones debe ceñirse al diseño de la comisión nacional de la especialidad, recogido en los textos legales correspondientes. Todas las rotaciones que pueda proporcionar el hospital pueden desarrollarse en el mismo centro, pero se recomienda las rotaciones externas tanto en unidades de las que el centro no dispone como en aquellas que pueden proporcionar una formación adicional o una visión complementaria en el plano asistencial o científico. El primer y cuarto años de formación se destinarán a rotaciones por los servicios de Medicina Interna, especialidades médicas y Área de Urgencias del hospital, en forma similar a la del resto de los médicos residentes de otras especialidades médicas. Durante el primer año las guardias serán realizadas en los servicios de Urgencias y (bajo tutela) en SMI, posteriormente el residente se incorpora al calendario de guardias del servicio. Los médicos residentes participarán activamente en las sesiones clínicas, bibliográficas y de otro tipo del servicio en el que se encuentren rotando, no obstante, la tutoría y el seguimiento del programa de formación se realizará mediante el contacto con el jefe y el tutor de residentes de la unidad docente de Medicina Intensiva. Durante los tres años de formación específica, el 70% del tiempo se dedicará como mínimo a la unidad de Medicina Intensiva, teniendo en cuenta que si la estructura y/o tipo de enfermos asistidos en la Unidad a que pertenece el médico residente no puede cubrir todos los objetivos docentes antes descritos, deberá rotar por otra Unidad en la que puedan ser realizados. Este programa de rotaciones podrá ser adecuado a las peculiares características del hospital, previa aprobación de la Comisión Local de Docencia. Se considera aconsejable que a partir del 2º año de formación en Medicina Intensiva, se realicen en el SMI todos los turnos de guardia correspondientes, incluso los que coincidan con períodos de rotación en otras especialidades. 7) NIVELES DE RESPONSABILIDAD La consecución de todos los objetivos que constituyen el programa formativo se realizará en régimen de responsabilidad progresiva, con la tutoría de los médicos propios de la Unidad, de forma especial del responsable y del tutor de la misma. De acuerdo con este principio los objetivos serán clasificados en cuatro niveles: Nivel I: actividades realizadas directamente por el médico residente sin necesidad de tutorización directa. Nivel II: actividades realizadas directamente por el médico residente con tutorización voluntaria. Nivel III: actividades realizadas directamente por el médico residente con tutorización obligada. Nivel IV: actividades realizadas directamente por otro personal sanitario del Centro a las que el médico residente asiste como observador o ayudante. 9

10 8) CONTENIDOS GENÉRICOS Y GENERALIDADES La presentación del programa de la Especialidad de Medicina Intensiva está basada en una distribución por sistemas. En cada uno se especifican los objetivos que se debe alcanzar durante el periodo formativo. Antes de describir pormenorizadamente estos objetivos formativos conviene hacer algunas consideraciones: 1. Estos objetivos se deberán cumplir durante el periodo formativo, supone, por tanto, el elemento orientador principal para todos los agentes que intervienen y muy especialmente, el propio médico residente, los responsables docentes de la unidad acreditada y de su hospital y la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Intensiva. 2. La acreditación docente de las unidades se basará como condición indispensable en la posibilidad de que cada unidad, aisladamente o en colaboración con otras, pueda ofrecer la formación integral que se propone, en base al número y tipo de enfermos que atiende, a los recursos humanos y materiales de que dispone, a su estructura y funcionamiento, capacidad investigadora y producción científica. 3. Las pruebas que evalúen los conocimientos en Medicina Intensiva con cualquier fin deberían ajustarse al programa aquí propuesto: RESIDENTES DE PRIMER AÑO: El primer año de formación se destinará a rotaciones por los Servicios de Medicina Interna, Nefrología, Neurología y Área de Urgencias del Hospital. Objetivo: -Conocer el diagnóstico, fisiopatología y tratamientos de las principales patologías y urgencias médicas. -Realización de una exploración neurológica correcta y detallada. -Repaso de anatomía de las regiones cervical e inguinal con especial interés del sistema arterio-venoso. -Aprendizaje de técnicas de resucitación cardiopulmonar y soporte circulatorio. -Aprendizaje de técnicas: Punción Lumbar, Paracentesis, Toracocentesis, así como la introducción a la canalización de vías periféricas y centrales (femoral, yugular y subclavias) y cateterización arterial (radial y femoral). Manejo de vía aérea e intubación orotraqueal. -Nociones de ventilación mecánica, cardioversión y desfibrilación Actividades: 10

11 -Rotación por los Servicios de Medicina Interna, Nefrología, Neurología y Urgencias con participación en las sesiones clínicas, bibliográficas y de otro tipo de los mismos. -Realización del curso de Soporte Vital Avanzado, así como de aquellos organizados por la Comisión de Docencia con interés especial para los residentes de primer año de formación. RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO: El segundo año de formación se destinará a rotaciones por las Unidades de Enfermedades Infecciosas, Cardiología, Nutrición Artificial y Medicina Intensiva. Objetivos: -Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades críticas cardiovasculares, incluyendo la parada cardiaca, la enfermedad coronaria en sus diferentes manifestaciones, los trastornos del ritmo y de la conducción cardiaca, la insuficiencia cardiaca, el taponamiento pericárdico, la enfermedad tromboembólica, las urgencias hipertensivas, la disección y la rotura de aneurismas aórticos y el shock. -Conocimiento de las técnicas diagnósticas y tratamiento de las infecciones comunitarias y nosocomiales más frecuentes. -Prevención y factores de riesgo de la infección nosocomial. -Vigilancia de la infección, incluyendo la frecuencia de aparición de las mismas y los patrones de sensibilidad-resistencia antibiótica de los gérmenes. -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de la sepsis y fracaso multiorgánico. -Fisiopatología de la nutrición, cálculo de las necesidades nutricionales, monitorización de la eficacia de la nutrición, diagnóstico y tratamiento de los déficits nutricionales. -Indicaciones, técnicas y complicaciones de la nutrición en sus diferentes modalidades. -Profundizar en el conocimiento de las principales patologías médicas. Conocimientos genéricos: -Técnicas de resucitación cardiopulmonar avanzadas. -Diagnóstico y tratamiento de los grandes síndromes cardiológicos: Isquemia Insuficiencia cardiaca y arritmias fundamentales. -Diagnóstico y tratamiento del TEP y el taponameinto cardíaco -Clínica y fisiopatología de los diferentes tipos de shock. Actividades: -Rotación por las Unidades de Politrauma/polivalente- Intermedios y Coronarias. -Realización de guardias de Medicina Intensiva. -Realización de Sesiones Clínicas (UCI, anatomía patológica,general ) Técnicas: -Vías periféricas y sondaje gástrico y urinario -RCP básica y avanzada -Manejo de la vía aérea 11

12 -Cardioversión y desfibrilación -Vías centrales -Pericardiocentesis -Drenaje torácico y paracentesis -Analgesia, sedación RESIDENTES DE TERCER AÑO: El tercer año de formación se destinará a rotaciones por las Unidades de Politrauma/Polivalente, Coronarias y Postoperados Cardíacos. Objetivos genrales: - Criterios de admisión y evacuación del paciente crítico en MI. Aprendizaje sobre el reconocimiento, valoración y atención inicial del paciente crítico. -Conocer el diagnóstico, la fisiopatología y tratamiento de las principales patologías críticas (SNC, metabólicas y endocrinológicas, respiratorias, cardiovasculares, nefrológicas,hematológicas, infecciosas, gastrointestinales). -Principios de Ventilación mecánica -Monitorización hemodinámica, cateterización invasiva arterial e implantación e interpretación del Swan Ganz, -Fármacos vasoactivos -Fármacos antiarrítmicos -Otros fármacos frecuentemente usados en las unidades de medicina intensiva (sedoanalgésicos, relajantes, diuréticos). Respiratorio -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de la insuficiencia respiratoria. -Fisiología del intercambio gaseoso, de la mecánica respiratoria y de los mecanismos de control de la respiración. -Clínica y fisiopatología de la insuficiencia respiratoria en sus diferentes etiologías: obstrucción de la vía aérea, asma bronquial, obstrucción crónica al flujo aéreo, inhalación de gases,.. -Métodos y complicaciones del aislamiento de la vía aérea: Intubación traqueal y aprendizaje avanzado sobre la inserción de vías aéreas artificiales (intubación oro y naso- traqueal, iniciación en la realización de traqueostomías percutáneas). -Bases, modos, control y complicaciones de la ventilación mecánica y su desconexión. -Farmacología de los broncodilatadores y otros fármacos empleados en la insuficiencia respiratoria. -Ventilación mecánica avanzada, así como a sus distintas modalidades. Politraumatizado -Atención inicial del paciente con trauma grave y sus complicaciones. - Manejo de las pérdidas masivas de sangre. -Conocimiento sobre transportes de enfermos traumatizados graves. 12

13 -Actitudes diagnósticas y terapéuticas ante los traumatismos específicos: TCE, torácico, abdominal. -Diagnóstico y manejo del paciente potencialmente grave. -Fisiología, fisiopatología, clínica, prevención y tratamiento del síndrome de aplastamiento y síndromes compartimentales. -Evolución y complicaciones de los traumatismos específicos: TCE, torácico, abdominal. Quemado -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de las quemaduras. -Fisiopatología, clínica y tratamiento del gran quemado. -Manejo del síndrome de inhalación y de la quemadura eléctrica. Shock y coma -Clínica y fisiopatología de los distintos tipos de shock. -Diagnóstico diferencial y manejo sindrómico del paciente en shock -Monitorización diferencial del shock, abordaje por objetivos y evolución. -Diagnóstico y manejo del paciente en coma. Neurotrauma -Fisiología y fisiopatología del flujo cerebral y de la presión intracraneal. -Indicaciones, usos y complicaciones de las técnicas de monitorización de la presión intracraneal. -Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión intracraneal. -Farmacología básica de los fármacos sedantes y de sus antagonistas, de los anticonvulsivantes, de los que afectan a la unión neuromuscular y de sus antagonistas. -Diagnóstico y tratamiento de las crisis convulsivas. -Prevención y tratamiento de los síndromes de privación y otros cuadros alucinatorios y de agitación. -Diagnóstico y manejo de las polineuropatías o miopatías con riesgo vital, tales como tétanos, botulismo, Guillian-Barré, miastenia. -Diagnóstico y manejo de la encefalopatía y polineuropatía asociada al enfermo crítico. -Manejo postoperatorio de enfermos neuroquirúrgicos. -Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia subaracnoidea y patología vasculocerebral crítica. UVI médico quirúrgica -Indicaciones y formas de fluidoterapia, nutrición enteral y parenteral. -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de las alteraciones agudas y graves de las enfermedades endocrinológicas. -Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades críticas metabólicas y endocrinológicas (coma hiperosmolar/ cetoacidosis diabéticos, coma mixedematoso y crisis tirotóxica, ) -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y las bases de la fluidoterapia (SIADH, Diabetes Insípida, Sdme Pierde Sal, ). 13

14 -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de de los trastornos del equilibrio ácido-base. -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de de la hipotermia y de la hipertermia. -Fisiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico diferencial y tratamiento de las diferentes formas de la insuficiencia renal aguda. -Diagnóstico y manejo de las complicaciones críticas de la insuficiencia renal: edema agudo de pulmón y trastornos del equilibrio ácido-base. -Ajuste de la dosis de fármacos en la insuficiencia renal. -Nefrotoxicidad de fármacos. -Indicación y formas de las técnicas de depuración extrarrenal. -Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones hematológicas más frecuentes en UCI. -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de los trastornos de la hemostasia y coagulación. -Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones con cada uno de los hemoderivados. -Farmacología básica de los fibrinolíticos, heparina y anticoagulantes orales. -Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades gastrointestinales frecuentes en UCI. -Diagnóstico diferencial del abdomen agudo. -Clínica, diagnóstico diferencial y tratamiento de la hemorragia digestiva aguda alta y baja. -Diagnóstico y tratamiento de las pancreatitis agudas severas. -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de la insuficiencia hepática. -Hepatotoxicidad secundaria a fármacos y dosificación de fármacos en la insuficiencia hepática. -Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del postoperatorio de la cirugía abdominal. -Prevención, técnicas diagnósticas y tratamiento del embolismo pulmonar. -Clínica y fisiopatología del cor pulmonale. -Reconocer, limitar el efecto y tratar las intoxicaciones. Infección y sepsis -Fisiología, fisiopatología, clínica y tratamiento de la sepsis y fracaso multiorgánico. -Sepsis, sepsis grave y shock séptico -Surviving sepsis -Prevención y factores de riesgo de la infección nosocomial. -Vigilancia de la infección, incluyendo la frecuencia de aparición de las mismas y los patrones de sensibilidad-resistencia antibiótica de los gérmenes. -Complicaciones, profilaxis y tratamiento de los pacientes neutropénicos e inmunodeprimidos. -Antibioticoterapia y política antibiótica -Conocimiento de las técnicas diagnósticas y tratamiento de las infecciones más frecuentes en UCI. -Vigilancia de la infección, incluyendo la frecuencia de aparición de las mismas y los patrones de sensibilidad-resistencia antibiótica de los gérmenes. -Infecciones características en Medicina Intensiva: meningitis, neumonía grave, etc 14

15 Aspectos metodológicos -Conocer el método y las bases científicas de la práctica clínica. -Conocer los aspectos médico-legales y bioéticos relacionados con la práctica clínica en las UCIs. -Indicación e interpretación de las técnicas utilizadas en estas patologías, tales como tomografía axial, arteriografía, electroencefalografía, electromiografía, -Metodología de la investigación Diseño de proyectos -Recogida y análisis de datos: Bases de datos y tratamiento estadístico -Introducción a la literatura científica: Redacción de comunicaciones y artículos científicos Donación y trasplante -Detección del donante potencial -Diagnóstico de la muerte encefálica -Mantenimiento del donante -Información y consentimiento familiar -Coordinación de trasplante Actividades: -Rotación por las Unidades de Politraumayizados y Polivalente, Coronarias y Postoperados Cardíacos. -Participación activa en la realización de los Cursos de Reanimación Cardiopulmonar. -Asistencia a Congresos y Cursos relacionados con la Especialidad. -Realización de Sesiones Clínicas (UCI, anatomía patológica,general ) -Elaboración tutorada de proyectos de investigación -Colaboración en el mantenimiento de bases de datos RESIDENTES DE CUARTO AÑO: El cuarto año de formación se destinará a rotaciones por los Unidades de Politrauma/Polivalente, Coronarias, Postoperados Cardíacos y Ecocardiografía. Cardiología crítica y Paciente Cardioquirúrgico -Postoperatorio no complicado de la cirugía cardiaca -Complicaciones de la cirugía cardiaca y la circulación extracorpórea - Manejo del postoperatorio de las distintas intervenciones (coronarios, trasplante cardíaco, patología valvular, ) -Control de la volemia y manejo de inotropos y vasoconstrictores -Contrapulsación intraaórtica -Indicaciones y uso de dispositivos de de asistencia circulatoria. -Utilización de ecocardiografía transtorácica. -Síndrome aórtico agudo, -Shock cardiogenico diagnóstico y tratamiento 15

16 -Monitorización avanzada en el shock cardiogénico -Dispositivos de asistencia mecánica circulatoria ECMO -Contrapulsación intraaórtica -Taponamiento cardíaco y pericardiocentesis Cardiología crítica: -Clínica y fisiopatología de la angina, el infarto agudo de miocardio y sus complicaciones. -Diagnóstico y tratamiento de la disección aórtica y ruptura del aneurisma torácico. -Fisiopatalogía, diagnóstico y tratamiento farmacológico o eléctrico de las arritmias cardiacas y trastornos de conducción. -Farmacología básica, y uso de fármacos vasoactivos o hipotensores. -Indicaciones y técnicas de cardioversión y de la estimulación eléctrica endocavitaria y externa transitoria. -Técnicas de medición y cálculo de los parámetros hemodinámicas y de transporte de oxígeno. -Prevención, técnicas diagnósticas y tratamiento del embolismo pulmonar. -Clínica y fisiopatología del cor pulmonale. Actividades: -Rotación por la Unidad de Ecocardiografía. -Rotación por las Unidades de Politrauma/Polivalente, Coronarias y Postoperados Cardíacos. -Metodología de la investigación Diseño de proyectos -Recogida y análisis de datos: Bases de datos y tratamiento estadístico -Introducción a la literatura científica: Redacción de comunicaciones y artículos científicos-redacción científica -Asistencia a Congresos y Cursos relacionados con la Especialidad. -Presentación de comunicaciones en congresos -Participación activa en la realización de los Cursos de Reanimación Cardiopulmonar. -Realización de Sesiones Clínicas (UCI, anatomía patológica, general ). RESIDENTES DE QUINTO AÑO: El último año de formación se destinará a rotaciones por las unidades de Politrauma/Polivalente, Coronarias y Postoperados cardíacos, así como a una Rotación Externa (a nivel nacional o internacional). Objetivos: -Profundización en los conocimientos adquiridos en años anteriores, con especial desarrollo de los siguientes aspectos: 16

17 -Conocer las bases de la estructura física y funcional de las UCIs, su evaluación y sus mejoras. -Organización y gestión en medicina intensiva -Participación en la docencia de la especialidad -Recomendaciones sobre estructura arquitectónica y recursos materiales en las UCIs. -Recomendaciones sobre número, cualificación y formación continuada del personal. -Estado actual y manejo de escalas de medición de la gravedad del enfermo y de estimación de la probabilidad de supervivencia. -Elementos básicos de los sistemas de control de calidad en UCI. -Elementos básicos de los métodos de estimación de la eficacia y de la relación coste/beneficio. -Conocer el método y las bases científicas de la práctica clínica. -Métodos para la selección e interpretación de las pruebas diagnósticas. -Métodos para la elección de los tratamientos. -Técnicas para la elaboración de protocolos y toma de decisiones médicas. -Lectura crítica de la bibliografía. -Elementos de bioestadística. -Diseño, elaboración y presentación de trabajos de investigación. -Preparación de trabajos para su publicación. -Preparación y presentación de conferencias científicas. -Conocer los aspectos médico-legales y bioéticos relacionados con la práctica clínica en las UCIs y con la investigación médica. -Legislación básica en materia de responsabilidades legales, tales como partes judiciales, consentimientos de actuaciones médicas que generen riesgo, problemas médico-legales por motivos religiosos, -Consideraciones éticas sobre la adecuación de los tratamientos a la situación clínica del paciente, a la opinión expresada por él mismo o sus familiares, en lo referente a mantener la vida, a aliviar el sufrimiento y a evitar o minimizar los riesgos. -Legislación vigente y aspectos éticos de los ensayos clínicos. -Conocer las técnicas de triage y de adecuación de los recursos aplicables a los posibles desenlaces. -Conocer técnicas de búsqueda, trasporte sanitario y evacuación de colectivos. -Conocer las actuaciones de resucitación in situ de lesionados. -Conocer los fundamentos básicos de los programas de emergencias ante diferentes tipos de catástrofes, naturales o secundarias a actividades humanas. -Utilización de ecocardiografía transesofágica. Actividades: -Rotación por las Unidades de Politrauma/Polivalente, Coronarias y Postoperados cardíacos del SMI. -Participación activa en la realización de los Cursos de Reanimación Cardiopulmonar. -Asistencia a Congresos y Cursos relacionados con la Especialidad. -Realización de Sesiones Clínicas (UCI, anatomía patológica,general ). -Rotación externa 17