Simposio sobre anestesia regional Algunos aparatos modernos tienen una función muy útil que es mostrar en el display cuanta electricidad en ma se está

Transcripción

1 Rev Arg Anest (2004), 62, 6: Estimulación nerviosa periférica Simposio sobre anestesia regional Estimulación nerviosa periférica Dr *Carlos A Bollini Dr **Fernando Cacheiro Introducción El objetivo final de cualquier técnica de bloqueo regional es lograr depositar el anestésico local, en volumen y concentración suficientes, lo más cerca posible del o de los nervios a bloquear, sin demoras y sin complicaciones Para identificar los nervios con cierta precisión se utilizan métodos clásicos y directos de identificación, como parestesias, los métodos clásicos e indirectos, como la palpación, el latido sincrónico, el click fascial, etc, y los más modernos e indirectos: la estimulación nerviosa, el ecodoppler, la ultrasonografía, la tomografía y los RX El uso de un estimulador nervioso periférico (ENP), neuroestimulador o neurolocalizador es una alternativa actual a otros métodos de localización e identificación nerviosa Cuando hablemos de ENP o neurolocalización en anestesia regional, nos estaremos refiriendo entonces a una técnica auxiliar de localización nerviosa Ésta ha ido desplazando lentamente a las otras técnicas clásicas directas e indirectas 1, principalmente a las parestésicas, para ocupar un lugar importante en la anestesia regional Historia La primera demostración de que la electricidad podía estimular los nervios la realizó Luigi Galvani en 1780 (Fig 1) En 1912, Von Perthes describe por primera vez el uso de un estimulador selectivo de nervios periféricos: una aguja aislada con níquel 2 ; sin embargo, su uso clínico debió esperar hasta que el interés por la anestesia regional y el auge de ésta ocurriera en las últimas dos décadas, expandiendo su campo de aplicación En 1962, Greenblatt y Denson 3 demostraron que se podía estimular el componente motor de los nervios mixtos sin dolor Galindo 4, en 1980, establece que es la corriente y no el voltaje el que determina la despolarización del nervio Yasuda utilizó las corrientes de estimulación más bajas con agujas aisladas y un neurolocalizador muy preciso 5 y Magora 6 utilizando un neurolocalizador con amperímetro para el bloqueo del n Obturador, determina que el umbral de estimulación es 0 5 ma En los últimos 20 años, con el incremento del uso de esta técnica en todo el mundo, ha habido simultáneamente una respuesta de la industria que resultó en el desarrollo de un gran número de aparatos, agujas y catéteres presentadas al mercado Hoy en día la mayor ventaja es contar con aparatos que liberan fehacientemente una corriente constante independientemente de un incremento en la resistencia Nada reemplaza el conocimiento de las técnicas clásicas y de la anatomía, fundamentales en anestesia regional El uso de técnicas de neuroestimulación no excluye, de ninguna manera, estos conocimientos, siendo también importante conocer los principios electrofisiológicos para lograr los mejores resultados con estos aparatos Con el objetivo de explicar en forma ordenada la mayor cantidad de fenómenos relacionados con estas técnicas y sus características más salientes, revisaremos, desde el fundamento, el aparato y su anatomía hasta la salida del impulso eléctrico; las agujas, el estímulo eléctrico, la distancia aguja-nervio, el nervio, el circuito y el intérprete de la respuesta motora y de la técnica propiamente dicha Fundamento Con este método auxiliar se trata de localizar el componente motor de uno o de varios nervios periféricos a través de la administración de una corriente continua, cuya frecuencia (Hz), intensidad (ma) y duración (mseg), según el aparato, son variadas por el operador La corriente eléctrica circula entre los electrodos positivo y negativo del circuito Entre ambos, y bajo su influencia, se halla interpuesto el nervio Dependiendo de la distancia a la que se encuentra el campo eléctrico en la punta del electrodo estimulante negativo (representado por una aguja aislada con teflón), de la cantidad de electricidad y del umbral de estimulación de cada nervio, se va a producir o no una despolarización y un potencial de acción que generará una contracción y movimiento muscular de distinta intensidad y objetivable 7 De este modo, la acción que se realiza es una estimulación nerviosa, y el objetivo que se busca es localizar un nervio Es por ello que llamaremos a esta técnica estimulación nerviosa periférica (ENP) o neuroestimulación y no neurolocalización, de acuerdo con la acción que se realiza *Médico Anestesiólogo CCPM, Docente Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador Capítulo Anestesia Regional FAAAR **Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral Revista Argentina de Anestesiología

2 Simposio sobre anestesia regional Algunos aparatos modernos tienen una función muy útil que es mostrar en el display cuanta electricidad en ma se está descargando en el paciente en cada momento Los aparatos se deben controlar frecuentemente, sus componentes no deben ser modificados y las baterías precisan ser nuevas Existen varios modelos disponibles en el comercio, la mayoría de ellos electrónicamente sofisticados Barthram 9 y Hadzic 10,11 han demostrado que existen diferencia y variaciones entre la cantidad de corriente que liberan a distintos niveles y lo que indica el display, siendo de importancia que a bajas intensidades la cantidad de electricidad que sale por la aguja sea lo más aproximada a lo que marca el display Galindo 7, Ford, Pither y Raj 2 y Kaiser 12 se refirieron a las características deseables de un estimulador nervioso periférico: Fig 1: Luis Galvani colocando patas de rana sobre la cerca de hierro de su casa en 1780 El aparato de neuroestimulación (ENP) Un típico estimulador nervioso usado para bloqueos nerviosos periféricos tiene cuatro componentes esenciales: un oscilador, un generador de corriente continua (batería), un display y medios para controlar la intensidad y/o la frecuencia del estímulo 8 El oscilador es la base del estimulador nervioso Su función es producir un pulso a una frecuencia y tamaño requerida usando un microcontrolador con un programa y RAM adicional Las instrucciones están guardadas dentro de la memoria del programa y son ejecutadas cuando se prende el aparato El display es usualmente de cristal líquido La frecuencia de la señal de la corriente se expresa en Hz y se puede ajustar habitualmente entre 1 y 2 Hz La corriente se muestra siempre en el display en miliamperios (ma) Muchas unidades modernas también incorporan un generador de corriente continua en el circuito, lo que asegura una adecuada liberación de energía aun cuando la carga presentada al neuroestimulador está cambiando (impedancia o resistencia entre electrodos) Esto es logrado incorporando un circuito adicional que controla los cambios en la impedancia Tiene una fuente de energía portátil, habitualmente una pila de 9 voltios con dos polos: uno negativo, de color negro, que se conecta a la aguja (NEEDLE, NEGRO) y uno positivo (POSITIVE al PATIENT), de color rojo, que se conecta al paciente a través de un electrodo de monitoreo cardíaco La corriente fluye en realidad del polo negativo al polo positivo, pero por convención internacional en los circuitos continuos se adopta el sentido contrario - Ser pequeño, práctico y transportable - Liberar corriente continua y constante ante cambios de impedancia - Ser preciso en los cambios de intensidad - Tener: - display digital, - intensidad variable de a 0 01 ma, de 0 a 6 ma (max 10 ma), - pulso cuadrado (0 máx 0), - duración de 100 mseg (puede ser variable hasta 1000 mseg), - frecuencia de pulso de 1 a 2 Hz, - baterías nuevas e indicador de carga de batería, e - indicador de circuito cerrado Agujas aisladas y no aisladas Ha habido interesantes estudios acerca del uso de una u otra aguja En 1973, Montgomery y col 13, preocupados porque las aguja aisladas podrían alterar la sensación al pasar los distintos tejidos y porque la aislación de la aguja se podría desprender, utilizaron agujas no aisladas Demostraron que eran eficientes y que la mayoría de la electricidad se concentraba en las puntas, fenómeno conocido como poder de las puntas Pither y col 14, y Bashein y col 15 demostraron más tarde, en trabajos experimentales, las características del campo eléctrico en la punta de la aguja y en el vástago (Fig 2) Si la aguja era no aislada, el campo eléctrico variaba permanentemente con la profundidad a medida que se introducía, pudiendo llegar a confundir al operador Además demostraron que requiere una intensidad de corriente ligeramente mayor Las agujas no aisladas tienen un bisel más cortante y pueden generar más calor en la punta Las agujas aisladas no estimulan a través del vástago, requieren una corriente ligeramente menor, son más precisas, pero también son más caras y no están aún disponibles en todos los centros 400 Volumen 62/ Número 6

3 Estimulación nerviosa periférica Fig 2: Modelos de zonas simuladas por computación alrededor de la punta de una aguja aislada (A) y una aguja no aislada (B) Nótese que el centro de B está proximal a la punta de la aguja, y mucho de la zona se extiende hacia el vástago Reproducido de 16 Fig 5: En la aguja aislada hasta el bisel de 15 y 30 grados sólo está libre de teflón la punta Permite localizaciones más precisas y teóricamente son más difíciles de usar Con la aguja de punta de 15 grados se necesita menos fuerza que con la de 30 grados que es más roma Aguja Uniplex de Pajunk y Stimuplex tipo D de BBraun Fig 3: Distribución del campo eléctrico en la punta de la aguja no aislada, y el arreglo realizado a un cable de una aguja descartable de neurolocalización conectado a un cocodrilo, y éste a una aguja 23G no aislada frecuentes), estimamos que son mínimas las posibilidades de perder el nervio por el costado lateral o medial antes de que el campo eléctrico de la punta lo alcance En cambio, si los nervios son más finos y rodeados por más tejidos, como sucede a nivel axilar, aumentan las posibilidades de que el campo eléctrico en la punta de la aguja no aislada pierda el nervio antes de enfrentarlo Actualmente las agujas aisladas (Fig 4 a 7)tienen distintos tipo de puntas y pueden estar aisladas dejando sólo una punta libre, o estar aisladas hasta la punta pero estar libre el bisel Esta última forma presenta una construcción menos eficiente ya que presenta un cono de sombra o de no estimulación Electrodo de superficie Fig 4: La aguja aislada hasta el bisel tipo A presenta un campo eléctrico más extendido y un cono de sombra o no estimulación marcado como c (Stimuplex BBraun ) Con respecto a las agujas no aisladas (Fig 3), pensamos que hoy siguen siendo una alternativa en algunos casos Ellas presentan su máxima concentración de electricidad en la punta, y si el nervio es lo suficientemente grueso y superficial, como el nervio femoral (cuyo bloqueo es uno de los más Es un electrodo común, de los que se utilizan habitualmente para monitoreo cardíaco; se conecta el terminal positivo o ánodo mediante una conexión del tipo cocodrilo No debe estar colocado a más de 50 cm del lugar de punción, preferiblemente a 20 o 30 cm La piel donde será colocado debe estar limpia y seca Es ideal que el nervio a ser estimulado quede interpuesto entre la aguja y el electrodo (por ej : femoral, electrodo por arriba de la arcada inguinal y no en la cara externa del muslo) En lo posible, se debe evitar colocarlo por sobre el corazón Hay que tener en cuenta que la corriente va a fluir de un electrodo hacia el otro produciendo la despolarización cuando el campo eléctrico con la suficiente cantidad de corriente alcance el potencial umbral del nervio Los aparatos deben tener una alarma de desconexión; habitualmente es una luz o el titilar de los números digitales, Revista Argentina de Anestesiología

4 Simposio sobre anestesia regional Fig 6: Sistema de conexión ideal con todos sus componentes (Pajunk) La impedancia es la resistencia que debe vencer la corriente eléctrica a su paso Está representada por la suma de todos los distintos componentes del circuito eléctrico (los cables, el electrodo, el cuerpo humano y todo lo que impida en cierta forma su paso) La piel del cuerpo humano tiene una altísima impedancia que puede oscilar de 1 a 10 Kohm en la piel mojada Ese valor disminuye notablemente a aproximadamente 500 ohm al atravesarse la piel con la aguja Los aparatos modernos de ENP poseen una gran resistencia interna para compensar todos los cambios que se pudieran producir en la impedancia y liberar siempre la misma intensidad de corriente, que coincide con la que se coloca en el display Los fenómenos asociados a la resistencia al paso de la corriente están regidos por la Ley de Ohm, según la cual la resistencia es directamente proporcional al voltaje e inversamente proporcional a la intensidad, y se aplica para conductores óhmicos (resistencia constante) como la plata o el cobre I = V/R 1 amp = 1 V/1 ohm que indican que el circuito no está cerrado Si el dispositivo se desconectara y esto no fuera advertido por el operador, la aguja entraría en contacto con el nervio pudiendo manifestarse una parestesia sin respuesta muscular o dolor Impedancia Fig 7: Diferentes tipos de punta Un conductor tiene una resistencia eléctrica de 1 ohm si al aplicarle una diferencia de potencial de un voltio deja pasar una corriente de 1 ampere Cuando la resistencia aumenta es preciso elevar la intensidad para conseguir el mismo resultado El concepto de resistividad se aplica cuando los conductores no son óhmicos, como los fluidos del cuerpo humano, que son variables Bases electrofisiológicas En 1850, Von Helmholz (Fig 8), en una serie clásica de experimentos con una preparación aislada de músculo y nervio, demostró la naturaleza temporal de la conducción de la fibra nerviosa Sus experimentos permitieron los posteriores y más relevantes avances en la fisiología de la estimulación nerviosa periférica 1 De particular importancia en neuroestimulación es la relación entre: - la intensidad en ma - la duración de la corriente estimulante en mseg - la polaridad de la misma - la distancia que hay, en cada momento, entre la punta de la aguja y el nervio 402 Volumen 62/ Número 6

5 Estimulación nerviosa periférica Fig 8: Hermann von Helmholz Aparato usado para el registro del potencial de acción y la velocidad de conducción en el nervio Registro bifásico cuando es registrado cerca del punto de estimulación Las células nerviosas tienen un voltaje de reposo de -90 mv (medido en el interior de la célula con respecto al exterior) y la capacidad de crear un potencial de acción que se propaga Para que un estímulo nervioso se propague a lo largo del nervio, un cierto estímulo umbral (mecánico, químico o eléctrico) debe ser aplicado al nervio Por debajo del valor umbral, ningún impulso es propagado, mientras que un aumento de la intensidad por encima de ese umbral hará que la propagación del impulso se produzca indefectiblemente Al alcanzar el umbral se produce un cambio en la conductancia en los canales de Na-K dependientes del voltaje Asumiendo que el impulso de la corriente utilizado para estimular el nervio es cuadrado, la cantidad de energía o carga eléctrica (E = corriente) entregada por el aparato al nervio es el producto de la intensidad medida en miliamperes (ma) por el tiempo de duración del estímulo medido en milisegundos (mseg) o ancho de pulso El resultado se expresa en nanoculombios nc E = I x T Intensidad de la corriente La intensidad de la corriente (I) en el ENP es un parámetro variable que se controla por medio de un dial o un botón, dependiendo del diseño del aparato: Se expresa en miliamperios (ma) y varía de 0 hasta un máximo de 5-6 ma, dependiendo del modelo Hay modelos de aparatos más selectivos en los que el dial puede ser seleccionado para variar de 0 a 5 ma o de 0 a 1 ma, con variaciones más precisas y graduales de a 0 01 ma Las distintas intensidades medidas en ma y la respuesta motora que se obtiene con cada una de ellas, correlacionadas con el avance de la punta de la aguja a través de Fig 9: Potencial de acción de una fibra lenta y una rápida Revista Argentina de Anestesiología

6 Simposio sobre anestesia regional una intensidad de contracción muscular objetivable de un grado II, con 0 5 ma, una duración de 0 1 mseg y una frecuencia de 1-2 Hz Sin embargo, esto varía para cada nervio y cada técnica, por ejemplo, no es lo mismo la respuesta del ciático obtenida a nivel parasacro que cuando es estimulado en el hueco poplíteo La contracción muscular objetivable se clasifica en distintos grados 18 Grado 0: no hay contracción visible Grado 1: contracción leve Grado 2: contracción brusca o viva Grado 3; contracción violenta Reobase y cronaxia Fig 10: Potencial de acción en detalle los distintos planos, permite al operador llegar al punto final en el que se realizará la inyección del AL Definir este punto final es de suma importancia en la práctica clínica Duración de la intensidad del estímulo eléctrico (T) La duración del impulso emitido por el aparato se miden milisegundos En la mayoría de ellos esta variable es fija, aunque en los aparatos de última generación, como el Tracer III, Multistim Vario de Pajunk y el HNS11 de BBraun, son posibles variaciones entre 0 1, 0 3, 0 5 y 1 milisegundos (mseg), o lo que es lo mismo, entre 100, 300, 500 y 1000 microsegundos (mcseg) 17 La cantidad total de energía eléctrica entregada al nervio va a ser el producto de la intensidad por la duración del estímulo Esta medida se expresa en nc (nanoculombios) Con estos modernos aparatos se debe ser muy cuidadoso con el control de la duración del impulso con la que se está trabajando Punto final para el avance de la aguja e inyección del AL El punto final de inyección del AL es el que se obtiene cuando la respuesta motora del grupo muscular inervado por el tronco nervioso buscado, localizado y estimulado tiene La reobase y la cronaxia son dos términos fundamentales que se deben conocer para entender la estimulación nerviosa La reobase de un nervio (Fig 11) es la corriente mínima que se le debe aplicar para despolarizarlo con un pulso largo (por ej, para 300 mseg, se corresponde con 0 5 ma) Aumentar la duración del impulso a 500 o 1000 ms no produce estímulos con intensidades menores que 0 5 ma La cronaxia de un nervio es la duración del estímulo en mseg requerida para estimular dos veces la reobase Si en el ejemplo anterior la reobase fue de 300 mseg y se correspondió a 0 5 ma, tenemos que 0 5 ma x 2 = 1 ma, y 1 ma se corresponde con 100 mseg (fibra motora) De la fórmula I = Ir (1+C/t), donde I es la intensidad de corriente requerida, Ir es la reobase, C es la cronaxia y t es la duración del estímulo, es evidente que la corriente necesaria para estimular un nervio dependerá del ancho del pulso o de la duración del estímulo La cronaxia puede ser usada como una medida del umbral de estimulación para cada nervio en particular y es útil cuando se comparan diferentes nervios o tipos de fibras nerviosas Los valores de cronaxia para los nervios periféricos se muestran en la Tabla I Las fibras más gruesas se estimulan con mayor facilidad que las más pequeñas Esto se explica porque una fibra motora puede ser estimulada con una duración de pulso de 100 mseg sin que haya dolor, ya que las fibras sensitivas no son estimuladas Estimulación catódica preferencial Para estimular un nervio con un electrodo, es necesaria una corriente significativamente menor para obtener una respuesta motora cuando el cátodo (negativo, negro) es adyacente al nervio que cuando lo es el ánodo (positivo, rojo) Este fenómeno es conocido como estimulación 404 Volumen 62/ Número 6

7 Estimulación nerviosa periférica donde E es la corriente requerida, K es el valor de una constante medida en el vacio, Q es la corriente mínima (Q= IxT), y r 2 es la distancia al cuadrado La distancia al cuadrado en el denominador implica que será necesario un estímulo eléctrico cada vez mayor a medida que la punta de la aguja se distancia del nervio (Fig 12), de tal manera que será necesario un estimulo muy grande cuando la punta de la aguja esté localizada a más de 1 cm del nervio Este principio es usado para estimar la distancia punta de la aguja-nervio Suponiendo que la dirección de la aguja es la correcta, al emplear un estímulo de una determinada intensidad y de una duración de pulso conocida el único factor que va a variar para lograr la RM va a ser la distancia al nervio catódica preferencial, y ocurre porque cuando el electrodo estimulante es el negativo la corriente que fluye altera la membrana en reposo adyacente a la punta de la aguja produciendo un área de despolarización que se extiende a través del nervio Pero cuando el electrodo adyacente al nervio es el ánodo o positivo, se produce una hiperpolarización y un anillo de despolarización distal a la aguja que es menos eficiente en la propagación del estímulo Otro punto fundamental referido al uso del neurolocalizador es la relación que existe entre la variación de la intensidad del estímulo (corriente), la distancia del nervio y las diferentes alternativas de esta correlación Distancia Fig 11: Reobase y cronaxia Tabla I Cronaxia de nervios periféricos A alfa, mielínicas y motoras (más veloz y gruesa) A delta mielínicas y sensitivas C no mielínicas, postganglionares, dolor (lenta y fina) Cuando la punta de la aguja estimulante se mueve alejándose del nervio, la relación entre la intensidad del estímulo y la distancia al nervio es gobernada por la ley de Coulomb: E = K (Q/r 2 ), microseg 170 microseg 400 microseg Constante dieléctrica del medio (k) La letra k, representada en la ecuación de Coulomb, es una constante denominada constante dieléctrica del medio Ella representa la reducción menor o mayor de una carga eléctrica situada en el interior de un medio cualquiera, dependiendo del medio, En la ecuación tiene un valor de 1, que es el valor de la constante en el vacío Si esa misma corriente es situada en un medio líquido se producirá una alteración en los valores por la necesidad de incrementar la corriente eléctrica 80 veces para obtener la misma respuesta Cuando un AL es inyectado luego de obtener una respuesta muscular adecuada, ésta desaparece después de inyectar unos pocos mililitros A este fenómeno se lo conoce como signo de Raj, y es aceptado mundialmente como debido al alejamiento de la aguja del nervio y tomado como un signo de que la inyección ha sido efectiva 19 En estudios realizados por Tsui y col 20 se explica que este fenómeno es debido a las características electrofisiológicas de la sustancia inyectada En estudios experimentales aún no publicados realizados en perros determinamos que la desaparición de la RM es debido más probablemente a un cambio en la permitividad eléctrica del medio y no sólo al desplazamiento físico del nervio o al tipo de solución inyectada En nuestro modelo experimental, un nervio ciático mayor disecado cuidadosamente a nivel del isquion y luego sumergido en solución anestésica local, se observó que no hay respuesta motora aun con la aguja en contacto con el nervio, pero sí cuando el líquido es secado Este fenómeno es independiente de la solución inyectada y no está relacionado con la distancia, ya que la aguja toca el nervio En la práctica clínica, y dependiendo de la zona donde se realiza el bloqueo, creemos que es probable y lógico que haya cierto grado de desplazamiento físico del nervio, aunque también se debe tener muy en cuenta el efecto sobre la transmisión del impulso eléctrico del elemento líquido per se, más que las características químicas de la solución Revista Argentina de Anestesiología

8 Simposio sobre anestesia regional de músculos que el mismo inerva en forma de contracción, con una frecuencia de contracción que depende de la cantidad de Hz aplicados, 1 Hz (1 estímulo por segundo, más espaciado) y 2 Hz más frecuentes (2 estímulos por segundo) Como ya vimos, antes de realizar un bloqueo con ENP debemos conocer y establecer cuál va a ser el punto final de inyección para ese bloqueo en particular Las respuestas musculares son distintas En general, el punto final para el avance de la aguja y ulterior inyección del AL es cuando se logra una RM del grupo muscular indicado, con una fuerza de contracción de grado 2 brusca o viva con una corriente de una intensidad de 0 5 ma y con una duración de pulso cuadrado de 0 1 mseg (50 nc) Técnica Fig 12: Áreas de estimulación Fig 13: Curva de intensidad de estimulación y distancia de la punta de la aguja al nervio a distintas duraciones de pulso en mcseg La neuroestimulación es utilizada para localizar nervios principalmente con componente motor, aunque también puede usarse para nervios sensitivos puros (ver bloqueo del n femorocutáneo) 21 Trabaja produciendo una corriente continua en forma de pulsos cuadrados que estimulan el nervio a través de una aguja aislada con teflón conectada al ánodo (negativo) A medida que la punta de la aguja se aproxima al nervio y se alcanza su umbral de despolarización, se produce dicha despolarización y el movimiento de los músculos o grupos Tipo de bloqueo y respuesta muscular preferida objetivable con 0 5 ma y 0 1 ms Interescalénico: musculocutáneo y/o deltoides Supraclavicular: mediano y/o musculocutáneo Axila: mediano, radial, cubital, musculocutáneo Mediohumeral: cada nervio en particular Infraclavicular: mediano, Ciático: flexión plantar, inversión, Parasacro: flexión plantar Ciático: hueco poplíteo: inversión Femoral, psoas: cuadriceps ascenso y descenso de rótula Teniendo esto en mente, para todos los bloqueos en el miembro superior se comienza con una intensidad de entre 1 y 1 5 ma, y para el miembro inferior con 2 ma, salvo para el nervio ciático, para el cual recomendamos empezar con 5 ma, una duración de 0 1 mseg y 2 Hz de frecuencia A medida que la punta de la aguja se aproxima en forma lenta y progresiva al nervio, la respuesta motora se hace más intensa para esa cantidad de corriente preestablecida Se debe avanzar la punta de la aguja hasta conseguir una RM grado II con la intensidad inicial Cuando esto sucede, teóricamente la punta de la aguja se sitúa en un área cercana al nervio en la que hay RM con valores mayores a 1 ma pero aún lejana como para realizar la inyección En ese punto, se detiene el avance de la aguja y se disminuye la intensidad a 0 5 ma, observando qué es lo que sucede con la RM (Fig 13) Ésta puede: - Desaparecer: la punta de la aguja está en el camino correcto pero aún lejos del nervio, ya que la cantidad total de electricidad es insuficiente para estimular el nervio a esta distancia Aguja en situación A (Fig 13) - Disminuir la intensidad: si la intensidad de la RM se hace menor a grado I, la punta de la aguja está bien orientada y teóricamente en el camino pero menos lejos que cuan- 406 Volumen 62/ Número 6

9 Estimulación nerviosa periférica Ventajas y desventajas Zona 1: no hay RM con valores menores a 5 ma Zona 2: hay RM con valores mayores a 1 ma Zona 3: Rm con valores mayores a 0 3 ma Fig 14: Esquema de zonas de estimulación do desaparece totalmente; en este caso, sólo es necesario avanzar en la misma dirección mínimamente - No sufrir modificaciones: si la intensidad de la RM sigue siendo grado II, no es necesario volver a avanzar, ya que inicialmente se avanzó y situó la punta de la aguja en las cercanías del nervio y en el punto de inyección Aguja en situación B (Fig 13) Sólo puede saberse en qué zona está la aguja una vez que se disminuye la intensidad del dial La RM permanece inalterada frecuentemente en bloqueos superficiales como el interescalénico o axilar, y también en el femoral cuando las fascias que se deben atravesar hacen de barrera al estímulo eléctrico, y al atravesarlas súbitamente aparece la RM con la intensidad máxima de inyección Nunca se debe avanzar y disminuir la intensidad simultáneamente También es posible, cuando se está a una distancia casi de contacto, disminuir la intensidad de la corriente hasta el valor mínimo ( ma) en la que se obtiene la misma RM Creemos que esto es innecesario y puede ser molesto para el paciente Según nuestra experiencia con el uso del ENP, una RM grado III o IV con 1 ma y 0 1 mseg va a ser equivalente a una de grado II con 0 5 ma Igualmente creeemos necesario disminuir la intensidad y luego avanzar la aguja hasta corroborar este hecho Orientación de la aguja hacia el punto de máxima estimulación Esta maniobra es útil para orientarse espacialmente Una vez que se obtuvo la RM, es válido hacer movimientos con la aguja en los distintos cuadrantes tratando de identificar hacia cuál dirección se consigue la RM de mejor calidad o con la mayor intensidad, para luego sí avanzar la aguja en esa misma dirección Si se utilizan agujas con el bisel no aislado (Tipo A), es útil rotarlas tratando de ofrecer el bisel con el cono de estimulación en dirección al nervio Entre las ventajas del uso del ENP encontramos que no es necesaria la colaboración del paciente; éste puede estar sedado, inconsciente o bajo anestesia general y no hay el peligro teórico de lesión nerviosa Con el ENP se pueden realizar bloqueos que son muy dolorosos o difíciles de llevar a cabo con técnicas parestésicas Es muy útil para la enseñanza de la anestesia regional Permite efectuar localizaciones percutáneas 22,23 aumentando la intensidad y la duración del estímulo en los nervios más superficiales Como desventajas mencionamos que existen técnicos, la mayoría de las veces por inexperiencia, en el manejo del aparato, las agujas y más frecuentemente por el desconocimiento de la anatomía y los detalles para cada bloqueo en particular Además, es mayor el costo inicial por la compra del aparato y de las agujas aisladas Bloqueos bajo otro tipo de anestesia En pediatría, o en algunas situaciones muy especiales, se realizan bloqueos bajo anestesia general, sedación profunda o subaracnoidea Debemos tener en cuenta que en estos casos el paciente está imposibilitado de avisarnos de la ocurrencia de una parestesia Si bien el ENP es una técnica segura y experimentalmente siempre se produce una RM antes del contacto nervioso 24, hay casos en los que en algunos pacientes deliberadamente se produjo una parestesia sin respuesta motora 25,26 Esta situación se puede explicar en la práctica común por diferentes razones Pero si en un paciente bajo otro tipo de anestesia la aguja entrara en contacto con el nervio y coincidentemente hubiera una desconexión inadvertida del cable del electrodo o un mal funcionamiento del aparato, no habrá RM y tampoco una parestesia referida por el paciente Esta práctica, por lo tanto, si bien no puede estar contraindicada, debe ser dejada de lado en forma rutinaria y utilizarse sólo para casos muy especiales Luego de una cuidadosa explicación y una adecuada sedación, cualquier paciente puede tolerar sin complicaciones un bloqueo con ENP Inyecciones múltiples Las técnicas de inyecciones múltiples son utilizadas por muchos anestesiólogos 27,28 con la idea de que fraccionando el AL y obteniendo distintas RM en diferentes nervios, pero siempre en un mismo bloqueo, se puede administrar menos volumen, disminuir el tiempo de latencia y mejorar la calidad y uniformidad del bloqueo Cuando nos referimos a permititividad, la inyección de líquido no solo no desplaza al nervio como se cree habitualmente, sino que hay un cambio en la permititividad eléctrica que no puede ser obviado Revista Argentina de Anestesiología

10 Simposio sobre anestesia regional Nunca se consigue una RM cuando el nervio permanece sumergido en la solución anestésica local, aunque se haga contacto, empuje y coloque la punta dentro de la sustancia del nervio En una situación clínica normal de bloqueo existe seguramente cierto grado de desplazamiento del nervio al inyectar el AL, sobre todo si los tejidos circundantes son complacientes; sin embargo, aunque es difícil de probar no creemos que el desplazamiento sea tan grande Pensamos que algo similar a lo experimentado en animales sí puede ocurrir en la práctica clínica luego de inyectar un volumen de AL Por lo tanto, y que hasta que esto se dilucide, consideramos que seguir buscando RM luego de inyectar el AL es una práctica teórica y potencialmente peligrosa, ya que se puede estar intraneural y no tener una RM, sobre todo si el paciente está bajo otra anestesia Desconocemos si en esa situación se producirá una parestesia o no, pero la tendencia es a pensar que sí la habrá Estimulación eléctrica percutánea (PEG Percutaneus electronic guidance) 22,23 Urmey describe esta técnica de localización percutánea, útil para bloqueos superficiales y para la enseñanza de los mismos y de los principios de la ENP Si no se cuenta con el introductor desarrollado por Urmey, se puede utilizar un cable con conector de una aguja usada, separado de la misma y conectado a un elemento metálico de pequeño calibre y romo, que será el que entra en contacto directo con la piel Es muy ejemplificador cuando se lo utiliza con intensidades de aprox 2-3 ma y 0 3 o 0 5 ma a niveles superficiales como axilar o interescalénico en sujetos delgados Es preciso ser muy cuidadoso con el total de electricidad que se administra y la duración del pulso para no producir dolor Técnicas con catéter estimulante 29,30 Hay catéteres que han sido diseñados para estimular en la punta con el objetivo de disminuir el porcentaje de fallos de los catéteres comunes, atribuidos a una colocación inadecuada El hecho de que se estimule el nervio siempre que se avance con el catéter asegura que la punta siga próxima al nervio Su uso futuro va a estar signado por los riesgos, costos y beneficios que su uso pueda tener para nuestros pacientes Consejos prácticos - Siempre usar baterías nuevas - Prestar mucha atención a la polaridad: (N) negativo negro a la aguja, (P) positivo al paciente - Siempre usar electrodos de primera calidad; recordar que la electricidad que fluye por estos electrodos es más intensa que cuando se usa para EKG - Chequear la conexión a tierra cuando el paciente se queja de dolor quemante - Chequear la salida de electricidad, de modo que la misma coincida con la lectura del display - La precisión en la salida es más importante en el rango < 1 0 ma que en el > 1 0 ma - Usar agujas aisladas - Usar una frecuencia estimulante de 2Hz más que una de 1 Hz - Siempre que sea posible, manipular la aguja lentamente, tanto al avanzar como al retirar, la respuesta motora a la estimulación es frecuentemente obtenida al retirar más que al avanzar Girarla en los cuatro cuadrantes - Usar aparatos específicos para neurolocalización, antes que aquellos que sirven para monitoreo del bloqueo neuromuscular - Al obtener la repuesta motora con la intensidad inicial, (por ej 1 ma), mover la punta de la aguja delicadamente hacia las distintas direcciones tratando de identificar en qué dirección se obtiene una mayor o más evidenciable respuesta motora Después, avanzar la aguja en el sentido inicial, pero más hacia donde se consiguió la respuesta mayor - Usar una técnica aséptica - Usar agujas de bisel corto y observar que la punta de la aguja no esté dañada - El bisel de la aguja debe entrar paralelo a las fibras nerviosas 12 - Detener inmediatamente el avance cuando se obtiene la parestesia - Luego de obtenida la parestesia, retirar la aguja 1-2 mm y luego inyectar el AL - No inyectar el AL si al comenzar a hacerlo aparece dolor irradiado e intenso - No inyectar si hay resistencia aumentada - Tener cuidado con las sustancias potencialmente neurotóxicas - Tener cuidado cuando el nervio puede ser apretado contra una resistencia ósea - No realizar bloqueos en pacientes bajo anestesia general o que no puedan referir una inyección dolorosa intraneural 31 Conclusión La experiencia individual en el uso de una determinada técnica de anestesia regional es probablemente el factor más importante El conocimiento de la anatomía y los reparos anatómicos, la experiencia de otros autores, la oportunidad de verlas realizar y de realizarlas bajo supervisión experimentada, la posibilidad de seguir actualizándose en talleres y cursos con alto contenido práctico, la predisposición del paciente y del cirujano, el ambiente de trabajo, los elementos técnicos, etc son también otras causas importantes de éxito o fracaso de su empleo Queda aún mucho por trabajar y aclarar en el uso del neuroestimulador en los bloqueos regionales 408 Volumen 62/ Número 6

11 Estimulación nerviosa periférica La elección de una determinada técnica de localización nerviosa va a depender de la preferencia personal y experiencia del anestesiólogo, de las posibilidades del medio en el que se practica y también del paciente Una técnica no es inherentemente mejor que otra y es la experiencia individual con cada técnica el mejor predictor de éxito 31 El uso de técnicas de neurolocalización abre un nuevo y prometedor horizonte hacia bloqueos más complejos o hacia técnicas más anatómicas y racionales Las técnicas parestésicas seguirán siendo de gran utilidad y las preferidas por muchos anestesiólogos, hasta que se demuestre científicamente que no son seguras para nuestros pacientes Bibliografía Hadzic A, Vloka JD, Kuroda MM et al The practice of peripheral nerve blocks in the United States: a national survey Reg Anesth Pain Med 1998, 23: Pither C, Raj P, Ford D The use of peripheral nerve stimulator for regional anesthesia a review of experimental characteristics, technique and clinical applications Regional Anesthesia 1985, 10,2,49-50 Greenblatt G, Denson J Needle Nerve stimulator-locator Anesth Analg 1969, 41: Galindo A Special needles for nerve blocks, Regional anesthesia 1980, Yasuda I, Hirano T, Ojima T et al Supraclavicular brachial plexus block using a nerve stimulator and an uninsulated needle Br Jr Anesth 1980,52: Magora F, Rozin R, Ben-Menachem Y, Magora A Obturator nerve block: an evaluation of technique Br J Anaesth 1969 Aug; 41, (8): Galindo A Regional Anesthesia Miami Scientific Publications Hadzic A, Vloka JD New York School of regional Anesthesia Peripheral Nerve blocks Principles and Practice Mc Graw Hill 2004, pp Barthram N Nerve stimulators for nerve location, are they all the same? A study of stimulator performance Anaesthesia (8): Hadzic A, Vloka JD Peripheral Nerve Stimulator for Unassisted Nerve Blockade Anesthesiology, 2003, 98 (4), 969; Hadzic A et al Nerve stimulators used for peripheral nerve blocks vary in their eléctrical characteristics Anesthesiology, 1996; 84(6): Kaiser H et al Fundamentals and requiements of PNS A contribution to the improvement of safety standards in Regional Anesthesia Reg Anaesth 1990 (13) 7: Montgomery SJ, Raj P, Nettles D, Jenkins MT The use of the nerve stimulator with standard unsheathed needles in nerve blockade Anesth Analg, Pither CE, Ford DJ, Raj PP Peripheral nerve stimulation with insulated and uninsulated needles efficacy of characteristics Regional Anesthesia, 1984, 9:42 15 Bashein G, Ready LB, Hascke RH Elecrolocation: insulated versus noninsulated needles Regional Anesthesia :31 16 Bashein G et al Electrical Nerve Location Numerical and Electrophoretic Comparisions of Insulated versus Uninsulated Needles Anesthesia and Analgesia, 1984; 63,10: Neuburger M, Rotzinger M, Kaiser H Electric nerve stimulation in relation to impulse strength A quantitative study of the distance of the electrode point to the nerve Anaesthesist 2001, Mar; 50 (3): Lang SA, Morris G, Arraf J Regional Anesthesia, Traditional and Alternative Approaches to Lower Limb Block, in www calgaryhealthregion ca/clin/anaesth/regional/ Workshop10 19 Raj PP, Rosenblatt R, Montgomery SJ Use of the nerve stimulator for peripheral blocks Reg Anesth 1980; 5: Tsui BCH, Wagner A, Finucane B Electrophysiologic effect of injectates on peripheral nerve stimulation RAPM, 2004; 29: Shannon J, Lang SA, Yip RW Lateral femoral cutaneous nerve block revisited: A nerve stimulator technique Reg Anesth 1995; 20: Urmey WF, Grossi P Percutaneous electrode guidance and subcutaneous stimulating electrode guidance: modifications of the original technique Reg Anesth Pain Med 2003 May- Jun; 28(3): Urmey WF, Grossi P Percutaneous electrode guidance: a noninvasive technique for prelocation of peripheral nerves to facilitate peripheral plexus or nerve block Reg Anesth Pain Med 2002 May-Jun; 27(3): Bollini CA, Urmey WF, Vascello L, Cacheiro F Relationship between evoked motor response and sensory paresthesia in interscalene brachial plexus block Reg Anesth Pain Med 2003 Sep-Oct; 28(5): Choyce A, Chan VW, Middleton WJ, Knight PR, Peng P, McCartney CJ What is the relationship between paresthesia and nerve stimulation for axillary brachial plexus block? Reg Anesth Pain Med 2001, Mar-Apr;,26(2): Urmey WF, Stanton J Inability to consistently elicit a motor response following sensory paresthesia during interscalene block suministration Anesthesiology 2002 Mar; 96(3): Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic Complications Fanelli G, Casati A, et al Anesth Analg 1999; 88: Rodriguez J, Barcena M, et al A comparision of single versus multiple injections on the extent of Anesthesia with coracoid infraclavicullar brachial plexus block Anesth Analg 2004; 99: Salinas FV, Neal JM, Sueda LA, Kopacz DJ, Liu SS Prospective comparison of continuous femoral nerve block with nonstimulating catheter placement versus stimulating catheter-guided perineural placement in volunteers Reg Anesth Pain Med 2004 May-Jun; 29(3): Pham-Dang C, Kick O, Collet T, et al Continuous peripheral nerve blocks with stimulating catheters Reg Anesth Pain Med 2003 Mar-Apr; 28(2): Moore DC Regional Anesthesia Springfield IL, Charles C Thomas, Dirección postal: Dr Carlos A Bollini cabollini@fibertel com ar Revista Argentina de Anestesiología