SISTEMAS (CIRCUITOS) EN ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA

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1 Rev. Col. Anest. 12: 195,1984 SISTEMAS (CIRCUITOS) EN ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Octavio Baquero Pardo* Dra. Luz Hidela Patino Sánchez** Introducción Importancia del tema Consideramos de suma importancia la revisión del presente tema por existir un desconocimiento notorio por parte de la mayoría de los anestesiólogos generales del uso correcto de cada uno de los sistemas existentes para Anestesiología Pediátrica y su aplicación en las diferentes edades. Es frecuente por ejemplo, aplicar anestesia de un recién nacido o un lactante con un sistema semiabierto sin cálculo, siquiera a- proximado, del volumen minuto del paciente, lo cual se traduce en que el flujo de gases frescos (F. G. F.) que se administra es totalmente empírico. * Jefe del Departamento de Anestesia del Hospital Universitario Pediátrico de la Misericordia. Docente de Anestesia de la Universidad Nacional de Colombia. ** Anestesiólogo Pediátrico del Hospital Universitario de la Misericordia. En casos más graves, el aparato es armado incorrectamente. En otras oportunidades, se emplea un sistema circular infantil con un F.G.F. realmente excesivo que no tiene en cuenta que es un sistema con absorción de CO2; este desconocimiento se traduce en inconvenientes como desperdicio de gases anestésicos y otros errores que demuestran claramente que no se está haciendo un uso adecuado del mismo. Además, la multitud de clasificaciones de sistemas existentes en la actualidad lejos de clarificar crean más confusión en las personas que están en período de entrenamiento. Hemos encontrado en la revisión de dichas clasificaciones que la que se acerca más al ideal por sencilla y didáctica es la adoptada por la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA), clasificación propuesta por la Comisión Permanente de Nomenclatura de la misma CLA SA. Por eso hemos adoptado esta clasificación y será la que seguiremos en este artículo. 195

2 Rev. Col. Anest. 12: 195,1984 SISTEMAS (CIRCUITOS) EN ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Octavio Baquero Pardo* Dra. Luz Hidela Patino Sánchez** Introducción Importancia del tema Consideramos de suma importancia la revisión del presente tema por existir un desconocimiento notorio por parte de la mayoría de los anestesiólogos generales del uso correcto de cada uno de los sistemas existentes para Anestesiología Pediátrica y su aplicación en las diferentes edades. Es frecuente por ejemplo, aplicar anestesia de un recién nacido o un lactante con un sistema semiabierto sin cálculo, siquiera a- proximado, del volumen minuto del paciente, lo cual se traduce en que el flujo de gases frescos (F. G. F.) que se administra es totalmente empírico. * Jefe del Departamento de Anestesia del Hospital Universitario Pediátrico de la Misericordia. Docente de Anestesia de la Universidad Nacional de Colombia. ** Anestesiólogo Pediátrico del Hospital Universitario de la Misericordia. En casos más graves, el aparato es armado incorrectamente. En otras oportunidades, se emplea un sistema circular infantil con un F.G.F. realmente excesivo que no tiene en cuenta que es un sistema con absorción de CO2; este desconocimiento se traduce en inconvenientes como desperdicio de gases anestésicos y otros errores que demuestran claramente que no se está haciendo un uso adecuado del mismo. Además, la multitud de clasificaciones de sistemas existentes en la actualidad lejos de clarificar crean más confusión en las personas que están en período de entrenamiento. Hemos encontrado en la revisión de dichas clasificaciones que la que se acerca más al ideal por sencilla y didáctica es la adoptada por la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA), clasificación propuesta por la Comisión Permanente de Nomenclatura de la misma CLA SA. Por eso hemos adoptado esta clasificación y será laque seguiremos en este artículo. 195

3 Baquero P, O; Patino S, L.H Conceptos fisiológicos básicos. Consideramos indispensable para el entendimiento del tema un breve repaso de los conceptos fisiológicos pertinentes más importantes. Las funciones de las vías aéreas superiores son: la conducción, acondicionamiento (humidificación y calentamiento) y purificación de los gases inspirados (1). No nos referimos en este suscinto recuento a la función de conducción y en cambio haremos referencia especial a humidificación y calentamiento de los gases inspirados. Creemos también importante dejar en claro los conceptos de espacio muerto, resistencia, volumen corriente y relación espacio muerto - ventilación alveolar. Los pelos de la parte anterior de las fosas nasales constituyen juntamente con la mucosa esponjosa y el epitelio ciliado, una poderosa defensa contra la invasión de cualquier microorganismo, lo que sumado a la acción mecánica de las secreciones y sus propiedades bactericidas conforman la función de PURIFICACIÓN de los gases inspirados (2). La gran vascularización de la mucosa contribuye a mantener una temperatura constante; el aire inspirado a temperatura ambiental se ha calentado hasta 37 grados centígrados al alcanzar los alvéolos y ha adquirido contenido de 6 /o de vapor agua (saturación). Antes de recordar en qué consiste la función de humidificación de los gases, recordemos los siguientes conceptos: Humedad Absoluta: Es la cantidad máxima de vapor de agua en la unidad de volumen de un gas a una presión y temperatura dadas. Humedad de Saturación: Es la cantidad de vapor de agua que puede contener un gas a temperatura determinada y para el caso del alvéolo el máximo de vapor de agua que puede contener el gas expirado es del 6 /o a 37 grados centígrados. El aporte de humedad proviene parcialmente de la trasudación de líquido a través del epitelio de la mucosa y de las secreciones de las glándulas de la mucosa nasal lo que lleva en el adulto a la producción de un litro/- día de secreciones nasales, de las cuales se utilizan las tres cuartas partes en la saturación del aire inspirado. Como ordinariamente se respira aire o gases cuyo contenido de vapor de agua es inferior al nivel de saturación a 37 grados centígrados, las vías aereas superiores deben agregar la cantidad de agua necesaria para saturar dichos gases, para ello el organismo necesita: 1) Ceder de su mucosa respiratoria agua y 2) transformar esta agua líquida en gaseosa, lo cual requiere un aporte de energía calórica. Es decir, se ha producido una pérdida de a- gua y de calor. Por lo anterior, deducimos que la entubación dificulta o al menos disminuye gradualmente las funciones de purificación, humidificación y calentamiento de los gases inspirados. Las pérdidas de agua y de calor necesarias para humidificar los gases inspirados pueden ser cuantificadas (1) en la siguiente forma: Pérdidas Calóricas: Por calentamiento de gases. Las pérdidas calóricas por calentamiento de gases son iguales a: Calor específico de la mezcla de gases x la diferencia de temperatura entre los gases inspirados y los gases expirados por el volumen minuto (para el cálculo en una hora se multiplica por 60). El calor específico es el calor necesario para elevar en un grado centígrado la temperatura de 1 ml de la mezcla de gases. Para las mezclas gaseosas usuales en anestesia es calorías x ml (3). La temperatura de los gases expirados es igual a la temperatura corporal. 196

4 Circuitos pediátricos El volumen minuto se calcula a partir del volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Por humidificación de gases Sabemos que los gases que llegan a los alvéolos tienen un contenido de 6% de vapor de agua. Primero calculamos el contenido de vapor de agua en el volumen minuto del paciente, sabemos que se necesitan 580 calorías para convertir 1 ml de agua en ml de vapor de agua (4). Solamente nos queda hacer una regla de tres para saber cuántas calorías se necesitan para humidificar los gases que se están administrando. Con sistemas de CO2 las pérdidas calóricas por calentamiento de gases serán menores y una cuantificación exacta requiere la medición de la temperatura de los gases inspirados, aunque en la práctica se considera que tienen aproximadamente la temperatura ambiental. Espacio Muerto El espacio muerto anatómico comprende las vías respiratorias, desde la boca y las fosas nasales hasta los alvéolos (excluidos estos). Se le llama "espacio muerto" porque en el mismo no hay intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico entre el aire y la sangre (5). En el paciente entubado y conetado a un sistema (circuito) anestésico el espacio muerto se inicia en el sitio donde se unen los gases frescos con los expirados hacia el paciente. (volumen del conector, tubo endotraqueal, tráquea y bronquios). No son pues espacio muerto el volumen de las mangueras ni el del depósito de soda. La entubación endotraqueal disminuye el espacio muerto anatómico a la mitad; pero en la práctica ésto no resulta cierto, ya que la parte del tubo que sobresale de la boca no es recortado. De manera pues, que la verdadera disminución del espacio muerto por la entubación sería la mitad del espacio muerto más el volumen de la parte del tubo endotraqueal que sobresale de la boca o nariz. El espacio muerto fisiológico se define como la fracción del volumen corriente que no se emplea para el intercambio gaseoso. Incluye por lo tanto, no solo el espacio muerto anatómico, sino también ervolumen de gas que ventila alvéolos no perfundidos, ya que en estos alvéolos no existe intercambio gaseoso. En condiciones normales el espacio muerto anatómico y el fisiológico son prácticamente iguales y equivalen a un tercio del volumen corriente. Volumen Corriente Es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones y vías aéreas durante cada ciclo respiratorio. Esta cantidad varía según el tamaño corporal, la edad del individuo y la profundidad de la respiración. Tiene mucha importancia en anestesia, puesto que casi todos los agentes anestésicos deprimen la respiración. Reviste también especial importancia cuando se consideran las técnicas de absorción de anhídrido carbónico; nos explicamos: la capacidad de los espacios aéreos que queda entre los granulos del absorbedor debe ser proporcional al volumen corriente del paciente para que el contacto entre el absorbente y los gases anestésicos sea suficiente. Si el absorbedor es demasiado grande, el paciente sólo utilizará parte del mismo: si es demasiado pequeño, únicamente se absorberá parte del anhídrido carbónico, puesto que los gases expirados no permanecerán en contacto con los granulos del absorbente todo el tiempo necesario. Volumen Minuto El volumen minuto se obtiene multiplicando el volumen corriente por la frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto). La ventilación alveolar se define como la proporción del volumen minuto que partici- 197

5 Baquero P, O; Patino S, L.H pa en el intercambio gaseoso. Su importancia radica en que es el factor pulmonar que controla la eliminación del anhídrido carbónico y la captación del oxígeno por los pulmones y depende del volumen corriente, el espacio muerto fisiológico y la frecuencia respiratoria. Por tanto, una elevación del espacio muerto fisiológico o una disminución de la frecuencia respiratoria provocarán una reducción de la ventilación alveolar, siempre que los restantes factores permanezcan constantes. Hay que considerar que en la práctica los mecanismos fisiológicos reaccionan ante cualquier alteración y tiende a normalizar la PCO2 de tal manera que las variaciones de la ventilación alveolar no son tan acentuadas, Sin embargo, estas respuestas fisiológicas pueden estar deprimidas bajo la influencia de un anestésico o un sedante de tal forma que la variación de la ventilación alveolar, debido a la adición del espacio muerto del aparato, puede no estar completamente compensada. La anestesia profunda, las sustancias que deprimen la respiración y los relajantes musculares tienden a deprimir la ventilación alveolar. La valoración clínica de la ventilación alveolar es una de las evaluaciones más importantes que el anestesiólogo debe hacer. Para la valoración de un intercambio respiratorio adecuado, hay que depender de la observación de la bolsa reservorio, los movimientos del tórax y del abdomen, la frecuencia respiratoria, medida del volumen minuto por medio de un respirómetro y el color de la sangre en el lecho capilar. El espacio muerto en los niños reviste muchísima importancia, más que en los adultos, en especial cuando el volumen corriente es pequeño (caso del recién nacido y el lactante). Ejemplo: Un recién nacido de 3 Kgrs, de peso tendrá un volumen corriente de: 3 Kgrs. X 7 ml = 21 ml. Su espacio muerto anatómico se calcula a 2 ml por Kgr. de peso corporal, por tanto 2 ml X 3 Kgrs.= 6 ml. La ventilación minuto será igual al volumen corriente multiplicado por la frecuencia respiratoria, o sea 21 ml X 40 = 840 ml. por minuto. La ventilación alveolar será igual al volumen corriente menos el espacio muerto por la frecuencia respiratoria, luego 21 ml. 6 ml. X 40 = 600 ml. Esto en condiciones normales; si lo sometemos a anestesia general y, agregamos el espacio muerto del aparato de anestesia por ejemplo 10 ml., tenemos que la ventilación alveolar será igual al volumen corriente 21 ml. el espacio muerto anatómico al que le agregamos el espacio muerto del aparato de anestesia por la frecuencia respiratoria: 21 ml. - (6 ml ml.) X ml. Lo anterior demuestra cómo la ventilación alveolar puede verse dramáticamente disminuida por un aumento en el espacio muerto de la máquina. Desde luego el organismo dispone de medios fisiológicos de corrección. En el caso del recién nacido éste aumenta la frecuencia respiratoria en la proporción necesaria para mantener invariable la ventilación alveolar. No debe olvidarse que si el aumento del espacio muerto es muy grande los mecanismos de compensación pueden verse copados, en especial, si existe un plano anestésico profundo, o por el uso de drogas depresoras de la respiración y no ser efectivos estos mecanismos fisiológicos de corrección. Reinhalación Significa literalmente volver a inhalar. Esto incluye cualquier gas inhalado que haya sido previamente exhalado. En condiciones fisiológicas se produce reinhalación, lo cual no significa retención de anhídrido carbónico. Debe quedar, pues, muy claro, que puede haber reinhalación sin que las cifras de PCO2 se eleven por encima de lo normal. En un circuito con absorción de CO2, esto es con soda, el paciente puede inhalar y reinhalar casi todos los gases expirados pero no se produce retención de CO2 porque la soda lo retiene. En un sistema semiabierto puede existir algún grado de reinhalación, sin que 198

6 Circuitos pediátricos ello signifique necesariamente una elevación anormal de la Pa CO2. Por todo ello nos parece muy conveniente que la clasificación de la CLASA no tenga en cuenta el concepto de reinhalación como un elemento de clasificación en los circuitos semiabiertos. Ahora bien, en los sistemas semiabiertos deben emplearse flujos de gases frescos que garanticen que el paciente no retenga CO2, aunque se produce algún grado de reinhalación. El flujo de gases frescos variará para que no haya retención de CO2 según el sistema, y según que el paciente respire espontáneamente o su respiración esté siendo asistida o controlada. Retención de anhídrido carbónico. Una reducción en la ventilación alveolar en un sujeto sano consciente produce una elevación inmediata de la PCO2 arterial. Esto va seguido de un intento de aumentar la ventilación y normalizar la PCO2. Si por cualquier razón no es posible aumentar la ventilación, se producirá una acidosis respiratoria. El riñon compensa estas alteraciones eliminando iones H y reteniendo bicarbonato. La reacción a una acidosis respiratoria, es una alcalosis metabólica que tiende a normalizar el ph. En presencia de una hipercarbia aguda, como sucede durante la anestesia general, no hay tiempo para que produzca una compensación renal apreciable. Durante la apnea, la PCO2 arterial se eleva unos 3 mm Hg por minuto y los iones H se acumulan a una velocidad de 1 meq/min. Esto es, unas veinte veces más rápido que la capacidad de excreción renal. Los efectos de la hipercapnia son generalizados. Los efectos sobre sl SNC incluyen: alteración de la actividad mental y la pérdida de conciencia, elevación del flujo sanguíneo cerebral y de la presión del LCR, estimulación de la respiración seguida de una depresión si la Pa CO2 continúa elevándose. Se presenta una hiperactividad simpática general. La circulación se afecta de una manera muy manifiesta. Se deprime el músculo cardiaco, aunque este efecto queda enmascarado por la hiperactividad simpática, con un aumento del gasto cardíaco acompañado de vasodilatación periférica. Resistencia El aumento de la resistencia respiratoria introducida por los procedimientos anestésicos tales como la intubación endotraqueal y uso de un sistema, así como las consecuencias que para el paciente trae tal aumento, han sido y siguen siendo objeto de muchas controversias. Nos parece que desde un punto de vista eminentemente práctico las consideraciones que hacemos a continuación aclaran suficientemente el problema en cuanto a la práctica diaria: 1. Normalmente existe una resistencia respiratoria de cuyos componentes nos interesa aquí la resistencia al flujo de gas. Un fluido fluye de un sitio de mayor presión a otro de menor presión venciendo una resistencia que puede calcularse por la fórmula: Resistencia es igual a: diferencia de presiones (cm de H20) (6) Flujo (L/min) 2. Para vencer esta resistencia el organismo debe efectuar un trabajo lo cual se traduce en consumo energético. Normalmente emplea el 3 /o (6% en el recien nacido) de la energía total para hacer el trabajo respiratorio. 3. La entubación orotraqueal aumenta la resistencia al flujo de gases y lo mismo sucede con cualquier sistema anestésico que se use. 4. El aumento del trabajo respiratorio que ello produce y sus consecuencias sobre el pa- 199

7 Baquero P, O; Patino S, L.H cíente dependerán de factores como: la magnitud del aumento, la edad y estado físico del paciente, y, si el paciente está respirando espontáneamente o está siendo asistido o controlado. 5. Si el aumento de resistencia es de tal magnitud que lleva al paciente a un máximo esfuerzo ventilatorio, la eficiencia de los músculos respiratorios puede ser tan baja, que toda la captación extra, o más, de oxígeno conseguida por esta ventilación máxima, puede ser consumida por este trabajo extra y producirse una disminución real de O2 disponible para otras funciones y el paciente llegar a estar hipóxico por esta razón. 6. El mismo aumento de resistencia a la respiración resultaría de peores consecuencias para un prematuro debilitado que para un lactante sano y será peor para éste que para un escolar, 7. Si el paciente está bajo respiración asistida o controlada, todo el aumento del trabajo respiratorio, resultante de un aumento de la resistencia al flujo gaseoso, corre a cargo del anestesiólogo y no del paciente. Afortunadamente la tendencia general lleva a dar soporte ventilatorio al paciente anestesiado. Debido a ello es posible, aunque no aconsejable, dar anestesia inhalatoria a un lactante con el aparato circular de adultos, si el gran aumento de resistencia respiratoria que ello significa es vencido por el trabajo extra correspondiente hecho por el anestesiólogo a través de una respiración controlada eficiente. 8. el aumento "normal" de resistencia creado por el empleo de los sistemas actualmente en uso en anestesia pediátrica (aparatos del sistema Mapleson, coaxial de Bain y circular infantil) puede ser perfectamente tolerados por el niño aún bajo respiración espontánea, pero es mejor seguir la tendencia moderna a asistir o controlar la respiración del paciente anestesiado, en especial si se trata de niños debilitados, norma que por lo demás persigue objetivos importantes. 9. Los sistemas semiabiertos sin válvulas son, entre los actualmente usados en pediatría, los que menos aumentan la resistencia respiratoria. Breve reseña histórica Desde el comienzo mismo de la introducción de los anestésicos inhalatorios, se inició una larga búsqueda, que aún no termina, del sistema ideal o por lo menos del menos desventajoso, para llevar al organismo del paciente estos agentes. Esta lucha ha estado indisolublemente unida a la del mantenimiento de la vía aérea y a la del apoyo ventilatorio. En esta ardua búsqueda hay nombres y fechas sobresalientes, a los cuales queremos rendir aquí el sencillo homenaje de una cita; pero para tener algún punto de partida que nos recuerde que las comodidades y seguridades que ahora podemos ofrecer a nuestros pacientes infantiles no estuvieron siempre ahí y cuan difícil fue la labor para quienes nos antecedieron; para ello, nos parece ser útil transcribir aquí el caso con que T.C.K. Brown y G.C. Fisk inician el prefacio de su libro Anestesia Pediátrica, caso ocurrido hace más de 50 años: "Aparecieron problemas para mantener despejada la vía aérea durante una anestesia abierta con éter, en el transcurso de una reparación de labio leporino realizada por un cirujano ortopédico. El anatomopatólogo informó que la muerte fue secundaria a una sobredosis de éter, pero el anestesista, al examinar la boca y verla llena de burbujas que salían de una colección hemática de la faringe, expresó su convicción de que el bebé se había ahogado con su propia sangre. El continuó insistiendo en la conveniencia de disponer de pequeños tubos para la práctica de anestesia endotraqueal en tales casos y en los que las ventajas de los mismos han sido tan claramente demostradas por Magill". Una fecha realmente histórica es la de 1921, cuando los grandes pioneros de la anes- 200

8 Circuitos pediátricos tesiología Rowbotham y Magill publican ante la Real Academia de Medicina Inglesa un trabajo en el cual hacían referencia al uso de un "Circuito" de no reinhalación que luego se popularizó tanto con el nombre de aparato o dispositivo de Magill, Este circuito tenía ya todos los elementos de un sistema semiabierto moderno: balón reservorio, tubo corrugado y válvula expiratoria. Por este mismo año estos mismos autores describen y popularizan luego, la entubación endotraqueal. Cuando a diario administramos anestesia con facilidad y seguridad a un niño a través de un tubo endotraqueal y un sistema semiabierto es inevitable sentir gran admiración y gratitud por estos dos grandes precursores de la especialidad. Es curioso que habiendo creado algo tan importante como su circuito, Magill no hubiera seguido sus investigaciones sobre los circuitos semiabiertos. Uno puede especular al respecto, pero parece ser que lo que realmente sucedió fue que las inquietudes de los anestesiólogos de la época eran impulsados hacia otros horizontes investígateos. En efecto, había un deseo generalizado en el gremio, por disponer de un sistema que absorbiera el CO2 del paciente y permitiera la reinhalación y este deseo se vio satisfecho por la introducción y popularización de la soda, hazaña conseguida en 1924 por otra figura de la Anestesiología Ralph Waters, a través de sus sistema "To and Fro", iniciándose así los sistemas semicerrados y cerrados (7). Fue también Ralph Waters quien introdujo e hizo muy popular el uso del ciclopropano como anestésico hacia Este anestésico hacía casi obligatorio su uso en circuito cerrado debido a su explosividad y alto costo. La gran popularidad que rápidamente adquirieron las técnicas que utilizaban absorción de CO2 y usaban el ciclopropano, parecían haber llevado al olvido definitivo el sistema de Magill y haber acabado con él interés dé los anestesiólogos por los sistemas semiabiertos ( o de no reinhalación como se les llamaba en la época). No sería sino hasta 1937 cuando este interés por los circuitos renacería, pero antes de hablar de ello, es de toda justicia mencionar a Brian Sward, quien en 1928 introdujo el sistema circular tal como lo conocemos hoy en día. En 1937, Philip Ayre, describió la llamada "pieza en T" que lleva su nombre y con la cual la atención de muchos anestesiólogos se dirige nuevamente hacia los circuitos semiabiertos; ésto sucedía especialmente entre quienes daban anestesia a niños, con los cuales el "To and Dro" y el "circular" mostraban sus grandes inconvenientes y desventajas para estos pequeños pacientes. La T de Ayre es recibida, pues, con mucho entusiasmo y muchos investigadores intentan diversas modificaciones de ella, mejorando su diseño y disminuyendo en mayor o menor grado sus desventajas. Vale la pena comentar que, sin demeritar la invención de Ayre, es indudable que Magill ya en 1921 había conseguido con su "aparato de Magill" algo más útil, funcional y práctico, donde los elementos de un sistema semiabierto ya estaban creados. Es común la afirmación de que todos los sistemas semiabiertos se derivaron de la T de Ayre, lo cual nos parece un injusto olvido con Magill. Sea como fuere, el hecho es, que hacia los primeros años de la década de 1950, existía una gran cantidad de circuitos semiabiertos, entre los cuales hay que destacar sin duda el creado por Jackson-Rees en 1950 y con el cual se dio por primera vez respiración controlada con un sistema semiabierto. Este sistema llegó a ser y sigue siendo muy popular, debido a sus indudables ventajas. En 1954, Mapleson se impone la tarea de hacer una clasificación de esta gran cantidad 201

9 Baquero P, O; Patino S, L.H de circuitos semiabiertos existentes y efectivamente consigue clasificarlos dentro de un sistema sencillo, muy didáctico y lógico, sistema que después se conocería umversalmente como Clasificación o Sistema Mapleson. El clasifica estos sistemas (circuitos) en 5 grupos: A, B, C, D y E. (8). Finalmente en 1975 se incluye el sistema inventado por Jackson-Rees como circuito F del sistema Mapleson. El gran mérito de Mapleson consistió, a nuestro entender: 1. En haber puesto orden lógico dentro de la multiplicidad casi caótica de los circuitos semiabiertos. 2. En haber deducido teórica y matemáticamente los flujos mínimos necesarios para impedir la reinhalación de gases frescos en grados que lleven a hipercarbia. 3. En haber hecho también una clasificación de la mayor o menor efectividad de cada circuito para dar respiración espontánea o controlada. La búsqueda de sistemas sin soda pero que impidieran la reinhalación, y al mismo tiempo, permitieran disminuir el flujo de gases frescos, llevó al desarrollo de los sistemas semiabiertos con válvula dé No-reinhalación. Estos aparatos están dotados (además de la válvula de sobrepresión, sobreflujo o escape) de otra válvula que se cierra durante la expiración permitiendo la salida al exterior de todos los gases expirados. Se consiguió así evitar la reinhalación y disminuir el flujo de gases frescos (trabajaban con el volumen minuto del paciente). Existen muchas de estas válvulas de diferentes materiales y muy diversa construcción y estructura. Fueron muy populares en su tiempo en anestesia pediátrica, pero actualmente se usan casi exclusivamente en los aparatos de reanimación. Algunas de esas válvulas son las de Fink, Lewis - Leig, Rubén, Fremin, Sierra, Ambu Hesse, Ambu E, Ambu E2, Laerdal etc. (9) (10). Las desventajas de los sistemas semiabiertos hicieron que muchos anestesiólogos buscaran modificar el sistema circular con absorción de CO2, reduciendo sus proporciones y tamaños, a fin de utilizar las ventajas del sistema pero adaptando el aparato a las necesidades pediátricas. Estos intentos dieron nacimiento a los sistemas circulares pediátricos con absorción de C02, el circular 60 de la Casa Ohio y el Bloomquist. Nuevamente aquí se consiguieron algunas ventajas, pero se introdujeron también nuevas desventajas y seguimos sin alcanzar el ideal, o algo próximo a él. En 1972 Bain y Spoerel desarrollaron el sistema conocido ahora como coaxial de Bain, o simplemente Bain, introduciendo el tubo que conduce el flujo de gases frescos dentro del tubo corrugado. (11) Aunque es común leerlo y oir que este sistema es una modificación del Mapleson F y sería muy conveniente introducirlo dentro del sistema Mapleson como Mapleson G. Este sistema Bain es el más popular actualmente entre los semiabiertos y aunque tiene positivas ventajas no representa el sistema ideal como algunos anestesiólogos piensan. Quisiéramos hacer una reseña histórica del ámbito Nacional. Hemos consultado a la persona que creemos más autorizada al respecto, el doctor Juan Marín O., y el nos ha prometido tratar el tema en un próximo número de la revista. A continuación haremos un resumen de cada uno de esos sistemas, la disposición de sus partes constituyentes, usos, y flujos, siguiendo la clasificación de la CLASA. Iniciamos pues esta parte del trabajo dando la clasificación mencionada, a la cual le encontramos ventajas por su sencillez e interés didáctico. Por otra parte, nos sentimos obligados a seguir esta clasificación producto del esfuerzo de análisis y síntesis bien logrados por a- nestesiólogos latinoamericanos. 202

10 Circuitos pediátrico: Esta clasificación suprime la palabra circuito y por otra parte no tiene en cuenta el concepto de reinhalación al clasificar los sis temas semi-abiertos. Clasificación de los sistemas de Anestesia de Clasa. Sistema Abierto Sistema Semi - Abierto Sistema Semi - Cerrado Sistema Cerrado Bolsa Reservorio Absorbedor de C02 FGF:2/3 + (Convencional) + O2 metabólico Sistemas Abiertos Se define un sistema abierto como aquel en el que no hay absorbedor de C02 ni bolsa reservorio. Dentro de estos sistemas tenemos: Éter a la Reina, por medio de la máscara de Yankahuer. T de Ayre (ya descrita) Estos sistemas solo tienen importancia histórica. En la actualidad no tienen ninguna aplicación clínica. Sistemas Semi - Abiertos Se define como sistema semi - abierto a- quel en el cual hay bolsa reservorio pero no hay absorbedor de CO2. Los sistemas semi - abiertos pueden ser clasificados en 2 grupos: 1. Los que no tienen válvulas de NO - reinhalación, (aunque pueden tener válvulas de sobrepresión). 2. Los que tienen válvulas de No - reinhalación ( y que, desde luego, tienen también una válvula de sobrepresión). Resulta, pues, básico entender claramente qué es una válvula de sobrepresión (también llamada de sobreflujo o de seguridad). En cualquier sistema en el que hay suministro de gas mayor que el total del tomado por el paciente los componentes del sistema deben tener válvula de seguridad. Esta válvula libra el exceso de gas del sistema hacia la atmósfera o a algún tipo de aparato colector de gas. Los sistemas semi - abiertos que usan válvulas de No- Reinhalación tienen también una válvula de sobrepresión o en su lugar otro dispositivo que permita el escape de flujo sobrante. Estos sistemas aunque fueron muy populares en Anestesia Pediátrica, son actualmente muy poco usados con tal fin y su uso está circunscrito casi exclusivamente a los aparatos de reanimación. La válvula de NO - reinhalación es una válvula que durante la exhalación del paciente se cierra, permitiendo así la salida de los gases expirados a través de la válvula de sobrepresión e impidiendo así la reinhalación. No nos ocuparemos aquí de ellos. Sistemas semiabiertos sin válvulas de No - reinhalación A partir de la publicación en 1937 del trabajo de Ayre se produjo un gran entusiasmo por los sistemas sin absorción de CO2 y este tipo de sistema tuvo un desarrollo notable. Sin embargo, al comienzo de la década de los 50, la cantidad de sistemas de tal tipo era tan grande que la situación era realmente caótica. Esto llevó a Mapleson a inten- 203

11 Saquero P, O; Patino S, L.H tar una clasificación que pusiera orden en este estado de cosas. De este afortunado intento surgió la muy conocida "Clasificación de Mapleson", que establece 5 tipos de sistemas sin absorción de CO2 (A.B.C.D. y E) y que con excepción del tipo E que no tiene balón reservorio, cabe bien dentro del grupo de los semiabíertos de la clasificación de CLASA. Mapleson también estableció en forma matemática el F.G.F. que debería usar cada uno de los sistemas de su clasificación para respiración espontánea o controlada, a fin de prevenir la retención de CO2; éste es, sin duda, uno de sus grandes méritos. Mapleson A: la de sobrepresión a fin de que los gases frescos puedan llegar al paciente durante la inspiración; una vez producida la inspiración al seguir presionando el balón se produce una sobrepresión suficiente para abrir la válvula permitir el escape. Es importante observar que en el caso de la respiración espontánea la válvula se abre en la expiración, en tanto que con la respiración asistida o controlada se abre durante la inspiración; ésto resulta indispensable para entender los eventos que suceden con los gases expirados durante la respiración asistida o controlada, o.durante la espontánea, cosa que explicaremos a continuación. Análisis funcional Ventilación espontánea: Equipo 1. Entrada de gases frescos 2. Bolsa reservorio, localizada entre la entrada de gases frescos y el tubo corrugado. 3. Válvula de seguridad de sobrepresión localizada al final del tubo corrugado 4. Tubo corrugado 5. Adaptador para máscara/tubo endotraqueal. Para respiración espontánea se abre la válvula de sobrepresión, se coloca el F.G.F. escogido de modo que el balón reservorio esté lleno cuando se inicie la inspiración. El exceso de gas se escapa a través de la válvula de sobrepresión durante la expiración. Para la respiración controlada o asistida es indispensable cerrar suficientemente a válvu- 204

12 Circuitos pediátricos Durante la inspiración (B), el paciente inhala gas fresco y de la bolsa reservorio así la bolsa se colapsa. Cuando el paciente exhala (C), los gases exhalados, son primero gas del espacio muerto y gas alveolar, que pasa al tubo corrugado. Este gas llena la bolsa reservorio incrementándose la presión en el sistema. A medida que la exhalación continúa, la presión en el sistema sube hasta que la válvula de sobrepresión se abre y el gas es descargado a la atmósfera. El primer gas que se descarga es gas alveolar. Si el F.G.F. es alto (A), forzará el gas de espacio muerto a salir; si es bajo (D), algo de gas de espacio se reinhalará. Incrementado el volumen corriente o la frecuencia respiratoria, no habrá compensación si el FGF es bajo porque el incremento de volumen de gas contendrá un gran volumen de gas alveolar. Varios investigadores han determinado teórica y experimentalmente el F.G.F. necesario para prevenir la reinhalación de gas alveolar. Kain demostró que cuando el F.G.F fue del 71 /o del volumen minuto no había reinhalación. (12). Norman encontró que era aproximadamente del 70 /o. Sykes encontró que el CO2 se acumulaba rápidamente con volúmenes corrientes altos porque el gas expirado contenía CO2 que pasaba del tubo corrugado al final de una expiración prolongada (13) (14). Ventilación asistida o controlada alveolar pasará a través de la válvula de seguridad. La reinhalación será notable pero puede disminuir aumentando el volumen corriente o incrementando el F.G.F. Sykes encontró que para adultos con ventilación controlada un F.G.F. de 20 L/min. o más se necesitaban para mantener niveles aceptables de CO2 con respiración espontánea, por lo cual concluyó que este sistema nunca debería usarse con respiración asistida o controlada. (13) (14). Marshall y Henderson lograron mantener niveles aceptables de CO2 usando ventilación controlada con flujos relativamente bajos y volúmenes corrientes grandes (15). Nosotros consideramos muy prudentes las consideraciones de Sykes quien afirma que este sistema no debe usarse con ventilación asistida o controlada y no lo usamos sino para respiración espontánea. En la práctica clínica el flujo de gases frescos debe ser igual al voumen minuto. Peligros: Puede ocurrir reinhalación peligrosa si se usa la presión límite en la bolsa reservorio. No es aconsejable en respiración controlada por el peligro de retención de CO2 a nivel alveolar, lo cual obligaría a la administración de Flujos de gases frescos muy altos. Durante la respiración controlada, la válvula de sobrepresión está cerrada durante la expiración y todos los gases exhalados entran al sistema de anestesia que se llenará entonces de gas del espacio muerto, gas alveolar y algo de gas fresco. La válvula de seguridad se abre durante la inspiración antes de que la presión en el sistema ascienda lo suficiente para abrir la válvula, algo de gas alveolar entrará a los pulmones. Gas fresco, gas de espacio muerto y gas Ventajas: No posee este sitema ninguna ventaja sobre los otros tipos de Mapleson ni sobre los de aparición reciente. Mapleson B

13 Baquero P, O; Patino S, L.H Equipo: 1. Entrada de gases frescos localizada cerca del paciente. 2. Bolsa reservorio localizada al final del tubo corrugado. 3. Válvula de seguridad de sobrepresión localizada a continuación de la entrada de los gases frescos. 4. Tubo corrugado localizado entre la bolsa reservorio y el flujo de gases frescos. 5. Adaptador para máscara por tubo endotraqueal. Usos: Puede usarse en respiración espontánea, asistida o controlada. En respiración espontánea se abre completamente la válvula de seguridad. La bolsa reservorio queda inflada. El exceso de gas es descargado al exterior durante la exhalación. En respiración asistida o controlada la válvula de sobrepresión debe cerrarse lo suficiente para permitir la insuflación de gas durante la inspiración. Se debe administrar un flujo de gases frescos de 2 veces el volumen minuto para prevenir el exceso de reinhalación. Análisis funcional: Ventilación Espontánea: toda su capacidad, la válvula de seguridad se abre. Debido a la proximidad de la válvula de seguridad a la entrada de gases frescos, el gas que se pierde del sistema es principalmente gas fresco. Cuando el paciente empieza a inspirar, la válvula de seguridad se cierra y comienza a inspirar gas fresco y gas del tubo corrugado, si el volumen de gas contenido dentro del tubo corrugado excede el volumen corriente del paciente. La cantidad de reinhalación dependerá del flujo de gas fresco. Con flujo bajo, habrá menos mezcla de los gases expirados con gas fresco y la cantidad de reinhalación será alta. Un flujo de gas fresco de dos veces el volumen minuto limitará la rehinalación a niveles aceptables. Ventilación asistida o controlada: El funcionamiento del sistema Mapleson B durante la ventilación asistida o controlada es similar al funcionamiento durante la ventilación espontánea. La reinhalación es sin embargo ligeramente menor, porque el gas fresco se acumula en la parte del tubo corrugado correspondiente al paciente durante la pausa expiratona cuando se cierra la válvula de seguridad. Durante la inspiración, el gas fresco es llevado a los pulmones mientras la mezcla de gas expirado es impulsada a través de la válvula de seguridad. Un flujo de gas fresco de mínimo dos veces el volumen minuto se requiere para prevenir el exceso de reinhalación. Mapleson C. Cuando el paciente exhala, se llena la bolsa reservorio hasta completar toda su capacidad. La bolsa contiene entonces gas del espacio muerto anatómico y del espacio muerto del equipo y algo de gas alveolar. El tubo corrugado contendrá gas alveolar y algo de gas fresco, el cual es impulsado dentro del tubo. Cuando la bolsa reservorio ha copado 206

14 Equipo: 1. Entrada de gas fresco localizada al final del sistema. 2. Válvula de sobrepresión localizada a continuación de la entrada de gases frescos. 3. Adaptador para máscara facial o tubo endotraqueal. 4. Bolsa reservorio. Este sistema omite el tubo corrugado del sistema Mapleson B y es su única diferencia con éste, (Ver Diagrama y Foto) El sistema Mapleson C se usa en respiración espontánea, asistida o controlada. El uso de este sistema es similar al descrito para el sistema Mapleson B. Análisis Funcional: Funciona en forma similar al sistema Mapleson B. Sin embargo, el gas reinhalado contiene más gas alveolar que el sistema B. El flujo de gases frescos debe ser mayor del doble del volumen minuto para prevenir la retención de CO2. Mapleson D. Equipo: Su diferencia con el codo de Housted consiste en que éste en lugar de la válvula de sobrepresión tiene una salida al exterior que durante la ventilación asistida puede ocluirse intermitentemente y solo puede emplearse en ventilación asistida o espontánea, ya que por no tener válvula de sobrepresión para su uso en respiración controlada ello implicaría el uso simultáneo de las dos manos: una para ventilar al paciente y la otra para mantener ocluida intermitentemente la salida de los gases. 1. Entrada de gases frescos adyacente el a- daptador para la máscara o el tubo endotraqueal. 2. Válvula de sobrepresión. 3. Adaptador para máscara o el tubo endotraqueal. 4. Tubo corrugado que conecta la entrada de gases frescos a la válvula de sobrepresión. 5. Bolsa reservorio a continuación de la válvula de sobrepresión. Análisis funcional: Ventilación Espontánea: Durante la exhalación, gas fresco y alveolar pasa a través del tubo corrugado hacia la 207

15 Baquero P, O; Patino S. L.H bolsa reservorio. Después de que la bolsa se llena la mezcla saldrá a través de la válvula de seguridad. Durante la pausa expiratoria, pasa gas fresco hacia la bolsa reservorio. Durante la inspiración el paciente inhalará gas fresco de la entrada de gases frescos y del tubo corrugado. El gas impulsado desde el tubo corrugado será gas fresco o una mezcla de gas fresco y gas alveolar. La composición del gas estará determinada por los siguientes tres factores: 1. El flujo de gases frescos, si es alto, saldrá a través del tubo corrugado, impulsando gas alveolar dentro de la bolsa reservorio o a través de la válvula de seguridad. Si el flujo es bajo, será insuficiente para impulsar el gas alveolar a través del tubo corrugado. 2. Longitud de la pausa expiratoria. Si es larga, ello permitirá más tiempo para que el gas fresco fluya a través del tubo corrugado. 3. Volumen Corriente. Si es mayor que el flujo de gases frescos, el gas será arrastrado del tubo corrugado. Si la cantidad arrastrada del tubo es grande, hay chance de inspirar gas alveolar que no había sido impulsado del tubo corrugado, o una mezcla de gases de la bolsa reservorio. Es obvio que el sistema funciona en forma similar a la pieza en T cuando el volumen corriente es menor que el volumen contenido en el tubo corrugado. Ventilación Asistida o Controlada: Durante la ventilación asistida o controlada con el sistema de Mapléson D, prácticamente todo el gas fresco pasa al paciente, y el gas alveolar y del espacio muerto son eliminados del sistema a través de la válvula de seguridad. Como durante la ventilación controlada el volumen corriente es muy alto se necesitan flujos altos muchas veces mayores de 20 litros por minuto. Nightengate recomienda un flujo de tres litros para niños me- ñores de 15 Kg y un total de flujo de gases frescos de 200 ml/kg de peso corporal por minuto para niños mayores de 15 Kg. con un máximo total de flujo de 8L/min; con los flujos anteriores se ha encontrado que se previene la retención de CO2. (16). Usos: Se usa en respiración espontánea, asistida o controlada. Su uso es similar al descrito para el Mapléson B. Mapléson E. Es la misma T de Ayre, solo que se le ha agregado un tubo corrugado. Sólo puede u- sarse en respiración espontánea. El flujo de gases frescos para evitar la retención de CO2 y la dilución de los gases con aire debe ser de dos veces el volumen minuto. Mapléson F. Es el mismo aparato de Jackson-Rees y fue introducido en la clasificación de Mapléson en No tiene válvula de sobrepresión y el escape de gases sobrantes se hace a través de la cola del balón reservorio. La cola de la bolsa reservorio va abierta al exterior o a un sistema colector. Se puede controlar la respiración si se ocluye parcial o totalmente la cola de la bolsa reservorio. Como medida alternativa un 208

16 agujero en la bolsa puede sustituir la cola abierta. Se necesita un flujo de gases frescos de dos veces el volumen minuto en respiración espontánea; en respiración controlada menos de dos veces el volumen minuto(ver fotos adjuntas). Usos: Se usa en ventilación asistida, espontánea y controlada (ver tabla adjunta, de flujos para ventilación espontánea y controlada), CIRCUITO BAIN (Respiración Controlada) TOTAL FLUJO Litros/ Peso en Kg. Min. de O2 Pa C02 Aproximada Coaxial de Bain El sistema Bain es simplemente una modificación del Mapleson F. No pertenece al sistema Mapleson, pero debería introducirse en este sistema y nosotros proponemos hacerlo bajo la denominación de Mapleson G. Su diferencia consiste en que los gases frescos son proporcionados al sistema a través de un tubo colocado dentro del tubo corrugado o brazo de espiración, (Ver diagrama y foto) m m Hg 35 m m Hg 36 m m Hg 36 m m Hg 36 m m Hg 36 m m Hg +/- +/- +/- VENTILACIÓN CONTROLADA NIÑOS: a - > de 35 Kg flujo 100 ml/kg/min b - <de 35 Kg flujo 3,5 L/min c - 10 Kg o menos flujo de 200 ml Kg/min RESPIRACIÓN ESPONTANEA NIÑOS: 150 cc/kg/min ± ± ± Ventajas: 1. Sus constituyentes están construidos en materiales plásticos livianos que los hacen especialmente útiles en las intervenciones de cabeza y cuello. 209

17 Baquero P, O; Patino S, I. H 2. El espacio muerto del aparato a la conexión es de 4.0 ml. 3. El hecho de que los grases frescos sean proporcionados por un tubo colocado dentro de brazo expiratorio permite que los gases inspirados sean parcialmente calentados (17). Desventajas: 1. La disposición coaxial del aporte de gas fresco dentro del brazo expiratorio hace que la inspección de las conexiones del circuito sean difíciles. Si se desconecta o se obstruye la línea de gas fresco, es posible que no sea aparente antes de su utilización. La desconexión puede provocar una reinspiración considerable, debido a un aumento del espacio muerto. Comparación de los sistemas Mapleson Cuando se comparan los sistemas para ventilación espontánea el orden del más adecuado al menos adecuado es : A,D,C y B. Para ventilación controlada el D, F y el A. Ventajas: 1. Son aparatos simples y de peso liviano. 2. Fácilmente se hace su limpieza y esterilización. 3. Fácil la adaptación de sistemas de humidificación, calentamiento y evacuación de gases. 4. Ausencia de válvulas ( con excepción de la válvula de sobrepresión) que puedan funcionar inadecuadamente o añadir resistencia. 5. Espacio muerto reducido. Desventajas: 1. Pérdida de calor y humedad: la ausencia de reinhalación causa pérdidas de calor y humedad. 2. Flujos altos: se necesitan flujos altos para impedir la retención del CO2 y la dilución con aire, lo cual produce un gran consumo de anestésico. 3. Si no se dispone de sistemas para la evacuación de los gases del área quirúrgica, se produce una gran contaminación del área. Sistemas con Absorción del C02 Dos sistemas emplean la remoción de CO2 mediante medios químicos. Son los sistemas conocidos como To and Fro y los sistemas circulares que pueden ser usados como semicerrados o cerrados, dependiendo del flujo que se use. El semicerrado convencional utiliza los dos tercios del volumen minuto, el cerrado utiliza el consumo metabólico de oxígeno. En los sistemas circulares para niños existen el circular infantil (Ohio 60) y el Bloomquist. Sistema To and Fro Fue introducido para uso clínico en anestesia por Ralph Waters en 1923 y empleado ampliamente en niños. En gran parte ha sido sustituido por los sistemas circulares para niños y por los sistemas semiabiertos. Sus mayores desventajas fueron: 1. Aumento progresivo del espacio muerto al irlo utilizando, por lo cual el canister debía ser cambiado frecuentemente. 2. La canalización de los gases a través de la cal sodada reducía su eficacia. 3. Los gases inspirados a alta temperatura podrían causar un aumento de la temperatura del paciente. 4. Por la proximidad del canister al paciente, podía ocurrir inhalación de polvo alcalino hacia el tracto respiratorio del paciente. 5. En cirugía de cabeza y cuello, la cercanía del canister al paciente podía interferir con el campo operatorio. 210

18 Circuitos pediátricos 6. La construcción rígida y la proximidad de los componentes al adaptador de la máscara facial o del tubo endotraqueal, dificultaba el manejo del sistema. Por los anteriores inconvenientes se restringió casi totalmente su uso en anestesia pediátrica. (Ver fotos adjuntas). reccional y las conexiones a las mangueras. Los otros dos extremos de los canales están conectados a la entrada del flujo de gases frescos (FGF) uno y el otro, a la bolsa reservorio. El canister tiene capaciad de 350 gm y está dispuesto en forma vertical. Tiene una pieza en Y con válvula de seguridad. Sistemas pediátricos circulares Los sistemas pediátricos circulares emplean los mismos componentes básicos de los sistemas de adultos. Se emplean tubos, bolsas y canister pequeños. La pieza en Y tiene usualmente un septum para reducir el espacio muerto (Ver este detalle en la foto del Sistema Circular Infantil Ohio 60). Sistema circular pediátrico o Bloomquist Posee dos canales colocados horizontalmente, una válvula de seguridad y una aguja de presión conectadas a un canal. Al final de cada canal está localizada una válvula unidi- Equipo: 1. La entrada de gases frescos, colocada al lado de la válvula unidireccional del lado inspiratorio. 2. Pieza Y, que se usa para conectar la llamada máscara de Rendell - Baker Soucek, la cual posee un septum. Con un flujo de 3 L/min, el espacio muerto de la máscara puede reducirse de 13 a 5cc. 211

19 Baquero P, O; Patino S L. H. 3. La válvula de seguridad está sobre el lado inspiratorio del canister lo cual incrementa la resistencia a la expiración porque el paciente debe exhalar a través del canister, A- demás, el absorbente puede ser insuficiente porque los gases exhalados deben pasar a la cal sodada antes de ser enviados al exterior a través de la válvula de seguridad, 4. Canister dividido verticalmente por un septum, los gases pasan arriba por un lado y por el otro descienden. Hay dos tamaños de canister de 120 y 240 gm. La parte superior del canister es plástica, lo cuai permite observar los cambios de color de la cal sodada. Con un flujo de 10 L/min la resistencia expiatoria es de 0.25 cm de agua desde la máscara hasta el lado inhalatorio del canister; la resistencia inhalatoria medida del paciente a la máscara al mismo flujo es de 0.13 cm de agua. El uso del circular de adultos (ver foto adjunta) debe restringirse a niños mayores de un año o 10 kgs porque hay exceso de volumen de gas comprimido dentro del sistema y se producirán cambios sutiles en la resistencia o en la complacencia pulmonar del niño que no serán detectados. Ventajas: 1. Se reduce el costo de la anestesia porque se requieren flujos bajos de gases frescos. 2. Disminución de la polución ambiental. 3. Con las mezclas inflamables o explosivas se reduce el peligro de explosión (ya de muy poco uso entre nosotros). 4. Hay una ligera humidificación y calentamiento de los gases más que con otros sistemas. 5. Permite la inhalación de una mezcla de composición constante lo que permite mantener más fácilmente determinados niveles de anestesia. 6. Se puede variar la longitud de las mangueras, lo cual permite una exposición óptima quirúrgica en cirugía de cabeza y cuello. 7. Los canister proveen una buena eliminación de dióxido de carbono con flujos bajos por largo período de tiempo. Desventajas: 1. Es un sistema que incluye muchas partes que pueden descomponerse o funcionar mal. 2. La resistencia es mayor que con los otros sistemas. Queda la experiencia del anestesiólogo para detectar los cambios a nivel pulmonar y diferenciarlos de la compliance anherente al sistema. 3. Algunos componentes son difíciles de limpiar, por lo cual existe peligro de infección. 4. Con flujos bajos no puede predecirse muy exactamente la concentración inspirada.

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