TRAUMATISMOS OCULARES Eugenia Sánchez Garrido y Alejandra García Fondevila

Transcripción

1 TRAUMATISMOS OCULARES Eugenia Sánchez Garrido y Alejandra García Fondevila Los traumatismos oculares son la causa más frecuente de atención oftalmológica en urgencias pediátricas después de las conjuntivitis. Su importancia no radica sólo en su frecuencia, sino también en su potencial ambliogénico que será mayor cuanto menor sea la edad del niño. La principal causa suelen ser los juegos o actividades de ocio y en segundo lugar los accidentes domésticos, aunque siempre hemos de estar alerta por si se tratase de un caso de maltrato infantil. Lo primero que debemos explorar ante cualquier traumatismo es la agudeza visual: si se trata de un niño muy pequeño se valorará la capacidad de fijación de los objetos, en aquellos en los que sea posible, se realizará mediante optotipos adaptados a su edad y en cualquier caso, siempre de forma individual en cada ojo, ocluyendo el contralateral. Después debemos estudiar los reflejos pupilares: directo y consensual para detectar si existe afectación del nervio óptico. LACERACIÓN PALPEBRAL Debemos explorar el globo ocular para asegurarnos de su integridad y a continuación explorar y limpiar la herida como se haría en cualquier otra parte del cuerpo. En las laceraciones palpebrales es muy importante diferenciar si el borde libre está o no dañado o si existe afectación de las vías lagrimales, dadas las implicaiones funcionales y el pronóstico en estos casos. Si la herida es superficial, tras aplicar povidona yodada en la zona y colirio anestésico en el ojo se procede al cierre con seda 7/0. Si la herida es más profunda es conveniente que el cierre se realice por parte de un oftalmólogo para realizarlo por planos, los más profundos con sutura reabsorbible de 5/0 y la superficie con seda 7/0. Tras el cierre se mantendrá la herida siempre limpia para evitar infecciones. En caso de edema importante se aplicará frío local. Si existe afectación del borde libre o de la vía lagrimal será remitido siempre a su oftalmólogo antes de las primeras 24 horas.

2 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Si existen dudas respecto al calendario vacunal, será preciso realizar inmunización antitetánica. LACERACIÓN CONJUNTIVAL La exploración se realizará con una hemosteta, previa instilación de colirio anestésico doble. Es preciso valorar, en primer lugar, que la esclera subyacente esté íntegra y en segundo lugar que no haya cuerpos extraños o suciedad que sea preciso extraer. Si la herida es de pequeño tamaño, inferior a 1 cm o de mayor tamaño pero con los bordes muy bien opuestos y sin deslizamiento, no es preciso suturarla. En los demás casos será remitido a su oftalmólogo. Tanto en un caso como en otro, el tratamiento domiciliario se realizará con ungüento antibiótico tres veces al día y vendaje compresivo las primeras 24 horas. ULCERAS CORNEALES Es habitual la historia previa de traumatismo, o bien de entrada de cuerpo extraño. Para llegar al diagnóstico es preciso instilar una gota de colirio anestésico con fluoresceína (fluotest) para poner de manifiesto el defecto epitelial. El tratamiento consiste en ocluir el ojo durante horas con un vendaje compresivo, y poner un ungüento ocular antibiótico junto con colirio ciclopléjico tres veces al día. Las úlceras corneales son muy dolorosas por lo que se puede asociar un analgésico oral. CAUSTICACIONES CORNEALES Es muy importante saber la hora exacta en que se produjo el suceso y determinar el tipo de sustancia. Si la sustancia es alcalina (lejía, amoniaco, cemento, yeso ) saponifica las membranas por lo que tienen una penetrancia rápida y profunda. Si la sustancia es un ácido o un disolvente no suelen penetrar en profundidad. La causticación corneal es la única urgencia oftalmológica en la que comenzamos por el tratamiento, antes de realizar la exploración, pues lo primero y más importante es la irrigación con abundante suero salino al menos mínimo, durante media hora. Posteriormente procedemos a la exploración, con eversión de los párpados, para ver si han quedado restos de la sustancia, que

3 debemos extraer, y teñimos con fluoresceína para ver si existen defectos epiteliales. En caso de que existan defectos epiteliales, el tratamiento será el de cualquier úlcera corneal: vendaje compresivo horas, ungüento antibiótico, colirio ciclopléjico 3 veces al día y control por su oftalmólogo. Si la sustancia fuese alcalina, después de un buen lavado con suero salino, será remitido a su oftalmólogo de forma urgente. CUERPOS EXTRAÑOS Para poder explorar al paciente es necesario instilar previamente unas gotas de colirio anestésico. La exploración en busca de cuerpos extraños no sólo se ha de limitar a la córnea, sino también a los fondos de saco. Para explorar el fondo de saco superior deberemos evertir el párpado superior, lo cual resulta más cómodo si mandamos al niño mirar hacia abajo. Si el cuerpo extraño se encuentra en conjuntiva, habrá que valorar la integridad de la esclera subyacente mediante una hemosteta, y si se encuentra en córnea comprobaremos que el cuerpo extraño no haya penetrado. Para extraer el cuerpo extraño lo más adecuado es intentarlo en primer lugar con una hemosteta, si es posible impregnada en algún lubricante oftalmológico como puede ser el Gonioftal. Si con la hemosteta no es posible su extracción, se realizará mediante una aguja de insulina a la que previamente se le dobla la punta para evitar con ello la perforación del globo ocular en el caso de que el niño se mueva durante la maniobra. Tras la extracción, ocluiremos el ojo durante horas y se le aplicará ungüento antibiótico y colirio ciclopléjico tres veces al día. HIPEMA TRAUMÁTICO Se trata de un acúmulo de sangre en cámara anterior procedente de la rotura de algún vaso del iris o del cuerpo ciliar. Suele producirse por un traumatismo contuso de cierta intensidad. Será remitido a su oftalmólogo de forma urgente pues es preciso descartar, en primer lugar, que se trate de una perforación o estallido ocular y para verificar el estado del iris y cristalino.

4 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo OTRAS PATOLOGÍAS OCULARES PRODUCIDAS POR TRAUMATISMOS Existen otras patologías oculares, secundarias a traumatismos que precisan derivación urgente a oftalmólogía: Perforación, estallido ocular o sospecha de cuerpo extraño intraocular. Luxaciones o subluxaciones del cristalino: los signos indirectos de estas patologías son la iridodonesis o la facodonesis ( finos movimientos del iris o del cristalino, respectivamente, con el movimiento del ojo). Rotura del esfínter del iris: se objetivan defectos de continuidad en el borde interno del iris. Pueden producir midriasis postraumática. Iridodiálisis o desinserción de la raíz del iris Conmoción retiniana: se manifiesta por disminución de agudeza visual y es una inflamación del polo posterior producida por las ondas de choque del traumatismo. En los casos leves la lesión es autolimitada, pero en casos más graves pueden producirse complicaciones que comprometan la recuperación visual completa. Roturas retinianas o desprendimientos de retina Neuropatía óptica traumática: hay que pensar en ella cuando tras un traumatismo aparece una disminución de agudeza visual no justificada por ninguna otra lesión ocular. Se manifiesta como un defecto pupilar aferente. Fracturas orbitarias: los síntomas más frecuentes son el dolor local, la diplopía y el dolor con los movimientos oculares (si la fractura es en el suelo de la órbita, el dolor se manifestará con los movimientos verticales y si es de la pared interna, con los movimientos horizontales). A la exploración nos podemos encontrar con restricción de los movimientos oculares, edema palpebral, enfisema subcutáneo o subconjuntival, hemorragias subconjuntivales, y en algunos casos enoftalmos, que puede pasar desapercibido en un primer momento por el edema orbitario. Ante cualquier paciente con sospecha de fractura orbitaria es crucial descartar cuanto antes que exista una lesión intraocular o del nervio óptico asociada.

5 BIBLIOGRAFÍA Ehlers JP, Shah CP. Manual de urgencias oftalmológicas del Wills Eye Institute. 5ª ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins; p Placeres J, Mobayed J, Mengual E. Traumatismos oculares en edad pediátrica. Mengual Verdú E, Hueso Abancéns JR. Actualización en Oftalmología Pediátrica. Vol 2. Badalona: E.U.R.O.M.E.D.I.C.E. Ediciones Médicas; p Raab E.L, Aaby A.A, Bloom J.N, Edmond J.C, Lueder G.T, Olitsky S.E, Phillips P.H. Oftalmología Pediátrica y estrabismo. Sección 6. Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas. American Academy of Ophthalmology. Barcelona. Elsevier;