2º. Informe Nacional. Costa Rica 2011/2012

Transcripción

1 Iniciativa Mundial sobre Tendencias de la Lactancia Mundial- WBTi 2º. Informe Nacional Costa Rica 2011/2012 Comisión Nacional de Lactancia Materna Asociación de Fomento de la Lactancia Materna Coordinación Regional IBFAN LAC CEFEMINA En colaboración con BPNI IBFAN India GBICs Global Breastfeeding Initiative for Child Survival - Iniciativa Mundial de Lactancia Materna para la Supervivencia Infantil

2 Índice 2...Introducción 5...Antecedentes 7...Metodología WBTI 15...Indicador 1 Iniciación Temprana de la Lactancia Materna 19...Indicador 2 Lactancia Materna Exclusiva 6 meses 22...Indicador 3 Duración Mediana de la Lactancia Materna 25...Indicador 4 Alimentación con Biberón 27...Indicador 5 Alimentación Complementaria 30...Indicador 6 Política, Programa y Coordinación Nacional 34...Indicador 7 Iniciativa Hospitales Amigos de la Niñez 42...Indicador 8 Implementación del Código Internacional 45...Indicador 9 Protección a la Maternidad 50...Indicador 10 Sistemas de atención en salud y nutrición 54...Indicador 11 Apoyo Comunitario para mujeres embarazadas. Y madres lactantes Indicador 12 Apoyo Informativo 61...Indicador 13 Alimentación Infantil y VIH 62...Indicador 14 Alimentación Infantil en Emergencias 66...Indicador 15 Sistemas de mecanismos de monitoreo y evaluación 69...Resumen de resultados 72...Resumen de recomendaciones 76...Instituciones participantes 77...Impacto WBTi Página 2

3 INTRODUCCION Costa Rica se ubica en Centro América y cuenta con una extensión de 51,100 Km. Su población al año 2010 es de 4,563,539 personas, de las cuales el % (2, 314,293) son hombres y el 49.29% (2, 249,246) son mujeres. Se reportan para ese año, 70,922 nacimientos anuales y 19,077 defunciones. Costa Rica se ubica en el puesto número 69 de 187 del Índice de Desarrollo Humano, según las Naciones Unidas. (1) La mortalidad infantil se ubica en 9.46/1000. Según los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), al año 2010, la transformación demográfica que ha experimentado el país debe ser considerada como un factor altamente significativo. A pesar de que normalmente, la proporción de hombres y de mujeres se ha mantenido sin grandes cambios en el tiempo, la composición por edad sí ha experimentado importantes transformaciones. Durante la última década, el país incrementó en dos años su esperanza de vida y alcanzó, en el 2010, los 79 años para el total de la población. Paralelamente, se produjo un descenso en la tasa global de fecundidad que en el año 2000 era de 2,4 hijos e hijas por mujer, y en el 2010 fue de 1,8 hijos e hijas por mujer. Esa tasa es, incluso, menor a la tasa de reemplazo del 2,1 (número de hijos e hijas que se considera base para la situación poblacional). En los últimos 10 años, hubo transferencias poblacionales significativas en las puntas de la pirámide etaria. La población constituida por el grupo de edad de menores de 14 años disminuyó siete puntos porcentuales en la última década, mientras que el grupo de 15 a 64 años se incrementó en 6 puntos y el grupo de mayores de 65 años aumentó en 2 puntos. Producto de estas importantes transformaciones en los grupos de edad, se estima que para el año 2050, el 21.1% de la población total de Costa Rica se ubicará en el grupo de adultos mayores (65 años o más). Asimismo, en las últimas décadas, la composición del hogar ha ido cambiando. Se observa que los núcleos familiares tienden a ser constituidos más tardíamente y que hay una reducción en el número de miembros, que refleja por un lado, una disminución en la cantidad de hijos e hijas, y por otro lado, cambios en la composición de los hogares. Página 3

4 (1) Atlas de Desarrollo Humano Cantonal de Costa Rica, PNUD 2011 El tamaño de las familias en Costa Rica se mantuvo, en promedio, en 4 miembros por hogar en la década del Sin embargo, han empezado a aumentar las familias con un solo proveedor, en especial los hogares mono parenterales con jefatura femenina que aumentaron de 24.7% en el 2002 a 31.4% en el La sociedad costarricense se encuentra en el inicio de la segunda década de este siglo más envejecida, con estructuras familiares más diversificadas, más urbanizadas y con un alto porcentaje de población residente en el Gran Área Metropolitana. Página 4

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6 ANTECEDENTES Líderes mundiales presentes en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas acordaron en septiembre de 2000, ocho críticos Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que deben alcanzarse para el año El cuarto de estos ODM es reducir en dos terceras partes los índices de mortalidad de los(as) niños(as) menores de cinco años. La Asamblea Mundial de la Salud (AMS) y el Consejo Ejecutivo de la UNICEF, adoptaron la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño en el año 2002, que reconocía que: La desnutrición ha sido la responsable, directa o indirectamente, del 60% de las 10.9 millones de muertes anualmente entre niños(as) menores de cinco años. Más de las dos terceras partes de estas muertes, que con frecuencia se asocian con prácticas de alimentación inadecuadas, ocurren durante el primer año de vida. Apenas unos 35% de los (as) lactantes a nivel mundial reciben lactancia materna exclusiva durante sus primeros cuatro meses de vida; la alimentación complementaria a menudo se inicia muy temprano o muy tarde, y los alimentos por lo general son nutritivamente inadecuados o inseguros. Los (las) niños(as) desnutridos(as) que sobreviven se enferman con mayor frecuencia y sufren las consecuencias de por vida con defectos en su desarrollo. Debido a que las malas prácticas de alimentación representan una enorme amenaza al desarrollo socioeconómico, se encuentran entre los obstáculos más serios a vencer para alcanzar y mantener la salud que enfrenta este grupo etáreo. De acuerdo con UNICEF, el número de muertes podría haber bajado a 9.7 millones en el 2007, pero el problema continúa siendo alarmante. La Estrategia Mundial requiere de acciones urgentes por parte de todos los Estados Miembro para desarrollar, implementar, monitorear y evaluar una política exhaustiva y un plan de acción sobre alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) para lograr una disminución en la desnutrición y mortalidad infantiles. En mayo de 2005, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la Resolución WHA 58.32, que apela a los Estados Miembro para que aseguren los recursos para los planes de acción que contemplan mejorar las prácticas de alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as), en tanto evitan cualquier conflicto de interés con los programas de salud infantil. La Declaración Innocenti para la Protección, Promoción y Apoyo a la Lactancia Materna (1990), estableció una agenda internacional con ambiciosos objetivos de acción. La Declaración Innocenti de 2005 sobre Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) hace un llamado a todos los gobiernos para que actúen en muchas áreas incluyendo Establecer sistemas Página 6

7 sostenibles para el monitoreo de las pautas y tendencias de alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) y usar esta información con fines de apoyo y programación... La mayoría de los países están ahora inmersos en el proceso de documentar la situación actual y monitorear las acciones, ejecutadas en lo referente a la Estrategia Mundial. Aun así, podrían requerir apoyo en este proceso. Con este fin Baby Food Action Network (IBFAN) Asia ha lanzado la Iniciativa Mundial sobre Tendencias de la Lactancia Materna WBTi, que es un sistema diseñado para el Seguimiento, Evaluación y Monitoreo de la Estrategia Mundial. Éste utiliza un conjunto de herramientas especiales basado en la Web para que sea accesible a todos(as) y para calificar y clasificar el estatus, así como para rastrear las tendencias. Antecedentes: Costa Rica y las políticas de alimentación infantil Costa Rica ha impulsado la lactancia materna por medio de programas y proyectos específicos, aunque antes no existía (explícitamente) una política pública de lactancia materna, la cual se implementó y quedó legalmente aprobada en Esto vino a llenar uno de los vacíos señalados por la evaluación WBTI del año Esta política se sustenta en pautas emanadas, tanto de organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño y la Estrategia Mundial sobre la Alimentación del Lactante y el Niño, así como por el Estado y entes públicos costarricenses, mediante instrumentos como la Constitución Política (Art. 21, 46 y 71), la Ley General de Salud (Ley 5395), la Ley General de la Administración Pública (Ley 6227), el Código de Trabajo (No. 01, Arts ), el Código de la Niñez y de la Adolescencia (No.7739, Arts. 37, 44, 50-52), la Ley de Fomento a la Lactancia Materna (Ley 7430), la Ley de Promoción de Igualdad Social de la Mujer (Ley 7142, Art. 32), entre otros.(2) (2) Análisis del Módulo de Lactancia Materna en la ENAHO 2010, UNICEF Página 7

8 En Setiembre del 2008, bajo la coordinación de IBFAN Latinoamérica y con la colaboración IBFAN Asia, se realiza en Costa Rica el curso regional para coordinadores nacionales de varios países sobre La Iniciativa Mundial sobre Tendencias de la Lactancia Materna-WBTi. Es así, que a finales del 2008, Costa Rica cuenta con su primer informe WBTi, en el cual se obtiene una puntuación de 95 sobre 150 puntos, la cual la ubica en el Primer lugar de Latinoamérica. Una de las dificultades encontradas en ese momento era la falta de algunos datos actualizados y verificables; por ejemplo, el porcentaje de bebés amamantados(as) dentro de la primera hora después del nacimiento. A pesar de ello, se logra realizar el informe de WBTi con el resto de datos disponibles. En el año 2010, se realiza en Costa Rica, la Encuesta Nacional de Hogares en la que se incluye un módulo con el componente de Lactancia Materna, gracias a la colaboración de UNICEF y de la Comisión Nacional de Lactancia Materna. En el 2011, se cuenta con un análisis técnico de dicho módulo que nos brinda datos actualizados a la realidad del país; estos datos son en gran parte utilizados en la realización de este informe. Estos son importantes avances nacionales que de nuevo, llenan un vacío expuesto por la evaluación WBTi del año Metodología WBTi La WBTi usa la metodología y enfoque de la Acción Mundial de Investigación Participativa (GLOPAR), desarrollada y promovida por la World Alliance for Breastfeeding Action (WABA) en 1993, para rastrear 4 objetivos establecidos en 1990 por la Declaración Innocenti. GLOPAR alentaba a los grupos para que evaluaran las prácticas de lactancia materna y alimentación infantil en sus propios países y que usaran la información recopilada para defender el impacto en el desarrollo de las políticas. La iniciativa GLOPAR había mostrado resultados positivos en acciones de fomento de la lactancia materna, logrando que varios grupos de los países participantes, en donde casi no se realizaban esfuerzos, se involucraran en un movimiento mundial para proteger, promover y apoyar la lactancia materna. La WBTi Página 8

9 es una extensión de GLOPAR, ya que también rastrea otros objetivos establecidos por la Estrategia Mundial de En el 2003, la OMS efectuó el lanzamiento de la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as): Herramienta para evaluar las prácticas, políticas y programas nacionales. La WBTi ha usado el cuestionario y otros materiales de la herramienta de la OMS. La WBTi fue adaptada con base en la retroalimentación de países de todas las regiones, incluyendo Latinoamérica y Caribe, Asia y África. Inspirada en estas dos iniciativas históricas de WABA y la OMS, la WBTi se propone construir sobre ellas con el fin de inducir a la acción. Se espera que la WBTi genere un banco de datos sobre prácticas de alimentación infantil, así como de políticas y programas. Más aún, cuenta con características adicionales que permitirán el estudio y análisis de las tendencias a través del tiempo. Es universalmente accesible por estar basado en la Web. El proceso WBTi consiste de tres etapas. La primera etapa, inicia una evaluación a nivel nacional sobre la implementación de la Estrategia Mundial. Orienta a los países y regiones sobre cómo documentar los aciertos y los vacíos en las prácticas, políticas y programas existentes. Esto se realiza con base en la documentación nacional, involucrando a múltiples socios. Su análisis y el proceso reúne a los gobiernos y a otros socios de la sociedad civil para analizar la situación del país y ubicar los aciertos y vacíos. Éstos, una vez identificados se usan para hacer recomendaciones de acciones prioritarias para lograr el apoyo y la acción. De esta manera, la WBTi ayuda a establecer un punto de referencia práctico, mostrándole a quienes planifican los programas y se encargan de formular políticas, dónde y qué se debe mejorar para alcanzar los propósitos y objetivos de la Estrategia Mundial. Ayuda en la formulación de planes de acción que sean eficaces para mejorar las prácticas de alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) y para orientar mejor la distribución de los recursos. Funciona como un proceso de búsqueda de consenso y ayuda a priorizar las acciones. Por tanto, la iniciativa puede tener un impacto en las políticas a nivel de país, desencadenando acciones que resultarán en mejores prácticas. Durante la segunda etapa, la WBTi usa los resultados de la etapa 1 para marcar, clasificar, categorizar y calificar a cada país o región con base en la metodología desarrollada por IBFAN Asia para la WBTi, provocando así una sana competencia entre los países de la región o entre regiones. En la tercera etapa, la WBTi requiere la repetición de la evaluación luego de 3-5 años para analizar las tendencias en los programas y prácticas, así como los índices de lactancia materna de un país, para informar sobre los programas e identificar las áreas que todavía necesitan mejorar. Dicha repetición también puede usarse para estudiar el impacto de alguna intervención en particular, durante un Página 9

10 determinado lapso. Los grupos y especialistas de IBFAN y sus aliados pueden ayudar en los procesos de planificación, desarrollo de capacidades, análisis y preparación de los informes que serán producto de estos procesos. La WBTi busca: A: Apoyar la acción B: Reunir a la gente a trabajar en alianza C: Construir consensos y compromisos D: Definir logros y vacíos E: Mejorar la eficacia de los programas Los 15 indicadores de la WBTi El enfoque de la WBTi se basa en una amplia gama de indicadores, que ofrecen una visión global imparcial de los factores clave. La WBTi ha identificado 15 indicadores. Cada indicador tiene su particular importancia. La Parte I tiene 5 indicadores, basados en la herramienta de la OMS, y se refiere a las prácticas de alimentación infantil. La Parte II consiste en 10 indicadores que tratan con políticas y programas. Una vez que se realiza la evaluación de los aciertos y de los vacíos y se verifican los datos. Estos datos de los 15 indicadores se ingresan a la herramienta basada en la Web. Luego cada indicador individual recibe una marca, una identificación por colores y se califica. El conjunto de herramientas cuantifica objetivamente los datos que asignará un color y calificación; por ejemplo: Rojo o Grado D, Amarillo o Grado C, Azul o Grado B y Verde o Grado A. El conjunto de herramientas tiene la capacidad de generar mapas visuales o cuadros gráficos para coadyuvar el trabajo a todo nivel, incluyendo el nacional, regional e internacional. Cada indicador cuenta con los siguientes componentes: La pregunta clave que se debe investigar. Una lista de criterios fundamentales como un subconjunto de preguntas a considerar cuando se identifiquen los logros y las áreas que necesitan mejoramiento, con directrices para marcar, clasificar y calificar el avance del país. Página 10

11 Antecedentes que explican la importancia de los componentes de las prácticas, políticas o programas. Parte I: Las Prácticas de Alimentación en Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) de la Parte I requieren datos numéricos específicos para cada práctica, con base en los datos obtenidos del estudio aleatorio de hogares que es de alcance nacional. Parte II: Se ha desarrollado un conjunto de criterios para cada objetivo con base en la Declaración Innocenti de 2005 que agregó 5 objetivos adicionales. Se toma en cuenta la mayoría de los objetivos de la Estrategia Mundial. Para cada indicador, hay un subconjunto de preguntas. Las respuestas a ellas pueden llevar a identificar los logros y los vacíos. Esto muestra el desempeño de un país en un área de acción específica de las Prácticas de Alimentación en Lactantes y Niños(as) Pequeños(as). Una vez que se ha recopilado y analizado la información sobre los indicadores, se incorpora al conjunto de herramientas basadas en la Web mediante el Cuestionario WBTi. Seguidamente, el conjunto de herramientas marca, asigna un color y califica cada indicador individual según la Metodología WBTi desarrollada por BPNI. Esta asignación de colores y calificación se usa luego para hacer un mapeo de fácil visualización, como se puede apreciar en la Indicadores Parte I 1. Porcentaje de bebés amamantados(as) dentro de una hora posterior a su nacimiento 2. Porcentaje de bebés 0<6 meses de edad amamantados(as) exclusivamente en las últimas 24 horas 3. Los(as) bebés son amamantados(as) por una duración mediana de cuántos meses 4. Porcentaje de bebés amamantados(as) menores de 6 meses que reciben otros alimentos o bebidas en biberón 5. Porcentaje de bebés amamantados(as) que reciben alimentos complementarios entre los 6-9 meses de edad Parte II 6. Políticas, Programas y Coordinación a Nivel Nacional Página 11

12 7. Iniciativa Hospitales Amigables con la Niñez (Diez Pasos para Lograr una Lactancia Materna Exitosa) 8. Implementación del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna 9. Protección de la Maternidad 10. Atención en Salud y Nutricional 11. Ayuda Social Comunitaria 12. Apoyo Informativo 13. Alimentación Infantil y VIH 14. Alimentación Infantil durante Emergencias 15. Monitoreo y Evaluación Información de Antecedentes: La información de antecedentes sobre los ODM 1, 4, y 5 se recopila, pero no se le marca, ni asigna color ni calificación. Puede usarse para comprender mejor los contextos de salud, nutricionales y socio-económicos que afectan las prácticas y programas de alimentación en lactantes y niños(as) pequeños(as). Proceso de Evaluación Nacional El mismo se describe a continuación en 3 pasos: Primer Paso: Se requiere llevar a cabo las siguientes actividades a nivel nacional: 1. Reunión de orientación con todas las personas clave identificadas en los países individuales para discutir el proceso y metodología completa. Las directrices ya han sido elaboradas y se encuentran a disposición. 2. Identificación de los socios, evitando claramente los conflictos de interés. 3. Identificación de una persona o equipo clave como Coordinador Nacional de la Evaluación IYCF (alimentación infantil y del niño pequeño), quien se encargará de coordinar el proceso completo a nivel de país y con la coordinación regional. 4. Reunión para la revisión del proceso y planificación de la evaluación. Página 12

13 5. Identificación de un grupo medular (se recomiendan unas 4 a 5 personas), incluyendo representantes del Gobierno como la autoridad/comisión/comité nacional de lactancia materna, agencias como UNICEF, OMS-OPS, ONGs y otras organizaciones profesionales y académicas locales. 6. Facilidades para realizar la evaluación conforme a las directrices, y el análisis. Llegar a un acuerdo sobre las responsabilidades que tiene cada quien de todos los indicadores del Preparar un plan de trabajo, seguido de la recopilación de la información. Finalizar las acciones del grupo medular y preparar el informe. Presentarlo ante un público más amplio para su revisión, comentarios y consenso. Identificar los vacíos y tormentas de ideas para definir las recomendaciones y planes de acción. Incorporar los comentarios o sugerencias al resultado final del informe. Contar en todas las etapas con el apoyo y coordinación regional. Segundo Paso: 1. La verificación de datos se realiza en esta etapa para revisar la calidad, alcance nacional, etc., para luego compartirlos con la oficina de coordinación regional y de la WBTi. 2. Uso de los resultados como aporte al portal de la Web de la Iniciativa Mundial sobre Tendencias de la Lactancia Materna WBTi. 3. El conjunto de herramientas de la Web inicia el proceso de marcar, asignar colores y calificar, y los países se clasifican de acuerdo a su posición, haciéndolo más significativo. Los países y regiones se clasifican por orden de su desempeño. 4. El portal Web de la Iniciativa Mundial sobre Tendencias de la Lactancia Materna WBTi permite el acceso universal a la información que se haya generado. Tercer Paso: 1. Tarjetas de calificación generadas y publicadas, compartidas con los gobiernos que son usuarios potenciales. Página 13

14 2. Informes compartidos con donantes con información sobre cómo pueden canalizar mejor su apoyo. Formulación de las recomendaciones Con base en los vacíos identificados, le corresponde al equipo o a todos los socios formular un conjunto de recomendaciones para los planes de acción. Una vez finalizado el proceso, los resultados incluyendo las recomendaciones para la acción deben presentarse ante los(as) diseñadores(as) y formuladores(as) clave de políticas nacionales, así como a potenciales agencias de cooperación. Sería muy útil mostrarles la posición que ocupa el país en la región, su color, calificación, clasificación y qué se debe hacer. También pueden hacerse comparaciones entre países, sub-regiones y regiones. Una vez que se revisan los resultados, las personas que toman las decisiones deben decidir cuáles son los vacíos o áreas que necesitan mejoramiento con la prioridad más alta y que sean más factibles de abordar. Esto desencadena un proceso de planificación detallado y la implementación de la Estrategia Mundial a nivel de país. Otro paso que podría ser útil es discutir las responsabilidades del Gobierno y de los(as) otros(as) socios para compartir y complementar los planes de trabajo y asumir actividades, evitando siempre claramente los conflictos de interés. Es muy importante diferenciar entre quienes deben velar por el interés público y quienes tienen fines de lucro. Indicadores de la evaluación: En el documento denominado Indicadores WBTi se incluyen cuestionarios detallados para recoger información sobre todos los indicadores. Para contestar estas preguntas, deberá estudiar las políticas, programas y marcos nacionales, además de realizar entrevistas con autoridades clave. Las sesiones de lluvia de ideas para generar recomendaciones de acciones con el fin de llenar los vacíos, serían de utilidad si se realizan simultáneamente. Se requiere información adicional sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM 1, 4, y 5 Sería conveniente incluir alguna información con antecedentes sobre datos demográficos y el estado de consecución de los Objetivos del Milenio ODM. Esta información no será clasificada ni calificada por la WBTi. 1. Objetivo de Desarrollo del Milenio 1 (Estado Nutricional de Niños(as) Menores de 5 Años) Porcentaje de Bajo Peso al Nacer Porcentaje de Talla Baja en Menores de Cinco Años Página 14

15 Porcentaje de Menores de Cinco Años con Peso Insuficiente 2. Objetivo de Desarrollo del Milenio 4 (Supervivencia Infantil) Mortalidad en Menores de Cinco Años Índice de Mortalidad Infantil Índice de Mortalidad Neonatal 3. Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 (Mejoramiento de la Salud Materna) Índice de Mortalidad Materna Salud Materna Partos Atendidos por Personal en Salud Capacitado Cobertura de Atención Prenatal Página 15

16 Parte I: Prácticas de Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) Indicador 1: Iniciación Temprana de la Lactancia Materna Pregunta Clave: Cuál es el porcentaje de bebés amamantados(as) dentro de la hora posterior a su nacimiento? Antecedentes Muchas madres en el mundo dan a luz a sus bebés en su casa, especialmente en países en desarrollo y más aún en áreas rurales. La lactancia materna se inicia tardíamente en muchos de estos lugares por aspectos culturales u otras creencias. Conforme al Paso 3 de los Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa de las nuevas directrices de la Iniciativa de Hospitales Amigables con la Niñez (IHAN), debe colocarse al (la) bebé piel-con-piel con su madre durante la primera media hora posterior al parto y ofrecerle el pecho dentro de la primera hora en todo parto normal. Si la madre ha sido sometida a una cesárea, debe ofrecérsele el pecho al (la) bebé cuando la madre esté en condiciones de responder y esto ocurre también dentro de unas pocas horas de la anestesia general. Aquellas madres a las que se les ha practicado una cesárea necesitan ayuda adicional pues de lo contrario podrían iniciar la lactancia materna mucho más tarde. De manera óptima, el (la) bebé debería comenzar a amamantarse antes de que se le realice cualquier procedimiento de rutina (como bañarlo(a), pesarlo(a), cuidado de su cordón umbilical, aplicación de medicamentos para los ojos). La lactancia materna temprana ayuda a mantener un mejor control de la temperatura del (la) recién nacido(a), fortalece la vinculación afectiva entre madre e hijo(a) y además aumenta la posibilidad de establecer la lactancia materna exclusiva temprana y el éxito de la misma. Evidencia emanada de un estudio comunitario grande refleja que la iniciación temprana es una de las principales intervenciones para prevenir la mortalidad neonatal. Página 16

17 Directriz: Indicador 1 Iniciación de la Lactancia Materna (en el lapso de 1 hora) Directriz de IBFAN Asia para la WBTi Clave de Puntuación de la OMS Puntaje Código por Color Calificación 0-29% 3 Rojo D 30-49% 6 Amarillo C 50-89% 9 Azul B % 10 Verde A Situación del Indicador en Costa Rica Indicador 1 Puntuación OMS Puntaje WBTi Costa Rica 2011 Clasificación Iniciación de la Lactancia Materna: en el lapso de una hora 0-29% 3 D 30-49% 6 C 50-89% 9 B % % A Fuente: Encuesta Nacional de Hogares INEC 2010, Análisis del módulo de Lactancia Materna en ENAHO 2010 UNICEF Comentarios En el anterior informe WBTi 2008, este dato no se llenó al no existir información de este indicador a nivel nacional. Hoy, el país ha incorporado este indicador en la ENAHO 2010 y se toma de las entrevistas realizadas por los encuestadores, Página 17

18 verificando el dato existente en el Carné de Desarrollo Integral del Niño y de la Niña, indicador que se incorporó en este carné en el año Se puede decir que este es un claro resultado del proceso de evaluación WBTi que se realizó en el 2008 y que mostró este importante vacío. El porcentaje de niños/as que no son amamantados dentro de la primera hora posterior al nacimiento se debe principalmente a las cesáreas con anestesia general que separan al niño/a de la madre y a los niños/as pre-término que vienen con problemas y que son separados también. Recomendaciones Continuar el cabildeo necesario para que las futuras Encuestas Nacionales de Hogares incluyan el módulo de Lactancia Materna es sus cuestionarios. -Fomentar los enlaces con organismos como UNICEF, OPS u otros para poder contar con los recursos necesarios y los profesionales para poder realizar la tabulación y análisis de resultados de las Encuestas Nacionales de Hogares como se hizo con la del Insistir con el personal de Salud en la necesidad de llenar bien el carnet de salud de los niños/as. -Insistir con el personal de salud sobre la necesidad de disminuir el número de cesáreas no necesarias y así poder mejorar los porcentajes de bebés amamantados durante la primera hora. Evitar que las madres sean separadas de sus bebés. -Abogar para que el Ministerio de Salud oficialice el uso del carnet para que las Instituciones privadas lo utilicen y podamos contar con un dato que no solo cubra a las madres y los/as niños/as que utilizan los servicios públicos. Total de puntos para el indicador 1 en Costa Rica: 10 puntos Página 18

19 Indicador 2: Lactancia Materna Exclusiva Durante los Primeros Seis Meses Pregunta Clave: Cuál es el porcentaje de bebés de 0<6 meses de edad exclusivamente amamantados(as) en las últimas 24 horas (3). Antecedentes La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses es sumamente crucial para la supervivencia, crecimiento y desarrollo de lactantes y niños(as) pequeños(as). Disminuye el riesgo de enfermedad, especialmente de enfermedades diarreicas. Además, prolonga la amenorrea de la lactancia en madres que amamantan con frecuencia. La OMS comisionó una revisión sistemática de literatura científica publicada sobre la duración óptima de la lactancia materna exclusiva y en marzo de 2001, los resultados se sometieron a revisión técnica y examen detallado durante una Consulta con Expertos. Esta Consulta con Expertos recomendó un cambio a lactancia materna exclusiva durante 6 meses en lugar de las recomendaciones anteriores de 4 meses. En mayo de 2001, la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) adoptó formalmente esta recomendación a través de la resolución 54.2 /2001. En el 2002, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó otra resolución que adoptó la Estrategia Global para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as). Más adelante, la Junta Ejecutiva de UNICEF también adoptó esta resolución y la Estrategia Global para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) en septiembre de 2002, alcanzando un consenso único en esta recomendación de la salud. Además, en áreas con alta frecuencia de VIH, hay evidencia de que la lactancia materna exclusiva resulta ser más protectora que la alimentación mixta por el riesgo de transmisión del VIH a través de la leche materna. Nuevos análisis publicados en Lancet apuntan con claridad al rol de la lactancia materna exclusiva por los primeros seis meses como esencial para la supervivencia y desarrollo infantil. Página 19

20 Directriz: Indicador 2 Lactancia Materna Exclusiva (durante los primeros 6 meses) Directriz de IBFAN Asia para la WBTi Clave de Puntuación Código por Puntaje Clasificación de la OMS Color 0-11% 3 Rojo D 12-49% 6 Amarillo C 50-89% 9 Azul B % 10 Verde A Situación del Indicador en Costa Rica Indicador 2 Puntuación OMS Puntaje WBTi Costa Rica Clasificación Lactancia Materna Exclusiva (durante los primeros 6 meses) 0-11% 3 D 12-49% 6 C 50-89% % B % 10 A Fuente: Encuesta Nacional de Hogares INEC 2010, Análisis del Módulo de Lactancia Materna en ENAHO UNICEF Página 20

21 Comentarios En el presente informe se logra contar con información fehaciente de La ENAHO 2010, por lo que para este año 2011, el indicador está en 53.1 %, esto acorde a los programas de promoción y capacitación llevados a cabo en el país y el cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y la Ley 7430 de Fomento a la Lactancia Materna. Recomendaciones -Continuar con la recolección de Información cada cuatro años. -Seguir con los programas de Educación y Promoción de la Lactancia para todo el personal de salud y de apoyo a las madres. - Mantener campañas permanentes para el inicio temprano de la lactancia materna durante la primera hora después del parto, el necesario apoyo que necesita la madre para iniciar un apego temprano, y por la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. -Fomentar e informar por medio de campañas, la importancia del inicio de la alimentación complementaria a partir de los 6 meses de edad mientras se continúa la lactancia por dos años o más. Total de puntos para el indicador 2 en Costa Rica: 9 puntos Página 21

22 Indicador 3: Duración Mediana de la Lactancia Materna Pregunta Clave: Los (las) bebés son amamantados(as) por una duración mediana de cuántos meses? Antecedentes La Declaración Innocenti y la Estrategia Global para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) recomienda que los (las) bebés sigan siendo amamantados(as) hasta los dos años o más, junto con el inicio de alimentos complementarios adecuados y apropiados después de los seis meses. La leche materna sigue siendo una fuente importante de nutrición y líquidos, además de protección inmunológica para el (la) lactante y niño(a) pequeño(a). La proximidad continua entre madre e hijo(a) que proporciona la lactancia materna ayuda al desarrollo óptimo del (la) lactante y niño(a) pequeño(a). Directriz: Indicador 3 Duración Mediana de la Lactancia Materna Clave de Puntuación Directriz de IBFAN Asia para la WBTi de la OMS Puntaje Color Clasificación 0-17 meses 3 Rojo D Amarillo C Azul B Verde A Página 22

23 Situación del Indicador en Costa Rica Indicador 3 Puntuación OMS Puntaje WBTi Costa Rica Clasificación Duración Mediana de la Lactancia Materna 0-17 meses meses D C B A Fuente: Encuesta Nacional de Hogares INEC 2010, Análisis del Módulo de Lactancia Materna en ENAHO 2010 UNICEF 2011 Comentarios Gracias a las campañas de información y el esfuerzo realizado por todas las partes involucradas en Lactancia Materna, en Costa Rica se ha logrado incrementar en 2 meses la duración mediana de la Lactancia Materna, impactando positivamente en el desarrollo Integral del niño y de la niña. Recomendaciones -Recalcar la importancia del inicio de la alimentación complementaria a los 6 meses con alimentos adecuados, disponibles localmente como parte de la dieta familiar, mientras se continúa la lactancia por dos años o más Página 23

24 -Incidir en el mejoramiento de las prácticas culturales y el mejoramiento de los sistemas de información y educación resaltando la importancia de la lactancia continuada hasta los dos años o más. - Abogar ante las autoridades correspondientes para hacer cumplir lo establecido en el Código de Trabajo con respecto a los permisos de Lactancia. - Abogar para que la Política Nacional de Lactancia Materna se convierta en Decreto y conseguir que sea de aplicación obligatoria. Total de puntos para el indicador 3 en Costa Rica: 3 puntos Indicador 4: Alimentación con Biberón Pregunta Clave: Qué porcentaje de bebés amamantados(as) menores de 6 meses reciben otros alimentos o bebidas en biberón? Antecedentes Los (las) bebés deben ser amamantados(as) en forma exclusiva durante sus primeros 6 meses de edad y no necesitan recibir ningún otro líquido, ni fórmulas de leche fresca o enlatadas, ya que ello les causaría un mayor daño y reemplazaría a la preciada leche materna. Asimismo, después de los seis meses los (as) bebés idealmente deben recibir leche materna más alimentos complementarios. Si un(a) bebé no pudiera recibir la leche materna del pecho de su madre, debe dársele en una tacita. (Si no pudiera tragar, se le debe dar la leche materna por medio de un tubo de alimentación.) Después de los seis meses, cualquier líquido se le debe suministrar en tacita en vez de biberón. Los biberones con pezones artificiales y pacificadores (tetinas o chupetes) pueden causar confusión de pezón y por tanto el rechazo del (la) lactante al pecho luego de su uso. Es más difícil mantener limpios los biberones que las tazas y la Página 24

25 ingesta de patógenos puede ocasionar enfermedades y hasta la muerte. Los pacificadores también pueden contaminarse con facilidad y causar enfermedades. Directriz: Indicador 4 Clave de Puntuación Directriz de IBFAN Asia para la WBTi Alimentación con Biberón (<6 meses) de la OMS Código por Puntaje Clasificación Color % 3 Rojo D 5-29% 6 Amarillo C 3-4% 9 Azul B 0-2% 10 Verde A Situación del Indicador en Costa Rica Indicador 4 Puntuación OMS Puntaje WBTi Costa Rica Clasificación % 3 47,9% D Alimentación con Biberón (<6 meses) 5-29% 6 C 3-4% 9 B 0-2% 10 A Fuente: Encuesta Nacional de Hogares INEC 2010, Análisis del Módulo de Lactancia Materna en ENAHO 2010 UNICEF 2011 Página 25

26 Comentarios Las campañas de información sobre los peligros y riesgos de la alimentación con biberón y la capacitación realizada al personal de salud en las maternidades han logrado disminuir el porcentaje de bebés alimentados con biberón. Recomendaciones -Continuar con el proceso de capacitación a todo el personal de salud con respecto a los peligros y riesgos de la alimentación con biberón. -Realizar campañas educativas para las madres, cuidadores, familias y comunidades. -Solicitar que se establezca por medio del Ministerio de Salud una norma técnica de alimentación infantil de los 0 a los 6 años. Total de puntos para el indicador 4 en Costa Rica: 3 puntos. Indicador 5: Alimentación Complementaria Pregunta Clave: Cuál es el porcentaje de bebés amamantados(as) que reciben alimentos complementarios a los 6-9 meses de edad? Antecedentes En vista de que los(las) bebés crecen constantemente y necesitan nutrición adicional junto con la lactancia materna continua, después de cumplir los 6 meses se les debe iniciar la alimentación complementaria con alimentos autóctonos disponibles localmente, que sean accesibles y sostenibles. Se les debe ofrecer alimentos blandos o en puré en pequeñas cantidades, de 3 a 5 veces al día. La alimentación complementaria debe incrementarse gradualmente en cantidad y frecuencia conforme crezca el (la) bebé. La lactancia materna, a petición, debe continuarse hasta los dos años o más. La alimentación complementaria también es importante desde el punto de vista de la atención, el (la) cuidador(a) debe interactuar constantemente con el (la) bebé y tomar las debidas medidas de higiene para mantenerlo(a) seguro(a). Página 26

27 El indicador propuesto aquí mide solo sí los alimentos complementarios se dan oportunamente después de los 6 meses junto con la lactancia materna. La alimentación complementaria también debe ser adecuada, segura y suministrada en forma correcta, pero no se incluyen los indicadores para estos criterios porque los datos sobre estos aspectos de la alimentación complementaria aún no están disponibles en muchos países. Resulta útil conocer oportunamente la edad promedio en que se dan los alimentos complementarios, qué porcentaje de bebés no están siendo amamantados(as) de los 6-9 meses y también cuántos(as) bebés no amamantados(as) reciben oportunamente alimentos de reemplazo. Estas cifras pueden ayudar a determinar si es importante promover la prolongación de la lactancia materna y/o la incorporación más temprana o más tardía de los alimentos complementarios. Debe tomarse nota de esta información, si estuviese disponible, pero no recibe puntuación. También es posible generar más información como adicional y ayudar a orientar mejor los programas locales. Directriz: Indicador 5 Clave de Puntuación de la OMS Directriz de IBFAN Asia para la WBTi Alimentación Complementaria (6-9 meses) Puntaje Código por Color Clasificación 0-59% 3 Rojo D 60-79% 6 Amarillo C 80-94% 9 Azul B % 10 Verde A Página 27

28 Situación del Indicador en Costa Rica Indicador 5 Puntuación OMS Puntaje WBTi Costa Rica Clasificación Qué porcentaje de bebés amamantados de 6 a 9 meses reciben alimentos complementarios? 0-59% 3 D 60-79% 6 C 80-94% 9 91,6% B % 10 A Fuente: Encuesta Nacional de Hogares INEC 2010, Análisis del módulo de Lactancia Materna en ENAHO 2010 UNICEF 2011 Comentarios Al variar el Sistema de Información con respecto al año 2008, con los nuevos indicadores de la Encuesta Nacional de Hogares, se considera que este dato actual es más preciso. Recomendaciones Seguir con las campañas de información y velar por la adecuada introducción de los alimentos complementarios a los 6 meses. Fomentar que los alimentos complementarios sean adecuados, de ser posible alimentos nutritivos encontrados localmente y como parte de la dieta familiar, evitando comidas chatarra. Total de puntos para el indicador 5 en Costa Rica: 9 puntos Página 28

29 Parte II: Políticas y Programas para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) (ALNP) En la Parte II, se ha desarrollado un conjunto de criterios para cada objetivo con base en la Declaración Innocenti y más allá, es decir, considerando la mayoría de los objetivos de la Estrategia Global. Para cada indicador, hay un subconjunto de preguntas que conducen a un logro clave, señalando el desempeño de un país en un área específica. Cada pregunta tiene un posible puntaje de 0-3 y el indicador tiene un puntaje máximo de 10. Una vez que se ingresa la información de los indicadores, se clasifica y califica el logro alcanzado con el indicador objetivo en particular, es decir, Rojo o grado D, Amarillo o grado C, Azul o grado B y Verde o grado A. Directrices de IBFAN Asia para la WBTi Puntajes Código por Color Calificación 0-3 Rojo D 4-6 Amarillo C 7-9 Azul B Más de 9 Verde A Esta parte del juego de herramientas cubrirá los objetivos de Innocenti y más allá en cuanto a las políticas y programas. Nuevamente, el Puntaje se asignará como un código por color para una mejor comprensión de la situación actual en lo concerniente a la Estrategia Global para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as). Indicador 6: Política, Programa y Coordinación Nacional Pregunta Clave: Existe una política nacional para la alimentación/ lactancia materna de lactantes y niños(as) pequeños(as) que proteja, promueva y apoye la alimentación Página 29

30 óptima de lactantes y niños(as) pequeños(as) y que dicha política sea apoyada por un programa del gobierno? Existe un mecanismo que coordine un comité y coordinador(a) nacionales similares para la alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as)? Antecedentes La Declaración Innocenti fue adoptada en Recomendaba que todos los gobiernos contaran con comités y coordinadores(as) nacionales de lactancia materna como mecanismos establecidos para proteger, promover y apoyar la lactancia materna en el país. La Cumbre Mundial de la Niñez (2000) recomendó a todos los gobiernos diseñar políticas nacionales de lactancia materna. La Estrategia Global para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) hace un llamado a la acción urgente por parte de todos los estados miembro para desarrollar, ejecutar, monitorear y evaluar una política integral sobre ALNP. Criterios del Indicador 6 Criterios 6.1) El gobierno ha adoptado/aprobado oficialmente una política nacional sobre alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) 6.2) La política promueve la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, iniciando la alimentación complementaria después de los seis meses y continuando la lactancia materna hasta los 2 años o más. Puntaje ) Un plan de acción nacional diseñado junto con la política 2 6.4) El plan cuenta con financiamiento adecuado 0 6.5) Existe un Comité Nacional de Lactancia Materna 1 6.6) El Comité Nacional de Lactancia Materna (alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) realiza reuniones y revisiones periódicas 1 Página 30

31 6.7) El Comité Nacional de Lactancia Materna (alimentación de lactantes y niños(as) pequeños(as) se enlaza con todos los otros sectores como salud, nutrición, información, etc. en forma efectiva 6.8) El Comité de Lactancia Materna está dirigido por un(una) Coordinador(a) con términos de referencia claros Puntaje Total 9/10 Fuentes de Información Usadas: Ley 7430 y Comisión Nacional de Lactancia Total de puntos para el indicador 6 en Costa Rica:7 puntos Comentarios La Comisión Nacional de Lactancia Materna cuenta con un plan de trabajo basado en la nueva Política Nacional de Lactancia Materna. Esta política se logró luego del primer informe WBTi realizado en el Recomendaciones -Lograr que la Comisión Nacional de Lactancia Materna cuente con un presupuesto adecuado e independiente que le permita ejercer un rol rector en alimentación infantil, ejecutar, monitorear y evaluar el impacto de las políticas y estrategias nacionales. -Coordinar inter-institucionalmente para que las políticas de alimentación infantil sean transversalizadas como políticas de estado dada su importancia para la supervivencia infantil y para el cumplimiento de los Objetivos del Milenio. -Apoyar que cada una de las instituciones que conforman la Comisión Nacional de Lactancia Materna tenga planes de acción anuales que incidan en sus ámbitos y respondan a la estrategia nacional. -Realizar las acciones necesarias para reformar la Ley de Fomento de la Lactancia Materna en lo referente a que en la Comisión de Lactancia Materna participa un miembro de la Industria Alimentaria con intereses. voz y voto, lo cual crea conflicto de Página 31

32 -Se requiere además, de un plan de acción sistematizado y que se cuente con el presupuesto adecuado. Indicador 7: Iniciativa de Hospitales Amigables con la Niñez (Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa) Preguntas Clave: 7A) Qué porcentaje de hospitales y maternidades que ofrecen servicios de maternidad han sido designados Amigables con la Niñez con base en criterios globales o nacionales? 7B) Qué son los aportes de capacitación especializada y la sostenibilidad de la IHAN? 7C) Cuál es la calidad del programa de implementación de la IHAN? Antecedentes: La Declaración Innocenti hace un llamado a todos los servicios de maternidad para que practiquen plenamente los Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa, que buscan Proteger, promover y apoyar la lactancia materna: el rol especial que juegan los servicios de maternidad, Declaración Conjunta de OMS/UNICEF. El Informe de Avance de 1999 de UNICEF sobre la IHAN enumera el número total de hospitales /maternidades que hay en cada país y el número total que han sido designados como Amigables con la Niñez. De acuerdo con el Paso 2 de los diez pasos, todo el personal de los servicios de maternidad debe capacitarse en el manejo de la lactancia. UNICEF y OMS recomiendan que todo el personal reciba al menos 18 horas de capacitación y un mayor nivel de capacitación sería aún más deseable. Ya varios países han iniciado acciones en la IHAN aunque los avances alcanzados hasta ahora se expresan solo en números; los informes reflejan que podría haber un retroceso si no se mejoran significativamente las habilidades de los (las) trabajadores(as) en salud. La Estrategia Global para la Alimentación de Lactantes y Niños(as) Pequeños(as) indica que es necesario realizar una revitalización de la IHAN y de que su evaluación también se realice periódicamente para ayudar a la sostenibilidad de este programa y contribuir a incrementar la lactancia materna exclusiva. Página 32

33 El juego de herramientas se enfocará tanto en el aspecto cuantitativo como cualitativo. Analizará los porcentajes de hospitales y maternidades que han sido designados IHAN, así como la calidad del programa, es decir, los aportes en capacitación especializada al IHAN, lo cual resulta vital para su sostenibilidad, y cómo se realiza su monitoreo y evaluación. Fuentes de información usadas: Comisión Nacional de Lactancia. Directrices 7A Cuantitativas 7.1) 10 de 24, total de hospitales (tanto públicos como privados) y maternidades que ofrecen el servicio de maternidad han sido designados Amigables con la Niñez : 41.6 % Criterios 0-7% % 41.6% - 10 de 24 hospitales y maternidades % % 4 Clasificación de los logros cuantitativos de la IHAN: 2/4 Directrices: Indicador 7B Cualitativo Aporte de capacitación especializada del programa IHAN _10_ de 10 hospitales designados como IHAN que han sido certificados después de haber capacitado a su personal con el nivel mínimo recomendado de capacitación de 18 horas para todo su personal que trabaja en los servicios de maternidad. Página 33

34 Criterios 0-25% % % % o más 100% de los 10 hospitales y maternidades designados como IHAN Puntaje Total: 3.5 _3.5_/3.5 Directrices: Indicador 7C Cualitativo Calidad del programa de implementación IHAN: Criterios 7.3) El programa IHAN depende de la capacitación de los(las) trabajadores(as) en salud ) Hay establecido un sistema estándar de monitoreo 0 7.5) Un sistema de evaluación depende de entrevistas con las madres 7.6) Se han incorporado sistemas de reevaluación en los planes nacionales 7.7) Existe un programa con limitación de tiempo para aumentar la cantidad de instituciones IHAN en el país Puntaje total /2.5 Página 34

35 Puntaje total 7A, 7B y 7C 7 Total de puntos para el indicador 7 en Costa Rica: 7 puntos Comentarios Nuestro país ha realizado grandes esfuerzos para fortalecer la Iniciativa Hospitales Amigos del Niño, la Niña y la Madre, siguiendo lo establecido en los 10 Pasos hacia una lactancia natural exitosa. Al respecto se puede afirmar que Costa Rica ha alcanzado grandes logros. El detalle en la tabla siguiente. Recomendaciones -Establecer un Sistema estándar de monitoreo de la Iniciativa IHAN. -Retomar todos los instrumentos y hacer una revisión para iniciar las recertificaciones e incorporarlos en el Plan Nacional de Acción de la Comisión Nacional de Lactancia. TABLA Nº1 SITUACIÓN DE LA INICIATIVA HOSPITALES AMIGOS DEL NIÑO, LA NIÑA Y LA MADRE - COSTA RICA 2010 PASO SITUACIÓN AL 2010 Paso 1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural, que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de la salud. Se tiene una Política de Lactancia Materna para Costa Rica. Agosto 2009 Existe la Ley Nº 7430 de Fomento de la Lactancia Materna. Asimismo, 15 de las 24 maternidades de la CCSS tiene una política local. Paso 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de El 100% de las maternidades ha sido capacitadas, mediante la formación de Página 35

36 poner en práctica esa política. representantes. En 12 de las 24 maternidades se ha capacitado al 80% del personal involucrado con la atención de la madre, el niño y la niña. Esto mediante un efecto de cascada. Se capacitó en la IHAN 2005 a 60 profesionales de salud, representantes de las 24 maternidades en Paso 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica. Paso 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. Paso 5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y la niña y cómo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos. Paso 6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, ningún otro alimento o bebida, a no ser que estén médicamente indicados. En las 24 maternidades se incorporó el tema de la lactancia en el Curso de preparación al parto. En el 100% de las maternidades se cumple. Se incluyó en la Guía de Prenatal parto y posparto En 18 maternidades enseñan a las madres a amamantar y en 13 capacitan en técnicas de extracción de leche. En 17 Hospitales se han creado clínicas de lactancia y desarrollo para apoyar a las trabajadoras, madres y sus bebés. En las 24 maternidades se da leche materna a los niños y niñas. Las fórmulas solo se dan por indicación médica y se compran por caja chica. Se hizo un protocolo para regular el uso de las fórmulas a base de soya. Paso 7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños(as) durante las 24 horas del día. Paso 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite. Paso 9. No dar a los niños y niñas alimentadas al pecho chupadores o chupetes artificiales. La totalidad de las maternidades cuentan con alojamiento conjunto total madre-niño/a en la misma cama. El total de la maternidades cumple con este paso. En la totalidad de las maternidades se eliminó el uso de biberones y chupetas. Se incluyó en la Guía de Prenatal parto y posparto Página 36