REGISTRATION INFORMATION FOR STUDENTS RETURNING TO CROWLEY ISD

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1 REGISTRATION INFORMATION FOR STUDENTS RETURNING TO CROWLEY ISD complete the online registration process prior to the first day of school. Elementary Campuses Intermediate Campuses Middle School Campuses High School Campuses FOR NEW CROWLEY ISD STUDENTS Please contact your students school to request an appointment. In its efforts to promote nondiscrimination, Crowley ISD does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, gender, or disability in providing education services, activities, and programs, including vocational programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational Amendments of 1972; and Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended.

2 MATRICULACIÓN PARA EL AÑO ESCOLAR PARA LOS ESTUDIANTES QUE ESTÉN REGRESANDO A CROWLEY ISD Escuelas de Primaria (Pre-k hasta el Grado 4º) Escuelas de Intermedia (Grados 5º y 6º) Escuelas de Secundaria (Grados 7º y 8º) Escuelas de Preparatoria (Grados 9º al 12º) PARA LOS ESTUDIANTES QUE SEAN NUEVOS EN CROWLEY ISD Por favor, póngase en contacto con la escuela de su estudiante para concertar una cita. En sus esfuerzos para no promover la discriminación, Crowley ISD no discrimina en base a la raza, religión, color de la piel, nacionalidad, sexo o discapacidad proveyendo los servicios y los programas educativos, incluyendo los programas de formación profesional, según el título VI de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 y sus modificaciones; Título IX de las Enmiendas Educacionales de 1972; y la Sección 504 de la ley de Rehabilitación de 1973 y sus modificaciones.

3 RETURNING STUDENT REGISTRATION Required Documentation Completed Re-Enrollment Packet Driver s License (person enrolling student) Proof of Residence current electric, water, or gas bills showing name, current address, and dated within the past 40 days (telephone bills are not accepted); current lease agreement; most recent property tax receipt indicating adult s name and address Documentación Requerida Paquete completo de re-matriculación. La licencia de conducir de la persona que vaya a matricular al estudiante. Prueba de la residencia; tal como el recibo actual de la luz del agua o del gas, el cual muestre el nombre, la dirección actual. El recibo tendrá validez si no supera los 40 días (los recibos de teléfono no serán aceptados), el contrato actual del alquiler de la casa; un recibo reciente de los impuestos de la propiedad que muestre el nombre y la dirección del adulto. Updated 7/2013 CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS fax Page 1 of 16

4 This page intentionally left blank CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PE ACH ST REET CROM_EY,TEXAS ffioo fax ' Page 2 of 16

5 STUDENT RE-ENROLLMENT FORM YOU MUST PROVIDE A CURRENT PROOF OF RESIDENCE/ USTED DEBERÁ PROVEER UNA PRUEBA DE SU RESIDENCIA ACTUAL PLEASE PRINT / POR FAVOR UTILICE LETRA DE MOLDE Student Information Student ID # STUDENT NAME / NOMBRE DEL ESTUDIANTE STUDENT INFORMATION / INFORMACIÓN ACERCA DEL ESTUDIANTE Check here if student information has changed Si la información del estudiante ha cambiado haga una marca en la casilla GRADE / GRADO STUDENT NAME / NOMBRE DEL ESTUDIANTE LAST / APELLIDO PATERNO FIRST / NOMBRE Middle Name / Apellido Materno GENERATION / GENERACIÓN RESIDENTIAL ADDRESS /DIRECCIÓN RESIDENCIAL Address / Dirección MAILING ADDRESS / DIRECCIÓN DONDE RECIBE LA CORRESPONDENCIA COMPLETE ONLY IF DIFFERENT FROM RESIDENTIAL ADDRESS / COMPLETE SOLO SI ES DIFERENTE DE LA DIRECCION RESIDENCIAL City / Ciudad Zip / Código Postal HOME PHONE / TELÉFONO DE PHONE NUMBER PUBLISHED? / ES UN TELÉFONO GENDER / SEXO DOB / FECHA DE NACIMIENTO PLACE OF BIRTH / LUGAR DE NACIMIENTO YES / SÍ NO MALE / MASCULINO FEMALE / FEMENINO ETHNICITY / CHOOSE ONLY ONE/ ELIJA SOLO UNA HISPANIC, LATINO NOT OF HISPANIC ORIGIN RACE/ MAY CHOOSE MORE THAN ONE / PUEDE ELEGIR MAS DE UNA AMERICAN INDIAN OR ALASKAN NATIVE ASIAN AFRICAN AMERICAN NATIVE HAWAIIAN OR PACIFIC ISLANDER WHITE If your student is bus eligible, will your student be riding the bus for the school year? / Si su hijo(a) fuera eligible, utilizaría el transporte escolar durante el año escolar 20-20_? YES / SÍ NO PARENT / GUARDIAN INFORMATION INFORMACIÓN ACERCA DE LOS PADRES / TUTOR BOTH PARENTS / AMBOS PADRES OTHER / OTRO NAME AND RELATIONSHIP WITH STUDENT WITH WHOM DOES THE STUDENT LIVE? CON QUIÉN VIVE EL ESTUDIANTE? FATHER / PADRE MOTHER / MADRE NOMBRE Y PARENTESCO QUE TIENE CON EL ESTUDIANTE Check here if parent information has changed Si la información del padre ha cambiado haga una marca en la casilla FATHER / GUARDIAN NAME / NOMBRE DEL PADRE O DEL TUTOR RESIDENTIAL ADDRESS / DIRECCIÓN RESIDENCIAL LAST NAME / APELLIDO FIRST NAME / NOMBRE Address/Dirección City/Ciudad Zip/Código Postal PLACE OF EMPLOYMENT / NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA WORK PHONE / TELÉFONO DE LA EMPRESA ADDRESS / DIRECCIÓN DEL CORREO ELECTRÓNICO HOME PHONE / TELÉFONO DE CASA CELL PHONE / NÚMERO DEL CELULAR CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS fax Page 3 of 16

6 STUDENT RE-ENROLLMENT FORM Check here if parent information has changed Si la información del padre ha cambiado haga una marca en la casilla MOTHER / GUARDIAN NAME / RESIDENTIAL ADDRESS / DIRECCIÓN RESIDENCIAL NOMBRE DE LA MADRE O DEL TUTOR LAST NAME / APELLIDO FIRST NAME / NOMBRE Address/ Dirección City/Ciudad Zip/Código Postal PLACE OF EMPLOYMENT / NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA WORK PHONE / TELÉFONO DE LA EMPRESA ADDRESS / DIRECCIÓN DEL CORREO ELECTRÓNICO HOME PHONE / TELÉFONO DE CASA CELL PHONE / NÚMERO DEL CELULAR Following Information Required Annually / La siguiente información se requiere anualmente EMERGENCY CONTACT PERSON (OTHER THAN PARENT/GUARDIAN) / NOMBRE DE LA PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (APARTE DEL PADRE O DEL TUTOR) RELATIONSHIP TO STUDENT / PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE HOME PHONE / TELÉFONO DE CASA CELL PHONE / NÚMERO DEL CELULAR WORK PHONE / TELÉFONO DE LA EMPRESA LIST OTHER CISD STUDENTS LIVING IN HOUSEHOLD / NOMBRE DE OTROS ESTUDIANTES QUE VIVAN EN SU CASA NAME / NOMBRE AGE / EDAD GRADE / GRADO SCHOOL ATTENDING / NOMBRE DE LA ESCUELA INFORMATION OF PERSON ENROLLING STUDENT / INFORMACIÓN ACERCA DE LA PERSONA QUE ESTÁ M ATRICULANDO AL ESTUDIANTE NAME OF PERSON ENROLLING THE STUDENT RESIDENTIAL ADDRESS / DIRECCIÓN RESIDENCIAL NOMBRE DE LA PERSONA QUE ESTÁ MATRICULANDO AL ESTUDIANTE LAST NAME / APELLIDO PATERNO FIRST NAME / NOMBRE Address / Dirección DATE OF BIRTH / FECHA DE NACIMIENTO City / Ciudad Zip / Código Postal RELATIONSHIP TO STUDENT / PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE ENROLLEE S SIGNATURE / FIRMA DE LA PERSONA QUE ESTÁ MATRICULANDO AL ESTUDIANTE DATE / FECHA FOR OFFICE USE ONLY / SOLO PARA EL USO DE LA OFICINA *ENTRY DATE ENTRY CODE HOMEROOM TEACHER NAME/ ROOM # INFORMATION CHANGE *ENTRY DATE HOME CAMPUS IN DISTRICT TRANSFER *ENTERED BY Circle (if applicable) Shared Residency Guardianship Grandparent After YES NO APPROVED OUT OF DISTRICT TRANSFER YES NO YES NO CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS fax Page 4 of 16

7 RESIDENCY QUESTIONNAIRE The information on this form is required to meet the law known as the McKinney-Vento Act 42 U.S.C a(2), which is also known as Title X, Part C, of the No Child Left Behind Act. The answers you give will help the school determine the services the student may be eligible to receive. Please Print Current School Previous School Student s Name Last First M.I. Male Female Birth Date:_ /_ / Grade:_ Social Security Number: Check the box that best describes with whom the student resides. Parent(s) Legal Guardians(s) CISD Approved Guardianship or Grandparent After-School Caregiver Please check only one box that best describes where the student is presently living: In my own home, or apartment, or in Section 8 housing, or in military housing with parent(s), guardian(s), or caregiver(s); if you checked this box, please check one or both of the boxes below, if applicable: My home has no electricity My home has no running water In the home of a friend or relative because I lost my housing (examples: fire, flood, lost job, divorce, domestic violence, kicked out by parents, parent in military and was shipped out, parent(s) in jail, etc.) In a shelter because I do not have permanent housing (examples: living in a family shelter, domestic violence shelter, children/youth shelter, FEMA housing) In transitional housing (housing that is available for a specific length of time only and is partly or completely paid for by a church, a nonprofit organization, or another organization) In a hotel or motel (examples: because of economic hardship, eviction cannot get deposits for permanent home, flood, fire, hurricane, etc.) In a tent, car, van, abandoned building, on the streets, at a campground, in the park, or other unsheltered location None of the above describe my present living situation If you checked none of the above, briefly explain your situation: Please provide the following information for school-age siblings (brothers and/or sisters) of the student: Name Grade Level School District Name of Parent/Guardian Address City Zip Phone Length of Time at Present Address: Length of Time at Previous Address: Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal Code, and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for tuition and other costs. TEC Sec (3)(d). Parent/Guardian Signature Updated: 4/2009 Date Send a copy of this form to the District Homeless Liaison at the Central Office. CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS fax Page 7 of 16

8 RESIDENCY QUESTIONNAIRE La información contenida en este impreso es requerida para cumplir con la ley conocida como McKinney -Vento Act 42 U.S.C a(2), la cual también se conoce como Title X, Part C, No Child Left Venid Act (El Acta de Ningún Niño Se Queda Atrás). Las respuestas que usted provea ayudarán a la escuela a determinar la clase de servicios que recibirá el estudiante. Escuela actual Escuela previa_ Nombre de la escuela actual Nombre del estudiante Apellido paterno Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento: / / Grado: N del Seguro Social: Mes Día Año Nombre de la escuela previa Varón Hembra Con quién vive el estudiante? Por favor, marque la casilla que corresponda. Padres o uno de los padres Tutor legal Custodia aprobada por CISD, o los abuelos proveen cuidado después del horario escolar Por favor, haga una marca donde esté viviendo actualmente el estudiante. En mi casa o apartamento, en una vivienda de la Sección 8, en una vivienda militar con los padres, tutor legal o personas que están cuidando al estudiante. Si usted marcó esta casilla y se aplicara, por favor, marque una o ambas casillas en la parte inferior. En mi casa no hay electricidad En mi casa no hay agua corriente En casa de un amigo o de un familiar porque he perdido mi casa (por ejemplo: a causa de fuego, inundación, pérdida de empleo, divorcio, violencia doméstica, los padres echaron al estudiante de casa, el padre o la madre es militar y fue enviado a otro lugar, el padre o la madre está en la cárcel, etc.) En un albergue porque no tengo vivienda permanente (por ejemplo: vivo en un albergue con mi familia, en un albergue donde acogen víctimas de violencia doméstica, en un albergue donde acogen niños o jóvenes, estoy en una vivienda provista por FEMA). En una vivienda de transición (vivienda provista solamente durante un tiempo específico y parcialmente o en su totalidad está subvencionado por una iglesia o por una organización no lucrativa o cualquier otra organización). En un hotel o motel (por ejemplo: a causa de dificultad económica, fui desalojado y no dispongo de recursos para dar el depósito de una vivienda permanente, o a causa de una inundación, fuego, huracán, etc.). En una tienda de campaña, coche, furgoneta, edificio abandonado, en la calle, en un campamento, en un parque o cualquier lugar sin techo. Nada de lo mencionado en la parte superior. Si usted marcó la casilla nada de lo mencionado en la parte superior explique brevemente: Por favor, provea información acerca de otros hermanos y/o hermanas del estudiante: Nombre Grado Nombre de la escuela Distrito Nombre del padre, madre o tutor Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Cuánto tiempo vivió en la dirección actual? Cuánto tiempo vivió en la dirección previa? Presentar un informe falso o falsificar informes es un delito bajo la Sección del Código Penal. La persona que matricule a un estudiante bajo documentación falsa será responsable de abonar a CISD el importe de la instrucción y de otros gastos. TEC Sec (3)(d). Nombre del padre, madre o tutor: Fecha: Updated: 3/2009 Send a copy of this form to the District Homeless Liaison at the Central Office. CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS fax Page 8 of 16

9 DIRECTORY RELEASE FORMS Notice Regarding Directory Information and Parent s Response Regarding Release of Student Information State law requires the district to give you the following information: Certain information about district students is considered directory information and will be released to anyone who follows th e procedures for requesting the information unless the parent or guardian objects to the release of the directory information about the studen t. If you do not want the Crowley ISD to disclose directory information from your child s education records without your prior written consent, you must notify the district in writing within ten school days of child s first day of instruction for this school year. This means that the district must give certain personal information (called directory information ) about your child to any person who requests it, unless you have told the district in writing not to do so. In addition, you have the right to tell the district that it may, or may not, use certain personal information about your child for specific schoolsponsored purposes. The district is providing you these forms so you can communicate your wishes about these issues. Parent s Response Regarding Release of Student Information for School Sponsored purposes For the following school-sponsored purposes: (yearbook, campus newsletter, district newsletter, etc) the Crowley ISD has designated the following information as directory information: Student s name Degrees, honors, and awards received Address Dates of attendance Telephone listing Grade level address Most recent school previously Photograph attended Date and place of birth Participation in officially recognized activities and sports Major field of study Weight and height, if a member of an athletic team Enrollment status Student identification numbers or identifiers that cannot be used alone to gain access to electronic education records Directory information identified only for limited school-sponsored purposes remains otherwise confidential and will not be released to the public without the consent of the parent or eligible student. Parent: Please mark one of the choices below: I, parent of (student s name, please print), (do give) or (do not give which means do not include in yearbook, honor roll, etc.) the district permission to use the information in the above list for the specified schoolsponsored purposes. Parent/Guardian Signature Parent s Response Regarding Release of Student Information for Non - School Sponsored purposes For all other Non-School Sponsored purposes (Who s Who, scholarships, charter or private schools, YMCA, community partners, media, etc.), the Crowley ISD has designated the following information as directory information: Date Student s name Address Telephone listing address Photograph Date and place of birth Major field of study Degrees, honors, and awards received Dates of attendance Grade level Most recent school previously attended Participation in officially recognized activities and sports Weight and height, if a member of an athletic team Enrollment status Student identification numbers or identifiers that cannot be used alone to gain access to electronic education records Parent: Please mark one of the choices below: I, parent of (student s name, please print), (do give) or (do not give) the district permission to use the information in the above list for the specified school-sponsored purposes. Parent/Guardian Signature Date CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS fax Page 9 of 16

10 DIRECTORY RELEASE FORMS Use of Student Work in District Publications Occasionally, the Crowley ISD wishes to display or publish student artwork or special projects on the district s Web site and in district publications. The district agrees to only use these student projects in this manner. Parent: Please mark one of the choices below: I, parent of (student s name), (do give) (do not give) the district permission to use my child s artwork or special project on the district s Web site and in district publications. Parent/Guardian Signature Date (Secondary Students) Parent s Response Regarding Release of Student Information to Military Recruiters Federal law requires that the district release to military recruiters, upon request, the name, address, and phone number of secondary school students enrolled in the district, unless the parent or eligible student directs the district not to release information to these types of requestors without prior written consent Parent: Please complete the following only if you do not want your child s information released to a military recruiter without your prior consent. I, parent of (student s name), request that the district not release my child s name, address, and telephone number to a military recruiter upon their request without my prior written consent. Parent/Guardian Signature Date Parent s Response Regarding Release of Student Information to Institutions of Higher Education Federal law requires that the district release to institutions of higher education, upon request, the name, address, and phone number of secondary school students enrolled in the district, unless the parent or eligible student directs the district not to release information to these types of requestors without prior written consent Parent: Please complete the following only if you do not want your child s information released to an institution of higher education without your prior consent. I, parent of (student s name), request that the district not release my child s name, address, and telephone number to institutions of higher education upon their request without my prior written consent. Parent/Guardian Signature Date CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS fax Page 10 of 16

11 DIRECTORY RELEASE FORMS Notificación acerca de la Información de Directorio y Respuesta de los Padres acerca de Publicar la Información del Estudiante La ley estatal requiere que el Distrito provea a los padres/tutor con la siguiente información: Cierta información acerca de los estudiantes del Distrito es considerada información de directorio. Dicha información será entregada a cualquiera que siga los procedimientos establecidos para obtener la misma, a no ser que los padres/tutor legal pongan una objeción acerca de publicar la información del estudiante. Si ustedes no desean que Crowley ISD publique la información en el directorio obtenida de los expedientes educativos de su hijo(a) sin su consentimiento por escrito, ustedes deberán notificárselo por escrito al Distrito dentro de un periodo de 10 días escolares, contando desde el primer día de clase de este año escolar. Esto quiere decir que el Distrito deberá entregar cierta información personal (llamada información de directorio ) acerca de su hijo(a) a cualquier persona que lo solicite, a no ser que ustedes ya hayan comunicado al Distrito por escrito que dicha información no sea revelada. Además, ustedes tienen el derecho de decirle al Distrito si podrá o no, utilizar cierta información personal acerca de su hijo(a), aunque sea con propósitos específicos patrocinados por la escuela. El Distrito está proveyendo estos impresos para que ustedes puedan comunicar sus deseos acerca de estos asuntos Respuesta de los Padres referente a la Publicación de la Información del Estudiante Patrocinado por la Escuela Para los siguientes propósitos de patrocinio de la escuela (p.ej., el anuario, el boletín informativo de la escuela, el boletín informativo del Distrito, etc.), Crowley ISD ha designado la siguiente información como información de directorio: (Véase la Normativa FL(Local)) Nombre del estudiante Dirección Número de teléfono Dirección del correo electrónico Fotografía Fecha y lugar de nacimiento Área mayor de estudios Títulos, honores y premios recibidos Fechas de asistencia Grado Última escuela que asistió Participación en actividades y deportes oficialmente reconocidos Si el estudiante es miembro de un equipo de atletismo el peso y la altura. La información identificada como información de directorio con el propósito de ser utilizada solamente para las actividades de patrocinio de la escuela, no será revelada al público sin el consentimiento de los padres/tutor o del estudiante elegible. Padre/madre/tutor: Por favor, haga una marca en una de las elecciones en la parte inferior: Yo, como padre/madre/tutor de (nombre del estudiante, utilice letra de molde), (autorizo) (no autorizo esto significa que el estudiante no estará en el anuario, en el listado de sobresalientes, etc.) al Distrito para que la información expuesta en la parte superior sea utilizada con propósitos específicos de patrocinio de la escuela. Firma del Padre/Tutor: Fecha: Respuesta de los Padres referente a la Publicación de la Información del Estudiante No-Patrocinado por la Escuela Para ser utilizada con otros propósitos, Crowley ISD ha designado la siguiente información como información de directorio: Nombre del estudiante Fecha y lugar de nacimiento Dirección Área mayor de estudios Número de teléfono Títulos, honores y premios recibidos Dirección del correo electrónico Fechas de asistencia Fotografía Grado Última escuela que asistió Participación en actividades y deportes oficialmente reconocidos Si el estudiante es miembro de un equipo de atletismo el peso y la altura. Padre/madre/tutor: Por favor, haga una marca en una de las elecciones en la parte inferior: Yo, como padre/madre/tutor de (nombre del estudiante, utilice letra de molde), (autorizo) (no autorizo) al Distrito para que utilice la información expuesta en la parte superior, como respuesta a una petición que no esté relacionada con la escuela. Firma del Padre/Tutor: Fecha: CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS fax Page 11 of 16

12 DIRECTORY RELEASE FORMS Exhibición del Trabajo del Estudiante en las Publicaciones del Distrito Ocasionalmente, Crowley ISD desea exhibir o publicar el trabajo de arte o el proyecto especial del estudiante en la página Web y en las publicaciones del Distrito. El Distrito está de acuerdo en utilizar estos proyectos solamente de la siguiente forma. Padre/madre/tutor: Por favor, haga una marca en una de las elecciones en la parte inferior: Yo, como padre/madre/tutor de (nombre del estudiante, utilice letra de molde), (autorizo) (no autorizo) al Distrito para que exhiba o publique el trabajo de arte o el proyecto especial en la página Web y en las publicaciones del Distrito. Firma del Padre/Tutor: Fecha: (Estudiantes de Secundaria) Respuesta de los Padres referente a la Publicación de la Información del Estudiante a Los Oficiales de Reclutamiento Respuesta de los Padres acerca de Facilitar Información del Estudiante a los Oficiales de Reclutamiento La ley federal requiere que el Distrito facilite información relativa al nombre, la dirección y el número de teléfono de los estudiantes de secundaria que estén matriculados en el Distrito si dicha información fuera solicitada por los oficiales de reclutamiento, a no ser que los padres/tutor o el estudiante elegible comuniquen al Distrito que dicha información no sea facilitada sin su consentimiento previo y por escrito. Padre/madre/tutor: Por favor, complete la parte inferior si usted no desea que la información acerca de su hijo(a) sea facilitada a los oficiales de reclutamiento. Yo, como padre/madre/tutor de (nombre del estudiante, utilice letra de molde), solicito que el Distrito no facilite a ningún militar de reclutamiento el nombre, la dirección o el número de teléfono de mi hijo(a) sin mi consentimiento previo y por escrito Firma del Padre/Tutor: Fecha: Respuesta de los Padres referente a la Publicación de la Información del Estudiante a Instituciones de Educación Superior Respuesta de los Padres/Tutor acerca de Facilitar Información del Estudiante a Instituciones de Educación Superior La ley federal requiere que el Distrito facilite información relativa al nombre, la dirección y el número de teléfono de los estudiantes de secundaria que estén matriculados en el Distrito si dicha información fuera solicitada por instituciones de educación superior, a no ser que los padres/tutor o el estudiante elegible comuniquen al Distrito que dicha información no sea facilitada sin su consentimiento previo y por escrito. Padre/madre/tutor: Por favor, complete la parte inferior solamente si usted no desea que la información acerca de su hijo(a) sea facilitada a instituciones de educación superior. Yo, como padre/madre/tutor de (nombre del estudiante, utilice letra de molde), solicito que el Distrito no facilite a ninguna institución de educación superior el nombre, la dirección o el número de teléfono de mi hijo(a) sin mi consentimiento previo y por escrito. Firma del Padre/Tutor: Fecha: CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS fax Page 12 of 16

13 Texas Minimum State Vaccine Requirements for Students Grades K-12 This chart summarizes the vaccine requirements incorporated in the Texas Administrative Code (TAC), Title 25 Health Services, Sections to This chart is not intended as a substitute for consulting the TAC, which has other provisions and details. Click here for complete TAC language. The Department of State Health Services (DSHS) is granted authority to set immunization requirements by the Texas Education Code, Chapter 38, Health & Safety, Subchapter A, General Provisions. IMMUNIZATION REQUIREMENTS A student shall show acceptable evidence of vaccination prior to entry, attendance, or transfer to a child-care facility or public or private elementary or secondary school in Texas. Vaccine Required (Attention to notes and footnotes) Minimum Number of Doses Required by Grade Level K - 3rd 4th- 6 th 7 th 8 th - 10th 11 th - 12 th NOTES Diphtheria/Tetanus/Pertussis (DTaP/DTP/DT/Td/Tdap) 1 5 doses or 4 doses Polio 1 4 doses or 3 doses 5 doses or 4 doses 4 doses or 3 doses 3 dose primary series and 1 Tdap/Td booster within last 5 years 4 doses or 3 doses 3 dose primary series and 1 Tdap/Td booster within last 10 years 4 doses or 3 doses 4 doses or 3 doses 5 doses of diphtheria-tetanus-pertussis vaccine; one dose must have been received on or after the 4 th birthday. However, 4 doses meet the requirement if the 4 th dose was received on or after the 4 th birthday. For students aged 7 years and older, 3 doses meet the requirement if one dose was received on or after the 4 th birthday. For 7 th grade: 1 dose of Tdap is required if at least 5 years have passed since the last dose of tetanus- containing vaccine. For 8 th - 12 th grade: 1 dose of Tdap is required when 10 years have passed since the last dose of tetanus-containing vaccine. Td is acceptable in place of Tdap if a medical contraindication to pertussis exists. 4 doses of polio; one dose must be received on or after the 4 th birthday. However, 3 doses meet the requirement if the 3 rd dose was received on or after the 4 th birthday. Measles, Mumps, and Rubella 1,2 (MMR) 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses Hepatitis B 2 3 doses 3 doses 3 doses 3 doses 3 doses Varicella 1,2,3 2 doses 1 dose 2 doses 1 dose Meningococcal 1 dose The first dose of MMR must be received on or after the 1 st birthday. For K - 3rd grade, 2 doses of MMR are required. For 4th - 12 th grade, 2 doses of a measles-containing vaccine, and one dose each of rubella and mumps vaccine is required. For students aged years, 2 doses meet the requirement if adult hepatitis B vaccine (Recombivax) was received. Dosage and type of vaccine must be clearly documented. (Two 10 mcg/1.0 ml of Recombivax). The first dose of varicella must be received on or after the first birthday. For grades K 3 rd and 7 th - 10 th 2 doses are required. 1 dose is required for all other grade levels. For any student who receives the first dose on or after 13 years of age, 2 doses are required. Hepatitis A 1,2 2 doses The first dose of hepatitis A must be received on or after the first birthday Receipt of the dose up to (and including) 4 days before the birthday will satisfy the school entry immunization requirement. Serologic confirmation of immunity to measles, mumps, rubella, hepatitis B, hepatitis A, or varicella or serologic evidence of infection is acceptable in place of vaccine. Previous illness may be documented with a written statement from a physician, school nurse, or the child's parent or guardian containing wording such as: "This is to verify that (name of student) had varicella disease (chickenpox) on or about (date) and does not need varicella vaccine." This written statement will be acceptable in place of any and all varicella vaccine doses required.

14 Exemptions The law allows (a) physicians to write a statement stating that the vaccine(s) required would be medically harmful or injurious to the health and well-being of the child or household member, and (b) parents/guardians to choose an exemption from immunization requirements for reasons of conscience, including a religious belief. The law does not allow parents/guardians to elect an exemption simply because of inconvenience (for example, a record is lost or incomplete and it is too much trouble to go to a physician or clinic to correct the problem). Schools and child-care facilities should maintain an up-to-date list of students with exemptions, so they may be excluded in times of emergency or epidemic declared by the commissioner of public health. Instructions for requesting the official exemption affidavit that must be signed by parents/guardians choosing the exemption for reasons of conscience, including a religious belief, can be found at Original Exemption Affidavit must be completed and submitted to the school or child-care facility. For children claiming medical exemptions, a written statement by the physician must be submitted to the school or child-care facility. Provisional Enrollment All immunizations should be completed by the first date of attendance. The law requires that students be fully vaccinated against the specified diseases. A student may be enrolled provisionally if the student has an immunization record that indicates the student has received at least one dose of each specified age-appropriate vaccine required by this rule. To remain enrolled, the student must complete the required subsequent doses in each vaccine series on schedule and as rapidly as is medically feasible and provide acceptable evidence of vaccination to the school. A school nurse or school administrator shall review the immunization status of a provisionally enrolled student every 30 days to ensure continued compliance in completing the required doses of vaccination. If, at the end of the 30-day period, a student has not received a subsequent dose of vaccine, the student is not in compliance and the school shall exclude the student from school attendance until the required dose is administered. Documentation Since many types of personal immunization records are in use, any document will be acceptable provided a physician or public health personnel has validated it. The month, day, and year that the vaccination was received must be recorded on all school immunization records created or updated after September 1, Texas Department of State Health Services Immunization Branch MC-1946 P O Box Austin, TX (800) Stock# 6-14 Rev. 07/22/2013

15 Requisitos de vacunación mínimos estatales de Texas de para estudiantes de kínder-12. o grado Este gráfico resume los requisitos de vacunación incorporados en el Código Administrativo de Texas (o TAC), título 25, Servicios de salud, Secciones a El gráfico no tiene como propósito sustituir las consultas al TAC, el cual contempla otras disposiciones y detalles. Haga clic aquí para obtener el texto completo del TAC. El Código Educativo de Texas, capítulo 38, Salud y Seguridad, subcapítulo A, Disposiciones Generales, concede la autoridad de establecer requisitos de inmunización al Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (o DSHS). Vacuna requerida (Vea las notas y las notas de pie de página) REQUISITOS DE INMUNIZACIÓN Los estudiantes deberán mostrar comprobantes de vacunación aceptables antes de entrar, asistir o ser transferidos a una guardería o escuela primaria o secundaria pública o privada de Texas. Difteria, tétanos y pertusis 5 dosis o (DTaP, DTP, DT, Td, Tdap) 1 4 dosis Polio 1 4 dosis o 3 dosis Sarampión, paperas y rubéola 1,2 (MMR) Número mínimo de dosis requeridas por nivel de grado Kínder - 3. o 4. o - 6. o 7. o 8. o o 11. o o 5 dosis o 4 dosis 4 dosis o 3 dosis 2 dosis 2 dosis Serie primaria de 3 dosis y 1 dosis de refuerzo de la vacuna Tdap o Td en los últimos 5 años 4 dosis o 3 dosis 2 dosis Serie primaria de 3 dosis y 1 dosis de refuerzo de la vacuna Tdap o Td en los últimos 10 años 4 dosis o 3 dosis 4 dosis o 3 dosis 2 dosis Hepatitis B 2 3 dosis 3 dosis 3 dosis 3 dosis 3 dosis Varicela 1,2,3 2 dosis 1 dosis 2 dosis 1 dosis Meningocócica 1 dosis Hepatitis A 1,2 2 dosis NOTAS 5 dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la pertusis; debe haberse recibido una dosis en o después del 4. o cumpleaños. Sin embargo, con 4 dosis se cumple con el requisito si la 4. a dosis se recibió en o después del 4. o cumpleaños. Los estudiantes de 7 años de edad o más, con 3 dosis cumplen con el requisito si recibieron una dosis en o después del 4. o cumpleaños. Para el 7. o grado: se requiere 1 dosis de la vacuna Tdap si han pasado al menos 5 años desde la última dosis de una vacuna que contenga tétanos. Para los grados de 8. o -12. o : se requiere 1 dosis de la vacuna Tdap si han pasado 10 años desde la última dosis de una vacuna que contenga tétanos. La vacuna Td es aceptable en lugar de la vacuna Tdap si existe una contraindicación médica con respecto a la vacuna contra la pertusis. 4 dosis de la vacuna contra la polio; debe recibirse una dosis en o después del 4. o cumpleaños. Sin embargo, con 3 dosis se cumple con el requisito si la 3. a dosis se recibió en o después del 4. o cumpleaños. La primera dosis de la vacuna MMR debe recibirse en o después del 1. er cumpleaños. Para el kínder-3. er grado, se requieren 2 dosis de la vacuna MMR. Para los grados de 4. o -12. o, se requieren 2 dosis de una vacuna que contenga sarampión, y una dosis de la vacuna contra la rubéola y una de la vacuna contra las paperas. Los estudiantes de años de edad, con 2 dosis cumplen con el requisito si recibieron la vacuna contra la hepatitis B para adultos (Recombivax). Deben documentarse claramente la dosis y el tipo de vacuna. (Dos dosis de 10 mcg/1.0 ml de Recombivax). La primera dosis de la vacuna contra la varicela debe recibirse en o después del 1.er cumpleaños. Para el kínder-3. er y 7. o -10. o grado, se requieren 2 dosis. Se requiere 1 dosis para todos los demás niveles de grado. Se requieren 2 dosis para todos los estudiantes que reciban la primera dosis en o después de los 13 años de edad. La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis A debe recibirse en o después del 1. er cumpleaños. 1 3 Recibir la dosis hasta (e inclusive) 4 días antes del cumpleaños satisfará el requisito de inmunización para entrar a la escuela. 2 La confirmación serológica de la inmunidad al sarampión, las paperas, la rubéola, la hepatitis B, la hepatitis A o la varicela o la evidencia serológica de infección son aceptables en lugar de la vacuna. La enfermedad previa puede documentarse con una declaración escrita de un médico, una enfermera escolar o el padre o tutor del niño que diga algo como: "Esto es para verificar que (nombre del estudiante) tuvo varicela el (fecha) o por esa fecha y no necesita la vacuna contra la varicela". Dicha declaración escrita será aceptable en lugar de todas las dosis requeridas de la vacuna contra la varicela.

16 Exenciones La ley permite que (a) los médicos redacten una declaración en la que expongan que la vacuna o vacunas requeridas serían médicamente dañinas o perjudiciales para la salud y el bienestar del niño o de una persona que vive en la casa y que (b) los padres o tutores elijan una exención de los requisitos de inmunización por razones de conciencia, incluso creencias religiosas. La ley no permite que los padres o tutores elijan una exención simplemente por inconveniencia (por ejemplo, si se pierde un registro o éste está incompleto y sería mucha molestia ir con un médico o clínica para corregir el problema). Las escuelas y las guarderías deben mantener una lista actualizada de los estudiantes con exenciones, de forma que se les pueda excluir durante emergencias o epidemias declaradas por el director de salud pública. Encontrará instrucciones para solicitar la declaración jurada de exención oficial que debe ser firmada por los padres o tutores que elijan la exención por razones de conciencia, incluso creencias religiosas, en La declaración jurada de exención original debe rellenarse y presentarse a la escuela o guardería. En el caso de los niños que soliciten exenciones médicas, deben presentar una declaración escrita del médico a la escuela o guardería. Inscripción provisional Todas las inmunizaciones se deben finalizar antes de la primera fecha de asistencia. La ley exige que los estudiantes estén completamente vacunados contra las enfermedades señaladas. Un estudiante se puede inscribir provisionalmente si el estudiante cuenta con registro de inmunización que indique que el estudiante ha recibido al menos una dosis de cada vacuna apropiada para la edad específica que esta regla exija. Para seguir inscrito, el estudiante debe completar las dosis posteriores requeridas de cada serie de vacunas conforme al calendario y tan rápidamente como sea médicamente posible y proveer comprobante suficiente de la vacunación a la escuela. Una enfermera escolar o un administrador escolar revisará el estado de inmunización de un estudiante inscrito provisionalmente cada 30 días para garantizar el cumplimiento ininterrumpido en la finalización de las dosis de vacunas requeridas. Si, al final del periodo de 30 días, un estudiante no ha recibido una dosis posterior de la vacuna, el estudiante no está cumpliendo y la escuela excluirá al estudiante para que no asista a la escuela hasta que se administre la dosis requerida. Documentación Dado que se usan muchos tipos de registros de inmunización personales, cualquier documento es aceptable si un médico o el personal de salud pública lo ha validado. Debe registrarse el mes, día y año en que se recibió la vacuna en todos los registros de inmunización escolares creados o actualizados después del 1 de septiembre de Texas Department of State Health Services Immunization Branch MC-1946 P O Box Austin, TX (800) Stock No Rev. 07/22/2013

17 SPANISH BILINGUAL FOR NORTH FEEDER SCHOOLS Student Placement for ESL or Spanish and Vietnamese Bilingual Programs North Feeder Bilingual Pre-K-3rd grade: will be held at Meadowcreek Elementary. All students eligible for the Bilingual Program from the following campuses will attend Meadowcreek Elementary School for grades PreK- 3rd. Oakmont Elementary Jackie Carden Elementary Dallas Park Elementary Hargrave Elementary North Feeder Bilingual Program 4 th grade will be held at Oakmont Elementary. All students eligible for the Bilingual Program from the following campuses will attend Oakmont Elementary School for grade 4. (2nd grade and 3rd grade bilingual students from Dallas Park, Jackie Carden, Oakmont, and Hargrave may enroll at Oakmont only if a sibling is already attending the bilingual program at Oakmont.) Meadowcreek Elementary Jackie Carden Elementary Dallas Park Elementary Hargrave Elementary North Feeder Bilingual Program 5-6 th grade will be held at David L. Walker Intermediate. All students eligible for the Bilingual Program from the following campuses in grades 5 and 6 will attend David Walker Intermediate. Mary Harris Intermediate-Home Campus Meadowcreek Elementary Jackie Carden Elementary Hargrave Elementary Sue Crouch Intermediate-Home Campus Dallas Park Elementary Oakmont Elementary SPANISH BILINGUAL FOR SOUTH FEEDER SCHOOLS South Stand alone Bilingual Program Pre-K-4th grade: Parkway Elementary will function as a stand alone campus for their students. Pre-K-4 th grade students eligible for the Bilingual Program from Parkway will remain at Parkway Elementary School. South Feeder Bilingual Program Pre-K-4th grade: will be held at Sycamore Elementary. All students eligible for the Bilingual Program from the following campuses will attend Sycamore Elementary School. Bess Race Elementary Deer Creek Elementary Poynter Elementary South Feeder Bilingual Program 5-6 th grade: will be held at David L. Walker Intermediate. All students eligible for the Bilingual Program from the following campuses in grades 5 and 6 will attend David L. Walker Intermediate School. David L. Walker Intermediate-Home Campus Parkway Elementary Sycamore Elementary Poynter Elementary S.H. Crowley Intermediate-Home Campus Bess Race Elementary Deer Creek Elementary VIETNAMESE BILINGUAL PROGRAM District Vietnamese Bilingual Program PreK-4 th grade: will be held at Jackie Carden Elementary. All students eligible for the Bilingual Program in Vietnamese in grades Pre-K-4 will attend Jackie Carden Elementary School. ESL PROGRAMS All elementary campuses will continue to offer an ESL program for students in Pre-K-6 th grade. Middle School All middle school campuses will offer the ESL program. Newcomers program will be held at HF Stevens Middle School High School. o Both NCHS 9 th and CHS 9 th Grade campuses will offer an ESOL I and Sheltered English I class, as needed. o Both NCHS and CHS campuses will offer ESOL I and II, Sheltered English I, II, III and IV class, as needed. Student enrollment at each program location is subject to classroom size limits based upon guidelines established by the Texas Education Agency. In its efforts to promote nondiscrimination, Crowley ISD does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, gender, or disability in providing education services, activities, and programs, including vocational programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational Amendments of 1972; and Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended.

18 Ubicación del Estudiante en los Programas Bilingüe de Español o Vietnamita y de ESL ESCUELAS DE LA ZONA NORTE DONDE SE IMPARTIRÁ EL PROGRAMA BILINGUE DE ESPAÑOL Programa Bilingüe de la Zona Norte para los Estudiantes de Pre-K-1 o Grados -- Todos los estudiantes de Pre-K-1º grados que estén asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a Meadowcreek Elementary. Oakmont Elementary Jackie Carden Elementary Dallas Park Elementary Hargrave Elementary Programa Bilingüe de la Zona Norte para los Estudiantes de 2º-4º Grados -- Todos los estudiantes de 2º-4º grados que estén asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a Oakmont Elementary. (Los estudiantes bilingües de Kindergarten y 1º grados que estén asistiendo a Dallas Park, Jackie Carden, Oakmont y Hargrave solamente podrán ser matriculados en Oakmont si ya tienen un hermano que esté asistiendo al Programa Bilingüe en dicha escuela). Meadowcreek Elementary Jackie Carden Elementary Dallas Park Elementary Hargrave Elementary Programa Bilingüe de la Zona Norte para los Estudiantes de 5º -6 º Grados -- Todos los estudiantes de 5º - 6º grados que estén asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a David Walker Intermediate. Mary Harris Intermediate-Situada en la Zona de Asistiencia de: Meadowcreek Elementary Jackie Carden Elementary Hargrave Elementary Sue Crouch Intermediate-Situada en la Zona de Asistencia de: Dallas Park Elementary Oakmont Elementary ESCUELAS DE LA ZONA SUR DONDE SE IMPARTIRÁ EL PROGRAMA BILINGUE DE ESPAÑOL Parkway Elementary es la Única Escuela que tiene su propio Programa Bilingüe para sus Estudiantes de Pre-K-4º Grados -- Parkway Elementary es la única escuela que tiene su propio Programa bilingüe para sus estudiantes. Los estudiantes de Parkway de Pre-K-4º grados que sean elegibles para el Programa Bilingüe permanecerán en Parkway Elementary. Programa Bilingüe de la Zona Sur para los Estudiantes de Pre-K-4º Grado -- Todos los estudiantes de Pre-K-4º grados que estén asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a Sycamore Elementary. Bess Race Elementary Deer Creek Elementary Poynter Elementary Programa Bilingüe de la Zona Sur para los Estudiantes de 5º -6º Grados -- Todos los estudiantes de 5º - 6º grados que estén asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a David L. Walker Intermediate. David L. Walker Intermediate-Situada en la Zona de Asistencia de: Parkway Elementary Sycamore Elementary Poynter Elementary PROGRAMA BILINGUE VIETNAMITA S.H. Crowley Intermediate-Situada en la Zona de Asistencia de: Bess Race Elementary Deer Creek Elementary Programa Bilingüe Vietnamita del Distrito para los Estudiantes de PreK-4º -- Todos los estudiantes de Pre-K-4º grados que sean elegibles para el Programa Bilingüe Vietnamita asistirán a Jackie Carden Elementary. PROGRAMAS DE ESL Todas las escuelas de primaria continuarán ofreciendo el Programa de ESL para los estudiantes de Pre-K-6º grados. Escuelas de secundaria (7º-8º grados) Todas las escuelas de secundaria ofrecerán el Programa de ESL. Escuelas de preparatoria. o Las escuelas de NCHS 9º y CHS 9º Grados ofrecerán clases de ESOL I y Sheltered English I (clases impartidas por maestros entrenados en la metodología de inglés como segundo idioma). o Las escuelas de preparatoria de NCHS y CHS ofrecerán clases de ESOL I y II, Sheltered English I, II, III y IV. Según las directrices establecidas por la Agencia de Educación de Texas, la inscripción de los estudiantes en cada programa estará sujeta al cupo de la clase. En sus esfuerzos para no promover la discriminación, Crowley ISD no discrimina en base a la raza, religión, color de la piel, nacionalidad, sexo o discapacidad proveyendo los servicios y los programas educativos, incluyendo los programas de formación profesional, de acuerdo con el Título VI de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 y sus modificaciones; Título IX de las Enmiendas Educacionales de 1972; y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y sus modificaciones.

19 PEIMS Data Standards Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance Exhibit 1A Texas Education Agency Texas Public School Student/Staff Ethnicity and Race Data Questionnaire The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC). School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting. Please answer both parts of the following questions on the student s or staff member s ethnicity and race. United States Federal Register (71 FR 44866) Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one) Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race. Not Hispanic/Latino Part 2. Race: What is the person s race? (Choose one or more) American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community attachment. Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam. Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa. Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands. White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa. Student/Staff Name (please print) (Parent/Guardian)/(Staff) Signature Student/Staff Identification Number Date This space reserved for Local school observer upon completion and entering data in student software system, file this form in student s permanent folder. Ethnicity choose only one: Race choose one or more: _ American Indian or Alaska Native _ Hispanic / Latino _ Asian _ Black or African American _ Not Hispanic/Latino _ Native Hawaiian or Other Pacific Islander _ White Observer signature: Campus and Date: Texas Education Agency March 2010

20 PEIMS Data Standards Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance Exhibit 1B Agencia de Educación de Texas Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de Personal de las Escuelas Públicas de Texas El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC). Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales. Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866). Parte 1. Etnicidad: Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta) Hispano/Latino Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza. No Hispano/Latino Parte 2. Raza. Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno) Indio Americano o Nativo de Alaska Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo America Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu. Asiático Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. Negro o Áfrico-Americano Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África. Nativo de Hawai u otras islas del pacífico Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico. Blanco Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de África. _ Nombre del Estudiante/Miembro de Personal (por favor use letra de imprenta) _ Número de Identificación del Estudiante/Miembro del personal Firma (Padre/Representante legal) /(Miembro de personal Fecha This space reserved for Local school observer upon completion and entering data in student software system, file this form in student s permanent folder. Ethnicity choose only one: Race choose one or more: _ Hispanic / Latino _ American Indian or Alaska Native _ Not Hispanic/Latino _ Asian _ Black or African American _ Native Hawaiian or Other Pacific Islander _ White Observer signature: Agencia de Educación de Texas Marzo 2010 Campus and Date: F.2