HISTERECTOMÍA RADICAL EN CÁNCER CÉRVICOUTERINO EN ESTADIOS IA2-IB

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1 Rev Cubana Oncol 1999;15(1):19-25 Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología HISTERECTOMÍA RADICAL EN CÁNCER CÉRVICOUTERINO EN ESTADIOS IA2-IB Dr. Omar de Jesús Bosque Diego, 1 Dr. José A. Arrebola Suárez, 2 Dr. Denis Iruretagoyena Batista, 3 Dr. Orlando Aguiar Vela de Oro, 4 Dr. Mario Silveira Pablo, 1 Dr. Israel Díaz Ortega, 5 Dr. Alejandro Linchenat 1 y Dra. Margarita Amigó 6 RESUMEN Una gran polémica ha sobrevivido un siglo: el carcinoma de cérvix uterino se trata con radioterapia o con cirugía? Una larga experiencia acumulada afirma que ambos procederes resultan efectivos por igual. Sin embargo, la tasa y tipos de complicaciones difieren. Por ello, realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo que comprendió a 85 pacientes con diagnóstico histológico de cáncer cérvico-uterino (estadios Ia2-Ib), tratadas con histerectomía radical en el Servicio de Ginecología del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, desde 1980 hasta Se procedió a la descripción de los resultados del proceder quirúrgico, determinando el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global a través del método de Kaplan-Meier. El promedio de edad de nuestra serie fue de 41 años. El 77,6 % de las estudiadas correspondió al estadio Ib. No hubo mortalidad operatoria. La morbilidad médica y quirúrgica interesó a 11 y a 17 pacientes, respectivamente, donde predominó la sepsis. La enfermedad recurrió en el 9,4 % del total. Se obtuvo un intervalo libre de enfermedad de 92,1 % y una supervivencia global de 93,7 %. La histerectomía radical o ampliada constituye un método de tratamiento seguro a las pacientes con cáncer de cérvix en nuestro medio. Descriptores DeCS: HISTERECTOMIA/métodos; NEOPLASMAS DEL CUE- LLO UTERINO/cirugía. El tratamiento del cáncer cervical ha experimentado una amplia variedad de cambios y hoy día, es reconocido por la mayoría de los expertos, el enfoque multidisciplinario de la terapéutica de este tumor. En este sentido, la cirugía y la ra- 1. Especialista de I Grado en Oncología. 2. Especialista de I Grado en Cirugía General. 3. Especialista de II Grado en Cirugía General. 4. Especialista de II Grado en Oncología. 5. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. 6. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. 19

2 dioterapia constituyen piedras angulares. La mayoría de las publicaciones revisadas citan una tasa de supervivencia a los 5 años entre el 80 y el 90 % para el estadio Ib tras la cirugía o el tratamiento ionizante. 1-5 La información disponible en la literatura sugiere que la cirugía es equivalente a la terapia radiante en pacientes jóvenes saludables y con un tumor en estadio temprano, con las ventajas que implica el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, no existe un adecuado ensayo clínico aleatorizado que muestre resultados concluyentes. 6,7 Todo esto despertó, en nuestro ánimo, la motivación para evaluar los resultados de la histerectomía radical (Wertheim- Meigs) en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio I (Ia2-Ib) atendidas en el Servicio de Ginecología del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo. Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por la totalidad de las pacientes con diagnóstico de cáncer en el cuello del útero en la etapa I (Ia 2 -Ib) y tratadas con histerectomía radical, en el Servicio de Ginecología del INOR. De un total de 102 pacientes operadas, desde 1980 hasta 1995, se tomó una muestra representativa constituida por 85 mujeres. CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Diagnóstico de cáncer cérvicouterino comprobado histológicamente en el Departamento de Anatomía Patológica del INOR. - Estadio Ia2-Ib de la enfermedad (clasificación de la FIGO para el cáncer cérvicouterino, año 1988). - Edad mayor de 15 años y menor de 70 años. - Histerectomía radical (Wertheim-Meigs) como tratamiento primario realizado. CRITERIO DE EXCLUSIÓN - Histerectomía radical como tratamiento de la racaída o persistencia. Las variables utilizadas en el estudio fueron las variables generales: no. de historia clínica, edad y estadio clínico y las variables de resultados quirúrgicos: frecuencia y tipos de complicaciones médicas y quirúrgicas, mortalidad operatoria, frecuencia y lugar de recaída, comportamiento del intervalo libre de enfermedad (ILE) y la supervivencia (fecha de la operación, fecha de recaída y fecha de última noticia). A los efectos de este trabajo se consideraron: - Mortalidad quirúrgica: toda muerte que ocurrió desde que concluyó el transoperatorio y durante los primeros 30 días. - Morbilidad: las complicaciones médicas y quirúrgicas relacionadas con el tratamiento mediante la cirugía. - Recaídas: reaparición de tumor maligno 6 meses después del fin del tratamiento, sospechado por el examen físico y confirmado histológicamente mediante biopsia. - ILE: período de tiempo que transcurrió desde el fin del tratamiento quirúrgico hasta que apareció una recaída. - Supervivencia: intervalo de tiempo que transcurrió desde la culminación de la terapéutica hasta la muerte. Nosotros determinamos la supervivencia a los 5 años. Las fuentes de información primaria fueron las historias clínicas del departa- 20

3 mento de archivo del INOR. El estado de las pacientes se actualizó mediante el expediente clínico, entrevista personal o por correspondencia. Sólo en 4 pacientes (4,7 %) desconocimos su situación actual en el momento de terminar el estudio. Los datos se procesaron mediante sistemas automatizados computadorizados y para la estimación de los resultados se utilizaron los siguientes métodos estadísticos: - Método de Kaplan-Meier, para calcular la supervivencia e ILE globales. - Distribución de frecuencia y porcentaje. - Prueba de Chi-cuadrado (Mantel- Haenszel) para la comparación de los resultados, con un nivel de significación mínimo de 0,05. RESULTADOS Con relación a la edad, la figura 1 evidencia que el grupo más afectado fue el comprendido entre los 30 y los 39 años (40 % del total). En nuestra investigación predominó el estadio Ib, con 66 pacientes (77,6 %), mientras que en el estadio Ia se encontraron 19 pacientes (22,3 %). En las figuras 2 y 3 se muestran el comportamiento de la supervivencia y el ILE por estadios, sin hallar diferencias significativas. La supervivencia global de la serie, a los 5 años, fue de 93,7 y el ILE de 92,1 % ,8 % ,0 % ,9 % ,7 % ,6 % Fig.1. Distribución por grupo de edades del tratamiento quirúrgico. No hubo mortalidad quirúrgica en nuestra serie. Respecto a la morbilidad, 12,9 % de las pacientes presentaron complicaciones médicas (tabla 1). Entre ellas, prevaleció % Fig.2. Comportamiento de la supervivencia por estadio clínico tiempo ( Años ) Estadio lb la 21

4 % tiempo ( Años ) Estadio lb la Fig.3. Comportamiento del intervalo libre de enfermedad por estadio clínico. la sepsis urinaria (tabla 2). Las complicaciones quirúrgicas se manifestaron en 15 de las operadas y la sepsis de la herida resultó la más frecuente (tabla 3). Tabla 1. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino (Ia2-Ib). Frecuencia global de las complicaciones. INOR Tipo de Pacientes estudiadas complicaciones n=85 No. % Médicas 11 12,9 Quirúrgicas 15 17,6 Total 26 30,5 Fuente: HC. del INOR. Ocurrió recaída en 8 pacientes (9,4 %) y los sitios anatómicos afectados fueron la cúpula vaginal, 5 pacientes; vagina, ganglio inguinal y fosa obturatriz, 1 paciente, respectivamente; mientras que el 90,5 % (77 pacientes) no tuvo recaída. Tabla 2. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino (Ia 2 -Ib). Distribución porcentual de las complicaciones médicas. INOR Complicaciones médicas Pacientes estudiadas n=85 No. % Sepsis urinaria 6 7,0 Reacción transfusional 2 2,3 Hipertensión arterial 1 1,1 Neumonía bronconeumonía 1 1,1 Hepatitis 1 1,1 Total 11 12,9 Fuente: HC. del INOR. Tabla 3. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino (Ia 2 -Ib). Distribución porcentual de las complicaciones quirúrgicas. INOR Complicaciones Pacientes estudiadas quirúrgicas n=85 No. % Sepsis de la herida 6 7,0 Hernia incisional 3 3,5 Granuloma 2 2,3 Dehiscencia de la herida 1 1,1 Íleo paralítico 1 1,1 Fístula vésico-vaginal 1 1,1 Desgarro vascular 1 1,1 Sangramiento de la cúpula 1 1,1 Oclusión intestinal 1 1,1 Total Fuente: HC. del INOR. 22

5 DISCUSIÓN La fig. 1 muestra los resultados obtenidos al explorar la distribución porcentual de los casos en función de los grupos de edades. La edad promedio de nuestra muestra fue de 41 años. Este hallazgo se corresponde con lo planteado por la generalidad de los autores, quienes citan un pico de incidencia, para el cáncer cérvicouterino, entre los 40 y los 50 años de edad. 7-9 Un hecho interesante a resaltar, es el elevado porcentaje (45,8 %) de pacientes menores de 40 años. Informes de investigación alertan sobre la tendencia actual a un incremento en la incidencia de esta afección en etapas más tempranas de la vida. Por otra parte, es precisamente en pacientes jóvenes donde la histerectomía radical encuentra una de sus principales indicaciones, pues es en este grupo donde ofrece beneficios potenciales. 10 En la primera mitad de este siglo, para todas las etapas de la enfermedad, el tratamiento básico del cáncer de cuello uterino consistía en radioterapia, dada la elevada tasa de mortalidad quirúrgica. En la actualidad, una mayor destreza y experiencia ganada por los cirujanos, los avances en la antibioticoterapia y anestesia, así como, el desarrollo de las unidades de cuidados posoperatorios, han reducido el índice de muertes por cirugía, y hoy día, fluctúa entre el 0 y el 4,7 %. A los resultados anteriores sumamos el de nuestro trabajo, ya que el porcentaje de mortalidad operatoria resultó nulo. 8,11-14 El tratamiento quirúrgico radical del cáncer cérvicouterino no está exento de complicaciones. El riesgo es mayor si se combina la cirugía con la radioterapia. En nuestra serie la sepsis constituyó la complicación más frecuente. La incidencia de infección pélvica después de la histerectomía radical sin antibioticoterapia profiláctica varía entre el 2 y el 36 %, mientras que la infección de la herida oscila entre el 3 y el 47 %. Los estudios sobre el empleo de la antibioticoterapia profiláctica en la histerectomía radical, muestran resultados contradictorios aunque la mayoría de los autores recomienda su utilización. En nuestro grupo de estudio, en el cual no se utilizó antibioticoterapia de forma preventiva como tratamiento estándar, la incidencia de sepsis se encuentra dentro de lo reportado en la literatura. 1,8,12-15 Las fístulas del tracto urinario, las disfunciones vesicales neurogénicas, los linfoquistes, las infecciones pélvicas, hemorragias y los eventos tromboembólicos, son consideradas las complicaciones principales tras la histerectomía radical. De ellas, la única que hallamos en nuestra serie fue la fístula vesico-vaginal, presente en un solo caso. Disaia y Creasman, Averette, Sevin y otros revelan índices de fístulas urinarias en un rango de 0 a 4,4 %. 1,8,13,16 En el cáncer de cérvix, aún en etapas tempranas, un grupo de pacientes sufren recurrencia de la enfermedad, a pesar de un tratamiento radical. Como se reporta en los resultados, las recaídas se manifestaron en el 9,4 % del total; éste se acerca a lo reportado por Thompsom, que revela entre el 10 % y el 20 % de recidivas tras la histerectomía radical. 7,12,17-19 La recaída en la cúpula vaginal resultó ser la más frecuente, lo que coincide con los informes revisados, en los que una cuarta parte de las recurrencias aparecen en la porción superior de la vagina o en el área previamente ocupada por el tumor en el cuello uterino. 7 La totalidad de las recidivas aparecieron en las pacientes con enfermedad en estadio Ib. Muchos expertos consideran al estadio clínico como un factor predictivo 23

6 de recaídas. Mientras más avanzada la enfermedad mayor es el riesgo de recurrencias, fundamentalmente en aquellas pacientes con factores de mal pronóstico como metástasis ganglionares regionales y tumores voluminosos. 19 La supervivencia y el ILE constituyen los parámetros más objetivos a la hora de evaluar los resultados de cualquier modalidad de tratamiento. Internacionalmente se informa una supervivencia a los 5 años de alrededor del 90 %, tras el tratamiento quirúrgico radical. En nuestra serie la supervivencia se comporta similar a la reportada en la literatura. El ILE se estimó en 92,1 %, resultado similar fue encontrado por Samlal y otros. 1,3,8,10,18-22 Entre los múltiples factores que pueden influir en dichos parámetros, se encuentra la extensión clínica de la enfermedad. Nosotros al analizar el comportamiento de la supervivencia y el ILE observamos que a pesar de que los resultados empeoran al avanzar el proceso tumoral, desde el punto de vista estadístico no fue significativo. 8,9,12,18 En resumen, la histerectomía radical como tratamiento primario del cáncer cérvicouterino en estadios Ia 2 -Ib, en nuestro Instituto, constituye un procedimiento seguro por su baja morbilidad y mortalidad operatoria. Además, logra índices aceptables de supervivencia y control de la enfermedad. SUMMARY A great controversy has lasted more than a century: should the cervix uteri carcinoma be treated with radiotherapy or with surgery? A long experience has been accumulated that confirms that both procedures are effective. However, the rate and types of complications differ. Therefore, a retrospective and descriptive study was conducted that included 85 patients with histological diagnosis of cervix uteri cancer (stages Ia 2 -Ib) treated with radical hysterectomy at the Service of Gynecology of the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1980 to The results of the surgical procedure were described, and the disease free interval and the overall survival were determined by the Kaplan-Meier method. The average age of our series was 41 years old % of the studied patients corresponded to stage 1b. There was no operative mortality. The medical and surgical morbidity affected 11 and 17 patients, respectively. A predominance of sepsis was observed. The disease recurred in 9.4 % of the total. It was obtained a disease free interval of 92.1 % and a total survival of 93.7 %. Radical or ample histerectomy is a safe treatment for cervix cancer in our environment. Subject headings: HYSTERECTOMY/methods; CERVIX NEOPLASMS/surgery. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Eifel PJ, Berek JS, Tate J. Cancer of the cervix, vagina and vulva. En: De Vita V Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer principles and practice of oncology. 5 ed. Philadelphia: Lippincott, 1997: Eifel PJ, Morris M, Wharton JT, Oswald MJ. The influence of tumor size and tumor size and morphology on the outcome of patient with FIGO stage Ib. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:9. 3. Obermair A, Wanner C, Bilgi S, Speiser P, Reisenberger K, Kaider A, et al. The influence of vascular space involvement on the prognosis of patients with stage Ib cervical carcinoma. Cancer 1998;82: Garzeti GG, Ciavattini A, Lucarini G, Goteri G, Menso S, De Nictolis M, et al. The role of human papillomavirus DNAs in cervical carcinoma and risk of lymph node metastasis. Cancer 1998;82: Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. New Engl J Med 1996;334: Averette HE. Neoplasias ginecológicas. En: Berkow R, Fletcher AJ, eds. El manual de Merck. 9. ed. Barcelona: Mosby/Doyma, 1994:

7 7. Samlal RA, Kate FJ, Schilthuis MS, Hart AA, Lammes FB. Surgical pathologic factor that predicts recurrence in stage Ib and IIa cervical carcinoma patients with negative pelvic lymph nodes. Cancer 1997;80: Averette HE, Nguyen HN, Donato DM, Peñalver MA, Sevin BU, Estape R, et al. Radical hysterectomy for invasive cervical cancer. Cancer 1993;71: Rodríguez J, Piquet P, Frank L, Verdecia N, Morales JL. Cuello de útero. En: Rodríguez J, Lara R, eds. Taller Nacional de consenso en Radioterapia. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. 1. ed. Instituto Salvadoreño del Seguro Social, 1997: World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington DC:1997: Sood AK, Sorosky JI, Mayr N, Krogman S, Anderson B, Buller RE, et al. Radiotherapeutic management of cervical carcinoma that complicates pregnancy. Cancer 1997;80: Thompson JD. Cáncer del cérvix. En: Thompson JD, Rock J, eds. Ginecología operatoria (Te Linde). 7. ed. Editorial Médica Panamericana, 1993: Sevin BU, Nadji M, Averette HE, Hilsenberck S, Smith D, Lampe B. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992;70: Geisler JP, Geisler HE. Radical hysterectomy in patients 65 years of age and older. Ginecol Oncol 1994;53: Hemsell DL. Prophylactic antibiotics in gynecologic and obstetric surgery. Rev Infect Dis 1991;13: Delgado JJ, Veranes M, Cubero O. Lesiones del tracto urinario en cirugía ginecológica. Estudio de intervenciones quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol 1993;19(1): Tropé C, Sundfor K, Kristensen G, Iversen T. Standard and new approaches in surgery. Int J Cancer 1996;6: Sevin BU, Lu Y, Bloch DA, Nadji M, Koechli OR, Averette HE. Surgically defined prognostic parameters in patient with early cervical carcinoma. Cancer 1996;78: Chomme C, Schreinerova M, Delorme T, Murawa-Durand S, Chazard M. Is there a place for chemotherapy in the initial treatment of cervical cancer? Bull Cancer (Paris) 1996;83(4): Steren A, Nguyen HN, Averette HE, Estape R, Anglioli R, Donato DM, et al. Radical hysterectomy for stage Ib adenocarcinoma of the cervix: the University of Miami experience. Gynecol Oncol 1993;48: Harrison TA, Sevin BU, Koechli O, Nguyen HN, Averette HE, Peñalver M, et al. Adenosquamous carcinoma of the cervix: prognosis in early stage disease treated by radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1993;48: Sevin BU, Nadji M, Lampe B, Lu Y, Hilsenbeck S, Koechli O, et al. Pronostic factors in early stage cervical carcinoma treated with radical hysterectomy. Cancer 1995;76:1978;86. Recibido: 15 de octubre de Aprobado: 6 de noviembre de Dr. Omar de Jesús Bosque Diego. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 25