DONACIÓN DE ÓRGANOS 1

Transcripción

1 7 DONACIÓN DE ÓRGANOS 1 En esta unidad se revisaran los criterios establecidos por la Ley General de Salud en materia de donación de órganos, así como la función orientadora de los Comités Hospitalarios de Bioética sobre el análisis de los aspectos bioéticos involucrados en la donación de órganos. De igual forma se revisa la muerte cerebral, la donación después de muerte cadio-respiratoria, entre otros criterios necesarios para la donación de órganos. Entre las funciones orientadoras de los comités de bioética la Guía nacional para la integración y el funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Bioética menciona lo siguiente: Realiza análisis de los aspectos bioéticos involucrados en la donación y trasplantes de órganos y tejidos, provenientes de donadores vivos y donación cadavérica. 2 Después de la década de los años sesenta, cuando fue aceptada de 1 Esta capítulo es una ampliación y revisión del capítulo 10 del libro Bioética de la biotecnología de José Salvador Arellano y Robert T. Hall, Editorial Fontamara, Quinta edición, 2015, en (Consulta: 16 de marzo del 2017).

2 forma general la determinación de muerte por criterios de muerte cerebral, las organizaciones de la obtención de órganos han adoptado la regla de donante muerto y la gran mayoría de donantes han sido personas declaradas muertas utilizando el criterio de cerebro entero, pero con cuerpos sostenidos por respirador y quizás marcapasos. 3 Las normas y prácticas de consentimiento informado para donación de órganos fueron bien establecidas. Sin embargo, en años recientes, desarrollos en la práctica médica de los trasplantes de órganos han ocasionado varios problemas y la determinación de la muerte es central para estas consideraciones. La muerte cerebral Antes de 1968, el criterio para determinar la muerte de una persona era el paro del corazón y la falta de respiración. Debido a la nueva tecnología de los respiradores y los marcapasos, se hizo posible sostener al cuerpo respirando y con el corazón latiendo artificialmente de manera casi indefinida. Así que los médicos no podían decidir si un paciente sostenido artificialmente estaba realmente muerto o no. En 1968, un comité ad hoc de la Escuela de Medicina de Harvard publicó su definición de coma irreversible como criterio para presentar un diagnóstico de muerte. Lo que había motivado la investigación de comité era un número grande de personas que habían aceptado ser donantes de órganos, pero que, por diversos motivos, estaban ahora sostenidas por ventilación artificial sin potencial de recuperación, y un número mayor de personas que deseaban recibir alguno de los órganos de las personas anteriormente mencionadas. 3 Véanse Organización Mundial de Salud, Ethics, access and safety in tissue and organ transplantation: Issues of global concern, en (consulta el 17 de abril de 2015).

3 El criterio usado para determinar la muerte de una persona especificó cuatro condiciones: 1) falta de respuesta a los estímulos, 2) falta de respiración o movimiento espontáneo, 3) falta de reflejos y 4) electroencefalograma constante por periodo de 24 horas en ausencia de medicación por depresivos o hipotermia. En 1981, una comisión presidencial de Estados Unidos simplificó la definición, quedando como el cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluyendo el tallo encefálico. que: A este respecto, el Centro Nacional de Trasplantes de México menciona Existen criterios médicos reconocidos a nivel mundial, que sin ninguna posibilidad de error permiten diferenciar la muerte cerebral de otros diagnósticos como el coma o el estado vegetativo persistente. La muerte cerebral ocurre cuando el tallo y la corteza cerebral están destruidos, lo que produce la muerte del cerebro y no hay forma de devolverlo a la vida. En México la Ley General de Salud indica que para los casos de donación de órganos y tejidos se deberán realizar estudios que comprueben la muerte cerebral, demostrando la ausencia total e irreversible de todas las funciones cerebrales. Existen dos maneras de comprobar la muerte cerebral en México: mediante dos electroencefalogramas con diferencia de 5 horas entre uno y otro o a través de una angiografía bilateral. 4 La gran mayoría de los donantes de órganos eran personas que habían sufrido un accidente. Se había llegado a la declaración de su muerte cerebral, pero era posible mantener el flujo sangre en sus órganos después de la declaración de muerte. Y, por consiguiente, eran más factibles los trasplantes de aquellos órganos que seguían activos a pesar del cese de funciones a nivel cerebral, tales como el corazón y pulmones, además de riñones e hígado. Así pues, el estándar para la donación de órganos es el siguiente: Se puede declarar muerta a una persona bajo el criterio del paro cardiorrespiratorio por muerte cerebral. En el primer caso la persona únicamente podrá donar tejidos como hueso, piel, córneas, tendones, cartílago y vasos sanguíneos. En el caso de la muerte cerebral se podrán usar tanto los tejidos de otros órganos como el corazón, pulmones, hígado, riñones, páncreas y células reproductivas 4 En (consulta el 17 de abril de 2015).

4 para inseminación artificial. También una persona viva puede donar sangre o un riñón, tejido parcial del hígado o médula ósea. Desgraciadamente, existe una carencia de los órganos disponibles para trasplante. El Centro Nacional de Trasplantes dice que hay casi dos mil mexicanos en la lista de espera. 5 En 2005 El Observador reportó que: En México el número anual de muertes por problemas que pueden resolverse con trasplante de algún órgano o tejido es considerable: enfermedades renales (del riñón), 8 mil; cardiovasculares (del corazón), 90 mil; hepáticas (del hígado), 45 mil. 6 Donación después de muerte cardiorrespiratoria Desgraciadamente, la donación de órganos de donadores con muerte cerebral no ha solucionado el problema de la carencia de órganos para trasplante. Así pues, se han sugerido cambios en el criterio de determinación de la muerte por paro cardiorrespiratorio para permitir que más gente pueda convertirse en donadora. Se trata de pacientes quienes no fueron calificados bajo el criterio de muerte cerebral a causa de la actividad en el tronco encefálico. Además de otros pacientes, hay alrededor de 25 mil personas en estado vegetativo permanente e irreversible en Estados Unidos. Quienes están a favor de este protocolo estiman que la donación, tratándose de muerte cardiorrespiratoria, puede incrementar los donativos de órganos en un 45 por ciento. La aceptación de órganos de personas declaradas muertas por medio de una declaración de muerte por paro cardiorrespiratorio es más antigua y, en principio, aceptable en nuestra sociedad, aunque conlleva problemas prácticos. 7 El problema principal es que cuando el latido del corazón cesa, en ocasiones se reinicia espontáneamente después de un lapso de dos minutos. Durante este periodo, es posible reactivar el corazón por resucitación cardiopulmonar. Si se decide esperar hasta el punto en que no sea posible reactivar el corazón, por 5 En (consulta el 17 de abril de 2015). 6 En (consulta el 21 de agosto de 2010). 7 En la literatura se denomina Donation after Cardiac Death (DCD) o non-heart-beating donation (NHBD).

5 supuesto que no sería posible trasplantar el corazón en otra persona. Reactivar el corazón en la persona receptora es prueba de que es posible reactivarlo en el donante. Por tanto, es lógicamente imposible trasplantar un corazón después de una declaración de muerte por criterio de paro de corazón permanente e irreversible del paciente donante. Por ejemplo, hay personas en estado vegetativo permanente e irreversible (con cerebelo muerto, aunque el tronco encefálico siga vivo) que han indicado su deseo de ser donadores. En opinión de mucha gente, con tales pacientes, sería inútil reactivar el corazón una vez que éste se ha parado. La donación, luego de la muerte cardiaca, ocurre después de que el paciente o la familia han decidido retirar los procedimientos de soporte vital por razones enteramente diferentes a la decisión de donar órganos, y ha negado, además, su permiso para la resucitación cardiopulmonar. El problema filosófico es que este criterio acerca de la muerte depende de la intención de no resucitación: una intención de los médicos, el paciente y la familia. Afrontando la situación de pacientes en estado permanente vegetativo y otros que van a morir por paro cardiorrespiratorio, se han desarrollado protocolos para obtener órganos de donantes potenciales después del paro del corazón. Los pacientes candidatos para la donación después de una muerte cardiorrespiratoria son pacientes bajo consideración para el retiro del soporte vital y quienes probablemente morirán inmediatamente después del retiro de tales tratamientos. 8 Los donantes incluyen a personas con heridas cerebrales, enfermedades músculo-esqueléticas terminales, enfermedades pulmonares y heridas del tronco espinal. Estos protocolos se aplican sólo para situaciones controladas, cuando se puede retirar un ventilador en el quirófano. Además, dicen los protocolos, si el paciente no muere en el lapso de una hora o dos después del retiro del soporte vital, no se pueden usar los órganos por falta de oxígeno (isquemia). 8 New York State Task Force on Life & the Law, Donation After Cardiac Death: Analysis and Recommendations from the New York State Task Force on Life & the Law. April 17, 2007.

6 Anticipadamente, los médicos tienen que explicar al receptor del trasplante que después de una muerte cardiorrespiratoria la probabilidad de éxito de donación es un poco menor a aquella que se pretende después de una muerte cerebral. Por el momento y debido a los problemas ya mencionados, se recomienda el trasplante solamente de órganos abdominales (hígado, riñones y páncreas) de donantes declarados muertos por paro cardiorrespiratorio, y no los órganos torácicos (corazón y pulmones), aunque estos ya se hayan realizado con éxito. 9 Para evitar el conflicto de interés, el paciente queda bajo supervisión de su médico (a diferencia de los cirujanos de trasplantes) hasta que éste declare su muerte. Después de un paro cardiaco del paciente donador, los médicos del equipo de trasplante deben esperar, antes de la cirugía de trasplante, cinco minutos según la pautas del New York State Task Force on Life & the Law o dos minutos de acuerdo con las pautas de la American Society of Transplant Surgeons. 10 Entonces se puede proceder mediante una cirugía para remover los órganos destinados al trasplante. Otra complicación inherente a esta manera de obtener órganos es que médicamente es preferible el uso de heparina para inhibir la coagulación de la sangre y la fentolamina para dilatar los vasos sanguíneos antes de la muerte del donante, esto para mantener a los órganos en adecuadas condiciones. Sin embargo, estos son procedimientos sin beneficio para el paciente, sino para el receptor de los órganos. El problema se puede ilustrar por medio del siguiente caso hipotético. Caso: Lupita González 9 American Society of Transplant Surgeons, ASTS Recommended Practice Guidelines for Controlled Donation after Cardiac Death Organ Procurement and Transplantation, American Journal of Transplantation, 2009, 9: Ibid.

7 Lupita González (de 25 años) ingresó al hospital después de un accidente en la autopista. Su condición era grave y su vida estaba sostenida por un ventilador. Estaba inconsciente y con graves daños a nivel de pulmones y cabeza. Después de dos semanas los médicos determinaron que, por falta de actividad cerebral (aunque no está clínicamente muerta por criterio cerebral), Lupita no llegaría a recobrar la consciencia. La situación es de total desesperanza es un caso perdido. De acuerdo con los deseos previos de Lupita, sus padres decidieron retirar el ventilador, pero antes de hacer esto hablaron con el médico sobre la donación de órganos. Lupita les había hablado frecuentemente sobre su deseo de ser donante. El médico explicó que de acuerdo con las pautas de la sociedad profesional (The American Society of Transplant Surgeons), es posible retirar el ventilador y declarar a la paciente muerta dos minutos después del paro de su corazón, lo cual permitiría el uso de sus órganos. En su opinión, Lupita moriría pronto después de la suspensión del ventilador debido al daño en los pulmones. Los padres de Lupita confirmaron su acuerdo con la donación de órganos inmediatamente después de una declaración de muerte por paro de corazón. Mientras se arreglaba el procedimiento, el cirujano del programa de donación de órganos sugirió al médico que sería mejor si se administraba un anticoagulante, Heparina, y un vasodilatador al paciente para mantener con oxígeno los órganos antes de la muerte. Se recomendaba, además, poner un catéter en su pierna derecha para introducir fluidos al momento de la declaración de la muerte. El médico a cargo de Lupita tenía dudas. Puesto que su paciente todavía estaba viva, normalmente un tratamiento se considera poco ético si no es para el beneficio del paciente mismo. Estos medicamentos no le sirven al paciente en absoluto. Además quién debe administrarlos? Es contrario a los lineamientos de la donación que alguien del programa de donación esté en contacto con un paciente o con sus familiares antes de

8 la muerte de un paciente. De hecho, según los lineamiento de la donación, era éticamente dudoso (aunque en este caso necesario) que el médico hablara con la familia acerca de la donación antes de la muerte. Pérdida irreversible de consciencia Además de los criterios para la donación después del paro cardiorrespiratorio, había dos sugerencias más: la pérdida irreversible de la consciencia y la muerte inminente. De acuerdo con el criterio de la muerte cerebral total, no pueden ser declaradas muertas aquellas personas con actividad en el tronco encefálico. Sin embargo, estos pacientes nunca van a recobrar la consciencia debido a que las zonas esenciales del cerebro están muertas (lo cual se infiere por la ausencia completa de actividad). En contraste con el estado de coma, estos pacientes están en un estado vegetativo permanente; no hay evidencia confiable de que una persona diagnosticada con estado vegetativo permanente haya recuperado la consciencia. 11 Es una posición filosóficamente razonable identificar a un ser humano con su consciencia, antes de recurrir a algún otro criterio biológico, y afirmar que han muerto aquellas personas que presentan pérdida permanente o ausencia permanente de consciencia. Si fuera posible declarar a estos pacientes como muertos, el resultado sería el aumento en el número de órganos disponibles. El problema es que la declaración de la muerte por un criterio de pérdida permanente de consciencia, aunque razonable filosóficamente, sí representa un cambio en los criterios más físicos como paro cardiaco o ausencia total de actividad en el cerebro. 11 American Society of Transplant Surgeons, ASTS Recommended Practice Guidelines for Controlled Donation after Cardiac Death Organ Procurement and Transplantation, American Journal of Transplantation, :

9 Para ejemplo de esta situación tenemos el caso de una niña nacida en el estado de Florida (EU), con diagnóstico de anencefalia (no tenía la parte superior del cerebro), carente de cerebelo. Antes de que se pidiera retirar el respirador, sus padres preguntaron al médico si podían donar los órganos de la niña. El problema fue que la bebé aún estaba vida, había funcionamiento del tronco encefálico. Aunque retiraran el respirador, el bebé no iba a morir inmediatamente. Además, si suspendían la alimentación e hidratación, tendría que morir eventualmente, pero esto podría tomar una semana y sería necesaria una declaración de muerte por paro cardiorrespiratorio. De cualquier manera no se habría podido hacer uso de los órganos bajo el criterio de muerte cerebral. 12 Por tanto, se ha sugerido establecer un criterio de muerte con base en la ausencia permanente de consciencia o con base en el criterio físico de la muerte de la parte superior del cerebro, lo cual puede asegurar que se tomarán apropiadamente órganos de un paciente. 13 Devastación neurológica o muerte inminente Otra posibilidad, mucho más controversial, pero más sencilla, es cambiar las reglas y la ley para permitir la extracción de órganos de personas antes de una declaración de muerte. Esta postura fue promovida, por ejemplo, por los médicos Robert Truog y Walter Robinson: Proponemos que a los individuos quienes desean donar sus órganos o a quienes presenten daño neurológico o están agonizando de manera inminente, se les permita donar sus órganos sin ser declarados muertos ( ) Creemos que los principios fundamentales éticos de recuperación de 12 The use of anencephalic neonates as organ donors: Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. JAMA, 1995, 273: ; Plows CW: Reconsideration of AMA opinion on anencephalic neonates as organ donors. JAMA, 1996, 275: Robert M. Veatch, The Death of Whole-Brain Death: The Plague of Disaggregators, Somaticists and Mentalists, Journal of Medicine and Philosophy, 2005, 30:

10 órganos no deberían basarse en una determinación de muerte problemática. 14. Según varios comentaristas, debido a la controversia sobre la determinación de la muerte, sería mejor desarrollar criterios específicos de devastación neurológica y muerte inminente. Se dice que el daño causado al paciente donador, hasta llegar al punto de morir es tan pequeño, que se les debe permitir aceptar este daño voluntariamente con el propósito de donar sus órganos. Esto debe formar parte de nuestro respeto por la integridad y la autonomía del paciente. Responsabilidades de los comités hospitalarios de bioética Según la Guía Nacional mencionada al principio de este capítulo, es responsabilidad de los comités de bioética realizar análisis de los aspectos bioéticos involucrados en la donación y trasplante de órganos Por supuesto, las normas para donación son y serán establecidas por el Centro Nacional de Trasplantes de México: es necesario coherencia y consistencia en programas nacionales. Pero puede ocurrir que los médicos piden consejo de un comité hospitalario sobre casos de la aceptación de órganos de personas después de una declaración de muerte por paro cardiorrespiratorio. Con respecto a las políticas institucionales, el problema práctico en el proceso de donación de órganos es el asunto que tiene que ver con la autonomía de personas potencialmente donantes y los derechos de su familia. Si una persona quiere ser donante y es claro que éste es su deseo, su decisión tendrá vigencia durante su vida. Los donantes preferibles para trasplantes son víctimas de accidentes frecuentemente jóvenes que sufrieron muerte cerebral. Pero una vez muerta, esta persona ya no existe y su cuerpo se vuelve propiedad de su familia y generalmente es difícil obtener permiso o consentimiento informado por parte de la familia, porque se trata de una situación de golpe 14 Robert D. Truog, y Walter M. Robinson. Role of brain death and the dead-donor rule in the ethics of organ transplantation, Critical Care Medicine, septiembre 2003, Volumen 31(9): : Proponemos que aquellos individuos que deseen donar sus órganos y que estén dañados neurológicamente o muriendo de manera inminente, se les debe permitir donar sus órganos, sin primero ser declarados muertos.

11 emocional y de urgencia. Así que, al no haber legislación contraria, el permiso de la familia para la donación es necesario. De hecho, en la práctica, los programas de donación se rehúsan a extraer órganos sin el consentimiento de la familia, incluso siendo totalmente legal. Para la credibilidad del programa, no resulta apropiado extraer órganos si la familia no lo ha deseado así. Con respecto a la responsabilidad educativa de los comités, todavía es necesario contar con programas de información al público (y de capacitación de los médicos) para incrementar la donación de órganos esto siempre en coordinación con los comités locales del programa nacional de donación de órganos.