El estándar neurológico para la determinación de la muerte: consideraciones desde la bioética

Transcripción

1 El estándar neurológico para la determinación de la muerte: consideraciones desde la bioética Jorge J. Ferrer, S.J.,Th.D. Instituto de Bioética Eugenio María de Hostos Recinto de Ciencias Médicas UPR 29 de agosto de 2013

2 OConsideraciones preliminares: un abordaje desde la filosofía

3 Qué tiene que aportar la filosofía? O 1. Clarificación de los conceptos y los términos. Muchos desacuerdos se reducen a simples malentendidos. O 2. Clarificación de las distintas tomas de posición y de sus argumentos. O 3. Análisis crítico de los argumentos. O 4. Clarificación de los valores éticos en juego y fundamentación de tomas de decisiones prudentes.

4 Determinar la muerte O En nuestras sociedades modernas, la tarea de determinar que la muerte de un ser humano se ha verificado se ha confiado a la medicina. O Pero esto no significa que la muerte sea un concepto estrictamente médico

5 Nuestra tarea esta noche O Nuestra tarea aquí esta noche es analizar los debates en torno a la determinación de la muerte usando el criterio neurológico (evito el término muerte cerebral ) que se encuentra en la literatura bioética.

6 La pregunta ética 1 O Nos permite el criterio neurológico determinar con suficiente certeza certeza moral- que la muerte de un ser humano se ha verificado? O Juicios prácticos, decisiones prudentes, no infalibles. O Epistemología de la opinión

7 La pregunta ética 2 O Sin certeza moral de que la muerte cerebral es la muerte de la persona, su aplicación no está éticamente justificada. O Tampoco podría usarse base para la recuperación de órganos para trasplantes (Dead Donor Rule).

8 ODefinición, estándares y pruebas

9 Definir la muerte? O Fijar con claridad, exactitud y precisión la significación de una palabra o la naturaleza de una persona o cosa. O Definir la muerte es precisar lo que el término significa en el lenguaje ordinario.

10 Estándares y pruebas O Estándares Estipulan las condiciones que se tienen que constatar clínicamente para determinar que la muerte se ha verificado. O Pruebas Los exámenes aceptados por la medicina para determinar que en el caso particular se verifican los requisitos del estándar clínico que se esté invocando.

11 Los estándares generalmente aceptados O Cardiorrespiratorio O Neurológico

12 Qué es la muerte? La podemos definir?

13 El Diccionario O Cesación o término de la vida O No ilumina mucho, porque vida es igualmente difícil de definir. O Pero nos da una pista.

14 Características de los seres vivos O 1. Consciencia O 2. Funciones vitales espontáneas O 3. Respuestas funcionales al ambiente O 4. Funcionamiento integrado de múltiples sistemas y subsistemas O 5. Resistencia a putrefacción y descomposición O 6. Reproducción O 7. Nutrición y crecimiento (W. Chong, 2005, 25.)

15 Características de los seres vivos y determinación de muerte 1 O Un organismo que no presente ninguna de las características antes señaladas está muerto, sin duda. O La ausencia de cualquiera de ellas, por sí sola, no significa que haya ocurrido la muerte.

16 Características de los seres vivos y determinación de muerte 2 O Cuál o cuáles deben estar ausentes para que podamos determinar que la muerte ha ocurrido? Los estándares responden a esta pregunta crucial.

17 El estándar neurológico y su justificación clásica 1 O El estándar neurológico nos dice que un organismo en el que ha cesado de manera irreversible el funcionamiento de todo el cerebro corteza y el tallo o tronco- está muerto. O Por qué?

18 El estándar neurológico y su justificación clásica 2 O En la literatura revisada, el argumento principal para fundamentar el estándar neurológico, en su forma actual, es la función integradora del cerebro. De la cesación irreversible de las funciones del cerebro, tanto de la corteza como del tronco, se seguiría la desintegración del organismo como un todo (Shewmon, 2009, 1538)

19 Definición de la muerte (implícita) O La muerte es la cesación de todo el funcionamiento natural observable del organismo como un todo, con la ausencia permanente de la conciencia en el organismo como un todo y en cualquier parte del organismo (Gert et Al, 2006, 290) O Es el criterio neurológico compatible con esta definición?

20 ODebates bioéticos: los críticos del estándar neurológico

21 O El estándar neurológico es inaceptable porque es demasiado amplio, clasificando como muertos a organismos que todavía están vivos

22 O D. Alan Shewmon, M.D. O Franklin Miller, Ph.D. y Robert D. Troug, M.D.

23 La objeción fundamental O Si se quiere identificar la muerte del organismo humano con la cesación de la integración del organismo como un todo, no es posible reducir la muerte del ser humano a la muerte del cerebro. De la cesación del funcionamiento de todo el cerebro no se sigue que cesen todas las funciones somáticamente integradoras del organismo.

24 Continuación de algunas funciones biológicamente integradas e integradoras O D. A. Shewmon ha demostrado que pacientes diagnosticados correctamente con fallo cerebral total muerte cerebral - siguen dando muestras de funciones que muy difícilmente se podría negar que son somáticamente integradoras.

25 Algunos ejemplos 1 O Shewmon (2001) enumera una serie de funciones integradoras que no están mediadas por el cerebro y que se ha demostrado que las poseen algunos organismos humanos cuya muerte ha sido establecida conforme a los requisitos del estándar neurológico.

26 Algunos ejemplos 2 O Eliminación, desintoxicación, reciclaje de desperdicios celulares a través del cuerpo O Mantenimiento de la temperatura corpórea, aun cuando sea en un nivel inferior a la normal y con mantas O Curación de heridas O Lucha contra las infecciones O Respuesta febril a las infecciones O Gestación, etc. Shewmon (2001), Miller y Troug (2012)

27 Supervivencia prolongada de organismos en muerte cerebral 1 O En un estudio publicado en 2009, titulado Chronic brain death (Neurology), Shewmon identificó 175 casos de pacientes cuya muerte se había determinado usando el criterio neurológico y que tuvieron una supervivencia más o menos prolongada:

28 Supervivencia prolongada de organismos en muerte cerebral 2 O Alrededor de 80 sobrevivieron al menos 2 semanas, alrededor de 44 sobrevivieron por 4 semanas, 7 sobrevivieron 6 meses, etc. O Embarazadas han sido mantenidas hasta la viabilidad del feto. O Un caso de 20 años de supervivencia. Claro, se trata de supervivencia con soporte tecnológico y sin recuperación. (Shewmon 1998, 2009; Miller & Troug, 2012)

29 Conclusiones de estos autores 1 O La muerte es la cesación del funcionamiento del organismo como un todo. O Muchas funciones integradoras del organismo se mantienen en organismos humanos que cumplen con los requisitos del estándar neurológico. O El único criterio válido de muerte es el cardiorrespiratorio.

30 Conclusiones de estos autores 2 O Esto no significa que estemos obligados a mantenerlos conectados a tecnologías de soporte vital. O En cuanto a la recuperación de órganos para trasplante después de la mal llamada muerte cerebral hay diversidad de opiniones entre los que suscriben la posición que hemos presentado.

31 O El criterio neurológico actual ( whole-brain standard) es demasiado estrecho. Los estados vegetativos y los anencefálicos también están muertos: la posición de Robert M. Veatch (Higher Brain Standard)

32 Veatch y Shewmon 1 O Veatch concuerda con S. hasta cierto punto: Si el factor decisivo para determinar que ha ocurrido la muerte es la pérdida irreversible de la facultad integradora del organismo, el estándar neurológico actual es insuficiente para determinar que la muerte del organismo se ha verificado.

33 Veatch y Shewmon 1 O Como hemos dicho, se ha demostrado que hay funciones integradoras que siguen intactas, si se cuenta con tecnologías de soporte vital. O Pero aquí terminan los acuerdos. Porque, para Veatch, la vida del ser humano no se puede identificar con la sola integración somática del organismo biológico

34 Determinación de muerte y el tema del estatuto moral 1 O El debate sobre la determinación de la muerte es una discusión acerca del momento a partir del cual un ser humano pierde su estatuto pleno como miembro de la comunidad moral.

35 Determinación de muerte y el tema del estatuto moral 2 O Decir que alguien está muerto tiene poco o nada que ver con lo que ese término y su correlativo vivo - significan en biología. O Lo que interesa es determinar cuándo este ser humano particular ha perdido su estatuto moral pleno y los derechos y deberes que de él se desprenden.

36 Conductas mortuorias O El debate en torno a la definición de la muerte se debe ver como un debate acerca del momento a partir del cual las conductas tradicionalmente asociadas con la muerte de una persona pueden considerarse apropiadas (death behaviors): suspensión de tratamientos, remoción de órganos para trasplantes, inicio del duelo, sepultura

37 Fundamentos antropológicos 1 O Veatch sostiene que su posición está basada en las convicciones antropológicas fundamentales que se desprenden de las tradiciones religiosas y filosóficas principales en occidente, de modo particular la tradición judeocristiana.

38 Fundamentos antropológicos 2 O Para la tradición judeocristiana, el ser humano es esencialmente la integración de cuerpo y mente. O El pensamiento filosófico secular occidental también ha reconocido que las funciones mentales juegan un papel decisivo en la comprensión de lo que es un ser humano.

39 Fundamentos antropológicos 3 O Cuando y solamente cuando- la capacidad para funcionar mentalmente no se ha perdido irreversiblemente, se puede afirmar que un organismo humano tiene el conjunto mínimo de cualidades requeridas para que se le reconozca su estatuto moral pleno.

40 Fundamentos antropológicos 4 O Para mí y para otros en esa tradición la judeocristiana y occidental- un organismo no puede existir como un todo integrado si uno de sus elementos esenciales falta. La integración del cuerpo y de la mente es ese elemento crítico, no la mera integración de las partes somáticas. (Veatch, 2005, 365)

41 Conclusiones de la presentación de Veatch 1 O De ahí que Veatch proponga the higherbrain definition of death como estándar para determinar la muerte. Para él los pacientes en estado vegetativo y los anencefálicos, entre otros, están muertos. O Responde a dos objeciones: a) basada en la sepultura de un cuerpo que respira; b) basada en la inhabilidad para hacer la determinación con precisión.

42 Conclusiones de la presentación de Veatch 1 O Es decir, que para Veatch podríamos recuperar órganos e incluso sepultar organismos humanos biológicamente vivos. O Desde mi punto de vista, sin embargo, no estamos ante una dificultad estética, sino que es genuinamente ética.

43 O Podemos todavía sostener que la determinación de muerte usando el estándar neurológico está éticamente justificada?

44 Referencia bibliográfica fundamental para esta parte O PRESIDENT S COUNCIL ON BIOETHICS, Controversies in the Determination of Death. A White Paper by the President s Council on Bioethics, Washington, DC, December 2008.

45 Qué significa ser una totalidad viviente unitaria? 1 O Los defensores del estándar neurológico no se equivocaron en su interés por la totalidad del organismo. O Sin embargo, podrían haber errado en su identificación del sostenimiento de funciones integradoras como el signo clínico de que el organismo sigue siendo una totalidad viviente unitaria.

46 Qué significa ser una totalidad viviente unitaria? 2 O El Informe sugiere que es posible encontrar una comprensión nueva y más convincente del concepto de totalidad (wholeness), referido al organismo. O Esta nueva comprensión es clave para nuestra argumentación.

47 La tarea fundamental del organismo viviente 1 O La permanencia de la existencia del organismo como un todo depende, según el Informe, de la persistencia o cesación de la tarea fundamental del organismo viviente: su propia preservación como tal, a través de sus intercambios con el ambiente exterior.

48 La tarea fundamental del organismo viviente 2 O Cuando hay razones para creer que la capacidad para llevar a cabo esta tarea fundamental se ha perdido irreversiblemente, podemos concluir que el organismo ha fallecido, ya no existe como tal.

49 La tarea fundamental del organismo viviente 3 O Para poder mantenerse en vida, un organismo necesita un comercio continuo con el ambiente que lo circunda. Sus dos necesidades básicas son oxígeno y nutrición.

50 Capacidad de actuar para mantener la vida 1 O La acción más básica para preservar la vida probablemente sea la respiración, como respuesta a la necesidad de oxígeno para poder vivir. Por eso, un organismo que respira espontáneamente no puede estar muerto.

51 Capacidad de actuar para mantener la vida 2 O La necesidad de oxígeno no tiene que ser sentida conscientemente, basta con el impulso espontáneo del organismo como ocurre en los pacientes comatosos o en estado vegetativo. O Esto no significa que la sola pérdida de la capacidad para respirar sea equiparable a la muerte (lesiones del cordón espinal).

52 Conclusión 1 O Propongo, de acuerdo con el White paper, que cuando ocurren la pérdida irreversible de la consciencia y la pérdida irreversible de la capacidad para respirar espontáneamente, se puede considerar que un organismo humano está muerto. O Es una definición antropológica de la muerte, pero opino que con sólido fundamento biológico.

53 Conclusión 2 O Si aceptamos que la muerte del ser humano se verifica cuando se han dado la pérdida irreversible de la consciencia y de la capacidad para respirar espontáneamente, se puede concluir que, en el estado actual de nuestros conocimientos, el estándar neurológico es un criterio prudente.

54 Conclusión 3 O Por lo tanto, podríamos concluir que su uso está éticamente justificado en el momento actual. O Quisiera destacar el deber ético de ceñirse a los protocolos establecidos, de educar adecuadamente a los profesionales y de tener la mayor sensibilidad posible en la comunicación con los familiares de la persona fallecida.