Nuevas guías de la Asociación Europea de Urología sobre Infecciones Urológicas.

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1 Nuevas guías de la Asociación Europea de Urología sobre Infecciones Urológicas. Cistitis no complicada. La cistitis no complicada se define como cistitis aguda, esporádica o recurrente limitada a mujeres no embarazadas premenopáusicas, sin alteraciones anatómicas o funcionales conocidas en el tracto urinario o sin comorbilidades. Casi la mitad de las mujeres experimentarán, en su vida, al menos un episodio de cistitis. Cerca de una de cada tres tendrá al menos un episodio de cistitis antes de los 24 años 1. Los principales factores de riesgo son las relaciones sexuales, el uso de espermicidas, las nuevas parejas sexuales, una madre con historia de infección del tracto urinario (ITU) e historia de ITU en la infancia. El espectro de agentes etiológicos es similar en cistitis no complicada y en la pielonefritis, con E. coli, siendo el patógeno causal en el 70-95% de los casos y Staphylococcus saprophyticus en el 5-10%. Ocasionalmente, otras enterobacterias, como P. mirabilis y Klebsiella spp. son aisladas 2. El diagnóstico puede realizarse, con una alta probabilidad, basado en una historia centrada en síntomas de vías urinarias inferiores (disuria, frecuencia y necesidad imperiosa de orinar) y la ausencia de flujo vaginal o irritación 3,4. En mujeres ancianas, los síntomas genitourinarios no están necesariamente relacionados con cistitis 5. En cuanto al diagnóstico diferencial, la cistitis no complicada debe diferenciarse de la bacteriuria asintomática. Esta se considera no una infección, sino más bien colonización comensal que no debe ser tratada y, por tanto, no cribada (excepto si se considera un factor de riesgo en situaciones claramente definidas). Recomendaciones para la evaluación diagnóstica Los tests con tiras reactivas en orina son una alternativa razonable de cultivo para el diagnóstico de cistitis no complicada 6,7. Los urocultivos se recomiendan en las siguientes situaciones: sospecha de pielonefritis aguda, síntomas que no se resuelven o se repiten en las 2-4 semanas tras terminar el tratamiento, mujeres que presentan síntomas atípicos 8,9, en mujeres embarazadas y varones con sospecha de ITU. Un recuento de colonias de uropatógenos 10 3 ufc/ml microbiológicamente diagnóstico en mujeres que presentan síntomas de cistitis no complicada 10. Las mujeres que presentan síntomas atípicos de cistitis no complicada o de pielonefritis no complicada deben ser analizadas con estudios diagnósticos adicionales, así como aquellas en las que falla la respuesta a tratamiento antimicrobiano apropiado. NE* CUADRO 1 GR** Diagnóstico de cistitis no complicada basado en: - Una historia centrada en síntomas de vías urinarias inferiores (disuria, frecuencia y necesidad imperiosa de orinar) - ausencia de flujo vaginal o irritación, en mujeres que no tienen otros factores de riesgo para infecciones complicadas de vías urinarias - Usar tests con tiras reactivas en orina, como alternativa razonable de cultivo para el diagnóstico de cistitis no complicada Los urocultivos deben realizarse en las siguientes situaciones: - sospecha de pielonefritis aguda - síntomas que no se resuelven o se repiten en las 2-4 semanas tras terminar el tratamiento - mujeres que presentan síntomas atípicos - mujeres embarazadas 2a B * 2a B *** 4 B *** * NE: Nivel de evidencia ** GR: Grado de recomendación *** B: Actualización basada en el consenso del panel de expertos

2 Para el manejo de la enfermedad, se recomienda el tratamiento antimicrobiano, porque el éxito clínico es significativamente mayor en mujeres tratadas con antimicrobianos comparado con placebo 11. La elección del antimicrobiano debe basarse en el espectro y los patrones de susceptibilidad de los patógenos etiológicos, la eficacia para la indicación particular en los estudios clínicos, la tolerabilidad y las reacciones adversas, los efectos adversos ecológicos, los costes y la disponibilidad. De acuerdo con estos principios y los patrones de susceptibilidad disponibles en Europa, los fármacos de primera elección, si están disponibles, son fosfomicina trometamol 3g en dosis única, pivmecillinam 400mg 3 veces al día de 3 a 5 días y nitrofurantoína macrocristales 100 mg 2 veces al día durante 5 días Los antimicrobianos alternativos incluyen trimetoprim solo o combinado con sulfonamidas, y el grupo de las fluorquinolonas. Cotrimoxazol (160/800mg dos veces al día durante tres días) o trimetoprim (200mg dos veces al día en cinco días). deben ser únicamente considerados como fármacos de primera elección en áreas con tasas de resistencia conocida para E.coli de menos del 20% 15,16. A pesar de las tasas de resistencia menores en determinados países, las fluoroquinolonas no se consideran primera elección por los efectos adversos. Las aminopenicilinas ya no son un tratamiento empírico apropiado, a causa de la elevada resistencia mundial a E. coli. Las aminopenicilinas en combinación con un inhibidor de betalactamasas como la ampicilina/sulbactam o la amoxicilina/ácido clavulánico y las cefalosporinas orales, no son en general efectivas como tratamiento a corto plazo y no se recomiendan como tratamiento empírico, a causa de daño ecológico colateral, pero pueden usarse en casos seleccionados 17,18. Recomendaciones Antimicrobiano Primera elección Dosis diaria En el caso de cistitis en el embarazo, puede considerarse también el uso de cursos cortos de tratamiento antimicrobiano 19. Pero no todos los antimicrobianos son apropiados en el embarazo: en general, puede optarse por penicilinas, cefalosporinas, fosfomicina, nitrofurantoína (no en el caso de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y durante el final del embarazo), trimetroprim (no en el primer trimestre) y sulfonamidas (no en el primer trimestre). En varones, la cistitis no complicada sin involucración de la próstata es poco común, por lo que se necesita tratamiento con antimicrobianos que penetren en el tejido prostático en el hombre con síntomas de ITU. Se recomienda un tratamiento con duración de, al menos, siete días, preferiblemente con trimetroprim/sulfametoxazol o una fluoroquinolona según los tests de susceptibilidad 20. En pacientes con insuficiencia renal, la elección de el antimicrobiano está influenciada por la excreción renal disminuida. Sin embargo, la mayoría de antimicrobianos tienen un amplio índice terapéutico. No se precisa ajuste de dosis hasta que la tasa de filtración glomerular es menor a 20 ml/min, excepto para los microbianos con potencial nefrotóxico como, por ejemplo, los aminoglucósidos. La combinación de diuréticos (como furosemida) y las cefalosporinas es nefrotóxica. La nitrofurantoína y las tetraciclinas están contraindicadas, pero no lo está la doxiciclina 20. Por último, en cuanto al seguimiento, no están indicados los análisis rutinarios de orina post-tratamiento o los urocultivos en pacientes asintomáticos 21. Deberían realizarse urocultivos y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en mujeres que continúan con síntomas al final del tratamiento y en aquellas que no tienen síntomas, pero recurren en las dos semanas siguientes 22. Para el tratamiento de esta situación, debe asumirse que el organismo que infecta no es susceptible al agente usado originariamente. Debe considerarse volver a tratar con un régimen de siete días utilizando otro agente 22. Duración del tratamiento Comentarios CUADRO 2 NE * GR ** Fosfomicina trometamol Nitrofurantoína macrocristales 3 dosis única 100 mg dos 1 día 5 días Recomendado solo en mujeres 1 A Pivmecillinam 400 mg tres 3-5 días Alternativas Cefalosporinas 500 mg dos 3 días 0 comparable 1b B *** Si el patrón de resistencia local para E.coli es menor del 20% Trimetroprim Trimetroprim/sulfametoxazol 200 mg dos 160/800 mg dos 5 días 3 días No en el primer trimestre de embarazo 1b B *** Tratamiento en hombres Trimetoprima/sulfametoxazol 160/800 mg dos 7 días Restringidas a hombres, las fluoroquinolonas pueden prescribirse según test de susceptibilidad local 4 C * NE: Nivel de evidencia ** GR: Grado de recomendación *** B: Actualización basada en el consenso del panel de expertos

3 ITU recurrentes. Las ITU recurrentes (ITU-R) son recurrencias de ITU sin complicaciones y/o con complicaciones, con una frecuencia de al menos tres ITU/año o dos en los últimos seis meses. Aunque las ITU-R incluye tanto infección en las vías urinarias inferiores (cistitis) y superiores (pielonefritis), la pielonefritis repetida debería dar pie a pensar en una etiología complicada. En cuanto a la evaluación diagnóstica, las ITU-R son comunes, con numerosos factores de riesgo 23,24,25. El diagnóstico debe confirmarse por urocultivo. Las pruebas diagnósticas extensivas y de rutina incluyendo cistoscopia y técnicas de imagen no se recomiendan, ya que el umbral diagnóstico es bajo 26. Sin embargo, deben realizarse cuanto antes en casos atípicos, como por ejemplo si se sospecha de cálculos renales. Respecto al manejo y seguimiento de la enfermedad, la prevención de ITU-R incluye consejos respecto a evitar los factores de riesgo, medidas no-antimicrobianas y profilaxis antimicrobiana 22. Estas intervenciones deberían realizarse en el orden citado. Cualquiera de los factores de riesgo urológicos debe ser identificado y tratado. La orina residual significativa debe ser tratada de manera óptima, incluyendo cateterización intermitente limpia cuando se considere apropiado. Para disminuir el riesgo de ITU-R, se han recomendado diversas medidas conductuales y de higiene personal como reducir la ingesta de fluidos, realizar la micción post-coital de manera habitual o llevar ropa interior oclusiva. Sin embargo, los estudios que han investigado estos factores de riesgo han documentado, de manera consistente, la falta de asociación con ITU-R 22. Hay muchas medidas no antimicrobianas recomendadas para ITU-R, pero muy pocas están basadas en estudios bien diseñados 27,28. La terapia hormonal sustitutiva por vía vaginal (no con estrógenos orales) mostró una tendencia previniendo ITU-R 27,29. La profilaxis inmunoactiva con OM-89 (Uro-Vaxom ) está suficientemente bien documentada y ha demostrado ser más efectiva que placebo en varios ensayos aleatorizados con un buen perfil de seguridad y puede recomendarse a las pacientes con ITU-R 27, La eficacia en otros grupos de pacientes y relativa a la profilaxis antimicrobiana aún debe establecerse. Por su parte, la vacuna vaginal Urovac apenas reduce ITU-R. La inmunización primaria seguida de inmunización de recuerdo aumentó el tiempo a re-infección 27. Los datos agrupados de un reciente meta-análisis muestran que no hay beneficio convincente de los productos con lactobacillus como profilaxis de ITU-R 33. Algunos estudios sugirieron que los arándanos podrían reducir las tasas de ITU-R3 4,35. Sin embargo, otro meta-análisis indicó lo contrario 36, por lo que no se recomienda su consumo diario. En un estudio abierto aleatorizado controlado con placebo se demostró que una dosis diaria de 2g D-manosa fue significativamente superior a placebo y tan efectiva como 50 mg de nitrofurantoína al prevenir ITU-R 37. Este dato no es suficiente para una recomendación, por lo que la D-manosa debe usarse únicamente en el contexto de la investigación clínica. La instilación endovesical de ácido hialurónico y condroitín sulfato se ha utilizado para regenerar la capa de glucosaminoglicanos en la terapia de cistitis intersticial, vejiga hiperactiva, cistitis por radiación y para prevención de ITU-R 38. Una revisión reciente de 27 ensayos clínicos concluyó que se necesitan con urgencia grandes ensayos clínicos para evaluar el beneficio de este tipo de tratamiento 39. Por tanto, no hay una recomendación general por el momento. Los antimicrobianos pueden administrarse como profilaxis continua a bajas dosis durante periodos largos (3-6 meses), o como profilaxis post-coital, ya que ambos regímenes reducen la tasa de ITU-R40. Es obligatorio ofrecer ambos tras asesorar a la paciente y cuando no han tenido éxito las modificaciones de comportamiento y las medidas no-antimicrobianas. Los regímenes incluyen nitrofurantoína 50 mg o 100 mg una vez al día, fosfomicina trometamol 3 g cada diez días y, durante el embarazo, cefalexina 125 mg o 250 mg o cefaclor 250 mg una vez al día 22. La profilaxis post-coital debe ser considerada en mujeres embarazadas con historia de ITU frecuente antes del comienzo del embarazo, para reducir el riesgo de ITU 41. Por último, en pacientes con buen cumplimiento, el auto diagnóstico y auto tratamiento con un régimen corto de un agente antimicrobiano puede considerarse 42. La elección de antimicrobiano es la misma de la ITU esporádica aguda sin complicaciones (ver cuadro 2).

4 Referencias 1 Foxman, B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon, : Naber, K.G., et al. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol, : Wagenlehner, F.M., et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int, : Stamm, W.E., et al. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med, : Foxman, B., et al. Urinary tract infection among women aged 40 to 65: behavioral and sexual risk factors. J Clin Epidemiol, : Bradbury, S.M. Collection of urine specimens in general practice: to clean or not to clean? J R Coll Gen Pract, : Lifshitz, E., et al. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med, : Fihn, S.D. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med, : Foxman, B., et al. 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5 FICHA TÉCNICA DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO: Monurol 3 g, Monurol 2 g. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: MONUROL 3 g: cada sobre de granulado contiene: fosfomicina (DCI) trometamol, 5,631 g (equivalente a 3 g en fosfomicina) MONUROL 2 g: cada sobre de granulado contiene: fosfomicina (DCI) trometamol, 3,754 g (equivalente a 2 g en fosfomicina) DATOS CLINICOS: indicaciones terapéuticas: profilaxis y tratamiento de las infecciones agudas no complicadas de las vías urinarias bajas, producidas por gérmenes sensibles a la fosfomicina. Posología y forma de administración: adultos: en las infecciones agudas no complicadas de las vías urinarias bajas (cistitis, uretritis no gonocócica) producidas por gérmenes sensibles a la fosfomicina, 1 sobre de 3 g en una sola dosis. En la profilaxis de infecciones urinarias seguidas de intervención quirúrgica y maniobras transuretrales diagnósticas, 1 sobre de 3 g tres horas antes y un sobre de 3 g, 24 horas después de la intervención. Niños de 6 a 12 años: en las infecciones agudas no complicadas de las vías urinarias bajas (cistitis, uretritis no gonocócica) producidas por gérmenes sensibles a la fosfomicina, 1 sobre de 2 g en una sola dosis. En ancianos, pacientes encamados, infecciones recurrentes o infecciones por microorganismos susceptibles a dosis más altas de antibiótico (Pseudomonas, Enterobacter, Proteus indol-positivos), pueden ser necesarias dos dosis de MONUROL, administradas con un intervalo de 24 horas. Contraindicaciones: Fosfomicina trometamol no debe administrarse en los siguientes casos: hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los excipientes de la formulación, pacientes con insuficiencia renal severa (Ccr < 10 ml/min), pacientes sometidos a hemodiálisis y niños de edad inferior a 6 años. Advertencias y precauciones especiales de empleo: antes de la administración de fosfomicina se investigará en el paciente la posible existencia previa de manifestaciones de hipersensibilidad a la fosfomicina (ver reacciones adversas). Tras el tratamiento con MONUROL, los síntomas clínicos desaparecen generalmente pasados 2 o 3 días después del tratamiento. La eventual persistencia de algunos síntomas locales no es, necesariamente, un signo de fallo terapéutico, sino que puede ser debida a la inflamación precedente. La ingestión de alimentos puede retrasar la absorción de la fosfomicina trometamol, dando lugar a una leve disminución de los picos hemáticos y la concentración urinaria, respectivamente. Se recomienda, por lo tanto, administrar el fármaco con el estómago vacío o 1 hora antes de ingerir los alimentos, o bien 2 horas después de haberlos ingerido y preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga. MONUROL 3 g contiene 2,213 g y MONUROL 2 g contiene 2,100 g de sacarosa por sobre, respectivamente, lo que deberá ser tenido en cuenta por los enfermos diabéticos. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: la administración simultánea de MONUROL con metoclopramida reduce la absorción de la fosfomicina. Embarazo y lactancia: los diversos estudios llevados a cabo en animales con fosfomicina trometamol, no han evidenciado efectos dañinos para el feto. Estudios previos llevados a cabo en ratas con las sales sódica y cálcica de fosfomicina determinaron efectos tóxicos sobre el feto a dosis elevadas equivalentes a 25 veces la dosis terapéutica y los estudios realizados en conejos con dosis inferiores del fármaco no manifestaron signos de toxicidad fetal. Aunque los estudios realizados en animales con fosfomicina trometamol no han demostrado acción teratógena, y su administración en dosis única en el embarazo reduce el riesgo para el feto, respecto a los tratamientos prolongados, se recomienda utilizarla en el embarazo únicamente en aquellos casos en que se considere favorable el balance riesgo/beneficio. La fosfomicina trometamol puede pasar a la leche materna, por lo que se recomienda su administración durante la lactancia únicamente en aquellos casos en que se considere favorable el balance riesgo/beneficio. Reacciones adversas: de forma ocasional, se han observado náuseas, pirosis y diarrea. Menos frecuentemente, se han observado reacciones alérgicas, con rash cutáneo. Estas reacciones por lo general remiten de forma espontánea y rápidamente, sin necesidad de administrar tratamiento sintomático. Raramente han sido notificadas reacciones de hipersensibilidad graves, incluida anafilaxis. Sobredosis: no se han descrito casos de intoxicación a las dosis terapéuticas habituales. En caso de ingestión masiva accidental, es suficiente favorecer la eliminación urinaria del principio activo mediante la administración de líquidos. Instrucciones de uso y manipulación: los sobres de MONUROL 3 g y MONUROL 2 g se disuelven en medio vaso de agua previamente a ser ingeridos. Presentaciones y precios: Monurol 3 g: envase con 1 sobre, 3,24.- PVP, 3,37.- PVP IVA envase con 2 sobres, 6,45.- PVP, 6,71.- PVP IVA Monurol 2 g: envase con 1 sobre, 3,62.- PVP, 3,76.- PVP IVA envase con 2 sobres 7,21.- PVP, 7,49.- PVP IVA Reembolsado por el Sistema Nacional de Salud con aportación normal. Revisión parcial de artículos publicados. Algunos datos que aparecen en este documento pueden no estar incluidos en esta ficha técnica. Consulte ficha técnica. Nuevas guías de la Asociación Europea de Urología sobre Infecciones Urológicas. (1) (1) Resumen y extracto de la New EAU Guidelines on urological infections (Urological Infections Uroweb - European Association of Urology) jul 17 P6978

6 jul 17 P6978 SU TRANQUILIDAD ESTÁ EN SUS MANOS en las infecciones urinarias bajas... no te la juegues