Duplicado Enmendado: ( DD / / ) Duplicate Amended: ( DD / / )

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1 Formulario 4806C Form Rev 0912 GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO Departamento de Hacienda - Department of the Treasury DECLARACION INFORMATIVA - INGRESOS SUJETOS A RETENCION - NO RESIDENTES INFORMATIVE RETURN - INCOME SUBJECT TO WITHHOLDING - NONRESIDENTS Duplicado Enmendado: ( DD / / ) MM AA Duplicate Amended: ( DD / / ) MM YY Uso Oficial - Official Use AÑO CONTRIBUTIVO: TAXABLE YEAR: Número Serie INFORMACION DEL AGENTE RETENEDOR-WITHHOLDING AGENT'S INFORMATION Clase de Ingreso Cantidad Pagada Cantidad Retenida Número de Identificación Patronal - Employer Identification Number Type of Income Amount Paid Amount Withheld 1 2 Salarios, Jornales o Compensaciones Salaries, Wages or Compensations Remuneración Pagada por Equipos de Deportes de Asociaciones o Federaciones Internacionales - Compensation Paid by International Associations or Federations of Sport's Teams 3 Venta de Propiedad - Sale of Property INFORMACION DE QUIEN RECIBE EL PAGO - PAYEE`S INFORMATION Número de Identificación - Identification Number 4 Dividendos - Dividends 5 Regalías - Royalties 6 Regalías sujetas a una tasa mayor de 10% bajo la Ley 135 de 1997 Royalties subject to a rate greater than 10% under Act 135 of Intereses - Interest 8 Rentas - Rents Número de Cuenta Bancaria Bank Account Number Número Control - Control Number 9 Espectáculos Públicos - Public Shows 10 Distribuciones de Sociedades (Ver instrucciones) Partnership Distributions (See instructions) 11 Otros - Others FECHA DE RADICACION: 15 DE ABRIL, VEA INSTRUCCIONES AL DORSO - FILING DATE: APRIL 15, SEE INSTRUCTIONS ON BACK ORIGINAL PARA EL NEGOCIADO DE PROCESAMIENTO DE PLANILLAS - ORIGINAL FOR THE RETURNS PROCESSING BUREAU

2 INSTRUCCIONES Declaración Informativa - Ingresos Sujetos a Retención - No Residentes Prepare el Formulario 4806C por cada individuo o fiduciario no residente o extranjero no residente y por cada corporación o sociedad extranjera no dedicada a industria o negocio en Puerto Rico, a quien le retuvo contribución sobre ingresos en el origen con respecto a Salarios, Jornales o Compensaciones, Remuneración Pagada por Equipos de Deportes de Asociaciones o Federaciones Internacionales, Venta de Propiedad, Dividendos, Regalías (segregando aquéllas sujetas a una tasa mayor de 10% pagadas bajo la Ley 135 de 2 de diciembre de 1997), Intereses, Rentas, Espectáculos Públicos u Otros (como por ejemplo, pagos por Indemnización Judicial o Extrajudicial) Incluya también las Distribuciones de Sociedades en aquellos casos en que la sociedad haya optado tributar bajo las disposiciones de la Sección (b) del Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, según enmendado En el encasillado de Número de Identificación de quien recibe el pago, deberá indicar el número de seguro social o identificación patronal Si la persona no tiene número de seguro social, indique el número de pasaporte, visa o cualquier otro número de identificación de documentos vigentes que comprueben su condición de extranjero y que contengan fecha de nacimiento, nombre y fotografía La declaración deberá prepararse a base de año natural y deberá entregarse a la persona y rendirse al Departamento de Hacienda, no más tarde del 15 de abril del año siguiente al año natural en que se efectúan los pagos El original de la declaración deberá ser enviado al: DEPARTAMENTO DE HACIENDA PO BOX SAN JUAN PR Si la copia original se envía electrónicamente, no envíe la copia original en papel INSTRUCTIONS Informative Return - Income Subject to Withholding - Nonresidents Prepare Form 4806C for each nonresident individual or fiduciary or nonresident alien and for each foreign corporation or partnership not engaged in trade or business in Puerto Rico, from whom you withheld tax at source for Salaries, Wages or Compensations, Compensation Paid by International Associations or Federations of Sport's Teams, Sale of Property, Dividends, Royalties (segregating those subject to a rate greater than 10% paid under Act 135 of December 2, 1997), Interest, Rents, Public Shows or Others (for example, payments for Judicial or Extrajudicial Indemnification) Also include Partnership Distributions in those cases in which the partnership elected to be taxed under the provisions of Section (b) of the Puerto Rico Internal Revenue Code of 2011, as amended Enter the social security or employer identification number in the box for payee s Identification Number If the person does not have a social security number, enter the passport or visa number, or any other identification number of valid documents that support the claim of foreign status and that show date of birth, name and photograph The return must be prepared on a calendar year basis and must be given to the person and filed with the Department of the Treasury, not later than April 15 of the year following the calendar year in which payments were made The original of the return must be sent to: DEPARTMENT OF THE TREASURY PO BOX SAN JUAN PR If the original copy is sent electronically, do not send the original paper copy

3 Formulario 4806C Form Rev 0912 GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO Departamento de Hacienda - Department of the Treasury DECLARACION INFORMATIVA - INGRESOS SUJETOS A RETENCION - NO RESIDENTES INFORMATIVE RETURN - INCOME SUBJECT TO WITHHOLDING - NONRESIDENTS Duplicado Enmendado: ( DD / / ) MM AA Duplicate Amended: ( DD / / ) MM YY Uso Oficial - Official Use AÑO CONTRIBUTIVO: TAXABLE YEAR: Número Serie INFORMACION DEL AGENTE RETENEDOR-WITHHOLDING AGENT'S INFORMATION Clase de Ingreso Cantidad Pagada Cantidad Retenida Número de Identificación Patronal - Employer Identification Number Type of Income Amount Paid Amount Withheld 1 2 Salarios, Jornales o Compensaciones Salaries, Wages or Compensations Remuneración Pagada por Equipos de Deportes de Asociaciones o Federaciones Internacionales - Compensation Paid by International Associations or Federations of Sport's Teams 3 Venta de Propiedad - Sale of Property INFORMACION DE QUIEN RECIBE EL PAGO - PAYEE`S INFORMATION Número de Identificación - Identification Number 4 Dividendos - Dividends 5 Regalías - Royalties 6 Regalías sujetas a una tasa mayor de 10% bajo la Ley 135 de 1997 Royalties subject to a rate greater than 10% under Act 135 of Intereses - Interest 8 Rentas - Rents Número de Cuenta Bancaria Bank Account Number Número Control - Control Number 9 Espectáculos Públicos - Public Shows 10 Distribuciones de Sociedades (Ver instrucciones) Partnership Distributions (See instructions) 11 Otros - Others FECHA DE RADICACION: 15 DE ABRIL, VEA INSTRUCCIONES AL DORSO - FILING DATE: APRIL 15, SEE INSTRUCTIONS ON BACK DUPLICADO PARA EL AGENTE RETENEDOR - DUPLICATE FOR THE WITHHOLDING AGENT'S RECORD

4 INSTRUCCIONES Declaración Informativa - Ingresos Sujetos a Retención - No Residentes Prepare el Formulario 4806C por cada individuo o fiduciario no residente o extranjero no residente y por cada corporación o sociedad extranjera no dedicada a industria o negocio en Puerto Rico, a quien le retuvo contribución sobre ingresos en el origen con respecto a Salarios, Jornales o Compensaciones, Remuneración Pagada por Equipos de Deportes de Asociaciones o Federaciones Internacionales, Venta de Propiedad, Dividendos, Regalías (segregando aquéllas sujetas a una tasa mayor de 10% pagadas bajo la Ley 135 de 2 de diciembre de 1997), Intereses, Rentas, Espectáculos Públicos u Otros (como por ejemplo, pagos por Indemnización Judicial o Extrajudicial) Incluya también las Distribuciones de Sociedades en aquellos casos en que la sociedad haya optado tributar bajo las disposiciones de la Sección (b) del Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, según enmendado En el encasillado de Número de Identificación de quien recibe el pago, deberá indicar el número de seguro social o identificación patronal Si la persona no tiene número de seguro social, indique el número de pasaporte, visa o cualquier otro número de identificación de documentos vigentes que comprueben su condición de extranjero y que contengan fecha de nacimiento, nombre y fotografía La declaración deberá prepararse a base de año natural y deberá entregarse a la persona y rendirse al Departamento de Hacienda, no más tarde del 15 de abril del año siguiente al año natural en que se efectúan los pagos El original de la declaración deberá ser enviado al: DEPARTAMENTO DE HACIENDA PO BOX SAN JUAN PR Si la copia original se envía electrónicamente, no envíe la copia original en papel INSTRUCTIONS Informative Return - Income Subject to Withholding - Nonresidents Prepare Form 4806C for each nonresident individual or fiduciary or nonresident alien and for each foreign corporation or partnership not engaged in trade or business in Puerto Rico, from whom you withheld tax at source for Salaries, Wages or Compensations, Compensation Paid by International Associations or Federations of Sport's Teams, Sale of Property, Dividends, Royalties (segregating those subject to a rate greater than 10% paid under Act 135 of December 2, 1997), Interest, Rents, Public Shows or Others (for example, payments for Judicial or Extrajudicial Indemnification) Also include Partnership Distributions in those cases in which the partnership elected to be taxed under the provisions of Section (b) of the Puerto Rico Internal Revenue Code of 2011, as amended Enter the social security or employer identification number in the box for payee s Identification Number If the person does not have a social security number, enter the passport or visa number, or any other identification number of valid documents that support the claim of foreign status and that show date of birth, name and photograph The return must be prepared on a calendar year basis and must be given to the person and filed with the Department of the Treasury, not later than April 15 of the year following the calendar year in which payments were made The original of the return must be sent to: DEPARTMENT OF THE TREASURY PO BOX SAN JUAN PR If the original copy is sent electronically, do not send the original paper copy

5 Formulario 4806C Form Rev 0912 GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO Departamento de Hacienda - Department of the Treasury DECLARACION INFORMATIVA - INGRESOS SUJETOS A RETENCION - NO RESIDENTES INFORMATIVE RETURN - INCOME SUBJECT TO WITHHOLDING - NONRESIDENTS Duplicado Enmendado: ( DD / / ) MM AA Duplicate Amended: ( DD / / ) MM YY Uso Oficial - Official Use AÑO CONTRIBUTIVO: TAXABLE YEAR: Número Serie INFORMACION DEL AGENTE RETENEDOR-WITHHOLDING AGENT'S INFORMATION Clase de Ingreso Cantidad Pagada Cantidad Retenida Número de Identificación Patronal - Employer Identification Number Type of Income Amount Paid Amount Withheld 1 2 Salarios, Jornales o Compensaciones Salaries, Wages or Compensations Remuneración Pagada por Equipos de Deportes de Asociaciones o Federaciones Internacionales - Compensation Paid by International Associations or Federations of Sport's Teams 3 Venta de Propiedad - Sale of Property INFORMACION DE QUIEN RECIBE EL PAGO - PAYEE`S INFORMATION Número de Identificación - Identification Number 4 Dividendos - Dividends 5 Regalías - Royalties 6 Regalías sujetas a una tasa mayor de 10% bajo la Ley 135 de 1997 Royalties subject to a rate greater than 10% under Act 135 of Intereses - Interest 8 Rentas - Rents Número de Cuenta Bancaria Bank Account Number Número Control - Control Number 9 Espectáculos Públicos - Public Shows 10 Distribuciones de Sociedades (Ver instrucciones) Partnership Distributions (See instructions) 11 Otros - Others VEA INSTRUCCIONES AL DORSO - SEE INSTRUCTIONS ON BACK TRIPLICADO PARA LA PLANILLA DE QUIEN RECIBE EL PAGO - TRIPLICATE FOR THE PAYEE'S INCOME TAX RETURN

6 INSTRUCCIONES Declaración Informativa - Ingresos Sujetos a Retención - No Residentes Deberá someter esta copia al rendir su planilla De acuerdo al Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, según enmendado (Código), un individuo viene obligado a rendir una Planilla de Contribución sobre Ingresos si se cumple alguna de las siguientes condiciones: es ciudadano americano no residente de Puerto Rico, contribuyente individual o casado, que durante el año contributivo tenga un ingreso bruto de fuentes de Puerto Rico reducido por las exenciones de la Sección del Código mayor de $5,000, a menos que la contribución se haya pagado en su totalidad en el origen; es ciudadano americano no residente de Puerto Rico, casado que vive con su cónyuge y opta por rendir planilla separada, que durante el año contributivo tenga, un ingreso bruto de fuentes de Puerto Rico reducido por las exenciones de la Sección del Código de $2,500 o más, a menos que la contribución se haya pagado en su totalidad en el origen; es un ciudadano americano no residente de Puerto Rico que durante el año contributivo tenga ingreso neto sujeto a contribución básica alterna de $150,000 o más; o es un extranjero no residente de Puerto Rico, que ha tenido ingreso bruto de fuentes de Puerto Rico, a menos que la contribución se haya pagado en su totalidad en el origen Si usted eligió tributar bajo las disposiciones del Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 1994, según enmendado (Código de 1994), refiérase a las disposiciones aplicables bajo el mismo Si el individuo recibe ingresos por los conceptos detallados en esta declaración, deberá rendir la Planilla de Contribución sobre Ingresos de Individuos - Forma Larga La cantidad informada como Distribuciones de Sociedades debe incluirla como ingreso en su planilla solamente si eligió tributar bajo las disposiciones del Código de 1994 En el caso de corporaciones y sociedades, deberán rendir la Planilla de Contribución sobre Ingresos correspondiente Toda contribución retenida podrá ser reclamada como crédito contra la contribución a pagar INSTRUCTIONS Informative Return - Income Subject to Withholding - Nonresidents This copy must be submitted with your return Pursuant to the Puerto Rico Internal Revenue Code of 2011, as amended (Code), an individual must file an Income Tax Return if any of the following conditions are met: is an american citizen nonresident of Puerto Rico, individual taxpayer or married, who during the taxable year had gross income from Puerto Rico sources reduced by Code Section exemptions greater than $5,000, unless the total tax has been paid at source; is an american citizen nonresident of Puerto Rico, married living with his/her spouse who elects to file separate returns that during the taxable year had gross income from Puerto Rico sources reduced by Code Section exemptions of $2,500 or more, unless the total tax has been paid at source; is an american citizen nonresident of Puerto Rico that during the taxable year had net income subject to alternate basic tax of $150,000 or more; or is a nonresident alien who had gross income from sources within Puerto Rico, unless the total tax has been paid at source If you elected to be taxed under the provisions of the Puerto Rico Internal Revenue Code of 1994, as amended (1994 Code), refer to the sections applicable thereunder If the individual receives the types of income detailed in this return, he/she must file the Individual Income Tax Return - Long Form The amount shown as Partnership Distributions must be included as income in your return only if you elected to be taxed under the provisions of the 1994 Code In the case of corporations and partnerships, they must file the corresponding Income Tax Return Every tax withheld can be claimed as a credit against the tax due

7 Formulario 4806C Form Rev 0912 GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO Departamento de Hacienda - Department of the Treasury DECLARACION INFORMATIVA - INGRESOS SUJETOS A RETENCION - NO RESIDENTES INFORMATIVE RETURN - INCOME SUBJECT TO WITHHOLDING - NONRESIDENTS Duplicado Enmendado: ( DD / / ) MM AA Duplicate Amended: ( DD / / ) MM YY Uso Oficial - Official Use AÑO CONTRIBUTIVO: TAXABLE YEAR: Número Serie INFORMACION DEL AGENTE RETENEDOR-WITHHOLDING AGENT'S INFORMATION Clase de Ingreso Cantidad Pagada Cantidad Retenida Número de Identificación Patronal - Employer Identification Number Type of Income Amount Paid Amount Withheld 1 2 Salarios, Jornales o Compensaciones Salaries, Wages or Compensations Remuneración Pagada por Equipos de Deportes de Asociaciones o Federaciones Internacionales - Compensation Paid by International Associations or Federations of Sport's Teams 3 Venta de Propiedad - Sale of Property INFORMACION DE QUIEN RECIBE EL PAGO - PAYEE`S INFORMATION Número de Identificación - Identification Number 4 Dividendos - Dividends 5 Regalías - Royalties 6 Regalías sujetas a una tasa mayor de 10% bajo la Ley 135 de 1997 Royalties subject to a rate greater than 10% under Act 135 of Intereses - Interest 8 Rentas - Rents Número de Cuenta Bancaria Bank Account Number Número Control - Control Number 9 Espectáculos Públicos - Public Shows 10 Distribuciones de Sociedades (Ver instrucciones) Partnership Distributions (See instructions) 11 Otros - Others VEA INSTRUCCIONES AL DORSO - SEE INSTRUCTIONS ON BACK CUADRUPLICADO PARA QUIEN RECIBE EL PAGO - QUADRUPLICATE FOR THE PAYEE'S RECORD

8 INSTRUCCIONES Declaración Informativa - Ingresos Sujetos a Retención - No Residentes De acuerdo al Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, según enmendado (Código), un individuo viene obligado a rendir una Planilla de Contribución sobre Ingresos si se cumple alguna de las siguientes condiciones: es ciudadano americano no residente de Puerto Rico, contribuyente individual o casado, que durante el año contributivo tenga un ingreso bruto de fuentes de Puerto Rico reducido por las exenciones de la Sección del Código mayor de $5,000, a menos que la contribución se haya pagado en su totalidad en el origen; es ciudadano americano no residente de Puerto Rico, casado que vive con su cónyuge y opta por rendir planilla separada, que durante el año contributivo tenga, un ingreso bruto de fuentes de Puerto Rico reducido por las exenciones de la Sección del Código de $2,500 o más, a menos que la contribución se haya pagado en su totalidad en el origen; es un ciudadano americano no residente de Puerto Rico que durante el año contributivo tenga ingreso neto sujeto a contribución básica alterna de $150,000 o más; o es un extranjero no residente de Puerto Rico, que ha tenido ingreso bruto de fuentes de Puerto Rico, a menos que la contribución se haya pagado en su totalidad en el origen Si usted eligió tributar bajo las disposiciones del Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 1994, según enmendado (Código de 1994), refiérase a las disposiciones aplicables bajo el mismo Si el individuo recibe ingresos por los conceptos detallados en esta declaración, deberá rendir la Planilla de Contribución sobre Ingresos de Individuos - Forma Larga La cantidad informada como Distribuciones de Sociedades debe incluirla como ingreso en su planilla solamente si eligió tributar bajo las disposiciones del Código de 1994 En el caso de corporaciones y sociedades, deberán rendir la Planilla de Contribución sobre Ingresos correspondiente Toda contribución retenida podrá ser reclamada como crédito contra la contribución a pagar INSTRUCTIONS Informative Return - Income Subject to Withholding - Nonresidents Pursuant to the Puerto Rico Internal Revenue Code of 2011, as amended (Code), an individual must file an Income Tax Return if any of the following conditions are met: is an american citizen nonresident of Puerto Rico, individual taxpayer or married, who during the taxable year had gross income from Puerto Rico sources reduced by Code Section exemptions greater than $5,000, unless the total tax has been paid at source; is an american citizen nonresident of Puerto Rico, married living with his/her spouse who elects to file separate returns that during the taxable year had gross income from Puerto Rico sources reduced by Code Section exemptions of $2,500 or more, unless the total tax has been paid at source; is an american citizen nonresident of Puerto Rico that during the taxable year had net income subject to alternate basic tax of $150,000 or more; or is a nonresident alien who had gross income from sources within Puerto Rico, unless the total tax has been paid at source If you elected to be taxed under the provisions of the Puerto Rico Internal Revenue Code of 1994, as amended (1994 Code), refer to the sections applicable thereunder If the individual receives the types of income detailed in this return, he/she must file the Individual Income Tax Return - Long Form The amount shown as Partnership Distributions must be included as income in your return only if you elected to be taxed under the provisions of the 1994 Code In the case of corporations and partnerships, they must file the corresponding Income Tax Return Every tax withheld can be claimed as a credit against the tax due