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Milagros Quiroga Figueroa
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1 UCLA PTSD INDEX FOR DSM-IV (Parent Version, Revision 1) Page 1 of 5 Client s # Edad Sexo (Haga un Círculo): Masculino Femenino Relación con en Niño Joven Escuela Fecha de Hoy (escriba mes, día y año) Grado en la Escuela Abajo se encuentra una lista de cosas MUY ESPANTOSAS, PELIGROSAS O VIOLENTAS que algunas veces les ocurren a los niños/jóvenes. Estas son ocasiones donde alguien fue MUY MAL HERIDO O MATADO(A), o podría haber sido. Algunos niños/jóvenes han tenido estas experiencias; algunos no han tenido estas experiencias. Por favor sea honesto al responder si la cosa violenta le pasó o si no le pasó a su niño/joven. PARA CADA PREGUNTA: Marque "Sí" si esta cosa espantosa LE PASO A SU HIJO/A Marque "No" si NO LE HAPASADO A SU HIJO/A 1) Estar en un gran terremoto que dañó gravemente el edificio en el cual estaba su hijo/a. Sí [ ] No [ ] --- 2) Estar en otra clase de desastre, como un incendio, tornado, inundación o huracán. Sí [ ] No [ ] --- 3) Estar en un grave accidente, como ser un accidente automovilístico muy serio. Sí [ ] No [ ] --- 4) Estar en un lugar donde una guerra esta sucediendo alrededor tuyo. Sí [ ] No [ ] --- 5) Ser golpeado(a), apuñeteado(a), pateado(a) fuertemente en casa. (NO INCLUYA peleas comunes entre hermanos y hermanas). Sí [ ] No [ ] --- 6) Ver a un miembro de familia ser golpeado(a), apuñeteado(a), o pateado(a) fuertemente en casa. (NO INCLUYA peleas comunes entre hermanos y hermanas). Sí [ ] No [ ] --- 7) Recibir una o una amenaza de ser herido gravemente en s su ciudad. Sí [ ] No [ ] --- 8) Ver a alguien en su ciudad recibir una paliza, disparo o ser matado. Sí [ ] No [ ] --- 9) Ver el cuerpo de un muerto en su ciudad (NO INCLUYA funerales). Sí [ ] No [ ] ) Haber sido tocado por un adulto o alguien mayor en las partes sexuales privadas del cuerpo cuando su hijo/a no quería que eso suceda.. Sí [ ] No [ ] ) Escuchar acerca de la muerte violenta o una lesión seria de un ser querido. Sí [ ] No [ ] ) Tener un tratamiento medico doloroso y que da miedo en un hospital cuando su hijo/a estaba muy enfermo(a) o mal herido(a). Sí [ ] No [ ] ) En OTRAS situaciones de las descritas arriba, le ha pasado alguna vez ALGUNA OTRA COSA que fue REALMENTE ESPANTOSA, PELIGROSA O VIOLENTA? Sí [ ] No [ ] Por favor escriba lo que sucedió: 14) a) Si respondió SI a solo UNA cosa en la lista anterior de las preguntas #1 a #13, coloque el número de tal cosa (#1 a #13) en este espacio en blanco. # b) Si respondió SI a MAS DE UNA COSA, coloque el número de la cosa que le

2 UCLA PTSD INDEX FOR DSM-IV (Parent Version, Revision 1) Page 2 of 5 MOLESTA MAS A SU HIJO/A MAS AHORA en este espacio en blanco. # c) Mas o menos hace cuanto tiempo la cosa (su respuesta al inciso [a] o [b]) le paso a su hijo/a? d) Por favor escriba lo que sucedió: PARA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, por favor MARQUE "SI, NO, o NO SE" para responder COMO SE SINTIO SU HIJO/A durante o inmediatamente después que la experiencia sucedió de la cual usted acaba de escribir en la Pregunta 14. Solo marque No Se si usted absolutamente no pude dar una respuesta. 15) Tenia miedo su hijo/a de que el/ella moriría? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 16) Tenia miedo su hijo/a de que le fueran a herir gravemente? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 17) Le hirieron seriamente a su hijo/a? Sí [ ] No [ ] 18) Tenia miedo su hijo/a que alguien más moriría? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 19) Tenia miedo su hijo/a que alguien mas fuera a ser herido(a) gravemente? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 20) Fue alguien mas herido gravemente? Sí [ ] No [ ] 21) Murió alguien? Sí [ ] No [ ] 22) Se sintió su hijo/a muy asustado? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 23) Sintió su hijo/a impotencia intensa? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 24) Se sintió su hijo/a horrorizado; fue lo que vio desagradable o asqueroso? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 25) Se puso su hijo/a histérico(a) o corrió en círculos? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 26) Se sintió su hijo/a muy confundido? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 27) Sintió su hijo/a que lo que estaba pasando no pareciera real en alguna manera, como si estuviera pasando en una película en vez de la vida real? Sí [ ] No [ ] No Sé [ ] 1998 Pynoos, Rodriguez, Steinberg, Stuber & Frederick

3 UCLA PTSD INDEX FOR DSM-IV (Parent Version, Revision 1) Page 3 of 5 Aquí esta una lista de problemas que los niños a veces tienen después de experiencias muy estresantes. Por favor PIENSE acerca de la experiencia estresante de su hijo/a de la cual escribió en la Pregunta # 14. Luego, lea cada problema en la lista cuidadosamente. HAGA UN CIRCULO en uno de los números (0, 1, 2, 3, 4 o 5) que indican cuan a menudo el problema le ha sucedido a su hijo/a en el mes pasado. Puede referirse a la Hoja de Clasificación (en la pagina 5) para ayudarle a decidir cuan a menudo el problema ha sucedido. Nota: Si usted esta inseguro a cerca de cuan a menudo su hijo/ ha experimentado un problema en particular, entonces trate de estimar lo que mejor pueda. Solo circule " No Se" si usted no puede dar una respuesta en absoluto. POR FAVOR ASEGURESE DE RESPONDER A TODAS LAS PREGUNTAS. Nada Poco Algo Mucho La Mayoría 1 D4 Mi hijo/a esta pendiente de peligros o cosas de las cuales el/ella tiene miedo. No Se 2 B4 Cuando algo le recuerda a mi hijo/a de lo que paso, el/ella se pone molesto(a), triste o tiene miedo. 3 B1 Mi hijo/a tiene pensamientos, imágenes, o sonidos preocupantes que vienen a su mente do lo que paso cuando no quiere tenerlos. 4 D2 Mi hijo/a se siente rezongón(a), enojado(a), o furioso(a). 5 B2 Mi hijo/a tiene sueños acerca de lo que paso u otros sueños malos. 6 B3 Mi hijo/a tiene escenas retroactivas de lo que paso; el/ella siente como si estuviera de vuelta en el momento cuando paso la cosa mala, como si estuviera viviéndola otra vez. 7 C4 Mi hijo tiene ganas de quedarse solo(a) y no estar con sus amigos(as). 8 C5 Mi hijo(a) se siente solo(a) por dentro y no cerca de otras personas. 9 C1 Mi hijo/a trata de no hablar, pensar, tener sentimientos acerca de lo que sucedió. 10 C6 Mi hijo tiene dificultad de sentir felicidad o amor. 11 C6 Mi hijo/a tiene dificultad de sentir tristeza o ira. 12 D5 Mi hijo/a se siente nervioso(a) o se sobresalta fácilmente, como por ejemplo cuando escucha un ruido fuerte o cuando algo le sorprende. 13 D1 Mi hijo/a tiene dificultad de poder dormir o se despierta frecuentemente durante la noche. 14 AF Mi hijo/a piensa que alguna parte de lo que sucedió es culpa de el/ella Pynoos, Rodriguez, Steinberg, Stuber & Frederick

4 UCLA PTSD INDEX FOR DSM-IV (Parent Version, Revision 1) Page 4 of 5 Nada Poco Algo Mucho La Mayoría No Se 15 C3 Mi hijo/a tiene dificultad de recordar partes importantes de lo que sucedió. 16 D3 Mi hijo/a tiene dificultad de concentrarse o prestar atención. 17 C2 Mi hijo/a trata de alejarse de la gente, lugares, o cosas que le hacen recordar lo que sucedió. 18 B5 Cuando algo le recuerda a mi hijo/a de lo que sucedió, el/ella tiene sentimientos fuertes en su cuerpo, como ser el latido rápido del corazón, le duele su cabeza, o le duele su estomago. 19 C7 Mi hijo/a piensa que no vivirá una larga vida. 20 AF Mi hijo/a tiene miedo de cosas malas le sucedan otra vez. 21 B1 Mi hijo/a juega juegos o dibuja dibujos que son parecidos a alguna parte de lo que sucedió Robert Pynoos, M.D., Ned Rodriguez, Ph.D., Contact: UCLA Trauma Psychiatry Service/ 300 UCLA Medical Plaza, Ste 2232 Alan Steinberg, Ph.D., Margaret Stuber, M.D., Calvin Frederick, M.D. Los Angeles, CA ALL RIGHTS RESERVED/DO NOT duplicate or distribute without permission (310) / rpynoos@mednet.ucla.edu

5 UCLA PTSD INDEX FOR DSM-IV (Parent Version, Revision 1) Page 5 of 5 LAMINA DE CALIFICACION DE FRECUENCIA 0 NADA CUAN AMENUDO O CUANTO DEL TIEMPO DURAMTE EL MES PASADO, SIENDO ESTO DESDE, LE SUCEDE EL PROBLEMA? 1 POCO 2 ALGO 3 MUCHO 4 LA MAYORIA S M T W H F S S M T W H F S S M T W H F S S M T W H F S S M T W H F S X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X NUNCA DOS VECES 1-2 VECES 2-3 VECES CASI TODOS AL MES A LA SEMANA CADA SEMANA LOS DIAS

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