Revisión Reacciones alérgicas y seudoalérgicas durante la anestesia general

Transcripción

1 Alergol Inmunol Clin 2005; 20: F. Pérez Bautista 1, J. M. Negro Álvarez 2&, J. M. Rodríguez-Tafur Dávila 3, J. D. López Sánchez 2, J. Hernández- Palazón 1 *, J. L. Sánchez Ortega 1 Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. 1 Servicio de Anestesia y Reanimación. 2 Servicio de Alergología. 3 Profesor Asociado de Inmunología Clínica y Farmacología. Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima (Perú). & Profesor Asociado de Alergología. *Docente Honorario de Anestesiología. Revisión Reacciones alérgicas y seudoalérgicas durante la anestesia general Las reacciones alérgicas y seudoalérgicas en el curso de la anestesia provocan problemas potencialmente graves que deben conocerse y en lo posible evitarse. En el presente estudio hacemos una revisión para analizar los criterios diagnósticos, preventivos y terapéuticos de las reacciones alérgicas y seudoalérgicas que se producen durante la anestesia general. Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed desde 1963 hasta marzo de Se seleccionaron los trabajos originales y las revisiones sobre las reacciones alérgicas en la anestesia general utilizando los siguientes descriptores para la búsqueda: anaphylaxis AND anesthetics. La bibliografía relevante incluye 401 citas, de las cuales 333 (72 de las cuales son revisiones) cumplen los criterios de selección. Los fármacos que aparecen más frecuentemente implicados en la anestesia son los relajantes musculares. La sensibilización a látex figura en segundo lugar, y con menor frecuencia otros medicamentos como los antibióticos, los expansores del plasma y los opiáceos. Una buena anamnesis previa a la anestesia (consulta preanestésica) y la realización del estudio en vivo/de laboratorio (según se considere) son las herramientas para disminuir o evitar estas reacciones. La colaboración entre especialidades médicas se revela una vez más como fundamental para una buena práctica clínica. Palabras clave: Anestesia. Anafilaxia. Reacciones anafilácticas. Reacciones seudoalérgicas. Relajantes musculares. Látex. The allergic and pseudoallergic reactions in the course of general anesthesia Correspondencia: Francisco Pérez Bautista C/ Mayor, Murcia. hisdome1@um.es The allergic and pseudoallergic reactions in the course of the anesthesia are origin of potentially serious problems that must be known and as far as possible avoided. In the present work we make a review to analyze the diagnostic, preventive and therapeutic criteria of the allergic and pseudoallergic reactions during general anesthesia. We performed a bibliographical search in Pubmed from 1963 to March of Original works and revisions on allergic general anesthesia reactions were selected using the following descriptors: "anaphylaxis AND anesthetics". The relevant bibliography includes 401 papers, of which 333 (72 of them reviews) fulfilled the selection criteria. The more frequently drugs implicated are neuromuscular blocking agents. The sensitization to latex is the second cause, and with smaller frequency other medicines like antibiotics, plasma expansors and opiates. A good history previous to anesthesia (preanesthetic consult) and an in vivo and in vitro study (as indicated) are the tools to decrease or avoid these reactions. The collaboration bet- 258

2 Reacciones alérgicas y seudoalérgicas durante la anestesia general ween medical specialties appears, once again, fundamental for a good clinical practice. Key words: Anesthesia. Anaphylaxis. Anaphylactic reactions. Pseudoallergic reactions. Muscle-relaxing drugs. Latex. INTRODUCCIÓN El conocimiento de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) durante la anestesia ha mejorado durante los últimos años, pero sigue preocupando a los anestesistas. Son de especial interés las reacciones alérgicas (mediadas por IgE), que son clínicamente indistinguibles de las reacciones anafilactoides desencadenadas por mecanismos independientes de la IgE. Durante la anestesia general se administran por vía intravenosa dosis elevadas de fármacos con estructuras complejas capaces de inducir respuestas alérgicas mediadas por la IgE o de estimular de forma indirecta por toxicidad la desgranulación de los mastocitos y los basófilos que liberan histamina (liberación de histamina por desplazamiento sin gasto de energía). Este último mecanismo es responsable de las reacciones seudoalérgicas que se producen durante la anestesia general. La importancia de estas reacciones seudoalérgicas durante la anestesia es tal que hasta hace tan sólo 25 años los anestesistas dudaban de la existencia de verdaderas reacciones de hipersensibilidad a los fármacos que utilizaban, de manera que todas las reacciones adversas «alérgicas» que observaban las atribuían a su efecto liberador de histamina 1. Por ello, aunque hace unos años ya se publicó una revisión del tema en esta revista 2, el conocimiento actualizado de cuáles son los medicamentos que poseen la propiedad liberadora de histamina y de la importancia real de los fármacos utilizados en la anestesia sobre la morbimortalidad perioperatoria son asuntos que nos han preocupado desde hace varios decenios. La rápida identificación de las reacciones alérgicas y su adecuado tratamiento pueden evitar en gran medida la morbilidad y mortalidad que de otra manera ocurrirían. MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de este estudio se ha llevado a cabo una revisión de la literatura médica existente sobre las manifestaciones clínicas, los factores de riesgo y los métodos diagnósticos de las reacciones adversas a los medicamentos producidas durante la anestesia general, todo ello para poder establecer pruebas clínicas. La búsqueda se ha realizado en Pubmed buscando las pruebas disponibles hasta marzo del Se han seleccionado aquellos artículos clasificados como estudios clínicos con distribución aleatoria, metanálisis y revisiones sistemáticas utilizando los parámetros de búsqueda anaphylaxis AND anesthetics. En la búsqueda se encontraron 401 publicaciones relevantes que cumplían los criterios de selección, de las cuales 72 eran revisiones sistemáticas. Para el análisis de la información se tuvo acceso a los datos en español, francés o en inglés requeridos para realizar la revisión. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de reacciones «alérgicas» graves intraoperatorias varía ampliamente según los países: desde 1: anestesias en Australia 3 hasta 1:1.250 en Nueva Zelanda 4, lo que nos indica la variabilidad de las series consultadas. Conocer exactamente cuáles son en realidad reacciones anafilácticas y cuáles las anafilactoides es muy difícil ya que ambas comparten manifestaciones clínicas comunes. Aunque rara vez, pueden conducir a la muerte, incluso con tratamiento correcto. Se ha descrito una mortalidad que oscila entre el 3,5% y el 6% 5, 6, 8. El primer estudio epidemiológico que puede ayudar a conocer cuál es la proporción real de reacciones anafilácticas/anafilactoides es el estudio multicéntrico dirigido por Laxenaire y realizado por los departamentos de anestesiología y alergología de 21 hospitales franceses durante el período En dicho estudio se evaluaron pacientes con reacciones alérgicas graves intraoperatorias. Estos hospitales poseen una amplia experiencia en reacciones adversas intraoperatorias, y en 17 de ellos se realizaron a los pacientes, además de las pruebas cutáneas, pruebas de detección de anticuerpos IgE por diferentes métodos. Con todo ello, consideraron que el 52% de las reacciones alérgicas eran reacciones anafilácticas mediadas por la IgE y el 48% restante reacciones anafilactoides. SUSTANCIAS RESPONSABLES DE LA ANAFILAXIA DURANTE EL PROCESO ANESTÉSICO Entre los fármacos y otras sustancias terapéuticas 259

3 F. Pérez Bautista, et al implicados en la anafilaxia durante la anestesia, los relajantes musculares son los más frecuentes, entre el 50% y el 70% En el estudio publicado por Laxenaire 7 en 1993, la causa más frecuente de reacción alérgica mediada por la IgE fue la utilización de relajantes musculares; dentro de este grupo, la principal causa fue la succinilcolina (43%) seguida del vecuronio (37%) y ya más alejados el pancuronio (13%), el alcuronio (7,6%), el atracurio (6,8%) y la gallamina (5,6%), todo ello a pesar de que los relajantes más utilizados en Francia son por orden decreciente el vecuronio, el atracurio, el pancuronio, la succinilcolina, el alcuronio y la gallamina. Este estudio no describe los fármacos responsables de las reacciones anafilactoides. En Francia, la incidencia de anafilaxia a los relajantes musculares se estimó en 1996 en 1 por cada intervenciones en las que se utilizaron este tipo de fármacos 8. En el estudio francés realizado por Mertes y cols. 10 en el período de enero de 1999 hasta diciembre del 2000, el porcentaje de reacciones anafilácticas observadas con cada fármaco se comparó con el número estimado de pacientes que en efecto recibieron esos fármacos durante el período de estudio. Los resultados indican que la succinilcolina y el rocuronio son los fármacos implicados con mayor frecuencia en las reacciones alérgicas intraoperatorias, y los menos implicados el vecuronio, el pancuronio y el atracurio. Según el mismo estudio 10, la sensibilización a látex es la segunda causa responsable de anafilaxia durante la anestesia en la población general, con una prevalencia del 16,9% de los pacientes incluidos en el estudio. Así mismo, la frecuencia de reacciones alérgicas a los antibióticos está aumentando en Francia en los últimos años según los trabajos de Mertes 10 ; en la actualidad son el 15% de las reacciones anafilácticas diagnosticadas, mientras que en sólo constituían el 8,3%. Las reacciones anafilácticas debidas a los coloides se cifran en alrededor del 4% y, como podría esperarse, la gelatina es el coloide más frecuentemente implicado 14. Las reacciones adversas a los anestésicos locales son infrecuentes a pesar de su uso frecuente. De hecho la mayoría de estas reacciones adversas se debe a la inyección intravascular inadvertida que provoca una excesiva concentración sanguínea del fármaco, o a la absorción sistémica de la epinefrina que se administra asociada al anestésico, pero estas reacciones no son alérgicas sino que se deben a una toxicidad cardiovascular o del sistema nervioso central. Las reacciones alérgicas a los opiáceos son también infrecuentes, y hasta la fecha no se ha descrito ninguna anafilaxia a los anestésicos volátiles halogenados. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones pueden variar desde leves hasta la anafilaxia grave con shock y muerte La diferencia entre las reacciones anafilactoides y las verdaderas reacciones anafilácticas no puede establecerse sólo por las manifestaciones clínicas. Sin embargo, según Mertes y Laxenaire cuando se aplica una clasificación (Tabla I) basada en la gravedad de los síntomas, las manifestaciones clínicas parecen más graves en los pacientes con antecedentes de anafilaxia. De acuerdo con estos autores, la anafilaxia puede ocurrir en cualquier momento durante la anestesia, y puede progresar lenta o rápidamente. En la mayoría de las ocasiones las reacciones aparecen a los pocos minutos de la inyección intravenosa de los anestésicos o antibióticos. Por ello es esencial vigilar al paciente durante la anestesia. La alergia al látex debería también considerarse especialmente cuando se realizan intervenciones ginecológicas. Partículas de los guantes del ginecólogo, que se acumulan en el útero durante las maniobras obstétricas, pueden liberarse repentinamente dentro de la circulación siguiendo a la inyección de oxitocina 17. Se han descrito reacciones anafilácticas a los antibióticos tras la retirada del torniquete durante la cirugía ortopédica 17. Las manifestaciones clínicas más frecuentemente observadas en el estudio epidemiológico de Mertes y Laxenaire 18 se resumen en la Tabla II. Los síntomas cutáneos Tabla I. Gravedad para la cuantificación de la reacción anafiláctica Grado I II III IV V Síntomas - Signos cutáneos: eritema generalizado, urticaria, angioedema - Síntomas que no afectan la vida del paciente - Signos cutáneos, hipotensión, taquicardia - Dificultad respiratoria: tos, dificultad inspiratoria - Síntomas que afectan la vida del paciente: taquicardia, bradicardia, arritmias, broncoespasmo - Insuficiencia cardíaca o respiratoria - Muerte 260

4 Reacciones alérgicas y seudoalérgicas durante la anestesia general fueron más frecuentes en las reacciones anafilactoides, mientras que el colapso cardiovascular y el broncoespasmo fueron más frecuentes en los casos de verdadera anafilaxia. FACTORES DE RIESGO Se ha demostrado un predominio femenino en las reacciones anafilácticas perioperatorias 19,20. En un estudio epidemiológico francés fue de 2,7:1 10. Esto, sin embargo, no implica la necesidad de realizar un estudio de alergia en cualquier mujer antes de la anestesia. La atopia se consideró durante mucho tiempo un factor de riesgo de la sensibilización a los relajantes. Sin embargo, estudios recientes no parecen confirmarlo 10,17. La exposición previa no parece un factor de riesgo para la reacción a los relajantes. Pero debido a la alta reactividad cruzada, el antecedente de un cuadro anafiláctico a un relajante es un factor de riesgo para una nueva reacción a otro fármaco de la misma familia, incluso aunque el paciente nunca se haya expuesto a este segundo relajante antes. La alta incidencia de reactividad cruzada implica que no debería administrarse otro relajante sin la comprobación previa de su tolerancia 21. Diversos autores han propuesto que sólo deberían utilizarse aquellos medicamentos con los que las pruebas cutáneas son negativas 17,22,23, aunque personalmente pensamos que deberían ser también negativas las provocaciones hasta llegar a dosis terapéuticas. Además se debe tener en cuenta, que como apuntan Fisher y cols., estas recomendaciones no garantizan la prevención absoluta de posteriores reacciones 24, y que lo más prudente es evitar esta clase de fármacos siempre que sea posible. Tabla II. Rasgos clínicos de las reacciones anafilácticas y anafilactoides durante la anestesia en Francia entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2000 Síntomas clínicos Anafilaxia Reacciones n (%) anafilactoides Síntomas cardiovasculares 387 (74,7) 92 (33,9) Hipotensión arterial 90 (17,3) 50 (18,4) Colapso cardiovascular 264 (50,8) 30 (11,1) Bradicardia 7 (1,3) 2 (0,7) Insuficiencia cardiaca 31 (5,9) 0 (0,0) Broncoespasmo 207 (39,8) 52 (19,2) Síntomas cutáneos 374 (71,9) 254 (93,7) Angioedema 64 (12,3) 21 (7,7) La prevalencia de alergia al látex varía considerablemente dependiendo de la población estudiada y de los métodos usados para detectar la sensibilización. El riesgo potencial de shock anafiláctico durante la cirugía en los pacientes pertenecientes a los grupos de riesgo de alergia al látex lo han puesto de manifiesto diversos autores 17,25,26. Por lo tanto a los pacientes con factores de riesgo se les debe investigar de forma habitual. Recientemente Mertes y Laxenaire han propuesto que un estudio de alergia previo a la anestesia estaría indicado en los siguientes casos: 1. Pacientes que presentan una reacción adversa demostrada a algún fármaco anestésico o al látex. Cuando están implicados los relajantes musculares, deberían comprobarse los de última generación antes de una nueva anestesia. 2. Pacientes que han experimentado una reacción inexplicable durante una anestesia general previa, como la hipotensión grave, el broncoespasmo o el edema durante la recuperación. Es presumible que la reacción pudiera haberse debido a la sensibilidad a un anestésico o al látex. La lista completa y la cronología de todas las sustancias administradas ayudará a guiar al alergólogo en su evaluación. Si no se dispone del protocolo anestésico, deberían probarse las sustancias incriminadas más frecuentemente en los estudios epidemiológicos (es decir, relajantes musculares y látex), y el estudio debería incluir al menos pruebas cutáneas o cuantificación de la IgE específica sérica). 3. Pacientes que alegan alergia a los anestésicos locales cuando se programa un anestésico local. Debería investigarse el anestésico local usado en el momento de la reacción, o de otro modo los más frecuentemente comunicados (lidocaína, mevipacaína y bupivacaína). Los pacientes que pertenecen a grupos de riesgo de sensibilización al látex (niños sometidos a operaciones múltiples, aquéllos con espina bífida, pacientes que han experimentado síntomas de alergia al látex en cualquier circunstancia, pacientes alérgicos al aguacate, el kiwi, el plátano, el melón, la piña, la papaya, el higo, la castaña, la avellana, etc.), deberán ser evaluados por el alergólogo, siempre y cuando, no se tenga constancia de que lo toleran. INVESTIGACIÓN DE UNA REACCIÓN ALÉRGICA A todo paciente que sufra una reacción anafiláctica/anafilactoide durante la anestesia se le debe 261

5 F. Pérez Bautista, et al realizar un estudio alergológico para confirmar o descartar una eventual reacción mediada por IgE e identificar el fármaco responsable 27. La anamnesis detallada sigue siendo la fuente de información más importante cuando se investiga una reacción alérgica. Las concentraciones de histamina elevadas tras la reacción adversa confirmarán el diagnóstico de liberación de histamina, mientras que una concentración elevada de triptasa (>25 microgramos/l) habla a favor de un mecanismo anafiláctico 28. En el último estudio de Mertes y cols. 10, el valor predictivo positivo de la triptasa en el diagnóstico de anafilaxia fue del 92,6% y el predictivo negativo del 54,3%. Sin embargo, al actuar los fármacos en la mayoría de ocasiones como haptenos, una prueba cutánea negativa no excluye completamente la sensibilización. La detección de anticuerpos IgE frente al fármaco puede proporcionar información para identificar el fármaco causante de la reacción adversa. Aunque clásicamente se ha preconizado realizarlo 6 semanas después de la reacción, algunos autores indican que puede llevarse a cabo en la sangre extraída en el momento de la reacción. Ello puede ayudar a confirmar el diagnóstico al identificar el fármaco responsable en los pacientes en los que las pruebas cutáneas no pueden realizarse o son negativas. En Francia, las indicaciones recomendadas para la evaluación de la IgE específica se limitan al diagnóstico de la anafilaxia a los relajantes musculares, el tiopental y el látex 27. Las pruebas intradérmicas o la prueba del prick se deben de llevar a cabo al menos 6 semanas después de la reacción, y pueden permanecer positivas durante años Las pruebas debe realizarlas un profesional experimentado en este tipo de estudios. Se aconseja utilizar para las pruebas cutáneas las diluciones de los distintos fármacos comerciales disponibles En cada fármaco probado deben definirse las diluciones a utilizar, para evitar falsos positivos por una posible liberación inespecífica de histamina. Aunque persiste un cierto grado de controversia con respecto a las concentraciones máximas a usar, la Sociedad Francesa de Anestesia ha propuesto unas recomendaciones que se detallan en la Tabla III 27. Cualquier fármaco administrado durante el período perioperatorio debería considerarse una posible causa. Además dada la frecuente aunque no sistemática reactividad cruzada observada entre los relajantes musculares, cada uno de estos fármacos debería probarse por separado. Se han propuesto varias pruebas de otro tipo para permitir la detección indirecta de IgE específica a los anestésicos, como la prueba de liberación de histamina leucocitaria, el estudio de la activación de los basófilos humanos mediante citometría de flujo o la monitorización de la serotonina, la liberación de proteína catiónica del eosinófilo o la determinación de LTC4. Pero se precisan estudios que confirmen su utilidad en la clínica diaria. Finalmente, algunas veces se requieren pruebas de provocación. Sin embargo sus indicaciones están restringidas a los anestésicos locales y al látex. CONCLUSIONES 1. La anafilaxia continúa siendo un evento adverso durante la anestesia que probablemente está infradiagnosticado. La causa puede deberse a sustancias diferentes a los propios anestésicos. 2. La utilización de fármacos con menor efecto liberador de histamina, su administración intravenosa lenta y Tabla III. Escala de dilución de cada fármaco recomendada para las pruebas cutáneas después de una reacción anafilactoide durante la anestesia Prick test (mm) Succinilcolina 10 mg/ml excluido Vecuronio 4 mg/ml Pancuronio 2 mg/ml Rocuronio 10 mg/ml excluido Atracurio 10 mg/ml 10-1 excluido excluido Mivacurio 2 mg/ml 10-1 Cisatracurio 2 mg/ml excluido Látex excluido excluido excluido excluido Morfina 10-1 excluido excluido 262

6 Reacciones alérgicas y seudoalérgicas durante la anestesia general la premedicación con antihistamínicos reducen la liberación de histamina y su expresión clínica. No obstante, no hay acuerdo respecto a sus indicaciones. 3. Ya que no hay una premedicación que pueda evitar una reacción, es responsabilidad del anestesista asegurarse de que se investigue cualquier reacción anafiláctica sospechada. Además, antes de cualquier acto anestésico debe realizarse un interrogatorio sistemático dirigido a identificar si el sujeto en cuestión pertenece a un grupo de riesgo. Hay que informar a los pacientes de los resultados del estudio, y aconsejarles para que proporcionen la información más detallada posible antes de cualquier futura anestesia. Es aconsejable que estos pacientes lleven una placa o medalla informativa. 4. Finalmente, en vista de la constante evolución de la práctica anestésica y la relativa complejidad de la investigación alérgica, debería promoverse la constitución de unidades asistenciales especializadas en este tipo de trastornos, así como áreas de quirófanos sin látex. AGRADECIMIENTO Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento al Dr. Enrique Aguinaga Ontoso, Director del Centro Tecnológico de Información y Documentación Sanitaria de la Consejería de Sanidad de Murcia, por su inestimable ayuda en la recopilación de la bibliografía. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Clare RSJ. Hypersensitivity reactions. En: Dundee JW, Ed. Intravenous anaesthetic agents. London: Arnold 1979: Igea Aznar JM, Fernández Campos M, Lázaro Sastre M. Reacciones seudoalérgicas durante la anestesia general. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1997;12: Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anaesthesia in Australia. Ann Fr Anesth Réanim 1993;12: Galletly DC, Treuren BC. Anaphylactoid reactions during anaesthesia. Seven years s experience of intradermal testing. Anaesthesia 1985;40: Currie M, Webb RK, Willamson JA, Russell WJ, Mackay P. The Australian incident monitoring study. Clinical anaphylaxis. an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21: Lieberman P. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. J Allergy Clin Immunol 2002;110:S Laxenaire MC. Drugs and other agents involved in anaphylactic shock occurring during anesthesia. A french multicenter epidemiological inquiry. Ann Fr Anesth Réanim 1993;12: Laxenaire MC. Epidémiologie des réactions anaphylactoides peranesthesiques. Quatriéme enquête multicentrique (juillet 1994-decembre 1996). Ann Fr Anesth Reanim 1999;18: Laxenaire M, Mertes PM. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a 2 year survey in France. Br J Anaesth 2001;21: Mertes PM, Alla F, Laxenaire MC. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in Anesthesiology 2003;99: Pepys J, Pepys EO, Baldo BA, Withwam JG. Anaphylactic/Anaphylactoid reactions to anaesthetic and asociatec agents.sking prick tests in aetiological diagnosis. Anaesthesia 1994;49: Laxenaire MC, Moneret-Vauttrin DA. Allergy and anaesthesia. Current Opin Anaesthesiol 1992;5: Watkins J. Adverse reaction to neuromuscular blockens frequency, investigation, and epidemiology. Acta Anesthesiol Scand Suppl 1994;102: Laxenaire MC, Champertier C, Feldman L. Anaphylactoid reactions to colloid plasma substitutes: incidence, risk factors, mechanisms. A frech multicenter prospective study. Ann Fr Aneth Reanim 1994;13: Fisher M, Baldo BA. Anaphylasis during anaesthesia. Current aspects of diagnosis and prevention. Eur J Anaesthesiol 1994;11: Mertes PM, Laxenaire M. Anaphylaxis during general anaesthesia. Prevention and management. CNS. Drugs 2000;14: Mertes PM, Laxenaire MC. Allergic reactions occurring during anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2002;19: Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia. Minerva Anestesiol 2004;70: Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia. Ann Fr Anesth Reanim 1993;12: Youngman PR, Taylor KM, Wilson JD. Anaphylactoid reaction to neuromuscular blocking agents: a commonly undiagnosed condition. Lancet 1983;2: Laxenaire MC, Gastin I, Moneret-Vautrin DA, Widmer S, Gueant JL. Cross-reactivity of rocuronium with other neuromuscular blocking agents. Eur J Anaesthesiol Suppl 1995;11: Fisher MM. Anaphylactoid reactions during anaesthesia. In: Prys- Roberts C editor. International Practique of Anaesthesia. Oxford: Butterworth-Heinemann; p Leynadier F, Calinaux C, Dry J. Predictive value of intradermal tests using muscle-relaxing drugs. Ann Fr Anesth Reanim 1989;8: Fisher MM, Merefield D, Baldo B. Failure to prevent an anaphylactic reaction to a second neuromuscular blocking drug during anaesthesia. Br J Anaesth 1999;82: Leynadier F, Pecquet C. Dry J. Anaphylaxis to latex during surgery. Anaesthesia 1989;44: Slater JE. Rubber anaphylasis. N Engl J Med 1989;320: Prévention du risque allergique peranesthesique.recomendations pour la practique clinique; Société Francaise d Anesthesie et de Réanimation, Assem ES, Symons IE. Anaphylaxis due to suxamethonium in a 7 year-old child: a 14 year follow-up with allergy testing. Anaesthesia 1989;44: Moneret-Vautrin DA, Laxenaire MC. Anaphylaxis to muscle relaxants: predictive tests. Anaesthesia 1990;45: Fisher MM, Baldo BA. Persistence of allergy to anaesthetic drugs. Anaesth Intensive Care 1992;20:

7 F. Pérez Bautista, et al 31. Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA. Le risque allergique en anesthesie-reanimation. En: Lemaire F, Desmonnts JM editores. Collection d`anesthesiologic et de Reanimatión. Paris: Masson p Bimbaum J, Vervloet D. Allergy to muscle relaxants. Clin Rev Allergy 1991;9: Moneret-Vautrin DA, Laxenaire MC. Skin tests in diagnosis of allergy to muscle relaxants and other anaesthetics. Clinical and basic aspects. Based: Kanger; p Fisher MM, Boewey CJ. Intradermal compared with prick testing in the diagnosis of anaesthetic allergy. Br J Anaesth 1997;79: