26 sept Perpetuum mobile. Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia. NVIQ en Hematología. María Pereiro Sánchez Hematología CHUO

Transcripción

1 Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia NVIQ en Hematología María Pereiro Sánchez Hematología CHUO

2 Tratamiento de soporte Conjunto de procedimientos, dirigidos a controlar los síntomas y complicaciones relacionadas con la toxicidad derivada de la quimioterapia en oncohematología. Del tratamiento de soporte dependerá en gran parte, no sólo la curación y supervivencia del paciente, sino la calidad de vida durante la enfermedad y la vivencia de la enfermedad en su vertiente más humana, tanto como si se cura de la neoplasia de base como si no.

3 Efectos adversos más temidos Desde la perspectiva del paciente NVIQ 48 % Riesgo de infección 20 % Astenia 13 % Alopecia 9 % Dubey S, Brown RL, Esmond SL, Bowers BJ, Healy JM, Schiller JH. Patient preferences in choosing chemotherapy regimens for advanced non-small cell lung cancer. J Support Oncol. 2005;3:

4 Efectos adversos más temidos NVIQ Los médicos y enfermeras subestimamos la influencia de las NVIQ en su calidad de vida. La emesis merma: su capacidad para las tareas domésticas, el disfrute de las comidas, la participación en el trabajo u otras funciones sociales y el deseo de compartir su tiempo con familiares y amigos.

5 Complicaciones de NVIQ Deteriorar el estado nutricional del paciente Conducir a deshidratación o desequilibrios metabólicos y Aumentar la frecuencia de vómitos anticipatorios. Incluso puede conducir al rechazo del tratamiento comprometiendo el cumplimiento de los plazos y la administración del número de ciclos previstos de quimioterapia.

6 Otras causas de náuseas y vómitos Gastroparesia inducida por el tumor o fármacos (Vincristina) Obstrucción intestinal parcial o completa Metástasis cerebrales y/o hipertensión intracraneal Disfunción vestibular Alteraciones electrolíticas y/o metabólicas: hiperglucemia, hipercalcemia, hiponatremia,uremia Fármacos como los opiáceos o azoles Ansiedad. Vómitos previos. Vómitos anticipatorios Desplazamientos en coche antes del tratamiento Reflujo y/o epigastralgia no bien controlados. Embarazo

7 Fisiopatología de los vómitos Mecanismo de protección frente a toxinas Náusea -> vómito El SNC recibe estímulos emetógenos y emite las señales eferentes coordinadas a: las glándulas salivares, los músculos abdominales, el centro respiratorio y los pares craneales OBJETIVO: eliminación contenido gástrico. Tras citostáticos radicales libres liberación de 5-HT, sustancia P y colecistoquinina (células neuroendocrinas de la mucosa digestiva) fibras vagales aferentes intestinales núcleo del tracto solitario y al área postrema REFLEJO DEL VÓMITO. Otros estímulos (recuerdos, olores, sabores, visualizaciones etc)

8 TIPOS DE EMESIS Tipo de emesis AGUDA DIFERIDA ANTICIPADA Tiempo horas > 24 horas Máximo 6 a 8 horas (cisplatino) antes de quimioterapia Severidad Moderada-intensa moderada a leve leve a moderada Mecanismo activación de receptores de serotonina menos clara Modelo aprendizaje Respuesta condicionada Mediador fundamental Serotonina > sustancia P Sustancia P Antieméticos antagonistas 5HT3 antagonistas NK1 Antagonistas NK1 Ansiolíticos e Hipnóticos Frecuencia 30% si profilaxis adecuada 40% si profilaxis adecuada 20-40% si vómitos en ciclos previos

9 TIPOS DE EMESIS La emesis intercurrente acontece a pesar de profilaxis adecuada. Requiere tratamiento complementario precoz para ser abortada. En la emesis refractaria se presentan náuseas y/o vómitos a pesar de profilaxis y tratamiento de rescate adecuados.

10 Escala CTCAE sept Perpetuum mobile Evaluación de los vómitos Desde la perspectiva del médico Grado 1 Náuseas Pérdida del apetito sin alteración de los hábitos alimentarios Vómitos 1-2 episodios en 24 horas Grado 2 Grado 3 Grado 4 Disminución de la ingesta oral sin pérdida de peso significativa, deshidratación o desnutrición Ingesta oral inadecuada de líquidos y/o alimentos. Necesidad sonda nasogástrica para alimentación o NPT Valorar hospitalización Necesidad de intervención urgente para prevenir consecuencias potencialmente mortales 2-5 episodios en 24 horas (separados 5') > 6 episodios en 24 h (separados 5') Necesidad de sonda nasogástrica para alimentación o NPT Valorar hospitalización Necesidad de intervención urgente para prevenir consecuencias potencialmente mortales Grado 5 Muerte Muerte

11 Evaluación de los vómitos Desde la perspectiva del PACIENTE VAS SCALE Escala subjetiva validada fundamentalmente para el dolor oncológico El paciente gradúa su situación desde la ausencia de nauseas (0mm) hasta la máxima afectación posible (100mm) y la anota en un gráfico o tabla

12 Evaluación de los vómitos Desde la perspectiva del PACIENTE FLIE INDEX: Functional living Index-Emesis

13 Desde la perspectiva de ambos EFICACIA ANTIEMÉTICA Respuesta completa: supone la ausencia de episodios eméticos y la no utilización de tratamiento de rescate Protección completa: además de los criterios de respuesta completa, implica la valoración por el paciente de la sensación nauseosa por debajo de 25mm con la visual analogic scale (VAS) que tiene un rango de 0 a 100 mm. Control total: se consigue cuando la valoración de las nauseas es menor a 5mm en la VAS.

14 Factores de riesgo en relación con el PACIENTE En estudios prospectivos y retrospectivos de las últimas décadas se han identificado una serie de factores relacionados con el paciente que aumentan el riesgo de NVIQ: Náuseas y/o vómitos en los ciclos previos de QT Las mujeres son más propensas que los hombres Los menores de 50 años son más susceptibles Los bebedores de alcohol vomitan menos tras la QT Más intensos en pacientes con antecedentes de vómitos en el embarazo o relacionados con los viajes Los metabolizadores rápidos de antagonistas del receptor de 5HT3 y los portadores de algunos polimorfismos de este receptor podrían tener episodios más intensos y duraderos postqt

15 Potencial emetógeno de los diferentes citostáticos NVIQ en Hematología 26 sept Perpetuum mobile

16 Potencial emetógeno de los diferentes citostáticos La propuesta de Hesketh de agrupar a los citostáticos en 5 grupos según su potencial emetógeno en ausencia de profilaxis se simplificó en 1994 en la reunión de Perugia a cuatro niveles: Nivel Riesgo de emesis % pacientes con NVIQ sin profilaxis 1 Mínimo <10 2 Bajo Moderado Alto >90

17 Potencial emetógeno T MASCC. Antiemetic guidelines. Januar y g National Compr ehensive Cancer Networ k (NCCN) guidelines g (Accessed on October, 2011). Antiemetics: American Society of Clinical Oncology.

18 Potencial emetógeno MASCC. Antiemetic guidelines. Januar y g National Compr ehensive Cancer Networ k (NCCN) guidelines g (Accessed on October, 2011).

19 Potencial emetógeno

20 Potencial emetógeno

21 Potencial emetógeno

22 Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LMA

23 Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LPA

24 Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LLA

25 Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LLA

26 Potencial emetógeno de los esquemas de QTp Burkitt

27 Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LLC

28 Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LNH agresivos

29 Potencial emetógeno de los esquemas de QTp Enfermedad de Hodgkin

30 Potencial emetógeno de los esquemas de QTp Mieloma Múltiple

31 Recomendaciones en terapia antiemética NVIQ en Hematología 26 sept Perpetuum mobile

32 Recomendaciones generales El tratamiento es menos eficaz que la prevención de las NVIQ La profilaxis es el objetivo principal de la terapia antiemética Administrar profilaxis antiemética cuando el riesgo de NVIQ >10% Se debe proteger al paciente durante todo el periodo de riesgo tras quimioterapia altamente emetógena (QTAE) y moderadamente emetógena (QTME); es decir, aproximadamente 4-5 días. Las formulaciones orales e intravenosas tienen eficacia equivalente Los antieméticos vía oral tardan en alcanzar el efecto La combinación de agentes antieméticos se basará en las recomendaciones de las guías mencionadas prestando especial atención al potencial emetógeno de la QT, la experiencia previa del paciente con la QT y los antieméticos. Deben tenerse disponibles fármacos de rescate de forma inmediata para la emesis intercurrente. Guías MASCC, NCCN y ASCO

33 Recomendaciones generales Otros factores que parecen tener un efecto beneficioso en la prevención de las NVIQ son: procurar sueño nocturno reparador, ingerir pequeñas cantidades de comida de forma más frecuente, tomar los alimentos templados sin especias y mantener un ambiente relajado con música y compañía agradables Guías MASCC, NCCN y ASCO

34 Recomendaciones en terapia antiemética T

35 Recomendaciones en terapia antiemética

36 Recomendaciones en terapia antiemética

37 Recomendaciones en terapia antiemética T

38 Recomendaciones en terapia antiemética T

39 Otras situaciones NVIQ en Hematología 26 sept Perpetuum mobile

40 Vómitos anticipatorios 20% de los pacientes sufren vómitos anticipatorios Prevención: Eficacia de la profilaxis Proporcionar información adecuada Tratamiento: Ansiolíticos: lorazepam y alprazolam Empezar la noche antes de la QTp Preferible dosis bajas, 2-3 veces al día Otras medidas: Terapias conductuales, desensibilización sistemática Hipnosis Técnicas de relajación muscular

41 Vómitos anticipatorios

42 Tratamiento de rescate

43 Vómitos intercurrentes Es más difícil tratar las NVIQ que prevenirlas El tratamiento de rescate de las NVIQ es poco satisfactorio y está menos reglado Escaso nivel de evidencia: no hay estudios randomizados que avalen pautas de actuación o secuencia de fármacos No hay una clase de fármacos mejor que otra: variabilidad interindividual de su eficacia Con frecuencia los pacientes necesitan varias líneas de tratamiento o familias de fármacos

44 Vómitos intercurrentes A pesar de adecuadas combinaciones profilácticas Muy difícil PROTECCIÓN COMPLETA Continúan siendo un problema no resuelto, con dos tiempos bien diferenciados: INMEDIATA Urge aliviar sintomatología: medidas de rescate A MEDIO PLAZO mejorar la profilaxis antiemética siguientes ciclos

45 Vómitos intercurrentes Reevaluar el riesgo emetógeno de la QT administrada, las medicaciones asociadas, el estado de la enfermedad de base y las comorbilidades. Asegurarse de que se ha administrado un régimen (o instaurarlo, en caso contrario). No usar la vía oral. Preferible la vía IV o rectal Asegurar una adecuada hidratación y balance electrolítico. Volver a repasar en cada paciente concreto las causas adicionales de emesis Modificar la pauta del siguiente ciclo

46 Vómitos intercurrentes Utilizar un antiemético de un grupo farmacológico diferente al usado en profilaxis. Si se controla la emesis se debe continuar con este agente administrándolo con la frecuencia idónea. Si se fracasa se cambia a otro o se asocian varios con diferentes mecanismos de acción

47 Terapia de rescate Navari R, Gray G. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of che-motherapy-induced nausea and vomiting (CINV): a randomized trial. Paper presented at: Multinational Association for Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology 2010 International Symposium; July 24 26, 2010; Vancouver, British Columbia. Abstract

48 Terapia de rescate

49 NVIR: Radioterapia Salvo N, Doble B, Khan L, Amirthevasar G, Dennis K, Pasetka M, Deangelis C, Tsao M, Chow E. Prophylaxis of Radiation-Induced Nausea and Vomiting Using 5-Hydroxytryptamine-3 Serotonin Receptor Antagonists: A Systematic Review of Randomized Trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010

50 NVIR: Radioterapia Antiemetics: American Society of Clinical Oncology.

51 NVIR: Radioterapia T

52 Especial atención

53 Gracias María Pereiro Sánchez Hematología CHUO