Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca PROTOCOLOS DE MANEJO DE MEDICINA INTERNA

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Emilio Silva Piñeiro
hace 6 años
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1 AREA DE APLICACION Página 1 de 5 DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Entrada de un patógeno a la vía respiratoria inferior, que produce una respuesta inflamatoria en el hospedero, la cual da lugar a un exudado fibrino-celular y consolidación de alveolos y vías respiratorias pequeñas. Se clasifica por su etiología microbiológica, por el sitio donde se adquiere (en la comunidad ó en el hospital), por su evolución en el tiempo (aguda ó crónica) ó por su aspecto histológico. VALORACION INICIAL 1.- Historia clínica (lo más completa posible); si el paciente está hospitalizado realizar un nuevo interrogatorio (si es posible) y evaluar la evolución intrahospitalaria. Aunque los estudios han confirmado que es muy difícil hacer la diferenciación microbiológica de la etiología basados sólo en criterios clínicos hay que prestar especial interés a los siguientes datos, los cuales pueden ser orientadores: Edad, estado inmunológico, antecedentes detallados de exposiciones (incluyendo personas, animales, agentes físicos, químicos, tabaquismo), viajes, pasatiempos, alcoholismo o drogadicción, orientación sexual, enfermedades previas y actuales, época del año, entorno epidemiológico. Los síntomas son variables y la mayoría de los enfermos se presenta con fiebre, escalofríos, tos, disnea y en ocasiones dolor torácico. La tos es el síntoma de presentación más común. 2.- Exploración física minuciosa, buscar: a) Taquicardia b) Taquipnea c) Fiebre d) Disociación entre fiebre y pulso (común en neumonía viral ó atípica) e) Estertores alveolares y/o bronquiales f) Signos de consolidación: matidez a la percusión, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, egofonía. g) Uso de los músculos accesorios de la respiración (tiraje costal) h) Cianosis i) Trastornos de la conciencia 3.- Evaluar la gravedad de la infección y la necesidad de hospitalización mediante algunos signos que predicen mayor morbilidad y mortalidad. a) Frecuencia respiratoria > 30 x min. b) Presión diastólica 60 mm Hg. ó presión sistólica 90 mm Hg. c) Temperatura 38.3 º C d) Complicaciones extrapulmonares (artritis séptica o meningitis) e) Alteraciones del estado de conciencia f) Disminución de la diuresis o insuficiencia renal aguda g) Choque.

2 AREA DE APLICACION Página 2 de 5 DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL 1.- Manifestaciones pulmonares de vasculitis sistémica 2.- Neumonitis por hipersensibilidad 3.- Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada 4.- Reacciones a medicamentos 5.- Hemorragia alveolar 6.- Neumonitis eosinofílica crónica 7.- Proteinosis alveolar pulmonar 8.- Neoplasias malignas y trastornos linfoproliferativos. ESTUDIOS DE DIAGNÒSTICO PERTINENTES 1.- Citología Hemática Buscar leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia. Pronóstico malo: leucocitos < 4,000 ó >30,000 Neutrófilos < 1,000 Hematocrito < 30 % Hemoglobina < 9 g./dl. 2.- Química sanguínea Buscar datos de insuficiencia renal Pronóstico malo: creatinina > 1.2 mg./dl. 3.- Gases arteriales Buscar hipoxemia o hipercapnia Pronóstico malo: PaO2 < 60 mm Hg. o PaCO2 > 50 mm Hg. 4.- Estudios de imagen: Radiografías de tórax. Por sí solas no hacen el diagnóstico definitivo Son indispensables para la evaluación de la neumonía Buscar patrón radiológico que oriente a la etiología. 5.- Estudios microbiológicos: Tinción de Gram del esputo: Una muestra satisfactoria de expectoración es aquella que tiene menos de 10 células epiteliales y más de 25 neutrófilos por campo de bajo poder; si no es así no debe cultivarse. El predominio de un organismo identifica algunas veces el agente causal. Sensibilidad baja y especificidad alta (especialmente para neumococo). Tinciones especiales de acuerdo a patógeno sospechado: Tinción de Kinyoun para micobacterias

3 AREA DE APLICACION Página 3 de 5 Tinción de metenamina de plata para P. jirovesi Preparaciones con KOH para hongos. Cultivos de Esputo: Son menos sensibles o específicos que la tinción de Gram. Es posible que no sean diagnósticos en 50% de los casos. Hemocultivos: positivos en un bajo porcentaje de los casos. PROCEDIMIENTOS 1.- Evaluar la gravedad de la enfermedad y los factores de riesgo para decidir si un paciente puede ser tratado ambulatoriamente o necesita hospitalización. 2.- Independientemente del sitio, el paciente debe estar en cama, con una adecuada ingesta de líquidos y no debe fumar. 3.- Si el paciente es hospitalizado: a) Colocar una línea intravenosa para la administración de líquidos y electrolitos, así como la antibioticoterapia u otros medicamentos. b) Analgésicos simples ó antiinflamatorios no esteroideos pueden ser administrados para el dolor o la fiebre. c) Fisioterapia pulmonar puede ser útil si el paciente tiene una enfermedad pulmonar preexistente, como bronquitis crónica o bronquiectasias, que pueda llevarlo a retención de secreciones. d) Administrar oxígeno suplementario mediante mascarilla. e) Generalmente el paciente adulto requerirá ventilación asistida si es incapaz de mantener una PaO2 de 8kPa con oxígeno suplementario al máximo. f) Valore la necesidad de aspirado transtraqueal, broncoscopía con biopsia y lavado bronquioalveolara para determinar la etiología de la neumonía. g) Si existe derrame pleural y este puede ser drenado mediante punción, enviar a estudio citoquímico y microbiológico. TERAPIA FARMACOLOGICA Tratamiento antimicrobiano empírico ambulatorio para adultos con neumonía adquirida en la comunidad: Levofloxaciono 500 mg., vía oral, cada 24 h. 10 a 14 días ó Azitromicina 500 mg., vía oral, el primer día y luego 250 mg. diario, vía oral, durante 4 días. Amoxicilina / Clavulanato 875 / 125 mg., vía oral, cada 12 h., 10 a 14 días ó Cefuroxima 500 mg., vía oral, cada 12 h., 10 a 14 días ó Claritromicina 500 mg., vía oral, cada 12 h., durante 10 días.

4 AREA DE APLICACION Página 4 de 5 Tratamiento antimicrobiano empírico de neumonía adquirida en la comunidad para pacientes que requieran hospitalización: Cefotaxima 1 g. iv., cada 8 h., 10 a 14 días ó Ceftriaxona 1 g. iv. cada 24 h., 10 a 14 días Un macrólido como Eritromicina 500 mg. vía oral ó iv cada 6 h. ó Azitromicina 500 mg. vía oral, el primer día y luego 250 mg. vía oral, dirario, Durante 4 días. Tratamiento antimicrobiano empírico de neumonía adquirida en la comunidad que requiere vigilancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI): Cefotaxima 1 g. iv. cada 8 h. durante 14 días ó Ceftriaxona 1 g. iv. cada 24 h. durante 14 días Levofloxacino 500 mg. vía oral o iv. por 14 días Eritromicina o Azitromicina ó Piperacilina / tazobactam g. iv. cada 6 h. Levofloxacino ó Eritromicina ó Azitromicina Tratamiento antimicrobiano empírico para neumonía intrahospitalaria: Sin factores de riesgo o neumonía leve a moderada Cefotaxima 1 g. iv. cada 8 h. Ceftriaxona 1 g. iv. cada 12 h. Ciprofloxacino 500 mg. iv. cada 12 h. Con factores de riesgo ó neumonía grave: Cefepima 2 g. iv. cada 12 h. ó Cefatazidima 2 g. iv. cada 8 h. Gentamicina 4 a 9 mg. / Kg. una dosis cada 24 h. ó Ciproflocxacino 500 mg. iv. cada 12 h.

5 AREA DE APLICACION Página 5 de 5 Piperacilina / Tazobactam 4.5 g. iv. cada 8 h. ó Imipenem 500 mg. iv. cada 6 h. Gentamicina 4 a 9 mg. / Kg. una dosis cada 24 h. ó Ciprofloxacino 500 mg. iv. cada 12 h. FLUJOGRAMA DEL PACIENTE A TRAVES DE LOS SERVICIOS QUE REQUIERE Urgencias Consulta Externa Medicina Interna UCI en neumonía severa Servicios Quirúrgicos de adultos TIEMPO DE ESTANCIA Va de 10 a 14 días, dependiendo de la evolución del paciente y de la presencia o ausencia de otras patologías ó complicaciones. REQUISITOS PARA EL ALTA 3 a 5 días después de la resolución de los signos y síntomas que dieron origen a la hospitalización, en especial fiebre, dolor e insuficiencia respiratoria. El tratamiento intravenoso debe ser cambiado a vía oral lo más pronto posible. SEGUIMIENTO EN EL HOGAR 1.- Dejar de fumar y / o dejar de ser fumador pasivo. 2.- Abundantes líquidos orales. 3.- Dieta balanceada. 4.- Manejo apropiado de otros padecimientos asociados. 5.- Inmunización activa contra Influenza A y B para todas las personas >60 años de edad. 6.- Inmunización activa con vacuna contra neumococo 23 polivalente. 7.- Radiografía Postero-anterior de Tórax 6 a 8 semanas después de haber terminado el tratamiento, para demostrar la desaparición de los infiltrados e identificar otro proceso, si lo hubiera.

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