BASES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS DEL CÁNCER MAMARIO: GUÍA PARA EL MÉDICO GENERAL

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1 BASES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS DEL CÁNCER MAMARIO: GUÍA PARA EL MÉDICO GENERAL AUTORES Lilian Torregrosa Almonacid Profesor Asistente de Cirugía General Departamento de Cirugía - Pontificia Universidad Javeriana Cirujana de la Clínica de Seno - Centro Javeriano Oncológico Mauricio Tawil Moreno Profesor Titular de Cirugía General Departamento de Cirugía Pontificia Universidad Javeriana Coordinador de la Clínica de Seno - Centro Javeriano Oncológico INTRODUCCIÓN La falla en el diagnóstico oportuno del cáncer de seno es la causa mas frecuente de demandas por mala práctica médica en Norteamérica, país en el cual este tumor constituye un verdadero problema de salud. En Latinoamérica las cifras no dejan de ser preocupantes, se estima que en el año 2000 se presentaron diagnósticos de cáncer mamario ( la mayoría en estadíos avanzados) con muertes causadas por la enfermedad. Mientras no se reconozca el potencial de falsos negativos de la mamografía, el examen físico y la aspiración con aguja fina, el retraso diagnostico en estas pacientes continuará ocurriendo. Diagnosticar el cáncer mamario no siempre es fácil, por esta razón la mínima sospecha clínica obliga al médico a descartar la enfermedad, utilizando no una, sino todas las herramientas disponibles actualmente para tal fin. A. FACTORES DE RIESGO: La Sociedad Americana de Cáncer ha estimado que el 75% del cáncer de seno ocurre en mujeres sin riesgo conocido. Sin embargo, existen algunos factores que incrementan el riesgo de desarrollar esta enfermedad:

2 Sexo: Aunque el hombre también puede desarrollar cáncer de seno, este tumor es 100 veces más común en mujeres. Edad: Cerca del 80% de los tumores ocurren en mayores de 50 años A los 40, el riesgo de desarrollar la enfermedad es de 1 en 217 mujeres riesgo es de 1 en 8. y a la edad de 85, el Historia Personal de cáncer de seno: El riesgo de desarrollar un tumor contralateral primario en una paciente con cáncer de seno es de 1% por año. Historia familiar de cáncer de seno: Familiares en primer grado ( como hermanas y madre) afectadas por la enfermedad confieren un riesgo incrementado, especialmente si el tumor apareció antes de la menopausia. Predisposición genética: La historia familiar de cáncer de seno es un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad. Se estima que 5-10% de todas las pacientes diagnosticadas presentan una mutación en los genes BRCA1 y BRCA2.( Estas mutaciones son más comunes en pacientes con ascendencia judía). Cuando las mutaciones están presentes, el riesgo de desarrollar cáncer de seno se encuentra entre el 56 y 67%, y de desarrollar cáncer de ovario entre el 20 y 60%. Exceso de peso: La relación entre exceso de peso y cáncer de seno es compleja, en general el sobrepeso adquirido en la edad adulta incrementa el riesgo y este efecto es más pronunciado si ocurre después de la menopausia. Exposición a estrógenos:. La menopausia tardía ( mayor de 55 años) y menarquia temprana (menor de 12 años) incrementan el riesgo, así como el primer parto después de los 30 años o la nuliparidad.. Tabaquismo: Incrementa el riesgo en pacientes con fuerte historia familiar de cáncer de seno y ovario. Ingesta de alcohol: Las mujeres que consumen más de un trago diario tienen un riesgo 20% mayor que aquellas que no beben. Incrementan el riesgo el nivel socioeconómico bajo y el origen caucásico ( en comparación a mujeres afro americanas y latinas)

3 Historia personal de enfermedad mamaria proliferativa: Los siguientes hallazgos histológicos incrementan el riesgo de cáncer de seno futuro y por lo tanto las pacientes que presentan estos hallazgos en la biopsia de seno deben ser evaluadas detenidamente para determinar las mejores alternativas de tratamiento y profilaxis. hiperplasia epitelial moderada ( ductal o lobulillar) Incrementa el riesgo 2 veces Hiperplasia ductal con atipia Incrementa el riesgo 5 veces B. TAMIZAJE DE ACUERDO CON EL RIESGO: La Sociedad Americana de Cáncer recomienda la utilización de mamografía y examen clínico con una periodicidad que depende de los factores de riesgo arriba mencionados. Como se ilustra en la tabla 1, la mayoría de la población no presenta factores de riesgo significativos y por lo tanto requiere examen clínico anual a partir de los años y mamografía anual a partir de los 50. Tabla 1. Cómo debe ser el tamizaje de acuerdo con los factores de riesgo de la paciente? Riesgo de cáncer mamario a lo Examen largo de la medico del CATEGORÍA DE RIESGO vida (%) seno Mamografía No hay factores de riesgo Anual después los 30 de Anual después de los 50 Historia familiar débil (menos de Anual Anual después de familiares de Segundo grado con ca después de los 40

4 de seno postmenopáusico) los 30 Historia familiar fuerte ( parientes Más de 20 Anual Anual después de de primer grado con ca de seno, 3 después de los 35, o 5 años o más familiares lejanos con ca seno los 25; antes de la aparición, especialmente cuando presentaron Semestral del cáncer en la el tumor antes de los 40 años. después de familiar. los 30 Portador de un gen de suceptibilidad Semestral Anual después de conocido después de los 25 los 25 Sindrome de cancer de seno Semestral Anual después de identificable después de los 25 los 25 Historia familiar muy fuerte (2 o Semestral Anual después de más parientes de primer grado con después de los 25 ca de seno u ovario, especialmente los 25 si son menores de 40 años ) Hiperplasia atípica sin historia familiar Anual después del diagnóstico Anual después del diagnóstico Hiperplasia atípica con familiar historia Mayor de 20 Semestral Anual después del diagnóstico carcinoma lobulillar in situ Semestral Anual después del diagnóstico C. PRESENTACIÓN CLÍNICA: La aparición de masa en el seno es el síntoma cardinal. Usualmente es indolora (3% de los cánceres producen dolor) y puede tener cualquier patrón de crecimiento y localización. Las cuatro causas más comunes de masas del seno son: quistes, fibroadenomas, masas fibroquísticas y cáncer. (Figura 1.)

5 Figura 1. ETIOLOGÍA DE LAS MASAS DE SENO SEGÚN LA EDAD EDAD fibroadenoma otras benignas quiste cáncer % 50% 100% PORCENTAJE Otras formas de manifestación clínica son: Eritema del seno Mastitis o abscesos no puerperales Secreción sanguinolenta por el pezón o cambios en su forma y consistencia Retracción o cambios en la piel Es importante anotar que las microcalcificaciones y masas sospechosas detectadas radiológicamente pueden ser manifestaciones de un carcinoma clínicamente inaparente. El hallazgo mamográfico sospechoso de malignidad: Indica siempre valoración especializada por el cirujano Usualmente requiere imágenes mamográficas y ecográficas de mayor resolución, y biopsia de las lesiones sospechosas. La clasificación radiológica de Bi-rads (utilizada fundamentalmente en mamografía pero aplicada también a los hallazgos ecográficos), unifica el diagnóstico imagenológico y constituye una herramienta adicional para definir la necesidad de biopsia. Tabla 1.

6 Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE BI-RADS D. EVALUACION DE LA PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER El manejo de la paciente con sospecha de cáncer de seno incluye confirmación del diagnóstico por medio de biopsia, estadificación de la enfermedad y selección del tratamiento. CUÁNDO SOSPECHAR CÁNCER DE SENO? 1. Cualquier masa de reciente aparición en el seno debe ser estudiada para descartar la presencia de cáncer. El estudio incluye imágenes diagnósticas, usualmente mamografía y ecografía. La mamografía debe emplearse siempre en mujeres mayores de cuarenta años, y entre los 30 y 40 si la sospecha de cáncer es alta o los factores de riesgo son elevados. La ecografía tiene mayor utilidad en pacientes jóvenes, con senos densos, o con diagnóstico de condición Fibroquística. La ecografía de alta resolución debe utilizarse generosamente, ya que puede complementar el diagnóstico mamográfico. Una mamografía y/o ecografía negativas NO descartan la presencia de cáncer. La biopsia de seno es la herramienta diagnóstica fundamental que debe confirmar el diagnóstico antes de seleccionar el tratamiento. Idealmente la biopsia y la cirugía deben ser dos procedimientos independientes.

7 El ACAF de seno ( Aspiración con aguja fina) tiene sensibilidad limitada ( 60%) y por lo tanto es más útil para aspiración de quistes. Si el contenido del quiste es claro no requiere análisis de patología y se asume que su naturaleza es benigna. Si es de color oscuro vino oporto un extendido se debe enviar a patología para descartar malignidad. Para hacer diagnóstico certero de cáncer mediante BACAF tanto el médico que lo realiza como el citólogo que lo interpreta deben tener amplia experiencia. Un ACAF negativo NO descarta cáncer, por el contrario, da una falsa seguridad al médico y retrasa un diagnóstico que seguramente se hará meses después con una biopsia de tejido (TRUCUT o Incisional) La biopsia ideal ante la sospecha de cáncer es un TRUCUT (cilindro de tejido tomado con una aguja especial Tru-cut), ya que permite definir el tratamiento de la paciente antes de llevarla a cirugía. En lesiones muy grandes, en cáncer inflamatorio que compromete la piel, y en lugares donde no se disponga de agujas para trucut, se puede tomar una biopsia incisional (fragmento de tejido tumoral ) con anestesia local. QUÉ HACER ANTE EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE SENO? Actualmente el manejo ideal del cáncer de seno debe ser multidisciplinario por un grupo integrado por cirujanos, oncólogos, radioterapeutas, psicólogos y rehabilitadores. Esta infraestructura está disponible en hospitales de alta complejidad. Es importante remitir tanto a pacientes con sospecha clínica que no se ha podido confirmar, como a aquellas con cáncer diagnosticado por biopsia. Es fundamental realizar una estadificación inicial de la lesión ( registrar el tamaño del tumor y los hallazgos a la palpación de la axila antes de la biopsia), estos datos constituyen la base del tratamiento. La estadificación de la paciente debe completarse con estudios del tórax ( radiografía o TAC), ecografía hepatobiliar y gamagrafía ósea. Se debe examinar con cuidado la mamografía bilateral para detectar enfermedad sincrónica ya que el cáncer de seno puede ser bilateral y multicéntrico. FALLAS EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE SENO Muchas pacientes pierden su oportunidad de tratamiento y por lo tanto la opción de mayor sobrevida cuando se retrasa su diagnóstico.

8 Desafortunadamente esa situación es común actualmente y se debe a las siguientes falsas premisas: Una paciente joven no puede tener cáncer de seno! Las masas de seno en pacientes jóvenes son fibroadenomas! Todas las masas que aparecen en pacientes jóvenes son enfermedad Fibroquística! Es normal que una masa de seno crezca a lo largo del embarazo por influjo hormonal! Si el ACAF es negativo para tumor, esto no puede ser un cáncer de seno! Si en la mamografía la masa no es sospechosa, no hay que preocuparse! El cáncer de seno no aparece en hombres! Es importante recalcar que las mujeres de 20 y 30 años SI pueden tener un cáncer de seno que aparezca clínicamente como una pequeña masa que se puede interpretar como un fibroadenoma. Aún más, el ACAF de la masa puede ser negativo, o la radiología normal. Es fundamental por lo tanto mantenerse alerta, estas nuevas lesiones en el seno deben extirparse. E. CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DEL CÁNCER DE SENO: La gran mayoría de tumores mamarios son lesiones epiteliales primarias de tipo Carcinoma ductal (80% de los casos) y carcinoma lobulillar (10%). Estos adenocarcinomas pueden ser lesiones incipientes no invasoras ( carcinoma in situ) o lesiones infiltrantes ( carcinoma invasor), y dentro de estas dos categorías, se encuentran a su vez variantes de pronóstico favorable ( mucinoso, medular, tubular). Otros tipos de lesiones pueden afectar el seno (sarcoma, melanoma, linfoma) pero su estudio no se contempla en la presente revisión. F. ESTADIFICACIÓN: El sistema de estadificación del American Joint Committee of Cancer (AJCC) provee una estrategia para agrupar las pacientes con respecto al pronóstico utilizando la clasificación TNM cuya última modificación ocurrió en el 2002.

9 Tabla 2. Clasificación TNM AJCC Tumor primario Si la medida se hace mediante un examen físico, el examinador usará los títulos principales (T1, T2, o T3). Si se usan otras medidas, como las medidas mamográficas o patológicas, se puede usar el subset de T1. TX: El tumor primario no puede ser evaluado T0: No hay prueba de tumor primario Tis: Carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezón sin infiltración del tejido de mama normal. Tis (DCIS): Carcinoma ductal in situ Tis (LCIS): Carcinoma lobular in situ Tis (Paget): Enfermedad de Paget del pezón sin tumor. [Nota: La enfermedad de Paget relacionada con un tumor se clasifica segun el tamaño del tumor.] T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensión T1mic: Microinvasión de 0.1 cm o menos en su mayor dimensión T1a: Tumor de más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su mayor dimensión T1b: Tumor de más de 0.5 cm pero no más de 1.0 cm en su mayor dimensión T1c: Tumor de más de 1.0 cm pero no más de 2.0 cm en su mayor dimensión T2: Tumor de más de 2.0 cm pero no más de 5.0 cm en su mayor dimensión T3: Tumor mide más de 5.0 cm en su mayor dimensión T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel: T4a: Extensión a la pared torácica, sin incluir el músculo pectoral. T4b: Edema (incluso piel de naranja), ulceración de la piel del seno o nódulos satélites de la piel limitados al mismo seno. T4c: Ambos casos T4a y T4b. T4d: Carcinoma inflamatorio. Ganglios linfáticos regionales NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, fueron extraídos previamente)

10 N0: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos N1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles N2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales fijos o emparejados, o en nódulos mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparente* en la ausencia de metástasis de nódulos linfáticos clínicamente evidentes. N2a: Metástasis en los nódulos linfáticos axilares ipsilaterales unidos uno con el otro (emparejados) o con otras estructuras N2b: Metástasis solamente en nódulos mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparente* en la ausencia de metástasis de nódulos linfáticos clínicamente evidentes N3: Metástasis en nódulo(s) linfático(s) infraclavivular(es) ipsilateral(es) con o sin implicación de nódulo linfático axilario, o en nódulo(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) clínicamente aparente* en la presencia de metástasis de nódulos linfáticos axilares clínicamente evidentes o metástasis en nódulo(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicación de nódulos linfáticos mamarios axilares o internos, o sin ella. N3a: Metástasis en nódulo(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) N3b: Metástasis en nódulos linfáticos mamarios internos ipsilaterales y nódulos linfáticos axilares N3c: Metástasis en nódulo(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es) [Nota: Clínicamente aparente se define como la detección mediante estudios de imagen (excluyendo la linfoscintigrafía) o por examen clínico o si es marcadamente visible su forma patológica.] Metástasis a distancia MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M1: Presencia de metástasis a distancia Agrupación por estadios del AJCC Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1,* N0, M0 Estadio IIA

11 T0, N1, M0 T1,* N1,** M0 T2, N0, M0 Estadio IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Estadio IIIA T0, N2, M0 T1,* N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 Estadio IIIB T4, N0, M0 T4, N1, M0 T4, N2, M0 Estadio IIIC Cualquier T, N3, M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1 [Nota: T1 incluye T1mic] G. OPCIONES DE TRATAMIENTO El cáncer de seno es comúnmente tratado por varias combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. La selección del tratamiento se basa en la edad, factores de riesgo, el estado con respecto a la menopausia (antes o después de los 50 años), el estadío de la enfermedad (TNM), las características histológicas del tumor, sus receptores hormonales ( estrógenos y progesterona) y la expresión del HER2/neu oncogen. El árbol de decisiones no puede ser uniforme para todas las pacientes aún compartiendo un mismo estadío tumoral, ya que todos los anteriores factores definen el pronóstico y por lo tanto tienen grandes implicaciones al momento de definir la terapia más adecuada. En consecuencia,

12 el abordaje inicial por un grupo especialista en esta patología, es fundamental para lograr los mejores resultados en términos oncológicos. Carcinoma Ductal In Situ (DCIS): Es una lesión no invasiva precursora de cáncer invasor. La frecuencia de su diagnóstico se ha incrementado enormemente en Norteamérica debido al uso masivo del tamizaje mamográfico. El 80% de casos se diagnostican en mamografía, rara vez las pacientes consultan por sensación de masa. Opciones actuales de tratamiento: 1. Cirugía conservadora del seno y radioterapia, con o sin tamoxifen 2. Mastectomía total con o sin tamoxifen Carcinoma Lobulillar in situ (LCIS) El término más correcto para denominarlo es neoplasia lobulillar, ya que estrictamente hablando no es una lesión premaligna sino un marcador de riesgo que identifica mujeres con mayor posibilidad de desarrollar un cáncer invasor (que usualmente es ductal infiltrante). Es usualmente multicéntrico y frecuentemente bilateral. Opciones actuales de tratamiento: 1. La mayoría de pacientes no requieren tratamiento adicional después de la biopsia excepto observación. 2. El tamoxifen es útil como medida profiláctica rutinaria en estas pacientes. Carcinoma infiltrante en estadíos I, II y IIIA Opciones de tratamiento locorregional: 1. Cirugía conservadora de seno (cuadrantectomía, radioterapia postoperatoria y vaciamiento axilar) 2. Mastectomía radical modificada (remoción del seno con disección axilar de niveles I y II) con o sin reconstrucción mamaria 3. Biopsia de Ganglio Centinela.

13 La sobrevida a largo plazo con cualquiera de estas opciones es equivalente, así que la decisión terapéutica depende de la edad de la paciente, las características histológicas del tumor, la localización y el tamaño de la lesión, el tamaño mamario y la actitud de la paciente respecto a la conservación del seno. Factores como la multifocalidad o las enfermedades del colágeno asociadas contraindican relativamente la cirugía conservadora, pues la paciente no podrá recibir radioterapia. VACIAMIENTO AXILAR Los ganglios axilares se deben evaluar para ayudar a determinar tanto el pronóstico como la terapia adyuvante. La evaluación estándar incluye disección de los niveles I y II axilares con la remoción de más de 6-10 ganglios. GANGLIO CENTINELA Con el fin de reducir la morbilidad del vaciamiento axilar pero manteniendo una estadificación adecuada del compromiso nodal, se ha ido implementando la técnica de biopsia del ganglio centinela en pacientes con cáncer invasor. El ganglio centinela se define como el primer ganglio que recibe el drenaje linfático proveniente del tumor. La inyección de coloide marcado con tecnecio, colorante azul, o ambos alrededor del tumor, la cavidad e la biopsia o la región subareolar, y el drenaje de esos compuestos siguiendo el patrón linfático a la axila ha mostrado una identificación del ganglio en 92-98% de las pacientes con una concordancia del 97 al 100% entre este método y el vaciamiento axilar. En general los estudios han restringido el uso de la técnica a tumores T1 o T2 unifocales con axila negativa (N0) Estudios en curso buscan demostrar la equivalencia de la biopsia del ganglio centinela con el vaciamiento axilar en cuanto a sobrevida, que permita emplear esta técnica menos mórbida en todos los casos.

14 RECONSTRUCCION DEL SENO La reconstrucción mamaria puede hacerse en forma inmediata o tardía después de una mastectomía, con resultados estéticos y psicológicos muy satisfactorios. Se emplean generalmente tejidos de la misma paciente (grasa y músculo en el colgajo de recto anterior del abdomen) y ocasionalmente prótesis (que ayudan a dar volumen al colgajo del músculo dorsal ancho). Figura 3.

15 MASTECTOMÍA CON PRESERVACIÓN DE PIEL En los últimos años se ha popularizado esta técnica como una alternativa segura desde el punto de vista oncológico, para el manejo de pacientes en estadíos tempranos I y II que requieren mastectomía,. Su ventaja sobre la MRM es estética ya que se preserva la mayor parte de la piel nativa de la glándula y a través del defecto que deja la remoción del complejo areola-pezón se extrae la glándula y los ganglios axilares. Los resultados estéticos de esta técnica combinada con reconstrucción inmediata del seno son excelentes. (Figura 4) Opciones de tratamiento sistémico: Hormonoterapia - Tamoxifen Las pacientes con receptores estrogénicos positivos se benefician de tamoxifen por un periodo de 5 años con una reducción en la recurrencia tumoral, la mortalidad y la incidencia de cáncer contralateral. Inhibidores de aromatasa

16 Terapia sistémica adyuvante La selección del régimen más apropiado se basa en un balance entre el riesgo individual de cada paciente y los riesgos a corto y largo plazo de la terapia sistémica. Para lograr este fin, cada caso debe ser cuidadosamente analizado por un grupo multidisciplinario especializado en cáncer de seno. La mayoría de tumores infiltrantes mayores de 1 cm reciben hoy en día quimioterapia como parte de su tratamiento, sin embargo numerosos estudios en curso buscan determinar con mayor precisión qué pacientes realmente se benefician de esta terapia. Carcinoma localmente avanzado (estadíos IIIB IIIC) La terapia multimodal con intención curativa es el estándar de cuidado de estas pacientes. El tratamiento inicial con quimioterapia es seguido por cirugía: la mayoría de pacientes requieren una mastectomía radical modificada, aquellas con respuesta tumoral adecuada podrán ser candidatas a cirugía conservadora. La radioterapia postoperatoria es necesaria en todos los casos y la terapia sistémica se continúa con la administración de quimioterapia después de cirugía. El tamoxifen se debe administrar a las pacientes con tumores positivos para receptores de estrógenos. Estadío IV y enfermedad metastásica El tratamiento de la enfermedad sistémica tiene intención paliativa. Los objetivos del tratamiento incluyen la mejoría en la calidad de vida y alguna prolongación de la misma. A pesar de que la sobrevida promedio está entre 18 y 24 meses, algunas pacientes sobrepasan esta expectativa. El tratamiento del cáncer de seno metastásico involucra hormonoterapia y/o quimioterapia con o sin trastuzumab (herceptin). La radioterapia y/o cirugía pueden estar indicadas para pacientes con metástasis sintomáticas limitadas. SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES CON CANCER DE SENO La evidencia muestra que el uso periódico de estudios de extensión no incrementa la sobrevida o calidad de vida cuando se compara con el examen físico de rutina con el médico. En consecuencia, el seguimiento debe hacerse con exámen clínico y mamografía anual en pacientes asintomáticas que hayan completado tratamiento para estadíos I-III de cáncer de seno.

17 PRONÓSTICO El pronóstico de una paciente con cáncer de seno está determinado por numerosos factores: personales, familiares y propios del tumor. El compromiso ganglionar sigue siendo el más importante de ellos con una sobrevida libre de enfermedad a 10 años del 70-80% si los ganglios son negativos, de 35 a 40% cuando 1 a 3 ganglios son positivos y de 10 a 15% cuando existen más de 10 ganglios comprometidos por tumor. Actualmente se encuentran en estudio numerosos factores predictores a nivel molecular detectables en el análisis de células del tumor primario, que en un futuro reemplazarán los actuales marcadores clínicos e histopatológicos. Las tasas de sobrevida de acuerdo al estadío tumoral se ilustran en la siguiente tabla (2): ESTADIO Tasa de sobrevida relativa a 5 años 0 100% I 98% IIA 88% IIB 76% IIIA 56% IIIB 49% IV 16%

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