Cáncer de mama: Tratamiento

Transcripción

1 Página 1 de 11 Introducción: Dentro de la oncología el cáncer de mama ocupa un lugar preponderante, dada su prevalencia y la complejidad de su tratamiento, ya sea del punto de vista locorregional como sistémico. Esta guía pretende allanar el camino hacia el tratamiento de esta patología, sin dejar de comprender que estas recomendaciones pueden no emplearse en el 100% de los casos. Clasificación celular de la enfermedad: 1) Ductal: Intraductal (in situ) Invasivo NOS (Not otherwise specific) Comedocarcinoma Medular Mucinoso Papilar Inflamatorio Tubular Otro 2) Lobulillar: Intraductal (in situ) Invasivo 3) Otros: Linfoma Indiferenciados Otro Estadificación clínica: Por consenso internacional el cáncer de mama se clasifica por el sistema TNM, y rige el ordenamiento establecido por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el American Comité for Cancer Research (AJCC) Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha : Revisó Aprobó Dra. Fabiana Anfuso Dr. Claudio Levit 27/06 07/07

2 Página 2 de 11 Clasificación Clínica : Tumor : Tx Tumor primario no se puede evaluar T0 No hay prueba de tumor primario T1 Tumor hasta 2 cm T1a de 0,1 a 0,5 cm T1b de 0,6 a 1 cm T1c de 1,1 a 2 cm T2 Tumor mayor a 2 cm pero menor a 5 cm T3 Tumor mayor a 5,1 cm T4 Ganglios: Clínico Nx N0 N1 N2 N3 Tumor de cualquier tamaño que comprometa piel o pared torácica T4a compromete pared torácica sin músculo pectoral. T4b edema (piel de naranja) o ulceración T4c T4a + T4b T4 d inflamatorio No evaluables No hay metástasis Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales, móviles Metástasis en ganglio axilares ipsilaterales fijos o conglomerado. Metástasis ganglionares en hueco supraclavicular, infraclavicular, o mamaria interna. N3a metástasis infraclaviculares ipsilaterales N3b metástasis mamarios internos ipsilaterales N3c metástasis supraclaviculares ipsilaterales Patológico pnx No evaluables pn0 No hay metástasis pn1 Metástasis de 1 a 3 gánglios axilares o mamaria interna pn1mic micrometástasis no mayor a 2 mm pn1a 1 a 3 gánglios axilares pn1b metástasis en cadena mamaria interna por ganglio sentinela pn1c 1 a 3 gánglios metastáticos en axila y mamaria interna pn2 Metástasis de 4 a 9 gánglios axilares o mamaria interna pn2a 4 a 9 axilares pn2b 4 a 9 mamaria interna pn3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o compromiso supra o infraclavicular pn3a 10 o más ganglios axilares o metástasis infraclavicular pn3b metástasis macroscópica mamaria interna con axila comprometida o mamaria interna microscopica con más de 3 gánglios axilares comprometidos. pn3c compromiso supraclavicular ipsilateral Estadios: 0 Tis

3 Página 3 de 11 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV T1, N0, M0 Tx-0-1, N1, M0 T2, N0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 Tx-0-1-2, N2, M0 T3, N1-2, M0 T4, N0-1-2, M0 Cualquier T, N3, M0 Cualquier T, Cualquier N, M1 Tratamientos del cáncer de mama: Locorregionales: Sistémicos: Cirugía Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia Blancos moleculares Tratamientos Locorregionales: Opciones quirúrgicas para el cáncer de mama: Consta de dos opciones básicas: el tratamiento conservador (TC) de la mama y el tratamiento radical (mastectomía). Dado el innegable valor personal, social y cultural de la mama femenina, es obvio que, en la medida de lo posible, se procure tratar apropiadamente el cáncer de mama, preservando este órgano. El tratamiento conservador es en su forma más usual, una combinación de cirugía y radioterapia. La primera implica una excéresis amplia del sector afectado, hasta obtener márgenes libres de enfermedad, y la exploración de la axila (en el caso de ser invasor) para conocer el estado de los ganglios. En cuanto a este último aspecto, es ampliamente aceptado el estudio del ganglio centinela, que recibe la irrigación linfática de la lesión y de acuerdo a su compromiso o indemnidad, proceder o no al vaciamiento axilar. A la cirugía conservadora de la mama se agrega luego la irradiación del volumen mamario total, la que habitualmente se complementa con un refuerzo en el lecho que alojaba la lesión. Es de destacar que cualquiera de los enfoques quirúrgicos (cirugía conservadora más radioterapia o cirugías radicales) son equivalentes en términos de sobrevida, por lo que la selección de un enfoque u otro dependerá de la localización del tumor, relación tumor-

4 Página 4 de 11 mama, deseo de conservación de la mama por parte de la paciente, multicentricidad, y contraindicaciones para el tratamiento conservador. Si se opta por enfoques radicales, se puede realizar reconstrucción mamaria en el mismo acto quirúrgico, o en forma secuencial, con colocación de expansor primero, para posterior colocación de prótesis definitiva. Contraindicaciones para el tratamiento conservador. 1)Contraindicación para realizar radioterapia (Ej. Irradiación previa de la mama, embarazo) 2)Enfermedad vascular y del colágeno 3)Relación tumor mama que daría un resultado cosmético inaceptable 4)Microcalcificaciones difusas o lesiones multicéntricas 5)Tumor mayor a 5 cm 6) Pacientes de difícil seguimiento Empleo de la cirugía conservadora de acuerdo con el estadio inicial: Estadio 0: TC a todos los casos en los que la extensión de la lesión lo permita. En las lesiones extensas con indicación de mastectomías deberá realizarse biopsia de ganglio centinela. Estadio I: El TC es potencialmente aplicable a todo el estadio Estadio II: el tamaño del tumor y su relación con la mama, decidirán la estrategia. Estadio III: Si la axila lo permite se comenzará con tratamiento quirúrgico radical, caso contrario se deberá comenzar tratamiento sistémico neoadyuvante, para luego determinar la estrategia locorregional. Estadio IV: Los tratamientos sobre el tumor primario se adecuan a cada caso, ya que prima la terapia sistémica. Situaciones de excepción: 1) En relación a la investigación axilar: a) En los carcinomas in-situ no se realiza la investigación axilar rutinaria, salvo en aquellos casos con grado histológico desfavorables, necrosis y tamaño mayor a 2,5 cm o palpables. b) En las pacientes añosas (ptes mayores de 70 años, pero cada caso debe ser valorado en forma individual), con axila clínicamente negativas puede obviarse el estudio axilar, ya que no cambiaría la estrategia sistémica. 2) En relación con la radioterapia:

5 Página 5 de 11 Tratamientos Sistémicos: a) En los carcinoma in situ de bajo grado, menores a 1 cm y con márgenes superiores a 1 cm, se podría no irradiar. Pero cada caso se deberá evaluar de manera individual b) En las pacientes añosas con receptores hormonales presentes, podría también evitarse la radioterapia. Se deberá evaluar de manera individual c) Las pacientes con carcinomas lobulillares in situ no deben recibir irradiación. d) Las pacientes mastectomizadas, que tengan 4 o más ganglios comprometidos, compromiso dérmico, compromiso de piel, o tumores mayores a 5 cm, deben realizar radioterapia sobre los colgajos de mástectomía y áreas ganglionares. Si bien el tratamiento local es imprescindible para tratar el cáncer de mama, por sí solo no es generalmente suficiente. Deben emplearse, además, recursos que actúen sobre toda la economía para tratar eventuales micrometástasis a distancia. En este contexto, se designa tratamiento adyuvante, a las terapias sistémicas asociadas a tratamientos locales, sin evidencia de enfermedad, y con criterio curativo. La adyuvancia puede realizarse con quimioterapia (QMT), hormonoterapia (HT), blancos moleculares o combinaciones de las antes mencionadas. Para decidir las conductas adyuvantes se debe categorizar a la paciente según su riesgo de recurrencia o metástasis.

6 Página 6 de 11 Bajo Riesgo Riesgo Intermedio Alto Riesgo Axila Axila negativa con todas las siguiente características Axila negativa y al menos una de las siguientes características 1 a 3 gánglios comprometidos y los siguientes 1 a 3 gánglios comprometidos y alguna de las siguientes 4 o más ganglios Tumor Menor a 2 cm Mayor a 2 cm Grado Histológico GH 1 GH 2 o 3 Permeación vasculo-linfática Ausente Presente Receptores Hormonales Presentes Ausentes Presentes Ausente Her 2 Neu Negativo Positivo Negativo Positivos Edad Mayor a 35 años Menor de 35 años Conocido el riesgo de la paciente, es necesario conocer la respuesta que puede tener el tumor a las maniobras hormonales. Se considera altamente respondedor a las pacientes que expresen alto porcentaje de receptores hormonales (estrógeno y progesterona). Son consideradas como respondedoras incompletas, a quienes expresen bajos porcentajes, o tengan alguno de los receptores hormonales negativos. Son no respondedores, aquellos tumores que no expresan receptores hormonales. Las mujeres que presenten bajo riesgo sólo completarán el tratamiento locorregional y a posteriori deben realizar tratamiento adyuvante con hormonoterapia. Para las pacientes premenopáusicas es estándar utilizar tamoxifeno (5 años). Para pacientes postmenopáusicas es estándar utilizar tamoxifeno (5 años). Si las pacientes fueran respondedoras inciertas a la hormonoterapia, puede utilizarse anulación ovárica (2 o 3 años) y tamoxifeno por 5 años en el grupo premenopásicas, y tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa por 5 años en el grupo de las postmenopáusicas. En las mujeres que presenten riesgo intermedio se debe prestar atención al estatus axilar, la hormonoresponsividad, el Her 2 Neu,y estatus menopáusico. En general aquellas mujeres con axila positiva deberán realizar quimioterapia. La excepción son las mujeres postmenopáusicas con alta hormonoresponsividad que pueden utilizar maniobras hormonales (tamoxifeno 5 años). Las pacientes que presenten Her 2 Neu negativos se pueden beneficiar del tratamiento con CMF, todas aquellas que presenten Her 2 Neu positivos deberán realizar esquemas basados en antraciclinas. En las pacientes (pre y

7 Página 7 de 11 postmenopáusicas) con axila positiva y Her 2 Neu positivo se debe valorar la utilización trastuzumab adyuvante. En las pacientes con alto riesgo, se utilizará siempre QMT (basada en antraciclinas) con el agregado de taxanos (dependiendo status hormonal) y trastuzumab (según Her 2 Neu). Neoadyuvancia: Se considera neoadyuvancia al tratamiento primario del tumor (habitualmente con quimioterapia), con el objetivo de reducir el tamaño tumoral, o el compromiso ganglionar y someter a la paciente, en un paso posterior al tratamiento locorregional definitivo. Se logra de esta manera tratar en forma precoz las posibles micrometástasis a distancia, mientras se evalúa la respuesta in vivo del tumor. Enfermedad Metastásica: Para diagramar el tratamiento en estas pacientes, nuevamente es crucial conocer su estatus menopáusico, la hormonoresponsividad, el Her 2 Neu, y el territorio afectado por la enfermedad. En dicho contexto, en pacientes con territorio óseo, dérmico o ganglionar afectado, y receptores hormonales presentes, la primera opción es la hormonoterapia. Cuando la afectación es viceral, habitualmente el primer gesto debe ser tratar a las pacientes con QMT (en general basada en antraciclinas, si no fue usado en adyuvancia). Si la paciente expresa Her 2 Neu se debe valorar el uso de Trastuzumab.

8 Página 8 de 11 Maniobras Hormonales Pre-menopáusicas Post-menopáusicas Primera línea tamoxifeno tamoxifeno Segunda línea anulación ovárica Inhibidores de la aromatasa Tercera línea inhibidores de la aromatasa medroxiprogesterona cuarta línea medroxiprogesterona Secuencia lógica del uso dequimioterapia en enfermedad metastásica Antraciclinas/CMF Taxanos Vinorelbine Capecitabine Gemcitabine Evaluar Trastuzumab en cualquiera de los pasos anteriores

9 Página 9 de 11 Bibliografía: Breast. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al.: Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 20 (17): , Woodward WA, Strom EA, Tucker SL, et al.: Changes in the 2003 American Joint Committee on Cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. J Clin Oncol 21 (17): , Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): , Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): , Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353 (9169): , Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al.: Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353 (16): , Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al.: Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353 (16): , Perez E, Romond E, Suman V, et al.: Updated results of the combined analysis of NCCTG N9831 and NSABP B-31 adjuvant chemotherapy with/without trastuzumab in patiens with HER2-positive breast cancer. [Abstract] J Clin Oncol 25 (Suppl 18): 512, 6s, Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al.: BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel (AC->T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab (AC->TH) with docetaxel, carboplatin and trastuzumab (TCH) in Her2neu positive early breast cancer patients. [Abstract] 29th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, December 14-17, 2006, San Antonio, Texas. A-52, Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al.: Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 354 (8): , Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.: Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347 (16): , 2002

10 Página 10 de 11 Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al.: Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347 (16): , Fyles AW, McCready DR, Manchul LA, et al.: Tamoxifen with or without breast irradiation in women 50 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10): , Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al.: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10): 971-7, Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.: Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347 (16): , Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA, et al.: Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr (11): 19-25, van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, et al.: Randomized clinical trial to assess the value of breast-conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC trial. J Natl Cancer Inst Monogr (11): 15-8, Sarrazin D, Lê MG, Arriagada R, et al.: Ten-year results of a randomized trial comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol 14 (3): , Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, et al.: Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med 332 (14): , Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al.: Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347 (16): , Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al.: Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 31A (10): , van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, et al.: Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer trial. J Natl Cancer Inst 92 (14): , 2000.

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