GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Anticoncepción Programada y de Emergencia. Dra. Liliana Gómez

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1 Dra. Liliana Gómez Año Revisión: 0 Página 1 de 13 Comentario Previo Es importante tener en claro el concepto de que la anticoncepción, en cualquiera de sus formas, es una emergencia. Por ese motivo los médicos de diferentes especialidades deben tener conceptos básicos. La finalidad es evitar un embarazo no deseado, condición siempre de alto riesgo. Anticoncepción Oral Los anticonceptivos orales (ACO) se encuentran entre los fármacos más estudiados; los beneficios de su uso parecen contrarrestar ampliamente los posibles riesgos en casi todas las mujeres. Sin embargo, con frecuencia las píldoras se usan incorrectamente y muchas mujeres dejan de tomarlas debido a efectos secundarios o a las inquietudes respecto a la salud. Incluyen ya sea una mezcla de estrógenos y gestágenos o bien gestágenos solos. Se trata de hormonas esteroideas y, por lo tanto, lipofílicas; se difunden pasivamente a través de la membrana celular para unirse con receptores intracelulares específicos. Se utilizan los de composición: (A) (B) (C) (D) Monofásica: cuando las 21 tabletas tienen igual concentración de estrógenos y gestágenos Trifásica o multifásica: todas las tabletas son combinadas, con el estrógeno en algunos preparados a concentración constante; las primeras 7 tienen una baja concentración de gestágeno, el cual se aumenta en las 7 siguientes y aún más en las últimas 7 tabletas del ciclo. No presentan ventajas con respecto a los monofásicos y han sido ampliamente superados por éstos. Dinámica: distribución de los comprimidos con diferentes dosis, predominando el tenor estrogénico en la primera fase y el progestacional en la segunda, remedando así el ciclo sexual fememino. De rango extendido: distribución para obtener 3 ó 4 deprivaciones al año. Son de gran utilidad en ciertas entidades (dismenorrea, endometrosis, anemia). Según la concentración del estrógeno, siendo el etinilestradiol (EE) el de más amplia utilización hoy día con el agregado reciente del valerato de estradiol (VE), se subdividen en: (1º) Macrodosis: cuando la concentración de EE es superior a 50 µg en cada tableta. Están en desuso. (2º) Microdosis: si la concentración es inferior a 50 µg. Dentro de este grupo existen preparados de 35, 30 ó 20 µg (muy baja dosis) y 15 µg de EE (ultra baja dosis). Conceptos Farmacológicos Básicos Todos los ACO hormonales utilizan en su formulación un estrógeno combinado con un progestágeno o bien un progestágeno como único producto activo. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend 01/06 16/06

2 Página 2 de 13 Independientemente de la formulación, es condición sine qua non que las drogas sean administradas en la etapa preovulatoria. La inhibición gonadotrófica se traduce en una suspensión de la función ovárica. Interfieren en la foliculogénesis y en la descarga de LH. No existe un absoluto impedimento al desarrollo folicular y algunos folículos evolucionan a estadios avanzados. Estos folículos sufren una luteinización espontánea o inducida; de ello, resulta una elevación de los niveles de progesterona, que simula una fase lútea insuficiente. No deben sorprender folículos de hasta 10 a 12 mm de diámetro, aunque el tratamiento se haya iniciado el primer día del ciclo. Las fórmulas monofásicas que contienen estrógenos y progesterona producen una mayor inhibición de la función ovárica que la producida por los progestágenos solos, debido a la supresión que producen los estrógenos en la FSH. Algunos progestágenos solos no requieren del preaccionar de los estrógenos por inhibir las gonadotrofinas. Régimen de Emergencia Son formulaciones hormonales anticonceptivas cuya eficacia se basa en una fugaz pero elevada disponibilidad en circulación de una combinación de estrógeno y progesterona o progesterona sola, producto de un período de tratamiento de sólo 12 h. Se indica como medida de emergencia ante la posibilidad de un embarazo luego de una relación sexual no protegida. Debe administrarse después del coito y antes que se inicie el embarazo. El régimen de Yuste está compuesto por 2 dosis consecutivas (separadas por 12 h) de una mezcla de 100 µg de EE y 500 µg de levonorgestrel. Se dispone de un régimen que sólo incluye levonorgestrel en dosis de única de 750 µg ó en 2 dosis separadas por 12 h. Para ambas preparaciones, la proporción de embarazos prevenidos con respecto a los esperados es del 85%; es más efectivo el de levonorgestrel solo en comparación con el de Yuspe. Para ambos se observa una disminución de la eficacia anticonceptiva a medida que se posterga la administración de la primera dosis con respecto al momento del coito. Si se considera que el embarazo es posible cuando las relaciones sexuales ocurren en los 5 días que preceden a la ovulación, el momento del inicio del tratamiento se encontrará comprendido dentro de esos 5 días. En otras circunstancias, la terapia se inicia luego de finalizado el período fértil; este hecho es el que determina el aumento del riesgo de embarazo y es un indicador que sugiere que la píldora anticonceptiva de emergencia actúa por medio de la interferencia con la ovulación y fertilización y no con la implantación embrionaria. Además este compuesto se asocia con aumento de la viscosidad del moco cervical, seguido o no de déficit lúteo. Administrado luego de la puesta ovular, no modificaría los factores que permiten la implantación embrionaria.

3 Página 3 de 13 Indicaciones Mujer que tiene relaciones sexuales en forma voluntaria y desprotegida Método anticonceptivo usado en forma incorrecta Accidente involuntario con el método anticonceptivo Violación Se toman en el plazo de las 72 h posteriores a la relación sexual sin protección. Se pueden usar también hasta las 96 h y son menos efectivas cuanto más se postergue la ingestión de las píldoras. De producirse el embarazo no hay descriptos efectos teratogénicos en el feto. El 83% de los coitos únicos posibles que pueden ocurrir en los 6 días fértiles del ciclo menstrual, ocurren entre 1 y 5 días antes de la ovulación; sólo el 17% ocurre en el día de la ovulación. Por lo tanto los espermatozoides deben esperar entre 1 y 5 días en el tracto genital inferior femenino hasta que se produzca la ovulación. Este intervalo ofrece una posibilidad real y concreta de que la píldora anticonceptiva de emergencia interfiera con el transporte y la vitalidad de los espermatozoides y/o el proceso ovulatorio y que prevenga por estos mecanismos el encuentro del óvulo con el espermatozoide en la trompa de Falopio. Este medicamento altera la secreción del moco e inhibe la migración espermática, interfiere con el proceso ovulatorio y altera los parámetros endometriales que podrían interferir con su receptividad. No tiene efectos adversos graves ni contraindicaciones formales; se encuentra dentro de las drogas esencial de la OMS. Por otra parte, el dispositivo intrauterino (DIU) dentro de los 5 días que siguen a la relación sexual no protegida puede prevenir el embarazo y está especialmente indicado cuando pasaron 72 h del coito no protegido. Es obligatorio entregárselo a cualquier mujer que la solicite por cualquier médico sin realizar un gran interrogatorio. Si algún profesional manifiesta objeción de conciencia, debe haber otro en el servicio que la suministre. Anticonceptivos de Sistemas de Liberación Prolongada Implantes Subcutáneos Son cápsulas elásticas que se aplican de manera subcutánea con algún progestágeno en su interior. Dependiendo del progestágeno elegido se verificará la duración de su eficacia. Los implantes son unos de los métodos más seguros y efectivos para anticoncepción, tienen alta aceptabilidad, buenos índices de satisfacción y pueden ser usados en mujeres que tengan contraindicación al uso de estrógenos. Las principales

4 Página 4 de 13 limitaciones en su uso son la necesidad de una pequeña cirugía para la inserción y su retiro. Parches Anticonceptivos Transdérmicos Combinados con una sustancia química que intensifica la penetración, pasan a la sangre a través de la piel sin necesidad de inyección. La liberación ocurre durante un período de tiempo que fluctúa entre 24 h y 1 semana. Tienen la ventaja de evitar la inactivación por enzimas digestivas y el efecto del primer paso hepático. Proporcionan niveles circulantes estables y un mejor cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Los compuestos por 3 capas contienen norelgestromin y EE. El régimen de dosificación se basa en 28 días, durante los cuales las usuarias se aplican 3 parches: uno por semana y la cuarta es libre. Se utiliza hasta 7 días; al 8vo el parche se remueve y se aplica inmediatamente otro. Mantiene las concentraciones hormonales dentro de 2 días completos. Su uso está contraindicado en mujeres con un peso mayor a los 80 kg. Anillos Vaginales El mecanismo de liberación debe ser en forma gradual y continua. Están compuestos por un derivado de goma de silicato (Silastic o Evatano ). Pueden liberar progestágenos solos o en combinación con estrógenos. El primer anillo multicompartimentalizado fue realizado con Silastic y libera etonorgestrel (ENG) y EE en un anillo de Evatano. Es un dispositivo flexible y transparente de 54 mm de diámetro externo. Se lo deja en la vagina colocado durante 3 semanas y en la cuarta es removido el mismo día de la semana que fue insertado. A diferencia del diafragma, no necesita estar colocado alrededor del cuello uterino. VENTAJAS Es fácil de insertar y remover. Puede removerse en cualquier momento. Ofrece liberación hormonal continua. Evita absorción gastrointestinal y primer paso hepático. No interfiere en las relaciones sexuales. DESVENTAJAS Efectos adversos locales. Interferencia por parte de las mujeres a la manipulación de sus genitales. Sistema Intrauterino Liberador De Levonorgestrel (SIU)

5 Página 5 de 13 También llamado endoceptivo, consiste en un simple dispositivo en forma de T y un cilindro acoplado a la rama vertical que actúa como reservorio de levonorgestrel. El SIU regula la liberación de 20 µg de este medicamento por 24 h. La longitud del dispositivo es de 32 mm. La duración recomendada es de 5 años, pero tiene un margen de seguridad de por lo menos 2 años sobre el período recomendado de uso. Hay remociones que se pueden hacer hasta el 8º año. Es muy eficaz, de acción prolongada, rápidamente reversible y ofrece otros beneficios adicionales no anticonceptivos, así como posibilidades terapéuticas adicionales. Durante el primer año el uso es comparable a lo observado en la esterilización femenina. Tiene efecto sobre el endometrio, el moco cervical, efectos sobre la fase lútea y acción sobre los gametos. Como su acción ocurre sobre el endometrio, las usuarias advierten un cambio en el patrón de sangrado, con disminución del sangrado menstrual, sangrado irregular, spotting y, en algunos casos, amenorrea. Hay reducción en la cantidad del sangrado menstrual y en su duración, con alta eficacia anticonceptiva y mejoría en la dismenorrea. Durante los meses posteriores a la inserción suele observarse goteo que comienza a disminuir al tercer mes y continúa disminuyendo hasta el final del primer año. Hay un rápido aumento en la concentración plasmática luego de la inserción, pero los niveles de levonorgestrel en endometrio resultan mil veces más elevados que los descritos en la sangre. Los cambios cíclicos inducidos por los esteroides ováricos sobre el ciclo menstrual están ausentes. Las contraindicaciones son las mismas que para cualquier DIU. Se puede ver tanto por ecografía transabdominal como transvaginal, pero no es fácil su visualización como sucede con los liberadores de Cu. Se observan 2 pequeños puntos blancos en los extremos de la rama vertical y una sombra en los tejidos adyacentes al dispositivo sobre todo en la imagen transvaginal. Tiene una cubierta de bario para ser visualizado por radiografía. Posibilidades terapéuticas Hipermenorrea Miomas uterinos, con reducción de su tamaño (según la OMS, solamente estaría contraindicado en aquellos que deforman la cavidad uterina). Terapia de reemplazo hormonal Hiperplasia de endometrio (alta concentración tisular y baja concentración plasmática, con protección de la hiperplasia endometrial).

6 Página 6 de 13 Puede ser un tratamiento para las mujeres con contraindicación quirúrgica o de progestágenos por vía oral. Anticoncepción Hormonal en la Adolescencia La inmadurez del eje neuroendocrino, especialmente en los 3 primeros años de edad ginecológica, ha sido invocada para relegar a partir de entonces el uso de los ACO. Al finalizar la adolescencia, la densidad de masa ósea alcanza a un 90%, mientras que el 10% restante se completaría durante la tercera década de la vida. Si bien los ACO combinados actúan inhibiendo la producción del estrógeno ovárico, contienen a su vez estrógeno, el cual debería compensar el déficit; de ahí la importancia de la dosis del compuesto utilizado. El estrógeno utilizado no debería estar por debajo de 30 µg de EE preferentemente. Anticoncepción Hormonal en la Lactancia El inicio de anticonceptivos en las mujeres que amamantan debe producirse antes que reaparezca la ovulación. Los ACO que contienen progestágenos sintéticos tienen pasaje a la leche y son activos por vía oral. No se ha demostrado que presenten un efecto deletéreo en la lactancia ni en el crecimiento y desarrollo del niño. La concentración en la leche es sólo del 10%. El DIU que libera levonorgestrel es otra opción óptima y debe insertarse luego de la 6ta semana posparto. También puede realizarse en el postalumbramiento o en el posparto inmediato, hasta 48 h. Anticoncepción después de un Aborto Los ACO son apropiados para usarse de inmediato después de un aborto (espontáneo incompleto no complicado), bien sea en el primer o en el segundo trimestre, y deben iniciarse dentro de los primeros 7 días posteriores al aborto o en cualquier momento en que existe razonable seguridad de que la paciente no está embarazada. Por lo tanto es posible que sea suministrado por cualquier médico. La ovulación se reinicia casi de inmediato después de un aborto. Un aborto incompleto puede además resultar en una condición de coagulación sanguínea excesiva (coagulación intravascular diseminada), en la que deben evitarse los estrógenos. Anticoncepción Hormonal en la Perimenopausia Un hecho a tener en cuenta es la disminución de la fertilidad que experimentan las mujeres después de los 35 años, lo cual implica un beneficio adicional a la efectividad de cualquier método que se elija.

7 Página 7 de 13 Los ACO no están contraindicados en mujeres mayores de 35 años no fumadoras. La elección del preparado se inclinará por uno de baja dosis de estrógeno. Una fórmula reciente es VE con dienogest con 26 comprimidos activos y 2 de placebo. El VE es la hormona utilizada en general para la terapia de reemplazo hormonal, o sea que este ACO es ideal para las mujeres a partir de los 40 años. Los beneficios a corto plazo incluyen el adecuado control del ciclo (evitando hipermenorrea), la reducción de los síntomas de tensión premenstrual, y la disminución del riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria, quistes funcionales del ovario, enfermedades benignas de la mama, miomas y endometriosis. A largo plazo se destacan la reducción del riesgo del cáncer (ovario, endometrio, colorrectal) y los efectos protectores sobre la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura de cadera. Se señala también una reducción del riesgo de artritis reumatoidea, así como de su progresión a formas más graves de la enfermedad. El inyectable combinado mensual en mujeres sanas no fumadoras no está contraindicado. Por otra parte, el endoceptivo es una alternativa excelente en esta etapa, con eficacia comparable a la esterilización quirúrgica. Anticoncepción Hormonal en Pacientes VIH Positivas - ACO combinados (estrógenos más progesterona): son metabolizados por el hígado y su uso esta contraindicado en mujeres con función hepática anormal (insuficiencia hepática), originada en abuso de alcohol, hepatitis viral aguda o crónica y eventos adversos de la combinación de drogas antirretrovirales. Estos factores son particularmente relevantes cuando se efectúa la elección de un método anticonceptivo para mujeres VIH positivas, en especial en aquellas que puedan ser o haber sido usuarias de drogas intravenosas, por su mayor riesgo de infección crónica activa por virus de la hepatitis C. Si no hay alteración de la función hepática los ACO combinados en cualquiera de sus presentaciones no tienen contraindicación en pacientes con VIH. - Píldoras con progestagenos solos: pueden usados por mujeres con contraindicaciones para el uso de estrógenos. - Anticoncepción de emergencia: las mujeres que usan sólo preservativos para la anticoncepción deben ser advertidas acerca de la anticoncepción de emergencia. Resumiendo, los ACO combinados no tienen contraindicaciones para ser usados por mujeres VIH positivas sin tratamiento antirretroviral. Deben tenerse en cuenta algunas consideraciones al ser utilizados por mujeres bajo tratamiento. Existen interacciones medicamentosas documentadas entre ciertos antirretrovirales y el componente estrogénico de las píldoras, habitualmente EE. En relación con el uso de preparados que contienen solo componente progestacional (orales, inyectables, anticoncepción

8 Página 8 de 13 de emergencia, implantes), los datos existentes los presentan como opciones seguras y bien toleradas para mujeres bajo tratamiento antiretroviral. Endometriosis La indicación es terapéutica y anticonceptiva. El método de elección son los anticonceptivos hormonales, de los cuales los ACO son el tratamiento más común. Su mecanismo de acción se basa en suprimir la proliferación y en el aumento de la apoptosis del tejido endometrial, apoyado esto en que los progestágenos aumentan la apoptosis en el tejido eutópico y disminuye la proliferación del tejido endometrial. Disminuyen la dismenorrea e hipermenorrea en 3 a 6 meses lo que beneficia a las pacientes con endometriosis. El uso del desogestrel es altamente eficaz. Por otra parte, el dienogest es un anticonceptivo de reciente llegada a la Argentina; se trata de un progestágeno de acción potente capaz de inducir atrofia del tejido endometrial ectópico sin efectos adversos relevantes, por lo cual resulta de suma utilidad en esta patología. Tiene alta selectividad por los receptores de progesterona y potente actividad antiandrogénica, siendo además muy bien tolerado por vía oral. Otra estrategia está representada por los implantes subdérmicos. El endoceptivo ha mostrado de ser de utilidad en estas pacientes. El anillo vaginal con desogestrel es un método de elección. Enfermedades Psiquiátricas Los anticonvulsivantes son inductores de las enzimas hepáticas y disminuyen la efectividad de la anticoncepción hormonal. Como estos tratamientos tienen indicaciones de uso prolongado, se deberían usar métodos no hormonales. Se observa inducción del sistema de la citocromo P450 y aceleración del metabolismo de estrógenos y progesterona, reduciendo las concentraciones hasta en un 50%. No interaccionan el topiramato, el ácido valproico, la gabapentina y el felbamato. En cambio, ciertos ansiolíticos (alprazolam, diazepam) pueden suponer una mayor toxicidad con potenciación de efectos cuando se coadministran con ACO. Suele ser suficiente con reducir la dosis de la benzodiacepina. Por otra parte, el uso conjunto con antidepresivos se asocia con mayor inhibición metabólica hepática con aumento de la toxicidad del psicofármaco. Si se indican ACO, deben utilizarse microdosis para prevenir efectos adversos. Cuando se emplean hipnóticos y sedantes se indicará otro método anticonceptivo, debido a la inducción enzimática. Por el contrario, los antipsicóticos y las sales de litio no interactúan con los ACO.

9 Página 9 de 13 Cefaleas Las dos formas de mayor importancia por su frecuencia son la cefalea tensional y la migraña. La OMS manifiesta que, en mujeres con cefalea moderada, los ACO pueden usarse sin restricción (Grupo 1). En la cefalea grave recurrente sin signos neurológicos (aura) se los considera del Grupo 2; en cambio, en la cefalea grave recurrente con aura el riesgo es elevado y están contraindicados (grupo 4). Anticoncepción Hormonal y Trastornos Digestivos Ante el antecedente de colestasis, el uso de la píldora no está formalmente contraindicado, pero debe ser supervisado. La hepatitis activa es una contraindicación absoluta, pero pueden utilizarse en mujeres con antecedentes. Por otra parte, en relación con la litiasis biliar, se recuerda que cualquier elemento que aumente la eliminación del colesterol puede considerarse potencialmente litogénico. De acuerdo a la OMS, los ACO son categoría 2. Otras Afecciones Tumores malignos La OMS no recomienda usar los ACO en estos casos (categoría 4). Trasplante renal y Anticoncepción Hormonal Los ACO combinados son el método más comúnmente utilizado. Todas las receptoras de transplantes tienen mayor riesgo de sufrir hipertensión. Por lo tanto, los ACO combinados estarían contraindicados en presencia de hipertensión grave (mayor a 160/110 mm Hg). También deben ser utilizados con especial cuidado en aquellas hipertensas moderadas (presión diastólica de 90 mm Hg), dado que es imposible mantener un monitoreo continuo de la paciente. Se deben evaluar los hábitos de vida y los restantes factores de riesgo agregados. Es apropiado emplear métodos no hormonales. En las hipertensas leves es una buena opción utilizar compuestos con drospirenona. Anticoncepción Hormonal y Asma Se necesitan estudios prospectivos y aleatorizados para arribar a una conclusión. Anticoncepción Hormonal en Enfermedades Autoinmunes

10 Página 10 de 13 En las mujeres con lupus eritematoso sistémico, los ACO sólo están contraindicados cuando la enfermedad se encuentra en actividad. Se considera el uso de píldoras que sólo contienen progestágenos. En otro orden, el síndrome antifosfolípido se define como una condición trombofílica con tendencia a la recurrencia, por lo cual no se utilizan anticonceptivos hormonales. En relación con la artritis reumatoidea, se señala que los ACO mitigan o posponen el comienzo de la enfermedad. En la mayoría de los casos se toleran bien los anticonceptivos hormonales. En las mujeres con esclerosis múltiple, los anticonceptivos hormonales no parecen alterar la evolución de la enfermedad. Pacientes con Várices No existe restricción para el uso de ACO, pero se deben utilizar medidas de cuidado general y mantener especial cuidado en las pacientes con terreno varicoso importante. Anticoncepción y Enfermedades Dermatológicas El acné es uno de los trastornos dermatológico más frecuentes en la práctica médica. Desde 2002 hay datos farmacocinéticos que avalan que, con excepción de la rifampicina, pueden utilizarse antibióticos y ACO con vigilancia ante la disminución de los efectos. En relación con la isotetrinoína, si bien se trata de una medicación eficaz para las formas graves de acné, debe señalarse que la droga es un retinoide (medicación teratogénica, categoría X de la FDA). Por lo tanto, en las mujeres fértiles se debe usar una anticoncepción segura, de preferencia hormonal, iniciada un mes antes de la indicación de la droga dermatológica y extendida por un mes después de la finalización. Es preferible usar 2 métodos anticonceptivos, uno de ellos hormonal. Vale destacar que los melanomas no poseen receptores estrogénicos, por lo tanto no hay evidencia de que el uso de ACO y terapia de reemplazo hormonal (TRH) sea de riesgo para la evolución y pronóstico de esta neoplasia. Deben tenerse en cuenta la posibilidad de enfermedad tromboembólica vinculada con toda enfermedad maligna, en especial en formas invasivas. En relación con la psoriasis, no hay relación entre la ingesta de ACO y esta enfermedad. Anticoncepción ante Enfermedades Endocrinas o Metabólicas El eje tiroideo normal presenta una clara adaptación ante el aumento de estrógenos. No hay contraindicación para el uso de ACO en mujeres con hipotiroidismo o hipertiroidismo. El control de la enfermedad se efectúa con las determinaciones de

11 Página 11 de 13 TSH y T4 libre. Del mismo modo, el tratamiento con yodo radiactivo no impide el uso de ACO u otros métodos. En presencia de un prolactinoma u otros estados de hiperprolactinemia, no hay información clínica o estadística acerca del riesgo relativo. Puede indicarse ACO. En otro orden, se hace énfasis en que ningún método anticonceptivo está absolutamente contraindicado en las mujeres con diabetes. Los ACO combinados de bajas dosis hormonales en mujeres diabéticas no presentan mayores riesgos metabólicos, trombogénicos o de aumento de peso, que en mujeres no diabéticas. Sin embargo, se reconoce que están contraindicados en pacientes con más de 20 años de enfermedad o con microangiopatía. Con referencia al metabolismo lipídico y la relación con el efecto cardiovascular, los efectos androgénicos son importantes porque aumentan el colesterol LDL y disminuyen el colesterol HDL. El desogestrel, el norgestimato, el gestodeno, la drospirenona y el dienogest, dado el bajo nivel de androgenicidad y la posibilidad del uso en bajas dosis, promueven un efecto leve sobre el metabolismo lipídico. Por otra parte, en las mujeres con síndrome disfórico premenstrual (alteración psiconeuroendocrina compleja, presente en el 3% a 8% de las mujeres y caracterizada por sintomatología somática y afectiva), hay información científica de que la anticoncepción hormonal reduce su incidencia. Se los considera agentes terapéuticos y son muy eficaces en las adolescentes. Incumplimiento y Olvidos Vías para mejorar el cumplimiento No olvidar ninguna píldora Los intervalos deben ser respetados Dedicar más tiempo a la primera consulta (importancia del consejo médico). Las pautas de uso deben ser repetidas varias veces, sobre todo en las adolescentes. Utilizar ambiente acogedor Emplear métodos de comunicación Herramientas Médicas ante el Olvido Si pasaron menos de 12 h, tomar el comprimido correspondiente Si pasaron más de 12 h, tomar el olvidado apenas se acuerde y el que corresponde a ese día; usar preservativo de respaldo durante 7 días. Si el olvido corresponde a 2 comprimidos consecutivos, no suspender envase y usar preservativo de respaldo todo el mes. Si ocurrió cualquier olvido y hubo relaciones sexuales sin protección, usar píldora anticonceptiva de emergencia sin cuestionarse si corresponde correctamente o no.

12 Página 12 de 13 REGLA DE ORO DEL 7: si La usuaria cumplió con la toma de ACO durante 7 días consecutivos, no habría riesgo Es fundamental el consejo médico Contraindicaciones para el Uso de ACO Es muy importante consultar en estos casos; ante dudas, recurrir a los criterios de elegibilidad de la OMS. Entre las contraindicaciones claras y frecuentes en la práctica diaria se citan: Hipertensión grave Insuficiencia hepática Cáncer ginecológico hormonodependiente (mama) Antecedente de trombosis profunda Drogas que interfieran en su metabolismo por competencia Lupus en actividad. Lactancia hasta los 6 meses (contraindicación para ACO combinados) Posparto hasta la semana 6 Cefalea con aura Ginecorragia sin diagnóstico Mujer mayor de 35 años fumadora de más de 15 cigarrillos/día. Si fuma menos y por un período reducido, se pueden considerar los preparados de 15 µg. Causas Habituales de Abandono Por excelencia: el spotting (importancia del consejo médico) Amenorrea Mitos (aumento de peso, infertilidad posterior, posibilidad de embarazos múltiples al finalizar el tratamiento, trastornos dermatológicos [celulitis], cambiar por dosis menores ) Bibliografía 1- Anticoncepción del Siglo XXI. Asociación médica Argentina de Anticoncepción 2- Croxatto HB, Ortiz ME, Müller AL. Mechanisms of action of emergency contraception. Steroides 2003 Nov; 68 (10-13) Review. 3- Cantabrana B. Hidalgo. Esteroides Sexuales, anabolizantes y Anticonceptivos. En. Velásquez. Farmacología Básica y Clínica. Editorial Médica Panamericana. 2004:637, A.M.A.D.A.; S.A.E.G.R.E.; S.A.G.I.J.; Consensos. Revista de la Asociación Argentina de Anticoncepción.2005; 1 (1) Echeverry G. El futuro de la píldora Anticonceptiva, 40 años de impacto social (1º edición) Schering Alemana. 2000: Barbato W. Charalambopoulos J. tratado de Anticoncepción (1º edición). Cáp. 7. Rosario: Corpus 2005:101.

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