Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado

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1 Document downloaded from day //7. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Acta Otorrinolaringol Esp. ;6(): - ARTÍCULO ORIGINAL Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado Ángel Ramos a, Rubén Polo b, Elisabeth Masgoret a, Ovidio Artiles a, Isidoro Lisner a,, María L. Zaballos a, Cecilia Moreno a y Ángel Osorio a a Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España Recibido el 7 de marzo de ; aceptado el 7 de julio de Disponible en Internet el de noviembre de PALABRAS CLAVE Implante coclear; Acúfeno; Hipoacusia súbita Resumen Introducción y objetivos: Valorar la eficacia del implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno incapacitante asociado. Métodos: Se han implantado pacientes con hipoacusia súbita severa-profunda unilateral y acúfeno asociado, entre los cuales son varones y 6 mujeres, con media de edad a la implantación de,7 años (rango: -6). Hemos evaluado la severidad del acúfeno mediante el Tinnitus Handicap Inventory (THI) en su versión validada al castellano y una escala analógica visual pre y postimplantación. Resultados: Se ha observado una supresión del acúfeno en dos pacientes. Siete pacientes han experimentado una mejoría del THI en distintos grados y no se han producido cambios en un paciente. No ha habido empeoramiento del acúfeno en ningún caso de la serie estudiada. Conclusiones: La reducción del acúfeno tras implantación coclear se puede deber a varios mecanismos, tales como la habituación, enmascaramiento acústico, estimulación directa del nervio coclear y reorganización de las áreas corticales. Aunque sean precisos más estudios, el implante coclear es un método efectivo para el tratamiento del acúfeno incapacitante en pacientes con hipoacusia súbita severa-profunda unilateral. Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Cochlear implant; Tinnitus; Sudden hearing loss Cochlear implant in patients with sudden unilateral sensorineural hearing loss and associated tinnitus Abstract Introduction and objectives: To assess the efficacy of cochlear implantation in patients with unilateral sudden sensorineural hearing loss and associated disabling tinnitus. Autor para correspondencia. Correo electrónico: ilisner@hotmail.com (I. Lisner). -6/$ see front matter Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:.6/j.otorri..7.

2 Document downloaded from day //7. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. 6 Á. Ramos et al Methods: Ten patients suffering from severe-to-profound sudden hearing loss and tinnitus in the affected ear received implants. The sample was comprised of men and 6 women, with a mean age of.7 years (range -6) at implantation. The severity of the tinnitus was evaluated with the Spanish validated version of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) and a visual analogue scale. These assessments were obtained before and after implantation. Results: Tinnitus suppression was observed in patients. In 7 cases, we observed an improvement in the THI, in different degrees, and patient remained without changes. Tinnitus worsening was not found in the series studied. Conclusions: Tinnitus reduction following cochlear implantation can be explained by several mechanisms, such as habituation, acoustic masking, direct stimulation of the cochlear nerve and reorganisation of cortical areas. Even though further research is required, cochlear implantation is an effective method for the treatment of disabling tinnitus in patients with severe-to-profound unilateral sudden sensorineural hearing loss. Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El acúfeno se define como una sensación auditiva sin un estímulo externo. Es un síntoma común en pacientes candidatos a implante coclear, con una prevalencia entre el 66 y el %. Numerosos estudios han demostrado la supresión del acúfeno por estimulación eléctrica de la vía acústica mediante un implante coclear, con un riesgo bajo de empeoramiento tras la implantación -. Una indicación novedosa y reciente, ha sido el implante coclear en pacientes con hipoacusia neurosensorial unilateral y acúfeno incapacitante asociado para tratar fundamentalmente el acúfeno con resultados esperanzadores -. El propósito de nuestro estudio es valorar la eficacia del implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral severa-profunda y acúfeno incapacitante asociado. Métodos Se ha realizado un estudio descriptivo con un diseño de medidas repetidas, en el que cada sujeto actúa como su propio control. Se trata de pacientes incluidos en el estudio según los siguientes criterios:. La aprobación ética del hospital y del Departamento de Salud.. Hipoacusia neurosensorial severo-profunda en el oído a implantar; pruebas de bisilábicos < % sin lectura labial a 6 db SPL.. Normoacusia o hipoacusia moderada contralateral. Pruebas de bisilábicos > % en silencio a 6 db SPL en las mejores condiciones, sin la ayuda de labiolectura.. Grado de discapacidad del acúfeno Tinnitus Handicap Inventory (THI) > %.. Acúfeno en el oído a implantar. Inicio tras hipoacusia súbita idiopática. 6. Fallo en el uso de tratamientos previos. 7. Duración de la hipoacusia < años en el oído que se implanta.. Duración del acúfeno < años.. Origen no central del acúfeno (diabetes, etc.). Los pacientes fueron evaluados antes de la operación utilizando una batería de pruebas médicas, audiológicas y psicológicas para determinar el tratamiento y establecer el acúfeno y la capacidad de percepción del habla. El protocolo de evaluación utilizado para el estudio (tabla ), se basa en un conjunto de pruebas que investigan la implicación de tres síntomas (acúfeno, hiperacusia e hipoacusia). En cuanto a la valoración del acúfeno, realizaremos una acufenometría, que medirá tres características (timbre, intensidad y nivel mínimo de enmascaramiento), y las pruebas de valoración objetiva del acúfeno en los que se realiza cuestionario de evaluación inicial, escala visual analógica (EVA) y THI, a través de preguntas que miden la incapacidad provocada por dicho acúfeno. En cuanto a las pruebas para cuantificar la hiperacusia realizamos el test de hiperacusia (THS) -, una escala numérica de molestia a los sonidos y un listado de actividades que el paciente secundariamente no puede realizar. En la valoración auditiva, se realizará una audiometría completa con vía aérea, vía ósea, logoaudiometría y umbral de disconfort. Este último, nos permite valorar la asociación del acúfeno con la hipoacusia y regular la prótesis de forma adecuada. También se realiza una valoración protésica tonal y verbal con auriculares, campo libre sin audífonos y campo libre con audífonos. En el estudio se incluyen un total de pacientes, entre los cuales son varones y 6 mujeres con edad de implantación a los,7 años (rango: -6). La duración de la hipoacusia es de, años (-) mientras que la duración del acúfeno es de, años (-). Los pacientes presentan una hipoacusia neurosensorial profunda unilateral con una media de db (rango: - db), siendo implantado el oído derecho en pacientes y el izquierdo en los otros. Se realiza un período de seguimiento de tres a meses. Todos los pacientes están implantados y, en función de su grado de hipoacusia, son portadores de implante coclear freedom (), Nucleus CI () y Nucleus hibrido L () (tabla ). En cuanto a la valoración del acúfeno (tablas y ), tres de los pacientes refieren una localización holocraneal, una localización bilateral y tres unilateral. En todos los pacientes se identifica un acúfeno constante; de frecuencias bajas (- Hz) en pacientes, de frecuencias agudas ( Hz) en tres, en dos pacientes holofrecuencial y en

3 Document downloaded from day //7. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado 7 Tabla Protocolo de evaluación utilizado para el estudio del acúfeno: conjunto de pruebas que investigan la implicación de los tres síntomas (acúfeno, hiperacusia e hipoacusia) Síntoma Medida Prueba para obtención de resultados Acúfeno Intensidad Acufenometría Timbre NME Grado de incapacidad THI Escala de molestia subjetiva EVA Cuestionario de valoración inicial Hiperacusia Presencia y grado del síntoma THS Listado de actividades Escalas numéricas de molestias a sonidos Rango dinámico reducido Hipoacusia Exploración audiológica completa Audiometría tonal Audiometría vocal Localización de la lesión Ganancia funcional Campo libre con y sin audífono EVA: escala visual analógica; NME: nivel mínimo de enmascaramiento; THI: tinnitus Handicap Inventory; THS: test de hiperacusia. un paciente a la frecuencia de Hz. La intensidad media del acúfeno es de, db (- db). La evaluación del paciente se realiza al mes, a los tres y a los 6 meses tras la activación del implante. A los pacientes que después de la activación del implante coclear no presentan suficiente mejoría del acúfeno, en la segunda evaluación realizada a los tres meses, se aplica la terapia TRT, en la que mediante terapia sonora, se utilizan ruidos habituadores a través de la entrada de audio del procesador del implante coclear. Todos los participantes son programados según un método específico sobre la base de pruebas y ensayos realizados durante un estudio piloto, en la que mediante acufenometría se conoce aproximadamente la frecuencia del acúfeno. Los electrodos que corresponden a la frecuencia determinada por acufenometría, son estimulados para identificar cuál de ellos es el más parecido al acúfeno. Cuando el electrodo se identifica, a los electrodos colaterales se les da los mismos niveles de T. Estos electrodos mantendrán sus T similares como si fueran a ser uno solo de los electrodos, pero con una amplitud de banda de frecuencia mayor. Para determinar el nivel C de las áreas del acúfeno, se incrementará hasta la intensidad que iguala a la de los acúfenos. Este nivel C, se aplica también a los electrodos colaterales. Los niveles T y C de otras áreas, son determinados de acuerdo con la programación del implante coclear estándar. Se crean mapas y tras días, uno de ellos se mantiene como mapa de referencia para empezar a trabajar en la programación del implante. Sobre una base mensual, la configuración del procesador se modifica según sea necesario mejorar la aceptación del dispositivo y la comprensión del habla. Resultados La media de puntuación obtenida en el THI preoperatorio fue del 7,%. Tras la implantación coclear, los valores del THI al mes y a los tres meses se redujeron al 7, y,% respectivamente (fig. ). En dos de los pacientes se produjo una supresión completa del acúfeno y en los restantes una disminución importante en la percepción del mismo. En relación con los grados de incapacidad del THI según la puntuación obtenida (ausencia de incapacidad: -6%, incapacidad leve: -6%, incapacidad moderada: -6%, incapacidad severa: > %), previo a la implantación coclear, los pacientes presentaban una incapacidad severa. A los tres meses de la cirugía, pacientes no tenían incapacidad, un paciente tenía incapacidad leve y en otro paciente persistía la incapacidad severa a pesar de haber mejorado la puntuación del THI preoperatorio. Hubo una reducción en la EVA, de 7, puntos en el preoperatorio a,7 puntos en el postoperatorio a los tres meses (fig. ). Tabla Tabla comparativa de los pacientes del estudio mediante el protocolo de evaluación del acúfeno N UAM oído derecho UAM oído izquierdo Lado implante Lado contralateral Tipo implante coclear 6,67,67 Derecho Audífono CIREH L, 7 Derecho Audífono CIRE (CA),, Derecho Audífono CIRE (CA), 6,67 Izquierdo Audífono CIREH L, 6,67 Derecho Audífono CIRE (CA) 6 6,67 Izquierdo CIREH L 7, Izquierdo CI Izquierdo CIREH L Izquierdo CIREH L COFOSIS Derecho CIRE (CA) UAM: umbral auditivo medio en,,, y KHz.

4 Document downloaded from day //7. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Á. Ramos et al Tabla Características del acúfeno en cuanto a localización, tipo, frecuencia e intensidad Tipo de implante Híbrido Híbrido Híbrido Híbrido Híbrido Localización Unilateral Bilateral Holocraneal Holocraneal Unilateral Tipo Constante Constante Constante Constante Constante Frecuencia - Hz Hz 6 Hz - Hz - Hz Intensidad db db db db db Tabla Características del acúfeno en cuanto a localización, tipo, frecuencia e intensidad Tipo de implante CIRe(CA) CIRe(CA) CIRe(CA) CIRe(CA) CI Localización Bilateral Bilateral Unilateral Holocraneal Bilateral Tipo Constante Constante Constante Constante Constante Frecuencia Hz Hz 6 Hz - Hz - Hz Intensidad db db db db db THI , 7,, Media THI preop. THI postop. mes THI postop. meses Figura Gráfico que muestra los valores del THI en el preoperatorio, al mes y a los tres meses tras la implantación coclear ,,7 Preop. Postop. 6 7 Media Figura Escala visual analógica (EVA) para la evaluación del acúfeno en el preoperatorio y tras la implantación coclear.

5 Document downloaded from day //7. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado Bi Hy Bi Hy Bi CA Bi CA IC solo HA IC + HA Figura Test de bisílabos a los meses tras la implantación coclear, en pacientes portadores de prótesis auditiva contralateral (resultados con implante coclear, prótesis auditiva [HA] e implante coclear + prótesis auditiva). Los dos primeros pacientes son portadores de un Nucleus hibrido L y los otros dos pacientes de un Nucleus CI. En cuanto a la percepción del acúfeno en porcentaje de horas al día, hubo una reducción del % (valor preoperatorio) al % (tres meses postoperatorio). Se observó que la mejora en la percepción del acúfeno se mantenía incluso con el implante apagado. En casos seleccionados con restos auditivos y en casos con hipoacusia contralateral, la estimulación híbrida y bimodal, respectivamente, ofrecen buenos resultados auditivos (figs. y ) y en el control de acúfeno. Discusión Según Bauer, la prevalencia estimada de adultos con acúfeno crónico oscila entre el 6 y el %. De estos, entre el y el % presentan un acúfeno incapacitante que interfiere con su calidad de vida. La génesis del acúfeno se explica como una consecuencia negativa de la plasticidad neural en el sistema nervioso central después de una agresión periférica. Tras una hipoacusia neurosensorial que asocia un acúfeno, la evidencia científica ha probado que se generan procesos de reorganización en el córtex auditivo y una sobreestimulación de ciertas áreas tonotópicas corticales. Herráiz et al. 6 comprueban que la rehabilitación acústica reduce el impacto de estos cambios reorganizativos y mejora el acúfeno. Numerosos estudios avalan la supresión o la mejora del acúfeno tras la implantación coclear -,7 -. De media, entre un 6 y % de los casos de acúfeno en pacientes hipoacúsicos implantados, experimentan una mejoría en la percepción del mismo que llega incluso hasta su desaparición. Este efecto puede llegar a persistir un determinado tiempo tras la desconexión del procesador probablemente en relación con una inhibición residual. Además, en algunos pacientes, la estimulación eléctrica de la vía auditiva consigue mejorar o suprimir acúfenos contralaterales,. En nuestro trabajo, se produce una supresión del acúfeno en dos pacientes (%) y experimentan una mejoría en la percepción del mismo (%). En relación con la puntuación obtenida en el THI, hay una reducción del 7,% en el preoperatorio al,% en el postoperatorio a los tres meses. Bovo R et al. realizan un estudio en pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral candidatos a implante coclear. La cohorte de estudio para acúfeno e implante coclear queda reducida a 6 pacientes; en pacientes (,%) se produce una supresión del acúfeno, en 6 (,%) disminuye la percepción del mismo; en (,%) no hay ningún cambio y en pacientes (,%) se produce un empeoramiento. En relación con el THI, se produce una mejoría en el 7,% de los pacientes, ningún cambio en el,% y empeoramiento en el % de los casos. De los 6 pacientes, 7 presentan acúfeno bilateral y en de ellos (%) existe una mejora del acúfeno contralateral. Di Nardo et al. establecen dos grupos de estudio: grupo A, compuesto por pacientes con acúfeno preimplantación y grupo B, compuesto por pacientes sin acúfeno preimplantación. Ningún paciente del grupo B presenta acúfeno postimplantación. En el grupo A, se produce una supresión del acúfeno en pacientes (%), en 6 (%) disminuye la percepción del mismo, (%) no experimentan ningún cambio y un paciente (%) refiere empeoramiento del acúfeno. En los últimos años, se ha utilizado de manera novedosa el implante coclear en pacientes con hipoacusia neurosensorial severa-profunda unilateral con acúfeno incapacitante asociado y normoacusia contralateral, con buenos resultados,6,. La serie más grande estudiada hasta el momento es de pacientes, con supresión del acúfeno en tres de ellos y mejora en la percepción del mismo en dos. Los resultados que arroja nuestro trabajo son esperanzadores, pero debemos ser cautos en la interpretación de los mismos. Sin duda, son necesarios más trabajos con una cohorte mayor de pacientes para perfeccionar los criterios de selección en este tipo de casos. 6 Conclusiones 6 6 Asy Hy Asy Hy Asy Hy Asy CA IC solo Audición normal Figura Test de bisílabos a los meses tras la implantación coclear, en pacientes con normoacusia contralateral. Los tres primeros pacientes son portadores de un Nucleus hibrido L y el otro paciente de un Nucleus CI. El implante coclear puede reducir o suprimir el acúfeno incapacitante en pacientes con hipoacusia neurosensorial unilateral severa-profunda con normoacusia del oído contralateral siendo una terapia válida y efectiva cuando otros tratamientos han fracasado. En casos seleccionados con restos auditivos y en casos con hipoacusia contralateral, la estimulación híbrida y bimodal, respectivamente, ofrecen buenos resultados auditivos y en el control del acúfeno. La reducción del acúfeno tras implantación coclear se puede deber a varios mecanismos, tales como la habituación, enmascaramiento acústico, estimulación directa del nervio coclear y reorganización de las áreas corticales.

6 Document downloaded from day //7. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Á. Ramos et al Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía. Quaranta N, Wagsta VS, Baguley D. Tinnitus and cochlear implantation. Int J Audiol. ;: -.. Miyamoto RT, Bicheley BG. Cochlear implantation for tinnitus suppression. Otolaryngol Clin North Am. ;6: -.. Ruckenstein MJ, Hedgepeth C, Rafter KO, Montes ML, Bigelow DC. Tinnitus suppression in patients with cochlear implants. Otol Neurotol. ;: -.. Ito J. Tinnitus suppression in cochlear implant patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 7;7:7 -.. Buechner A, Brendel M, Lesinski-Schiedat A, Wenzel G, Frohne- Buechner C, Jaeger B, et al. Cochlear implantation in unilateral deaf subjects associated with ipsilateral tinnitus. Otol Neurotol. ;: Kleinjung T, Steffens T, Strutz J, Langguth B. Curing tinnitus with a Cochlear Implant in a patient with unilateral sudden deafness: a case report. Cases J. ;: Van de Heyning P, Vermeire K, Diebl M, Nopp P, Anderson I, De Ridder D. Incapacitating unilateral tinnitus in single-sided deafness treated by cochlear implantation. Ann Otol Rhinol Laryngol. ;7:6 -.. Masgoret E, Meran J, Moreno C, Falcón JC, Artiles O, Ramos A. Acúfeno e implante coclear. Experiencia preliminar. Acta Otorrinolaringol Esp. ;6: -.. Miller MD, Ferris DG. Measurement of subjective phenomena in primary care research: the Visual Analogue Scale. Fam Pract Res J. ;: -.. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer J. Development of Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 6;: -.. Herráiz C, Hernández Calvín J, Plaza G, Tapia MC, de los Santos G. Evaluación de la incapacidad en pacientes con acúfenos. Acta Otorrinolaringol Esp. ;: -.. Nelting M, Rienhoff NK, Hesse G, Lamparter U. Die Erfassung des subjektiven Leidens unter Hyperakusis mit einem Selbstbeurteilungsbogen zur Geräuschüberempfindlichkeit (GÜF). Laryngo-Rhino-Otol. ;:7 -.. Herráiz C, de los Santos G, Diges I, Díez R, Aparicio JM. Evaluación de la hiperacusia: test de hipersensibilidad al sonido. Acta Otorrinolaringol Esp. 6;7: -6.. Dauman R, Bouscau-Faure F. Assessment and amelioration of hyperacusis in tinnitus patients. Acta Otolaryngol (Stockh). ;: -.. Bauer CA. Mechanisms of tinnitus generation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. ;: Herráiz C. Mecanismos fisiopatológicos en la génesis y cronificación del acúfeno. Acta Otorrinolaringol Esp. ;6: Tyler RS, Rubinstein J, Pan T, Chang SA, Gogel SA, Gehringer A, et al. Electrical stimulation of the cochlea to reduce tinnitus. Semin Hear. ;:6 -.. Di Nardo W, Cantore I, Cianfrone F, Melillo P, Scorpecci A, Paludetti G. Tinnitus modificacions after cochlear implantation. Eur Arch Otorhinolaryngol. 7;6: -.. Bovo R, Ciorba A, Martini A. Tinnitus and cochlear implants. Auris Nasus Larynx. ;: -.. Souliere Jr CR, Kileny PR, Zwolan TA, Kemink JL. Tinnitus suppression following cochlear implantation. A multifactorial investigation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. ;: -7.. Zwolan TA, Kileny RP, Souliere CR, Kemink JL. Tinnitus suppression following cochlear implantation. En: Aran JM, Dauman R, editores. Tinnitus : Proceedings of the Fourth International Tinnitus Seminar Amsterdam. The Netherlands: Kugler;. p. -6.