JOURNAL OF COLOMBIAN MEDICAL STUDENTS 2

Transcripción

1 1

2 JOURNAL OF COLOMBIAN MEDICAL STUDENTS 2 COMITÉ EDITORIAL Editor En Jefe Diego Mauricio Bados Enríquez- Universidad Del Tolima Editores Asociados Daniela Sthepany Muñoz Hernández-Universidad Nacional de Colombia Luis Antonio Sarmiento Samaca- Universidad De Caldas Pedro José Baquero Marín- Universidad Fundación Autónoma De Las Américas -Pereira Editora Grafica Diana Katerinne Monterrosa-Universidad Del Quindío Junta Directiva Ascemcol Presidente Juan Manuel Jaramillo Mejía- Universidad Del Quindío Tesorero Juan Camilo Londoño- Universidad Del Quindío Secretaria Permanente Andrea Gallego- Universidad Santiago De Cali Fiscal Juan Felipe Lasso- Fundación Universitaria San Martin-Sede Cali VPE Iván Ricardo Gutiérrez Pérez- Universidad Cooperativa De Colombia-Sede Villavicencio VPI Álvaro José Roda Morales- Universidad Icesi Presidente Consejo De Asesores Yeimer Ortiz Martínez- Universidad De Sucre ASOCIACION DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS DE ESTUDIANTES DE MEDICINA DE COLOMBIA

3 3 Epidídimo: esta fotografía fue tomada en una práctica de histología en los laboratorios de la Universidad del Valle, incluso se alcanzan a ver algunos espermatozoides. Daniel Esteban Mejía Universidad del Valle

4 JOURNAL OF COLOMBIAN MEDICAL STUDENTS ASOCIACION DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS DE ESTUDIANTES DE MEDICINA DE COLOMBIA 4 ASCEMCOL Vol: 1 N 1, Enero- Junio 2017 CONTENIDO EDITORIAL Página Empezamos a Escribir la Historia 5 Diego Mauricio Bados Enriquez ARTÍCULOS ORIGINALES Incidencia de hipoxemia Perioperatoria como Complicación de pacientes bajo anestesia general 6 Periodo de octubre 2016 en un hospital de tercer nivel de tunja ARTÍCULOS DE REVISIÓN Virus Zika, una enfermedad emergente en Bolivia 16 Uterotonicos en el tratamiento de la Retención placentaria 23 CASOS CLINICOS Ictericia neonatal grave secundaria a enfermedad hemolítica por 34 Incompatibilidad ABO, de presentación tardía CARTAS AL EDITOR Importancia de la formación investigativa en Anestesiología en 39 el Pregrado de Medicina Oportunidades de las asociaciones de estudiantes de medicina, 41 Una realidad en Colombia

5 EMPEZAMOS A ESCRIBIR LA HISTORIA En 1989 en Barranquilla, Colombia se reúnen unos visionarios y crean lo que hoy todos consideramos nuestra casa y a sus integrantes, nuestra familia. El amor que nace en el momento que cada persona conoce ASCEMCOL, es el amor que nos mueve a cada uno de sus líderes para ser algo más que un estudiante de medicina, es el amor con que nace esta revista, buscando marcar un antes y un después de la investigación médica en Colombia. Cada página lleva consigo un esfuerzo gigantesco y cada autor le quiere demostrar a todos, que soñar es el primer paso para lograr la realidad que queremos. Hoy con más de 2000 miembros activos alrededor de todo el país y reconocimiento mundial como una de las Asociaciones más influyentes en los estudiantes de pregrado del mundo podemos decir que este es el camino y que no queremos parar. Si nos detuviéramos a registrar todas las actividades, impacto social e investigación que han nacido, nacen y nacerán con nosotros, no tendríamos tiempo para contarlas, ni tampoco podríamos medir la influencia tan grande que tenemos. El pilar fundamental y la razón de creación de esta organización fue la INVESTIGACION MEDICA pero solo fue hasta el 2002 donde ASCEMCOL aparece en un artículo científico, en estos 15 años pasamos de 1 a más de 300 artículos muy bien ubicados en las mejores bases de datos del mundo compartiendo autoría con los investigadores más importante tanto del país, de Latinoamérica y del mundo. Sin olvidar que somos una cuna de Investigadores y seguramente en algunos años sea esta revista donde todos ellos confíen para que reposen sus aportes a la ciencia. Sin más que decir y con toda la esperanza puesta en esta nueva etapa, quiero que todos nos sintamos orgullosos de usar este logo en la espalda, de decir que somos parte de esta familia y de compartir con el mundo que somos cultura científica con vocación social. Diego Mauricio Bados Enriquez Universidad del Tolima Editor en Jefe Journal of Colombian Medical Students Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia 5

6 ARTICULO ORIGINAL. Incidencia de hipoxemia perioperatoria como complicación de pacientes bajo anestesia general periodo de octubre 2016 en un hospital de tercer nivel de Tunja Álvarez Nancy, Arias Miguel, Báez Yurany, Becerra Fernanda, Camacho Oscar, Lizarazo Natalia 1. Dr. Camilo Guarín 2, Dra. Engreeth Ruiz 3. RESUMEN Introducción La demanda de oxígeno en los seres superiores representa un elemento esencial para mantener el equilibrio de los sistemas reguladores de las funciones vitales; por tanto, un desequilibrio en el aporte óptimo de éste se encuentra relacionado con desordenes bioquímicos o metabólicos, tal es el caso de la hipoxemia en el cual la concentración de oxigeno se encuentra en un nivel inferior al óptimo fisiológico (<90%). Objetivo Identificar la incidencia de la disminución del aporte de oxígeno en el tiempo preoperatorio, intraoperatorio y a las 6 y 24 horas posteriores de la intervención quirúrgica. Materiales y métodos Se realizó un estudio descriptivo observacional de tipo trasversal, con una muestra de 50 pacientes seleccionados según los criterios de inclusión y exclusión. Se realizó valoración preanestésica y toma de saturaciones en los 1 Estudiante de VIII Semestre, Universidad de Boyacá, Facultad de Ciencias de la Salud (FCS), Medicina, Tunja, Colombia. 2 Médico y cirujano, Especialista en anestesiología, E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja, E.S.E Hospital Regional de Duitama; Docente de Anestesiología, Universidad de periodos intraoperatorio, a las 6 y 24 horas. Se registraron dichos datos y se analizaron para así poder determinar la incidencia de hipoxemia dentro de la muestra. Resultados La incidencia de hipoxemia perioperatoria se evidenció en el 42% de la muestra a las 6 horas y en el 54% a las 24 horas. Los factores que incidieron de forma clara fueron: la edad del paciente, la posición decúbito supino, y la cirugía abdominal. Mientras que los factores que no determinaron de forma clara la hipoxemia debido al número limitado de la muestra fueron: el tipo de ingreso y comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipotiroidismo, EPOC, insuficiencia cardíaca y sobrepeso. Sin embargo, la mayoría de pacientes con comorbilidades tuvieron periodos de desaturación, aunque el resultado no fue contundente. Conclusión La hipoxemia es una complicación que se evidenció de manera significativa en el estudio, por lo tanto, es necesario tener en cuenta cada uno de los factores de riesgo del paciente antes de someterlo a cirugía debido a las complicaciones y el mayor tiempo de recuperación que requieren. Palabras clave: Saturación de oxígeno, anestesia general, hipoxemia, periodo perioperatorio. ABSTRACT Introduction The oxygen demand in top beings represents an essential element to maintain the balance on the regulatory systems of vital functions; therefore an imbalance in the optimal contribution of this Boyacá, Facultad de Ciencias de la Salud (FCS), Medicina, Cirugía y especialidades quirúrgicas (VIII semestre), Tunja, Colombia. 3 Medico Universidad Juan N Corpas; Docente del área de investigación Universidad de Boyacá, Facultad de Ciencias de la Salud (FCS), Medicina 6

7 element implies a biochemical and metabolic disorders, such as hypoxemia in which the oxygen concentration is under the optimal physiological level (<90%). 7 Objective To identify the incidence of decreased oxygen supply in preoperative time, intraoperatively and at 6 and 24 hours after surgery. Materials and methods A cross-sectional observational descriptive study was performed, with a sample of 50 patients selected according to the inclusion and exclusion criteria. Preanesthetic assessment and saturation were taken in the intraoperative periods, at 6 and 24 hours after. These data were recorded and analyzed to determine the incidence of hypoxemia within the sample. Results The incidence of perioperative hypoxemia was evident in 42% of the sample at 6 hours and in 54% at 24 hours. The factors that clearly affected this condition were: patient's age, supine position, and abdominal surgery. While the factors that did not clearly determine hypoxemia, due to the limited number of the sample were: Income type and comorbidities such as hypertension, diabetes mellitus, hypothyroidism, COPD, heart failure and overweight. However, the majority of patients with comorbidities had periods of desaturation although the result was not conclusive. Conclusion Hypoxemia is a complication that was significantly evidenced in the study, therefore it is necessary to take into account each of the patient's risk factors before undergoing surgery due to the complications and the longer recovery time that they require. Key words: Oxygen saturation, general anesthesia, hypoxemia, perioperative period.

8 INTRODUCCIÓN La demanda de oxígeno en los seres superiores representa un elemento esencial para mantener el equilibrio de los sistemas reguladores de las funciones vitales 1 ; por tanto un desequilibrio en el aporte óptimo de éste se encuentra relacionado con desordenes bioquímicos o metabólicos, tal es el caso de la hipoxemia en el cual la concentración de oxigeno se encuentra en un nivel inferior al óptimo fisiológico (<90%) 2 ; existe evidencia en la literatura que determina que factores intraoperatorios o patologías previas a la intervención quirúrgica aumentan el riesgo de desencadenar este desorden en el periodo perioperatorio 3,4. El uso de la oximetría de pulso representa el medio diagnóstico más sencillo y temprano ante un trastorno modificable y fácilmente tratable versus sus consecuencias clínicas como es la hipoxemia 5. Sin embargo, por si solos valores de saturación parcial de oxígeno (SpO2) por debajo de 95% no representa una alerta, es necesario el hallazgo de variaciones en factores adicionales de la monitorización como: frecuencia cardiaca (FC), tensión arterial (TA), capnografía. Medidas de seguridad en el paciente que será intervenido quirúrgicamente como la preoxigenación 6,7,8. brindan una seguridad adicionan en eventos inesperados de entrega de oxígeno como la depresión cardiaca, hemorragia de rápida instauración o interrupción de la ventilación 9,10. Está investigación busca un enfoque directo hacia la incidencia de la hipoxemia en el tiempo perioperatorio (tiempos 0, 6 y 24 horas), junto con la determinación de variables modificables que influencian los valores de SpO2, estableciendo una verdadera relación con factores como la edad, el género, el tipo de procedimiento, la posición durante la cirugía, la estratificación según la escala ASA, o algunas comorbilidades 11,12. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo observacional de tipo transversal. Inicialmente se realizó la selección de la muestra (80 pacientes) mediante un muestreo no probabilístico de tipo intencional o conveniente y de acuerdo a los criterios de inclusión (pacientes mayores de 18 años, sometidos a cirugía bajo anestesia general) y de exclusión (Pacientes con IOT preoperatoria, sometidos a toracotomía previa, procedimiento cardiaco, pacientes con Glasgow < 13, pacientes estratificados en ASA IV a VI, o con O2 domiciliario) finalmente se incluyeron 18 pacientes por lo cual se contó con un total de 52 pacientes para el estudio. La recolección de datos se realizó durante valoración pre anestésica e incluyó: Nombres y apellidos del paciente, edad, identificación, sexo, peso y talla, motivo por el cual requiere la anestesia, enfermedad actual, diagnóstico prequirúrgico, antecedentes médicos, quirúrgicos, anestésicos, tóxicos, alérgicos, ginecobstétricos, y familiares, la clase funcional en la cual se encuentra antes de la intervención. Posteriormente se realizó el examen físico completo donde se evaluaron los signos vitales, el examen regional, y parámetros para determinar el tipo de vía aérea como: la dentadura, la amplitud de la apertura, la clasificación de Mallampati y la distancia tiromentoniana (DTM) 13. 8

9 Finalmente se registraron los paraclínicos que el paciente se realizó en días anteriores para así con estos resultados y los datos registrados anteriormente determinar el riesgo ASA. Posteriormente se realizó la evaluación intraoperatoria donde se registraron las saturaciones de O2 con intervalos de 5 minutos, y después se continuó con la toma de saturaciones a un intervalo de 6 y 24 horas en el posoperatorio, puesto que se ha demostrado que es un periodo de alto índice de complicaciones postanestésicas 14,15. Con los datos recolectados anteriormente se analizó el número de pacientes que cumplieron el criterio para hipoxemia operatoria (saturación < 90% con FIO2 21%) y así se determinó su incidencia total y de acuerdo a los factores mencionados anteriormente. El estudio se encuentra clasificado como Riesgo mínimo según la declaración de Helsinki debido a que no interviene sobre ninguna conducta en el tratamiento del paciente y no representa ningún tipo de riesgo para el paciente 16, por lo cual no se requirió la firma consentimiento informado por parte del paciente. RESULTADOS Se presenta un estudio realizado en una población diana de 50 pacientes a los cuales fueron aplicables criterios de inclusión propuestos en la investigación. Se encontró una incidencia para hipoxemia (Sat < 90%) perioperatoria del 64% (32 pacientes), (Ilustración N 1). La mayor prevalencia de hipoxemia se presentó a las 6 horas de POP y 24 horas de postoperatorio con una incidencia del 54 y 58% respectivamente, durante el intraoperatorio solo se presentó un paciente con hipoxemia correspondiente al 2 %. Siendo pertinente destacar que dichos pacientes no presentaron signos ni síntomas de dificultad respiratoria (Tabla N 1). 9 Dificultades y limitaciones Una de las limitantes del estudio es el tamaño pequeño de la muestra debido al poco tiempo que se tiene para el desarrollo del proyecto. Otra limitante fue la pérdida de la muestra en pacientes sometidos a cirugía ambulatoria que fueron dados de alta antes de las 24 horas. Ilustración 1: Incidencia global de hipoxemia Tabla 1: Incidencia global Lo que respecta a la incidencia de hipoxemia de acuerdo a la edad agrupada del total de la población (50 ptes) en 2 grupos, el primero menores de 60 años (33 ptes) y el segundo

10 mayores a esta edad (17 ptes), existiendo mayor riesgo de presentar valores de saturación < 90% en el segundo grupo; con un porcentaje de saturación a la salida de la intervención quirúrgica de 13 pacientes (39,4%) al primer grupo y 9 pacientes al segundo grupo (52,9%) que corresponden con esta descripción; en el intraoperatorio un paciente (5,9%) del grupo mayores fue el único de los dos grupos que presentó valores de desaturación, presentándose la misma situación a las 6 horas de la intervención (Ilustración N 2); para finalmente a las 24 horas tener una igualdad en el riesgo de hipoxemia en los dos grupos de población 2 casos (6,1%) en cada uno de ellos. A partir de lo cual se determinó el valor p para estas variables <0,05 (0,01). (Tabla N 2) Teniendo en cuenta el sexo y la variable de hipoxemia se agrupó el total de la población en femeninos representado por 25 mujeres (50%) y pacientes masculinos 25 (50%), en el intraoperatorio se evidencia un caso de hipoxemia en el sexo masculino (4%), a diferencia de los valores a la salida representados por 12 de las mujeres (48%) y por 10 de los hombres (40%), en este caso el chi-cuadrado de Pearson tiene un valor de 0,325 con el cual el valor P es >0,05 (0,5) (Tabla 3). En el postoperatorio se analizó que se presenta con mayor frecuencia la hipoxemia en grupo masculino de pacientes, representado a las 6 horas por 1 paciente (4%) y a las 24 horas 2 pacientes (8%) con respecto a 1 paciente del grupo femenino (4%) (Ilustración 3). 10 Ilustración 2:Variable edad Tabla 2:Chi cuadrado variable edad Ilustración 3:Variable sexo Tabla 3:Chi cuadrado variable sexo

11 En cuanto al tipo de cirugía; la intervención abdominal representó el mayor riesgo de hipoxemia, con un total de veintidós (22) pacientes sometidos a este procedimiento donde al ingreso 10 individuos (45%) intraoperatoria 1 (4,5%), a la salida 2 (9%), a las 6 h 12(54%), a las 24 h 15 (68%) presentaron hipoxemia representativa en comparación con otras intervenciones adicionales, ortopedia (10), cx lumbar (10). 11 Lo que refiere a la posición de los dos tipos habituales (de cubito supino y decúbito prono), en el primer caso de treinta y ocho (38) pacientes, intraoperatoria 1 (2,6%), a la salida 19 (50%), a las 6 h 1 (2,6%) y a las 24 h (7,9%); en el segundo caso doce (12) pacientes donde es representativo que a la salida 3 de ellos (25%) presentaron valores que permiten su clasificación como hipoxémicos (Tabla N 2). Ilustración 4:Riesgo ASA, salida Tabla 4:Chi cuadrado ASA En la Clase Funcional se determinando el valor p de 0,35 al término de la cirugía, a las 6 horas el valor de p es de 0,31 y a las 24 horas valor de p de 0,48. (Tabla N 6) Tabla 5:Clase funcional acumulada Con relación al riesgo ASA III, presentó un promedio intraoperatorio de 1 paciente con hipoxemia (7.7%), determinando el valor p para esta variable de 0,41(Ilustración 5). al término de la cirugía el valor de p de 0,19, a las 6 horas el valor de p es de 0,41 y a las 24 horas valor de p de 0,21. (Tabla N 4,5)

12 DISCUSIÓN Como se ha demostrado en investigaciones anteriores, la hipoxemia es una de las principales complicaciones que se presentan en el periodo perioperatorio de cirugías practicadas bajo anestesia general 11, 17, 18. Teniendo en cuenta la incidencia global de hipoxemia del estudio (2% en el periodo intraoperatorio, 6% al término de la cirugía, 42% a las 6 horas y 54% a las 24 horas), se encontró que los resultados fueron similares a los artículos revisados en la literatura. Un estudio realizado por Michael Dunham de forma retrospectiva en 500 pacientes adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general demostró que la incidencia de hipoxemia global se presentó en 150 (30%) de los pacientes. De acuerdo a la posición del paciente durante la cirugía, la incidencia fue de 8% en posición decúbito prono, 1% sentado y 78% en posición supina / litotomía. Además, se encontró que los factores asociados de forma independiente fueron: el procedimiento craneal, el nivel de ASA, y la duración del procedimiento. Con respecto a los factores de riesgo que se asociaron con mayor frecuencia a la hipoxemia fueron la edad, la posición del paciente 19, la clasificación ASA, el tipo de ingreso 20 y las cirugías abdominales 21. Mientras que comorbilidades como: el sobrepeso, la HTA 22, EPOC, ICC y el hipotiroidismo no incidieron de manera significativa como lo describen algunos artículos revisados. De acuerdo al género, un estudio realizado por Álvaro Ruiz Morales acerca de la relación entre SAOS 23 e hipoxemia revela que el género masculino se relaciona fuertemente con el SAOS; éste es uno de los motivos por los cuales se explica que normalmente los hombres hagan mayores episodios de hipoxemia, aunque la incidencia de hipoxemia demostrada en el estudio está a favor del género masculino en el posoperatorio realmente no es tan marcada en comparación con el género femenino. Respecto con lo anterior es importante tener en cuenta la escala STOP- BANG para identificar la variable SAOS en estudios posteriores, debido a que es uno de los factores de riesgo que generan mayor incidencia de hipoxemia perioperatoria y posteriores complicaciones. Es de resaltar que no se encontraron trabajos anteriores donde se relacione el tipo de ingreso según si es cirugía programada o de urgencia. Ésta variable es importante debido 24, 25 a que la ingesta previa de alimentos dentro de un periodo menor de 8 horas predispone de una manera definitiva a la broncoaspiración generando así hipoxemia y otras complicaciones 26. En relación la edad, esta juega un papel importante en la presentación y desarrollo de ciertas condiciones 27, 28, en esta oportunidad, refiriéndonos a hipoxemia, debido a que el envejecimiento 29, antecedentes frecuentes en la población mayor de 60 años y generalmente relacionados con EPOC como la exposición acumulativa a humo de leña y humo de tabaco pueden jugar un papel importante para que este grupo etario sea proclive a la presentación de hipoxemia perioperatoria 30, a pesar de que el hecho de tener un diagnóstico de EPOC fue solamente relevante en el periodo intraoperatorio, puesto que en los registros de 6 y 24 horas no se encontró una significativa presentación de hipoxemia como era lo esperado. La relación entre otras comorbilidades como la obesidad 31, el hipotiroidismo, la diabetes, y la hipertensión en este estudio fue difícil valorar la incidencia real debido a que los pacientes que padecían estas enfermedades eran muy pocos dentro del estudio, aunque es importante mencionar que la mayoría de 12

13 ellos sufrieron hipoxemia el dato no es claro. Sin embargo, artículos de revisión encontrados resaltan que las comorbilidades en un paciente predisponen de manera importante a la hipoxemia perioperatoria, por tanto, para investigaciones posteriores se sugiere que se proceda con una muestra significativa y homogénea de pacientes con comorbilidades para lograr comprobar o descartar que las comorbilidades juegan un papel importante en cuanto a hipoxemia 32, 33. Respecto a la posición la evidencia de otros estudios continúa siendo similar debido a que los resultados del estudio demostraron una vez más que los pacientes en la posición decúbito supino son más susceptibles a hacer episodios de hipoxemia 34, 35, 36. La clasificación de riesgo de la ASA mostró que los pacientes con ASA I tuvieron bajos índices de hipoxemia a las 6 y 24 horas, sin alteraciones intraoperatorias, mientras que los pacientes con ASA II presentaron saturaciones más bajas a las 6 horas pero más casos a las 24 horas, y en ASA III tuvieron saturaciones bajas tanto a las 6 como a las 24 horas. Otro de los factores de riesgo que incidieron de manera definitiva fue la cirugía abdominal 37 ; lo que concuerda con revisiones de literatura que destacan la laparotomía abdominal como una de las principales relacionadas. Se entiende que debido a las limitaciones del estudio y la inequidad en el número de pacientes por cada grupo de variables pueden existir sesgos informativos, aunque se logra visualizar un panorama claro sobre la condición de la hipoxemia perioperatoria en esta institución la cual es referencia departamental. Se espera que este estudio pueda ser una base para futuros estudios con cohortes más extensas y periodos de tiempo más largos con lo cual podría validarse oficialmente la información resultante de este estudio, además como posible soporte para diversas modificaciones que puedan realizarse sobre los protocolos y guías institucionales. CONCLUSIONES Para concluir, el estudio permite evidenciar que la incidencia de la hipoxemia se presenta predominantemente durante el periodo postoperatorio comprendido entre las 6 primeras horas, con una disminución del porcentaje a las 24 horas de un 5%, además una marcada disminución en los períodos preoperatorio e intraoperatorio. Teniendo en cuenta los análisis de riesgo de los 50 casos de estudio, se observa que no existe una correlación significativa entre las enfermedades crónicas padecidas por los pacientes y el desarrollo de desaturación, aunque la EPOC y la ICC podrían relacionarse con la hipoxia, esta relación es de forma muy sutil, ya que no son patologías que necesariamente llevan al paciente a estados de baja saturación de oxígeno durante su estancia hospitalaria. Por otro lado, factores como la edad y la posición durante la intervención quirúrgica son factores que tienen una correlación clara y relevante con la hipoxia en los pacientes, pacientes con edades mayores a los 60 años son más propensos a la hipoxia y aquellos quienes permanecieron en posición decúbito supino durante el procedimiento tienen una mayor probabilidad de desarrollar hipoxemia. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES Los autores del presente artículo declaramos no tener ningún tipo de conflicto de intereses. 13

14 CONTRIBUCIONES Nancy Álvarez, Fernanda Becerra, Yurany Báez, Oscar Camacho, Miguel Arias y Natalia Lizarazo: redacción de artículo, recolección de datos y análisis de datos. Engreet Ruiz: Asesora de proyecto de investigación. Camilo Guarín: Asesor del proyecto, médico anestesiólogo. BIBLIOGRAFIA 1. GILANY K, MOHTARAM V. Hypoxia: a review. Journal of paramedical Sciences (JPS) Spring. VOL 1 (2) SEMENZA, GL. Oxygen Sensing, Hypoxia-Inducible Factors, and Disease Pathophysiology. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease Ene [Citado 2016 oct 15]; Vol. 9: [Disponible en: 3. HODSON L, HUMPHREYS SM, KARPE F, FRAYN KN. Metabolic Signatures of Human Adipose Tissue Hypoxia in Obesity. Diabetes 2013 May [Citado 2016 Oct 15]; 62(5): [Disponible en: 4. KURBEL S. Animal evolution and atmospheric po2: is there a link between gradual animal adaptation to terrain elevation due to Ural orogeny and survival of subsequent hypoxic periods? Theoretical Biology and Medical Modelling2014 [Citado 2016 Oct 15] 11:47. [Disponible en: 5. BURN SL, CHILTON PJ, GAWANDE AA, LILFORD RJ. Perioperative pulse oximetry in low-income countries: a cost effectiveness analysis. Bull World Health Organ [Internet] Dic [Citado 2016 Oct 24]; 92(12): [Disponible en: d=s &lng=en. Epub Sep 24, LERANT AA, HESTER RL, COLEMAN TG, ET. Preventing and Treating Hypoxia: Using a Physiology Simulator to Demonstrate the Value of Pre-Oxygenation and the Futility of Hyperventilation. International Journal Medical Sciences Jul. [Citado 2016 Oct 24]; 12 (8): [Disponible en: ] 7. MIGUEL MR, HAJAGE D, MESSIKA J, ET. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia. Crit Care Med Mar [citado 2016 oct 26]; 43(3): [Disponible en: 8. DE JONG A, FUTIER E, MILLOT A, ET. How to preoxygenate in operative room: healthy subjects and situations "at risk. Annales Francaises 2014 Jul-Aug [Citado 2016 Oct 30];33(7-8): [Disponible en: doi: /j.annfar Epub 2014 Aug 29.] 9. MARTÍNEZ G, CRUZ P. Atelectasias en anestesia general y estrategias de reclutamiento alveolar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008; 55: CARMONA P, VILLAZALA R, ILUMINADA M, CABRERIZO P, PELETEIRO A. Profilaxis de la broncoaspiración perioperatoria. Rev Mex Anestesiol. 2005; 28(1): DUNHAM CM, HILEMAN BM, HUTCHINSON AE, ET. Perioperative hypoxemia is common with horizontal positioning during general anesthesia and is associated with major adverse outcomes: a retrospective study of consecutive patients. BMC Anesthesiology [Citado Oct 30]; 14 (30). [Disponible en: 6/ ] 12. BICKLER PE, FEINER JR, LIPNICK MS, ET. Effects of Acute, Profound Hypoxia on Healthy Humans: Implications for Safety of Tests Evaluating Pulse Oximetry or Tissue Oximetry Performance. Anesthesia & Analgesia, 2016 Ago 12 [Citado 2016 Oct 30].:1-8 [Disponible en: GARCÍA H, VALENCIA O, LÓPEZ R, GUTIÉRREZ S. Anatomía de la vía aérea para el broncoscopista. Una aproximación a la anestesia. Rev Colomb Anestesiol. 2014; 42(3): NICHOLAU D. MILLER. The Postanesthesia Care Unit. In: Miller s Anesthesia. 7 ed, Churchill-Livingstone; New York: p GRÜNBERG G, SARALEGUI J. Recuperación postanestésica, En Grünberg G. Anestesiología. Tomo 2. Montevideo: Oficina del Libro FEFMUR; p CASAS M. Declaración de Helsinki: reflexiones y propuestas para su renovación. BIOETHICS UPdate 1 (2016) SILVA P, BREDES A, DE MATTIA AL. Complicações em idosos em sala de recuperação pós-anestésica. REV. SOBECC, SÃO PAULO. ABR./JUN. 2015; 20(2): SABRIA B, TOMÁS MJ, GRUMBERG G. Complicaciones anestésicas en la unidad de recuperación postanestésica. 19. CARRILLO R, EPINOZA I, ROSALES O, GARCÍA AJ, BAEZA AD, CARRILLO DM, CARRILLO CA. Posición en rampa. Rev Mex Anestesiol. 2013; 36(3): BICKLER P, FEINER J, LIPNICK M, BATCHELDER P, MACKLEOD D, SEVERINGHAUS J. Effects of Acute, Profound Hypoxia on Healthy Humans: Implications for Safety of Tests Evaluating Pulse Oximetry or Tissue Oximetry Performance. IARS. 2016; 30(30): MARTINS CA, CARVALHO MJ, COSTA J, SÁ L. Ventilatory Strategies for Hypoxemia During Cardiac Surgery: Survey Validation for Anesthesiologists in Brazil. Rev Bras Anestesiol. 2010; 60(4): APPLEGATE R, DOROTTA I, WELLS B, JUMA D, APPLEGATE P. The Relationship Between Oxygen Reserve Index and Arterial Partial Pressure of Oxygen During Surgery. Society for Tecnology in Anesthesia. 2016; 123(3):

15 23. RUIZ A, HIDALGO P, SANCHEZ S, PEREA A, SEGURA J, CHAVARRIAGA J, VALENCIA M, RODRIGUEZ C, RUIZ J, CHAPARRO L. Síndrome de apnea-hipopnea obstructica del sueño (SAHOS) y su relación con complicaciones perioperatorias: revisión de la literatura. Univ. Med. 2014; 55 (4): WARNER MA1, WARNER ME, WEBER JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology Jan;78(1): MELLIN-OLSEN J, FASTING S, GISVOLD SE. Routine preoperative gastric emptying is seldom indicated: a study of 85,594 anaesthetics with special focus on aspiration pneumonia. Acta Anaesthesiol Scand 1996, 40(10): LEYKIN Y, COSTA N, GULLO A. Recovery room. Organization and clinical aspects. Minerva Anestesiol 2001;67(7-8): SAKAI T1, PLANINSIC RM, QUINLAN JJ, HANDLEY LJ, KIM TY, HILMI IA. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesth Analg oct;103(4): WARNER MA, WARNER ME, WEBER JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology Jan;78(1): SUDHAKARRAO U, ANNASAHEB S, MOHD M. Delayed recovery from anesthesia: A postgraduate educational review. Anesth Essays Res 2016; 10: HABRE W, PETÁK F. Perioperative use of oxygen: variabilities across age. British Journal of Anaesthesia 113 (S2): ii26 ii36 (2014). 31. FERNANDEZ A, HASHIMOTO S, SERPA A, MOINE P, VIDAL M, REPINE J. Perioperative lung protective ventilation in obese patients. BMC Anesthesiology (2015) 15: EHRENFELD JM, FUNK LM, VAN SCHALKWYK J, MERRY AF, SANDBERG WS, GAWANDE A. The incidence of hypoxemia during surgery: evidence from two institutions. Can J Anaesth oct;57(10): PEARCE A. Evaluation of the airway and preparation for difficulty. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(4): ADEDEJI R, ORAGUI E, KHAN W, MARUTHAINAR N. The importance of correct patient positioning in theatres and implications of mal-positioning. Journal of Perioperative Practice 2010, 20(4): PRATA B, RIBEIRO J, SALGADO V, GOMES M, FORGIARINI LA. Influencia de diferentes posiciones corporales en la capacidad vital en pacientes en el postoperatorio abdominal superior. Rev Bras Anestesiol. 2015; 65(3): BACCARO H, RIBEIRO F, VALIATTI JL, GOMES JL. Effects of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress síndrome. Sao Paulo Med J. 2006;124(1): PRATA B, RIBEIRO J, SALGADO V, GOMES M, FORGIARINI LA. Influencia de diferentes posiciones corporales en la capacidad vital en pacientes en el postoperatorio abdominal superior. Rev Bras Anestesiol. 2015; 65(3):

16 Artículo de Revisión Virus Zika, una enfermedad emergente en Bolivia Zika Virus, an emerging disease in Bolivia Carvajal-Tapia Aarón Eduardo Médico Cirujano, Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia. Resumen El virus Zika es un arbovirus que aparece en el año 1947 en el continente africano (Uganda) y desde entonces se ha ido propagando en Asia y América, con el creciente aumento de casos de virus en mujeres gestantes, neonatos y personas adultas. Los principales vectores de transmisión del Zika, son los denominados Aedes aegypti y Aedes albopictus, cuyas especies corresponden a mosquitos que están distribuidos en zonas de climas tropicales y subtropicales, por lo que existe marcada susceptibilidad de la introducción y dispersión del Zika. En el caso de Bolivia, en enero de 2016 se presenta el primer caso confirmado en una persona del sexo femenino y de ahí para adelante se ha establecido 137 nuevos casos; por otra parte, según la Organización Panamericana de Salud (OPS), ese virus se ha extendido en 21 países de América Latina.Las principales complicaciones asociadas al virus Zika, han sido vinculadas con alteraciones neurológicas entre las que destacan: Síndrome de Guillain-Barre, Síndrome de Fisher y la Microcefalia, jugando un papel importante las alteraciones del ecosistema, la inmunidad, la característica del virus, del huésped, por lo que hacen de esta enfermedad, un motivo de estudio clínico e investigativo en América Latina. Palabras clave: Virus Zika, Síndrome de Guillain-Barré, Síndrome de Fisher, Microcefalia. Summary The Zika virus is an arbovirus that appears in 1947 on the African continent (Uganda) and has since spread in Asia and the Americas, with increasing cases of virus in pregnant women, newborns and adults. The main transmission vectors of the Zika are Aedes aegypti and Aedes albopictus, whose species correspond to mosquitoes that are distributed in zones of tropical and subtropical climates, reason why there is marked susceptibility of the introduction and dispersion of the Zika. In the case of Bolivia, in January 2016 the first confirmed case is presented in a female person and from then on, 137 new cases have been established; On the other hand, according to the Pan American Health Organization (PAHO), that virus has spread in 21 countries in Latin America. The main complications associated with the Zika virus have been linked to neurological disorders, such as Guillain-Barre Syndrome, Fisher Syndrome and Microcephaly, with important alterations in the ecosystem, immunity, virus trait, Host, and thus make this disease a reason for clinical and investigative study in Latin America. Key words: Zika virus, Guillain-Barré syndrome, Fisher's syndrome, Microcephaly. 16

17 Introducción El Virus Zika, es un arbovirus que pertenece al género Flavivirus, con similitud estructural a los virus de la fiebre amarilla, del dengue, encefalitis japonesa y del virus del Nilo Occidental. El año 1947, fue descubierto en los bosques de Zika de Uganda (África), de ahí surge el nombre y aislándose por primera vez en el mono Rhesus, durante un estudio sobre la transmisión de la fiebre amarilla selvática Otra patología viral observada es la Chikungunya, cuyo virus fue identificado inicialmente en el sudeste de Tanzania en 1953, siendo endémica de África y oriunda del África Subsahariana, desde esa época surgieron pequeños brotes, para luego llegar a Asia y la India y finalmente a América 2. Posteriormente, en la década de 1970, América fue afectada de manera creciente por una nueva enfermedad denominada el dengue, esta posteriormente se hizo endémica en todo el continente, causando hasta la fecha millones de enfermos y miles de muertos. En América, el año 2014, el Zika llega a la Isla de Pascua, donde se detectó en un paciente natural de esta isla, quien había viajado a una feria en Tahití, y a su regreso, presentó un cuadro febril y según el análisis realizado en Santiago de Chile, confirmó el diagnóstico de Zika 1-2. Durante el brote de infección por Virus Zika en la Polinesia Francesa, se observa un aumento inusual de casos de Síndrome de Guillain-Barré, así como en los países de Brasil, El Salvador, Venezuela y Honduras. Además de esta asociación epidemiológica, en Brasil y Estados Unidos se han documentado casos de infección por virus Zika con desarrollo de este síndrome 3-4. Posteriormente, el Zika se acentúa en el Brasil y al momento no se sabe el origen del brote que afecta de manera importante a este país, esta patología viral se extiende por casi toda Latinoamérica, donde muchas gestantes fueron afectadas por esta nueva enfermedad emergente, originando que muchos niños presenten microcefalia y discapacidad 5-6, generando una gran epidemia y lo más probable que se convierta en endémica. Epidemiologia El 16 de enero de 2016, la Ministra de Salud de Bolivia, a través de los Centros Nacionales de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional, notificó a la OPS/OMS el primer caso confirmado en el laboratorio de infección de origen local por el virus de Zika registrado en el país. Se trata de una mujer embarazada de 32 años de edad perteneciente al municipio de Portachuelo del Departamento de Santa Cruz, cuyos síntomas se manifiesta el 8 de enero, no teniendo antecedentes de viaje. Según la Organización Panamericana de Salud (OPS), el 20 de enero del año 2016, en 21 países de la región, reportan la detección del Virus Zika en territorios como: Barbados, Bolivia, Brasil, Colombia y Ecuador, El Salvador, Guadalupe, Guatemala, Guyana, la Guayana Francesa, Haití, Honduras, Martinica, México, Panamá, Paraguay, Puerto Rico, la isla de San Martín, Surinam y Venezuela 7. En Bolivia, a partir de la semana epidemiológica 46 de 2016, 137 casos autóctonos fueron confirmados en el departamento de Santa Cruz y otros tres casos en otros departamentos. También, se han detectado casos sospechosos en Beni, Chuquisaca, La Paz, Pando y Cochabamba 8. Bolivia, cuenta con 4 regiones geográficas 17

18 Número de casos (Andina, Subandina, los Llanos y Amazónica), en lo que se refiere a las regiones de Llano y Amazónica, son más susceptible de infección. A principios del año 2016, el número de casos de Zika sospechosos y confirmados por laboratorio en Bolivia, registra un aumento y alcanza su punto máximo en la semana epidemiológica del año 2016 (Figura1). 18 Figura 1. Zika Situación Epidemiológica Virus Zika Semana Semana epidemiologica Fuente: Programa Nacional de Prevención y Control de Dengue Chikungunya Zika Situación Epidemiológica Semana Ministerio de Salud, La Paz Bolivia Existe una preponderancia de casos sospechosos de Zika en Bolivia, especialmente en las mujeres en casi todos los grupos de edad, excepto en los grupos de 0-4 años y 60 donde la tasa de incidencia se evidencia en una mayor proporción entre los varones. La tasa de incidencia más alta se observa en mujeres de años (71 casos por habitantes), seguidos de varones de 0 a 4 años (67 casos por ) 8. Entre las semanas epidemiológicas 1 y 46 de 2016, se reporta un total acumulado de 60 casos confirmados de infección por el Virus Zika en mujeres embarazadas en Bolivia, todos en el departamento de Santa Cruz 9. A partir de la semana epidemiológica 46 de 2016, se confirma en el departamento de Santa Cruz un caso de Síndrome de Guillain- Barré asociado a la infección por el virus Zika. El paciente como resultado de esta infección muere 8-9. En el mes de agosto del 2016, se llevó a cabo la Reunión Nacional de Evaluación de Actividades de Prevención y Control a través

19 del Programa Nacional de Prevención y Control de Dengue, Chikungunya y Zika, con el fin de evaluar y desarrollar actividades enmarcadas y mancomunadas en la Estrategia de Gestión Integrada, para el período epidémico con profesionales y representantes de los Programas Departamentales, los SEDES Regionales, CENETROP, INLASA, OPS/OMS, UNICEF y otras áreas del Ministerio de Salud de Bolivia. Lo que hace a esta enfermedad junta al Dengue y Chikunguya enfermedades emergentes en Bolivia, por lo que las políticas de salud en Bolivia se han ido centrando a objeto de control del presente Virus, y estudio en las Escuelas de Medicina. cuencos, platillos de animales, macetas y floreros en otros. o Los mosquitos que transmiten Chikungunya, Dengue y Zika son picadores agresivos durante el día, pero también pueden picar por la noche. Los mosquitos se infectan cuando se alimentan de una persona ya infectada con el virus. Los mosquitos infectados pueden transmitir el virus a otras personas a través de las picaduras. 19 Transmisión Existen dos vectores involucrados en la transmisión del Zika, los denominados: Aedes aegypti y Aedes albopictus. Ambas especies de mosquitos se hallan distribuidas en zonas de climas tropicales y subtropicales, en el caso del Aedes albopictus se halla presente en latitudes más templadas, razón por la cual existe marcada susceptibilidad a la introducción y dispersión del Zika. La enfermedad es transmitida por el mosquito Aedes aegypti, el mismo vector del Dengue y la Chikungunya. En Bolivia el vector predominante es Aedes aegypti con una amplia distribución en los departamentos de Santa Cruz, en el chaco de Tarija y Chuquisaca, norte de La Paz, trópico de Cochabamba y la amazonia de Beni y Pando 13, no respetando límites del lado urbano, habiendo casos reportados en ciudades centrales. De madre a hijo - Una mujer embarazada puede transmitir el virus Zika al feto durante el embarazo, mismo que puede causar microcefalia y otros defectos en el cerebro fetal de forma grave. - Una mujer embarazada que está infectada con el virus Zika, puede transmitir el virus a su feto durante el embarazo o alrededor del momento del nacimiento. - Hasta la fecha, no existen informes de bebés que hayan contraído el virus Zika, través de la lactancia materna, debido a los beneficios de la lactancia, por lo que se recomienda a las madres amamantar, incluso en zonas en las que se encontró el virus Zika. Estos mosquitos se caracterizan por poner sus huevos cerca de aguas estancadas en objetos como cubos,

20 Relaciones Sexuales - Zika se puede transmitir a través de las relaciones sexuales, incluso si la persona infectada no tiene síntomas en el momento, en este caso se reportó dos casos de transmisión del virus Zika, al haberse aislado en la fase de replicación del Zika, se ha observado la presencia en el semen de un hombre con hematospermia, por lo que el Centro de Control de Enfermedades (CDC), recomienda la prevención de la transmisión sexual por este virus. Transfusión de sangre - Durante el brote del virus en Polinesia Francesa, el 2,8% de los donantes de sangre arrojaron un resultado positivo por Zika, en tanto en los brotes anteriores, el virus se ha encontrado en los donantes de sangre. A través de la exposición y de laboratorio o entorno médico - El 15 de junio, 2016, se estableció que a través de la exposición en un laboratorio de los Estados Unidos, se reportó un caso con la presencia de la enfermedad del virus Zika El virus del Zika, una vez que ingresa al cuerpo se propaga por los fluidos corporales del individuo como se describe en anterioridad; a través del sudor, saliva y semen, cuyo periodo de incubación es de aproximadamente entre 3 a 7 días Manifestaciones clínicas Los síntomas se manifiestan de forma aguda, como la presencia de fiebre de menos de 39 C, dolores de cabeza, artralgia, mialgia astenia, exantema maculopapular pruriginosa, que tiende a comenzar en el rostro, y luego se extiende por todo el cuerpo, edema en miembros inferiores, conjuntivitis no purulenta con menos frecuencia, dolor retro-orbitario, anorexia, vómito, linfadenopatía, diarrea y dolor abdominal Por lo general, los síntomas aparecen después de un periodo de incubación de 3 a 12 días y pueden durar hasta 14 días con un promedio de 6 días 13. Complicaciones Entre las complicaciones que genera el virus de Zika, se tiene el Síndrome de Guillain- Barre (SGB), cuya forma típica que presenta es la de una polirradiculoneuropatiá aguda, mediada inmunológicamente y en la cual es característica la presencia de autoanticuerpos anti-gangliósidos , que se manifiesta en un deterioro del desarrollo sensorial motor inferior, bilateral y simétrico, asimismo, se halla asociado con el arreflexia osteotendinosa generalizada En muchos casos hay una historia previa de infección que causa la respuesta inmunológica a nivel neurológico, de acuerdo al principio racional de reactividad cruzada. Otro de los casos que genera complicaciones, es el llamado Síndrome de Fisher (o Miller Fisher) que se caracteriza por la alteración de los movimientos oculares, coordinación anormal y pérdida de los reflejos tendinosos. En este caso, la triada clínica (ataxia, oftalmoplejia y arreflexia) es fácilmente reconocible, en algunas situaciones se solapa con el SGB, por lo que ciertos autores la consideran como una variante del SGB y al igual que este último se le asocia con la inflamación autoinmune de los nervios después de una infección 3, 13,

21 Las principales complicaciones asociadas al virus Zika han sido vinculadas con alteraciones neurológicas, siendo la microcefalia una de las más importantes, estudios demostraron una serie de alteraciones, las que originarían: lesión cerebral fetal grave asociada con la transmisión vertical, restricción del crecimiento intrauterino asociada de calcificaciones cerebrales, anormalidades en el flujo arterial cerebral o de ambas arterias umbilicales, oligohidramnios, anhidramnios e incluso muerte fetal. Siendo aislado este virus en líquido amniótico, membranas fetales, placenta y tejido cerebral fetal 11, 17. Son varios los estudios que postulan sobre el neurotropismo de dicho virus, la predisposición de los pacientes y a la elevada virulencia, la medicina molecular, el cambio del ecosistema y alteraciones que el hombre ha originado podrían ser los causantes de esta propagación de mencionada enfermedad que hoy por hoy ha tomado suma importancia. Discusión Desde el año 2015 el mundo se ve enfrentado con la aparición y expansión de la nueva epidemia llamada virus del Zika, en el caso de Bolivia, se encuentra frente a una enfermedad emergente, sumándose otras enfermedades endémicas como la Malaria, Dengue, Chikungunya, etc., que dan cuadros similares, que además de coexistir generan confusión en el diagnóstico. Otro tema, es el comportamiento en las gestantes, neonatos y el impacto en la salud reproductiva, que se manifiesta con los problemas de trasmisión vertical, que ocasiona una serie de complicaciones en algunos casos con situaciones graves y en otros de manera leve. Para este tipo de casos, se considera necesario incentivar y profundizar el estudio de esta nueva enfermedad emergente, para que en los Centros de Enseñanza de Medicina en pregrado, se inicie fomentando con estudios clínicos e investigativos en el territorio boliviano, en vista que es un área susceptible para la progresión de esta enfermedad. El virus Zika, va cobrando hoy en día mayor importancia, por lo que es imprescindible realizar estudios, investigaciones e impartir clases sobre este tema en las Facultades de Medicina, Ministerio de Salud y sus ramas anexas para tomar las medidas sanitarias para el control del Virus Zika. Fuente de financiamiento Autofinanciado Conflicto de interés El autor declara no tener conflictos de interés BIBLIOGRAFIA 1. Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus isolations and serological specificity. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1952;46: DOI: / (52) British Broadcasting Corporation. Chile, Isla de Pascua: Cómo convivir con el mosquito Aedes aegypti y evitar la fiebre Zika. Cordova: Servicio de Infectología Hospital Nuestra Señora de la Misericordia; European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment. Zika Virus Disease Epidemic: Potential Association with Microcephaly and Guillain- Barré Syndrome. Second update, 8 February Stockholm: ECDC; P.A. Vial Claro, R.I. Araos Bralic. Virus Zika en un nuevo mundo. Rev Chil Pediatr. 2016;87(2): Zanluca C, de Melo VCA, Mosimann ALP, dos Santos GIV, dos Santos CND, Luz K. First report of autochthonous transmission of Zika virus in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110: Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, Horovitz DDG, Cavalcanti DP, Pessoa A, et al. Possible Association Between Zika Virus Infection and Microcephaly Brazil, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65: Zanluca C, de Melo VCA, Mosimann ALP, dos Santos GIV, dos Santos CND, Luz K. First report of autochthonous 21

22 transmission of Zika virus in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110: Pan American Health Organization / World Health Organization. Zika Epidemiological Report Bolivia. December Washington, D.C.: PAHO/WHO; Bolivia Ministry of Health. Press release. 19 November Center for Disease Control and Prevention. Zika virus. Atlanta: Center for Disease Control and Prevention; Núñez E, et al. Virus Zika en Centroamérica y sus complicaciones. Acta Med Peru. 2016;33(1): M.L. Minassian. Virus Zika: Crónica de una pandemia impensada?. Rev Argent Microbiol. 2016;48(2): Programa Nacional de Prevención y Control de Dengue Chikungunya, Unidad de Epidemiología, Dirección General de Servicios de Salud, Comité de Identidad Institucional y Publicaciones, Viceministerio de Salud y Promoción, Ministerio de Salud. Guía Nacional para el Manejo de la Infección por el Virus Zika. La Paz Bolivia Programa Nacional de Prevención y Control de Dengue Chikungunya Zika Situación Epidemiológica Semana Ministerio de Salud, La Paz Bolivia Butler D. Zika virus: Brazil s surge in small-headed babies questioned by report. Nature Feb (7588): Acosta-Ampudia Yeny y Cols. Autoinmunidad Neurológica en los Tiempos del Zika. 187 MEDICINA (Bogotá) Vol. 38 No. 2 (113) Págs Abril - Junio Mlakar J, Korva M, Tul N, Popović M, Poljšak-Prijatelj M, Mraz J, et al. Zika virus associated with microcephaly. N Engl J Med. 2016;374(10):

23 UTEROTONICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA RETENCION PLACENTARIA. UTEROTONICS IN THE TREATMENT OF PLACENTARY RETENTION. Catalina Quilindo* Julián Ramírez* Anderson Osorio* Nataly Revelo* Fernando Caicedo* ** Estudiantes de Medicina. Universidad del Cauca. Facultad Ciencias de la Salud* *Medico Ginecólogo y obstetra y profesor del Departamento de Ginecología y obstetricia.universidad del Cauca. Facultad Ciencias de la Salud RESUMEN Introducción: la tercera etapa del trabajo de parto se denomina alumbramiento, es la etapa en la que se produce el desprendimiento y expulsión de la placenta. Una de sus complicaciones más frecuentes es la retención de la misma, siendo una causa importante de hemorragia posparto y endometritis que incluso se puede asociar a mortalidad materna. Usualmente el tratamiento es la remoción manual de la placenta o el legrado obstétrico, los cuales pueden asociarse a infección, hemorragia o perforación uterina. Existen reportes de que Palabras claves: placenta, prostaglandinas, trabajo de parto. el tratamiento médico puede ser una alternativa segura. Objetivo: hacer una revisión bibliográfica acerca de la efectividad del tratamiento farmacológico (prostaglandinas, oxitocina) de la retención placentaria posparto comparada con en tratamiento quirúrgico habitual (legrado o remoción manual de la placenta). Metodología: se estructuró una pregunta con el formato PICO preconizado por la colaboración Cochrane y se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura. Se hizo la búsqueda bibliográfica utilizando Pubmed/MEDLINE,EBSCODiscoveryservice de la Universidad del Cauca, y en la biblioteca Cochrane. Se seleccionaron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y ensayos clínicos controlados publicados en los últimos 10 años. Resultados: Las prostaglandinas más solución salina fueron más efectivas en la reducción de la extracción manual de la placenta y en la disminución en el intervalo de tiempo de la separación de la misma Conclusion: Los estudios encontrados carecen de evidencia científica convincente, por lo que se concluye que es necesaria la realización de más estudios al respecto. ABSTRACT Introduction: The third stage of labor is called birth, it is the stage in which the 23

24 detachment and expulsion of the placenta. Its one of the ost frequent complications occurs is the retention of it, being a major cause of postpartum hemorrhage and endometritis you can even be associated with maternal mortality. Usually the treatment is the manual removal of the placenta or obstetric curettage which may be associated with infection, bleeding or uterine perforation. There are reports that medical treatment can be a safe alternative. Objective: Make a literature review on the effectiveness of drug treatment (prostaglandins, oxytocin) of postpartum retained placenta compared with habitual surgical treatment (curettage or manual removal of the placenta).methodology: We structure a question with the PICO format INTRODUCCIÓN La tercera etapa del trabajo de parto se denomina alumbramiento, en esta se produce el desprendimiento y expulsión de la placenta. Este periodo dura de 5 a 30 minutos después de la expulsión fetal, siendo en la mayoría de los casos antes de los 10 minutos (1). Se asocia considerablemente a morbilidad y mortalidad materna, debido a que se puede presentar una complicación mayor como lo es la hemorragia posparto (HPP) (2), la cual constituye el 35% del total de las muertes maternas (3). A nivel mundial, cerca de 14 millones de mujeres sufren de recommended by the Cochrane Collaboration and conducted a narrative review of the literature was structured. The literature search was conducted using PubMed / MEDLINE, EBSCO Discovery service University of Cauca, and the Cochrane Library. The systematic reviews or controlled clinical trials published in the last 10 years were selected. Results: Prostaglandins plus saline were more effective in reducing manual removal of the placenta and in reducing the time interval of the removal of the placenta Conclusion: the studies found lack convincing scientific evidence, so it is concluded that further studies are necessary. Key words: placenta, prostaglandins, labor obstetric HHP al año, de ellas fallecen (5). En los países en vías de desarrollo el riesgo de morir a causa de una HPP es de 1 por cada 1000 nacimientos, mientras que en países desarrollados el riesgo es hasta 100 veces menor. En Colombia, HPP fue la segunda causa de muerte en 2006 (4). La atonía uterina es la etiología más común de HPP; sin embargo laceraciones cervicales o vaginales, coagulopatías, y una placenta retenida pueden ser la causa (6). La placenta retenida tiene como incidencia 1:100 a 1:300 nacimientos, que varía considerablemente en el mundo y continúa siendo causa importante 24

25 de mortalidad materna (2). En los países más desarrollados afecta alrededor de 3 % de los partos pero rara vez se asocia con la fatalidad, a diferencia de los países menos desarrollados que afecta a alrededor del 0,1 % de los partos, con una tasa de fatalidad de hasta el 10% (7,8). Aproximadamente el 1 % de partos prematuros se complican por placenta retenida (9). La retención placentaria puede propiciar, fundamentalmente, dos complicaciones: la hemorragia, que puede producir anemia aguda o un cuadro de choque hipovolémico, y la infección, como es el caso de las endometritis posparto (10). La causa de muerte esta generalmente asociada a la hemorragia (11). Usualmente es manejada por remoción manual o legrado bajo anestesia, el cual no siempre es posible de manejar de manera inmediata. Además los procedimientos quirúrgicos por si mismos están asociados a hemorragia, infección o perforación uterina. El manejo medico podría facilitar el desprendimiento de la placenta y ser una alternativa segura (12). FISIOPATOLOGIA El alumbramiento o tercer periodo del parto transcurre desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta y las membranas ovulares (17). La placenta se halla sujeta a la decidua basal, mediante los tabiques y vellosidades de anclaje que se extiende en profundidad hasta parte de la capa esponjosa de la decidua (18). Por lo tanto, la expulsión del feto y la aparición de contracciones retroplacentarias concomitantes, originan una sensible reducción del tamaño del útero (8). La reducción del volumen contenido en el útero, conllevará a una gran disminución de la superficie de inserción placentaria, provocando el plegamiento de la placenta, lo que produce fuertes contracciones en la zona de inserción, y terminan desgarrándola en su punto más débil de la capa esponjosa de la decidua (15). Se produce una contracción y retracción del miometrio, generando un efecto de colapso de las fibras oblicuas alrededor de los vasos sanguíneos, formándose las ligaduras vivientes de Pinard (18). El desprendimiento causado, seguirá progresando por el aumento de volumen del hematoma que se forma en la superficie de desinserción, con la ayuda de las contracciones uterinas. La placenta queda en pocos minutos totalmente desprendida, libre en la cavidad uterina. (7). A través de estudios ultrasonográficos, se ha identificado que las contracciones 25

26 producidas antes del alumbramiento no son suficientes para causar el desprendimiento de la placenta. El miometrio es incapaz de lograr la fuerza necesaria para ello y la duración de la tercera etapa del parto se ve prolongada, debido a la insuficiencia contráctil en la zona retroplacentaria (7-8). Hay tres tipos esenciales de placenta retenida entre ellas están: la placenta adherente (el miometrio no se contrae detrás de la placenta), la placenta atrapada (el desprendimiento de la placenta queda atrapada detrás de un cuello cerrado) y la placenta ácreta (las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal y de la banda fibrionoide de nitabuch) (13-14). En los partos que existe retención placentaria, aparece una hemorragia lenta pero continua, que no responde a los oxitócicos, debido a la retención de restos en la cavidad; sin embargo, puede haber ausencia de la misma. Normalmente, después de la expulsión de la placenta, ésta debe ser examinada para evidenciar la integridad de los vasos sanguíneos y de las membranas ovulares, por ende, el diagnóstico es eminentemente clínico (15). La retención de placenta es más frecuente en gestaciones pretérmino extremos (menor de 24 semanas) y por ello es importante la revisión de la cavidad uterina en estos casos (10). GENERALIDADES SOBRE EL TRATAMIENTO Tras presentarse la retención placentaria, se instaura un primer manejo médico, que constituye principalmente un tratamiento farmacológico activo. Dentro de la práctica clínica, se han utilizado una gran variedad de fármacos o uterotónicos, entre ellos la oxitocina intraumbilical o intravenosa, prostaglandinas intraumbilicales, intravenosas u orales, relajantes musculares como la nitroglicerina intravenosa o sublingual entre otros. Si a pesar del tratamiento farmacológico instaurado la placenta no se desprende, se debe proceder a un segundo manejo, que corresponde a la extracción manual del tejido retenido, este procedimiento es invasivo y requiere de la extracción física de la placenta bajo anestesia regional o general (19). Si después de 30 minutos de haber realizado el manejo activo del alumbramiento, la placenta no se expulsa de forma espontánea, se recomienda administrar 10 UI de oxitocina intramuscular o intravenosa en combinación con la tracción controlada del cordón umbilical. Cuando la atención de la mujer se está realizando en un primer nivel de atención y la placenta no se desprende con el 26

27 manejo anterior, se recomienda iniciar la infusión de 20 UI de oxitocina en 500 ml de cristaloides a 60 ml/ hora (40 miliunidades/min) y remitirla. En instituciones de segundo y tercer nivel, si la placenta no se desprende 30 minutos después de administrar la segunda dosis de oxitocina, se recomienda como alternativa métodos invasivos, como la inyección en la vena umbilical con técnica aséptica de 800 mcg de misoprostol disueltos en 30 cc de solución salina. En ningún caso se recomienda la inyección de oxitocina o solución salina por vena umbilical para el manejo de la placenta retenida. Dado el caso que después de la realización de las maniobras antes descritas para el manejo de la placenta retenida sin sangrado, no hay respuesta, se recomienda hacer la extracción manual del tejido, teniendo presente el riesgo potencial de un acretismo placentario (20). También se recomienda administrar una dosis de antibióticos (ampicilina o cefalosporinas de primera generación) después de la extracción manual de la placenta (21). En algunos casos, cuando se dificulta la extracción manual de los restos placentarios o está contraindicado este procedimiento, la paciente debe ser llevada a quirófano para la realización de un legrado bajo anestesia, posteriormente se debe hacer exploración de la cavidad para asegurar la extracción total de los restos. Esta intervención, es la última opción para el manejo de la retención placentaria. METODOLOGIA Se estructuró una pregunta con el formato PICO preconizado por la colaboración Cochrane, acerca de la efectividad del tratamiento farmacológico (prostaglandinas, oxitocina) de la retención placentaria posparto comparada con en tratamiento quirúrgico habitual (legrado o remoción manual de la placenta). Tomando como base los términos de la pregunta estructurada, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en Pubmed/MEDLINE y la biblioteca Cochrane en los últimos diez años. Se utilizaron como palabras claves: placenta retained, oxytocin, prostaglandins. Del total de artículos encontrados se seleccionaron Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas de ECA. Se excluyeron los estudios encontrados en animales y revisiones narrativas. 27

28 Tabla 1. Pregunta estructurada con el acrónimo PICO 28 P I C O (Población ) (Intervención) (Comparación) (Resultados) Mujeres en la tercera Uso de oxitocina, Comparados con la Reducción de la etapa del trabajo de prostaglandinas o extracción manual de duración de la tercera parto. misoprostol. la placenta (EMP). etapa del trabajo de parto. Women in the Use of oxytocin, Compared with Reducing the thirdstage of labor prostaglandins or manual removal of duration of the third misoprostol. placental tissue. stage of labor. (MROP) Figura 1. Flujograma de selección de información. PUBMED/Cochrane 11 Excluidos por población Animales 3 Revisiones narrativas 3 Artículos incluidos en la revisión 5 Ensayos clínicos 4 Revisiones sistemáticas 1

29 RESULTADOS La búsqueda arrojo 11 resultados iníciales. Se revisaron los resúmenes para hacer una selección más específica de aquellos que cumplieran con los criterios de inclusión. Finalmente, cinco artículos fueron incluidos (Figura 1) y en la Tabla 2 se llevó a cabo una presentación resumida de los artículos seleccionados. 29 Tabla 2. Resumen de las características de los artículos elegidos para la revisión. Estudio y Diseño Població n Intervención Comparación Resultados Nardin, 15 ECAS 1. IVU de solución salina Extracción Las prostaglandinas 2011 vs conducta expectante. manual de la más solución salina n= UVI de oxitocina más placenta. mostraron una Revisión mujeres solución salina vs afectividad sistemátic manejo expectante. estadísticamente a 3. UVI de oxitocina más significativa en la solución salina vs UVI de reducción de la solución salina. extracción manual de la 4. UVI de oxitocina más placenta (RR 0.43; 95% solución salina vs UVI IC ) y en el expansor del plasma. intervalo de tiempo en el 5. UVI de la alumbramiento. prostaglandina, más solución salina vs UVI solución salina. 6. UVI de la prostaglandina, más solución salina vs UVI oxitocina más solución salina.

30 Harara, 2011 n=78 Uso de uterotónicos: Oxitocina 20 UI, Separación espontánea de la El intervalo de tiempo entre la separación de la 30 Ergometrina 0.2 mg, placenta. placenta, fue ECA Misoprostol 800 mcg significativamente más disueltos en 30 ml de corto con misoprostol solución salina cada uno, (P<0.001) con una vía intraumbilical. duración promedio de 7,0 ± 2,2 min. Habek, n=75 Uso de uterotónicos con Separación La separación de la ml de solución salina espontánea de la placenta con los al 0,9%, ya sea con 20 UI placenta. uterotónicos ocurrió en ECA de oxitocina 85,7% con (n = 54), 0,5 mg de prostaglandinas en los prostaglandina F2 alfa primeros 30 minutos. (n =7), o 0,2 mg de metilergometrina (n= 14) Por vía intraumbilical. Rogers, n= 54 Uso de: Pacientes que El grupo de misoprostol 2007 grupo 1.Control: 30 ml requirieron mostro significancia de solución salina sola; extracción estadística en la ECA grupo 2: Oxitocina 50 IU manual de la reducción de la EMP (p< llevado hasta 30 ml con placenta (EMP) 0.05). El OR para EMP solución salina normal; sin el uso de misoprostol grupo 3: 800 mcg de comparado los casos en misoprostol disuelto en que se usó misoprostol 30 ml de solución salina. fue de 3.1 (95% CI= 1- Por vía intraumbilical. 9.5) Bider, n=37 Uso de: Remoción Con el uso de 1996 grupo 1.(Oxitocina 30 UI manual de la Prostaglandina F2 alfa u disueltos en 20 ml de placenta oxitocina, se evidencio ECA solución salina); el desprendimiento

31 grupo 2 (Prostaglandina F2 alfa 20 mg disueltos en 20 ml de solución salina); grupo 3 (20 ml de solución salina). Por vía intraumbilical. placentario entre 5 y 15 minutos. 31 La revisión sistemática de Nardin en 2015 (23) fue una revisión Cochrane de 15 ECAS en 1704 mujeres. Compararon diferentes uterotónicos descritos en la anterior tabla. Las prostaglandinas mas solución salina fueron más efectivas en la reducción de la extracción manual de la placenta y en la disminución en el intervalo de tiempo de la separación de la misma. DISCUSIÓN En los artículos evaluados en este estudio, se encontró que la duración de la tercera etapa del trabajo de parto conocida como alumbramiento es muy variable, puede ir desde 7 hasta 30 minutos, en algunos casos incluso puede llegar a durar 45 minutos, lo anterior se correlaciona directamente con los datos que se encuentran en la mayoría de la literatura disponible sobre este tema (1). Se encontraron diferencias significativas en cuanto a la duración de esta etapa, según la intervención realizada. En Harara 2011 (24) el intervalo de tiempo entre la separación de la placenta, usando misoprostol (prostaglandina E2) en promedio fue de 7,0 ± 2,2 minutos. Bider 1996 (25) evidenció que el Uso de Prostaglandina F2α u oxitocina, demostraron un desprendimiento placentario entre 5 y 15 minutos, por último Habek 2007 (26) encontró signos clínicos de ablación de la placenta en los primeros 30 minutos con el uso de prostaglandinas. De lo anterior, se deduce que el único tratamiento que ha demostrado una reducción significativa en la duración de la tercera etapa del trabajo de parto, es la administración de misoprostol 800 mcg disueltos en 30 ml de solución salina administrado por vía intraumbilical (24). En cuanto a la disminución en la extracción manual de la placenta (EMP), el uso de prostaglandinas mas solución salina, mostraron una significancia estadística en la reducción de la EMP (RR 0.43; 95% CI 0.25 a 0.75) (23), resultados similares a los encontrados en Rogers 2007 (27) donde el uso de misoprostol también

32 mostro significancia estadística en la reducción de la EMP (p< 0.05). Fawzy en 2012 (22) comparó la media de tiempo de separación de la placenta en cuestión de minutos usando ergometrina, misoprostol rectal y sublingual, los resultados fueron 7,20; 6,7 y 6,21 minutos respectivamente. Es decir, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos estudiados en relación con el momento de la separación de la placenta. En contraste con Harara 2011 (24) donde se compararon, oxitocina, ergometrina y misoprostol, encontrándose que el intervalo de tiempo entre la separación de la placenta, fue significativamente más corto con misoprostol con una duración promedio de 7,0 ± 2,2 min. Habek 2007 (26) comparo oxitocina, ergometrina y prostaglandinas encontró signos clínicos de ablación de la placenta en los primeros 30 minutos con el uso de prostaglandinas, sin embargo no incluyo misoprostol en su estudio. Según lo anterior, si existen estudios que comparen el manejo activo de la tercera etapa del parto vs el manejo expectante y su incidencia en la reducción en la duración de esta etapa, pero la metodología de estos estudios y sus resultados son muy distintos, además carecen de evidencia científica convincente, por lo que se concluye que es necesaria la realización de más estudios al respecto. Conflictos de interés. Los autores no declarar ningún conflicto de interés BIBLIOGRAFÍA 1. Colombia Ministerio de Salud y Protección Social. Guías de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio para mujeres en estado de gestación. Bogotá D.C.: Ministerio de Salud y Protección Social; p. 2. Fiona Urner, Roland Zimmermann, and Alexander Krafft, Manual Removal of the Placenta after Vaginal Delivery: An Unsolved Problem in Obstetrics, Journal of Pregnancy, vol. 2014, Article ID , 5 pages, doi: /2014/ Asturizaga Patricia, Toledo Jaldin Lilian. Hemorragia obstétrica. Rev. Méd. La Paz. 2014; 20(2): Vélez-Álvarez Gladis Adriana, Agudelo-Jaramillo Bernardo, Gómez-Dávila Joaquín Guillermo, Zuleta-Tobón John Jairo. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2009; 60(1): Gómez-Dávila Joaquín Guillermo, Osorio-Castaño Jhon Henry, Vélez-Álvarez Gladis Adriana, Zuleta-Tobón John Jairo, Londoño-Cardona Juan Guillermo, Velásquez-Penagos Jesús Arnulfo. Guía de práctica clínica para la prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico. Rev Colomb Obstet Ginecol Dec; 64(4): Coviello EM, Grantz KL, Huang C-C, et al. Risk factors for retained placenta. Am J ObstetGynecol 2015; 213:864.e Weeks, Andrew D. The retained placenta. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 22, nº 6 (2008): Weeks, Andrew D. The retained placenta new insights into an old problem. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 102, nº 2 (2002): Weissbach T, Haikin-Herzberger E, Bacci-Hugger K, Shechter- Maor G, Fejgin M, Biron-Shental T. Immediate postpartum ultrasound evaluation for suspected retained placental tissue in patients undergoing manual removal of placenta. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol sep, nº 192 (2015): patologia fetal/gestacionmultiple.pdf (consultado el 06/03/16 a las 18:47 hrs). 11. Harrison KA. Childbearing, health and social priorities: survey of 22,774 consecutive hospital births in Zaria, Northern Nigeria. Br J ObstetGynaecol. 1985;92(supp 5): Fejgin MD, Shvit TY, Gershtansky Y, Biron-Shental T. Retained placental tissueas an emerging cause for malpractice claims. 32

33 Isr Med Assoc J Aug;16(8): PubMed PMID: Dr. HayleyWillacy. Retained Placenta. Patient. patient.info/doctor/retained-placenta. Page Obtenido online en: Isabel Pérez, et al. Placenta acreta: diagnostico intraparto. Medicina 15. SocarrásIbañez, Noelia et al. Enfermeria ginecobstetrica, capítulo 6, atención a la mujer en el momento del parto, año 2009 (consultado el 06/03/16 a las 18:30 hhrs). Disponible en: J.J. Santonja Lucas. Fisiologia del parto II.- Mecanismos del parto Disponible en: pdf 17. Dr. Guillermo a. Vergara sagbini. Anormalidades del trabajo de parto. E.S.E clínica de maternidad Rafael Calvo C. Página Disponible en: COLO_ANOMALIAS_DEL_PARTO.pdf 18. John b. Liao, et al. Parto normal: mecanismo y duración. Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica. No James M N Duffy, Matthew J A Wilson, Khalid S Khan. «Whatistheoptimalpharmacologicalmanagement of retained placenta?» BMJ 349:g4778 (2014). 20. Guía De Práctica Clínica Para La Prevención Y El Manejo De La Hemorragia Posparto Y Complicaciones Del Choque Hemorrágico, Representantes del Grupo Desarrollador de la Guía - Universidad Nacional de Colombia - Alianza Cinets*, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 64 No. 4 Octubre-Diciembre 2013, pags ( ). 21. WHO guidelinesforthemanagement of postpartumhaemorrhage and retained placenta.chapter 1, placenta, retainedpages 17-19, Abd El-Moneim A. Fawzy, Manal Swelem, Amr I. Abdelrehim a,salem Titeli, Zahya S. Elghazal, Milad M. El-Gahwagi b, Asma S. Ben Amour. Active management of third stage of labor by intravenous ergometrine and rectal versus sublingual misoprostol (a double-center study). Alexandria Journal of Medicine (2012) # 48, pags Nardin JM, Weeks A, Carroli G. Umbilical vein injection for management of retained placenta. Cochrane Database Syst Rev May 11;(5):CD Harara R, Hanafy S, Zidan MS, Alberry M. Intraumbilical injection of three different uterotonics in the management of retained placenta. J Obstet Gynaecol Res Sep; 37(9): Bider D, Dulitzky M, Goldenberg M, Lipitz S, Mashiach S. Intraumbilical vein injection of prostaglandin F2 alpha in retained placenta. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Jan;64(1): Review. 26. Habek D, Franicević D. Intraumbilical injection of uterotonics for retained placenta. Int J Gynaecol Obstet Nov;99(2): van Stralen G, van Roosmalen J. Regarding Rogers MS, Yuen PM, Wong S. Avoiding manual removal of placenta: evaluation of intra-umbilical injection of uterotonics using the Pipingas technique for management of adherent placenta. Acta Obstet Gynecol. 2007;86: Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(6):764; author reply

34 ICTERICIA NEONATAL GRAVE SECUNDARIA A ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDAD ABO, DE PRESENTACIÓN TARDÍA. GRAVE NEONATAL JAUNDICE SECUNDARY TO HEMOLYTIC DESEASE BY ABO INCOMPATIBILITY, OF LATE PRESENTATION T.G. Guzmán Amorocho (1); L.G. Guzmán Díaz (1) Universidad del Tolima, Departamento del Tolima Colombia. desarrollar Kernicterus. El caso a estudio, a pesar de que fue de instauración tardía (dia 5), presenta manifestaciones clínicas compatibles con las de esta patología: elevación de bilirrubinas por encima de los 30 mg/dl en menos de 12 horas y signos de afectación neurológica, que gracias al tratamiento oportuno revirtieron sin dejar secuelas. Palabras clave: ictericia neonatal, hiperbiliirrubinemia, incompatibilidad ABO, enfermedad hemolítica. 34 RESUMEN: Introducción: la ictericia neonatal es la pigmentación amarillenta de la piel y mucosas debida a la acumulación de bilirrubina derivada del metabolismo de la hemoglobina. El 60% de los recién nacidos a término presenta ictericia neonatal, en su mayoría de curso benigno, sin embargo, cuando se presenta durante las primeras 24 horas de vida, los niveles de bilirrubina ascienden rápidamente, superan los 15 mg/dl o se acompañan de otra sintomatología hablamos de ictericia patológica. Caso clínico: varón de 5 días de nacido que consulta por ictericia kramer III, hiporexia, hipotonía e hipodinamia, hemoclasificación A+, madre O+, bilirrubina total de 35 mg/dl y reticulocitos 3,5%. Diagnosticado con ictericia neonatal grave por incompatibilidad de grupo A- O; tratado con fototerapia intensiva y exanguinotransfusión (ET), remisión total del cuadro, sin evidencia de secuelas neurológicas. Discusión: la principal causa de ictericia neonatal patológica es la enfermedad hemolítica debida incompatibilidad ABO, esta se manifiesta durante las primeras 24 horas con un pico máximo al 3 o 4 día de vida, suelen acompañarse de signos neurológicos lo que sugieren encefalopatía hiperbilirrubinemica, y riesgo para ABSTRACT Introduction: Neonatal jaundice is a yellowing of the skin and mucous membranes due to the accumulation of bilirubin derived from the hemoglobin metabolism. 60% of term infants presented neonatal jaundice, mostly of benign course, but when it occurs during the first 24 hours of life, bilirubin levels rise rapidly. Over 15 mg / dl or accompanied by other symptoms we speak of pathological jaundice. Case report: A male 5 days old consulting for jaundice kramer III, hyporexia, hypotonia and hypodynamy, A + blood group, O + mother, total bilirubin 35 mg/dl and reticulocytes 3.5%. Diagnosed with severe neonatal jaundice by incompatibility group A-O; treated with intensive phototherapy and exchange transfusion (ET), complete remission of symptoms, with no evidence of neurological sequel. Discussion: The main cause of pathological neonatal jaundice is hemolytic disease due to ABO incompatibility, this occurs during the first 24 hours with a peak at day 3 or 4 of life, often accompanied by neurological signs which suggest hiperbilirrubinemic encephalopathy, and risk to develop Kernicterus. Although it was of delayed onset (day 5). The case to study presents clinical manifestations compatible with

35 this pathology: elevated bilirubin levels above 30 mg/dl in less than 12 hours and signs of neurological involvement that thanks to timely treatment reversed without leaving sequels.. Keywords: neonatal jaundice, hyperbilirrubinemia, ABO incompatibility, hemolyticdisease. INTRODUCCIÓN: La ictericia neonatal es la pigmentación amarillenta de la piel y mucosas debida a la acumulación de bilirrubina derivada del metabolismo de la hemoglobina. El 60% de los Neonatos a término la presentan, siendo esta una de las principales causas de consulta y hospitalización durante el periodo neonatal; en la mayoría de los casos es de curso benigno, debida a la hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundaria a inmadurez hepática y sobre producción de bilirrubina 1, sin embargo hablamos de ictericia patológica cuando:1) se presenta durante las primeras 24 horas de vida, 2) la bilirrubina aumenta más de 5 mg/dl/día, 3) la bilirrubina total (BLT) supera los 15 mg/dl en Neonato a término, 4) se presenta por más de 7 días 2, o 5) se acompañan de otra sintomatología como hepatomegalia que sugiere infección neonatal o enfermedad hemolítica aguda. La ictericia clínicamente es evidenciada cuando los niveles de bilirrubina total superan los 5mg/dl, principalmente en mucosas y piel de la cara, con una progresión céfalo-caudal 3. Los niveles elevados de bilirrubina constituyen un potencial riesgo de neurotoxicidad 3 y requieren ser monitorizados y tratados oportunamente para evitar complicaciones crónicas como el Kernicteurs 2. El diagnostico se hace en base a los hallazgos clínicos, antecedentes maternos y exámenes complementarios. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y determinan el tipo de hiperbillirrubinemia, que puede ser de predominio, indirecto, directo o mixto; cuyas manifestaciones y severidad clínica son variables 2. La principal causa de ictericia neonatal patológica es la enfermedad hemolítica debida a incompatibilidad de grupo materno-fetal (incompatibilidad ABO) la cual pueden alcanzar niveles elevados de bilirrubina, requiriendo tratamiento rápido con fototerapia y en algunos casos exanguinotransfusión (ET) 1. CASO CLINICO: Varón de 5 días de nacido, quien presentó coloración naranja en la piel de 2 días de evolución, inicio con un leve tinte ictérico en piel de la cara, con aumento gradual, hasta generalizarse, acompañado de hiporexia, hipotonía e hipodinamia, pobre succión, micción espontanea, orina normocoloreada, defecación positiva, sin alteraciones. Producto de la tercera gestación, madre de 31 años, grupo sanguíneo O Rh (+), padre con hemoclasificación A, Rh (+), perfil TORCH negativo, 9 controles prenatales, parto por cesárea indicada por fallo en inducción trabajo de parto, edad gestacional 39 semanas, peso al nacer 3.280gr, talla 51cm, APGAR: Al minuto 8/10 y a los 10 minutos 10/10, grupo sanguíneo A Rh (+), VDRL (-), TSH 9,49 mu/ml, inmunizaciones BCG y VHB, alta hospitalaria a las 48 horas del parto, lactancia materna exclusiva. Al examen físico, signos vitales: frecuencia cardiaca 132 latidos/min, frecuencia respiratoria 58 respiraciones/min, temperatura 36.5 c, saturación oxigeno 96% al ambiente, peso gr; letárgico, deshidratado, hipodinámico, hipotónico, llanto débil, ictericia Kramer III; tórax simétrico, sin alteraciones en la auscultación cardiopulmonar; abdomen blando, depresible, no se palpan megalias; reflejos primitivos 35

36 disminuidos, llenado capilar menor de 2 segundos. Los exámenes de laboratorio reportaron hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, anemia leve y reticulocitosis (ver tabla. 1). 36 Tabla 1. Resultados de laboratorio al ingreso, pos-exanguinotransfusión y egreso Examen de laboratorio Ingreso Post-ET Egreso Bilirrubina Total Bilirrubina Indirecta Bilirrubina Directa Hematocrito Hemoglobina Leucocitos Plaquetas Recuento de reticulocitos Glucometría 30.5 mg/dl 29.5 mg/dl mg/dl 34.2% 10.5 g/dl 3.1 x 10*3/uL 219 x 10*3/uL 3.5 % 119 mg/dl 14.7 mg/dl 14.2 mg/dl 0.5 mg/dl 34.0 % 11.6 g/dl 4,5 10*3/uL 78 10*3/uL mg/dl 7,50 mg/ dl 0,37 mg/dl 37,1 % 13,1 g/dl 2.1 x 10*3/uL 199 x 10*3/uL 1.8 % - Laboratorio clínico de la unidad materno infantil de Tolima (UMIT). Pos-ET: Pos-Exanguinotransfusión Se diagnostica ictericia neonatal severa por incompatibilidad A-O y es internado en la unidad de cuidados intensivos neonatales, allí se inicia reposición de líquidos, fototerapia intensiva, mientras lo preparan para la ET. Se administra sangre O (+) y plasma A (+) a razón de 160cc/ kg de sangre total para un recambio total de 480cc, sin complicaciones. La fototerapia mediante los mecanismos de fotoxidación y fotoisomerización de la bilirrubina en compuestos hidrosolubles, facilita la eliminación de esta a través de la bilis y la orina 3,4,6 ; la ET mediante la eliminación directa de los hematíes unidos a inmunoglobulinas, de los productos derivados de la hemolisis intravascular e inmunoglobulinas libres reducirá la carga de bilirrubina directa en el plasma 7. El paciente presenta fenómeno de rebote en los niveles de bilirrubinas (ver tabla 2), por lo cual se coloca nuevamente en fototerapia intensiva y se ordena un control a las 19 horas. El control reporta un descenso de más de 5 puntos en la BLT (ver tabla 2) se continua igual manejo y se ordena un control a la mañana siguiente, que reporta un descenso marcado de más de 7 puntos en la BLT, al examen físico se muestra marcada disminución de la ictericia, alerta, tolerando adecuadamente la vía oral, buen tono postural, reflejos primitivos presentes, por lo cual se ordena traslado a la unidad de cuidados intermedios, donde continúan manejo con fototerapia simple, solicitan ecografía transfontanelar y valoración por fonoaudiología, neuropediatría. Los exámenes de control post-et reportaron una disminución de aproximadamente 20 puntos en la BLT y trombocitopenia modera (ver tabla 1 y 2), se continuo manejo con fototerapia simple y control de BLT en 8 horas.

37 Tabla 2. Recuento cronológico de los niveles de bilirrubina total y sus fracciones. PARACLINICO Ingreso Pre- Pos- 8 Horas 19 Horas 28 Horas ET ET PET PET PET Egreso Bilirrubina Total (mg/dl) Bilirrubina Indirecta ,50 (mg/dl) Bilirrubina Directa 1.0 0, , ,37 (mg/dl) Laboratorio clínico de la Unidad Materno Infantil de Tolima (UMIT), del 19 al 22 de julio del Pos-ET: Pos-Exanguinotransfusión, Pre-ET: Pre-Exanguinotransfusión La ecografía transfontanelar reporto sistema ventricular y de cisternas de características normales, plexos coroideos de morfología y ecotextura conservada, sin signos de hemorragia. La valoración auditiva y neuropediátrica no arrojaron resultados sugerentes de secuelas neurológicas. Al tercer día muestra evolución favorable, tolerando la vía oral, disminución marcada de la ictericia, descenso de la BLT de más de 22 mg/ld con respecto a las del ingreso, sin evidencia de anemia y reticulocitos adecuados (ver tabla 1), sin evidencia de alteraciones neurológicas permanentes, por lo cual se da el alta hospitalaria con control por pediatría y neuropediatría. DISCUSIÓN: La mayoría de los casos de ictericia neonatal son de curso benigno, pero con un alto potencial de neurotoxicidad. Aunque esta se presenta en etapas tempranas, tiende a pasar desapercibida por el personal médico debido alta hospitalaria temprana (antes de las 48 horas de nacido) que se ha vuelto un fenómeno común en todos los hospitales de nuestro país 2,8. La enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO es la causante de más del 50% de ictericia patológica en los neonatos 1,5, usualmente tiene una presentación precoz, durante las primeras 24 a 48 horas. Es una patología autoinmunitariaaloinmune, en la que la vida de los eritrocitos fetales esta disminuida como resultado de la acción de anticuerpos que pasan a través de la placenta y que son específicos para antígenos de origen paterno en la membrana del eritrocito, en los cuales funcionan opsoninas que facilitan la hemolisis intravascular, causando hiperbilirrubinemia que se agrava por la inmadurez hepática. 9,10 Suele presentarse con intensidad moderada BLT >17 mgdl 2 aunque en ocasiones suele ser severa (BLT >20 mg/d) y alcanzar cifras peligrosas (BLT >30 mg/dl) 2 que conllevan un elevado riesgo de padecer encefalopatía hiperbilirrubinica, la cual puede ser transitoria o aguda, se caracteriza por hipotonía, diminución transitoria de los reflejos primitivos y trastornos de la deglución; cuyos síntomas desaparecen sin dejar secuelas 5 ; o crónica (Kernicterus) que se caracteriza por parálisis atetoide cerebral, perdida de la audición, alteraciones del esmalte dental entre otros, dependiendo el tiempo de evolución y el tratamiento oportuno de la ictericia. Su diagnóstico se realiza basándose en la presentación clínica, el antecedente de incompatibilidad de grupo materno-fetal y exámenes complementarios (hemoclasificación materna y neonatal, bilirrubina sérica total y fracciones, hematocrito, hemoglobina, recuento de reticulocitos, prueba Coombs, y opcional Glucosa -6- Fosfato-Deshidrogenasa). Esta se manifiesta con la aparición de ictericia durante la primeras 24 horas de vida, que alcanza su nivel máximos entre el tercer y cuarto

38 día en los neonatos no tratados, con hiperbillirubinemia de predominio indirecto y BLT mayor a 15 mg/dl, suele acompañarse de anemia y reticulocitosis 7 en grado variable y de acuerdo a la severidad de la hemolisis, en algunos casos signos de toxicidad neurológica a niveles elevados de bilirrubina que pueden oscilar entre los mg/dl (como tal en la literatura médica no existe un consenso que defina a partir de qué nivel exacto de bilirrubina plasmática se da la neurotoxidad y encefalopatía billirubinica), opistotonos e hipertonía como indicativo de Kernicteus, en casos de hemolisis y anemia severa se puede detectar hepatomegalia, signos de congestión cardiaca e hidrops fetal 7. El neonato es dado de alta a las 48 horas de nacido sin ningún signo de ictericia y con el antecedente de incompatibilidad de grupo materno-fetal A-O; de manera tardía, al 4to día presenta leve ictericia, que al día siguiente aumenta rápidamente su intensidad, hasta un grado Kramer III, acompañado de letargia, hipotonía, hipodinamia, reflejos primitivos disminuidos, hiporexia, lo cual nos indica que cursaba con un cuadro de ictericia neonatal grave con posible compromiso neurológico y de probable etiología hemolítica. Los paraclínicos iníciales confirman la etiología hemolítica de la ictericia, al reportar hiperbilirrubinemia de predominio indirecto (BLT 30,5 mg/dl- bilirrubina indirecta 29,5 mg/dl), anemia leve y reticulocitosis, todos indicativos de hemolisis intravascular aguda y hematopoyesis compensatoria. Debido al nivel de bilirrubinas plasmática tan elevada es recomendado hacer tratamiento conjunto con fototerapia intensiva y ET 1. Con la ET se recambian 2 volúmenes de sangre con el fin de remover cerca del 90% de los hematíes afectados por los anticuerpos maternos y el % de la bilirrubina corporal total 7, la fototerapia a pesar de ser intensiva tiene un índice de reducción de bilirrubinas en tiempo mucho menor de 1-2 mg/dl en 4 a 6 horas 8, por lo cual no se recomienda como tratamiento único. Este paciente respondió adecuadamente al tratamiento con una reducción de aproximadamente 20 puntos en la BLT post-et, pero en el control de las 8 horas después presento un aumento de 11,1 mg/dl en el valor de BLT, esto se conoce como fenómeno de rebote, a la recuperación en el nivel de BLT de 1-2 mg/dl después de la ET, debido a la salida de bilirrubina que se almacenaba en el hígado 6. Por lo cual se continúa el tratamiento con fototerapia intensiva, con evolución favorable, disminución paulatina del nivel de bilirrubina, reversión completa de los síntomas neurológicos y sin evidencias de secuelas neurológicas permanentes. BIBLIOGRAFIA Parodi JC, Lucio J, Ibarra M, Horacio J, Cosimi R. ICTERICIA NEONATAL: Revisión. Rev Posgrado Cátedra Med 2005;151:9 16. Gonzales EM. Hiperbilirrubinemia neonatal. RevSoc Bol Ped; 44(1): Ballot D, Rugamba G. Exchange Transfusion for Neonatal Hyperbilirubinemia in Johannesburg, South Africa, from 2006 to Int Sch Res Avisos. 2016; vol2016; 5 pages. Willers S, M. Comparison of transcutaneous versus capillary bilirubin determination under phototherapy [Tesis doctoral]. Hamburg: University Medical Center Hamburg Eppendorf; Rodriguez JM, Figueras J. Ictericia neonatal. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la AEP: Neonatología; Maisels J, McDonagh AF. Fototerapia para la ictericia neonatal. RevdelHospMaternInfant Ramón Sardá. 2008;27(3): Lopez MR, Rosales LC. Enfermedad Hemolítica Perinatal. RevHematolInmunolHemoter 2000;16(3): Morales M, Busto R. Ictericia grave en el recién nacido sano. ArchPediatrUrug. 2004;75(2): Villegas D, Durán R, Dávila A, López MR, Cortina L, Vilar m, Orbeal L, et al.enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO. Rev Cubana Pediatr 2007;79(4).. Covas M, Medina MS., Ventura S, Gamero D, Giuliano A, EsandiME., et al. Enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO y desarrollo de ictericia grave en recién nacidos de término: factores predictivos precoces. Arch Argent Pediatr [Internet]. 2009;107(1): Available from: &lng=es&nrm=iso&tlng 38

39 Importancia de la formación investigativa en Anestesiología en el Pregrado de Medicina Importance of Research in Anesthesiology in the Medical School 39 Baquero-Marín, PJ 1-2 ; Salazar-Ocampo, DF Estudiante IX Semestre de Medicina. Facultad de Medicina. Fundación Universitaria Autónoma de las Américas. Pereira. Colombia. 2. Semillero de Investigación médica en Anestesiología y Dolor. (SIMAD). Pereira. Colombia. 3. Medico Anestesiólogo. Departamento de Anestesiología. Fundación Universitaria Autónoma de las Américas. Pereira. Colombia. La Anestesiología es una disciplina médica con diversos campos de acción, que responde, así como las otras áreas de la medicina, a los cambios propuestos por nuevas teorías científicas, que conllevan al desarrollo de competencias y a la aplicabilidad de las mismas, en busca de una mejor atención integral de los pacientes (1). El desarrollo de producción científica en anestesiología en Colombia, ha presentado un ligero crecimiento en las últimas dos décadas, esto asociado principalmente al reconocimiento de esta como un pilar básico de la formación médica actual, sin embargo, la mayor parte de la investigación en anestesiología, está limitada a países desarrollados, en los cuales, los centros de formación científica, se dedican exclusivamente a generar nuevos conocimientos en esta área (2). El crecimiento científico en nuestro país se ha vuelto notorio, sin embargo, en la actualidad siguen existiendo factores que limitan el desarrollo de este, tales como fuentes de recursos limitadas, ausencia de espacios para el desarrollo científico dentro de los programas de pregrado y posgrado, además de la ausencia de una cultura científica que tome como propio el deber de contribuir al desarrollo de nuevos conocimientos en Anestesiología. El conglomerado de las circunstancias anteriormente mencionadas, está íntimamente relacionado con el desconocimiento acerca de la importancia de que tiene el desarrollo de estudios científicos de calidad, con aplicabilidad a las condiciones propias de cada país (2). El perfeccionamiento de la investigación como piedra angular dentro del crecer profesional de los médicos en formación, está constituido por un cambio en el modelo docente-asistencial, que promueva dentro de los docentes nuevas aptitudes, que vayan más allá del entrenamiento teórico-clínico en sus estudiantes, formalizando la investigación como uno de los pilares básicos de la cátedra médica actual (3). Las diferentes tipos de estudio en investigación, son parte importante del proceso. El reconocimiento de modalidades de producción científica, tales como los reportes de caso, han tomado importancia dentro del desarrollo científico, representando el 25% de las publicaciones dentro del órgano de difusión de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E), la Revista Colombiana de Anestesiología. De igual manera las diferentes subespecialidades de anestesiología, permiten un desarrollo científico permanente, es así como en la actualidad, el conocimiento y la producción científica a nivel nacional acerca de anestesiología pediátrica, es escasa, esto asociado a la ausencia de programas de formación en esta área y las dificultades que

40 conlleva el trabajar con ésta población a nivel ético y legal, representando de esta manera el 1% de las publicaciones realizadas por la revista de la S.C.A.R.E (2, 4). La inclusión de la investigación dentro los programas académicos de pregrado y posgrado de Anestesiología, han permitido el mejoramiento de competencias, lo que se traduce en la formación de un personal mejor calificado, comprometidos con el autoaprendizaje y la promulgación de nuevos comportamientos en la comunidad médica en general. Esto asociado a procesos tales como la simulación clínica, que permiten que el estudiante que realiza su proceso por el servicio de anestesiología, desarrolle aptitudes del ser, saber y hacer, dentro de una escenario realista y acorde con los objetivos del curso, que no sólo permitan la resolución de problemas con estándares de alta calidad, si no que adquiera los conocimientos necesarios para establecer preguntas de investigación que permitan ser estudiadas y aplicadas al contexto actual al cual se enfrenta el médico en formación (1, 5, 6). BIBLIOGRAFIA Gempeler FE. Educación en anestesia. Cambio de un paradigma? Revista Colombiana de Anestesiología. 2014;42(3): Liston DE, Jimenez N. Promoción de la investigación en anestesiología pediátrica. Revista Colombiana de Anestesiología. 2014;42(2): Calvache JA, Chaparro LE, Chaves A, Delgado MB, Fonseca N, Montes FR, et al. Estrategias y obstáculos para el desarrollo de la investigación en programas de anestesiología: documento de consenso en Colombia. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012;40(4): Rincón-Valenzuela DA, Navarro-Vargas R, Eslava-Schmalbach J. Importancia de los reportes de caso en anestesiología. Revista Colombiana de Anestesiología. 2016;44(1):1-4. Clede L, Nazar C, Montaña R. Simulación en educación médica y anestesia. Rev Chil Anest. 2012;41: Corvetto M, Bravo M, Montaña R, Altermatt F, Delfino A. Inserción de la simulación clínica en el currículum de Anestesiología en un hospital universitario. Evaluación de la aceptabilidad de los participantes. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2013;60(6):

41 41 OPORTUNIDADES DE LAS ASOCIACIONES DE ESTUDIANTES DE MEDICINA, UNA REALIDAD EN COLOMBIA 1, 2, 3 Karoll Vanessa Ladino Oyola 1. Estudiante de medicina, Universidad del Tolima, Colombia. 2. Miembro activo, Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad del Tolima - ACEMTOL 3. Presidenta del Semillero de Investigación en Infectología y Epidemiología - SEMIE UT. Señor editor: En la actualidad la educación médica ha tomado un enfoque integral, donde se busca un profesional de la salud con múltiples características, en gran medida necesaria para un ambiente que requiere buenas relaciones interpersonales (relación médico paciente, trabajo en equipo en cualquier servicio, liderazgo) y por supuesto conocimiento científico-investigativo, para poder brindar una atención oportuna, apropiada y de calidad. A lo largo de la historia Colombia ha presentado falencias a nivel de producción científica, iniciando por aquellos decanos de las facultades de salud [1]. Además, en un estudio que evaluó la producción científica de las facultades de medicina de Colombia en una base de datos, encontró que la producción neta de Colombia era de documentos, de los cuales solo el 28,1% eran del área de medicina y que el 69,9% de dicha universidades [2]. Las asociaciones científicas son una gran oportunidad para cambiar dicho paradigma. A nivel nacional la Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia (ASCEMCOL), a nivel latinoamericano la Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM), y a nivel mundial la International Federation of Medical Students' Associations (IFMSA); han tomado un papel protagónico en el pregrado de muchos médicos. La ASCEMCOL, actualmente cuenta con 3 eventos oficiales, CUMIS, CECIM y CNA; el primero, es un campamento con dos variantes grandes, la atención en salud a una comunidad vulnerable y la investigación con población participante de dicho evento, que con gran satisfacción se ha presentado múltiples publicaciones con respecto a dicho trabajo; el segundo, un evento donde se reúnen jóvenes investigadores con el fin de dar a conocer sus proyectos, además de las conferencias en temas de interés actual que cada año toman un enfoque distinto, en donde se reunieron 321 estudiantes de Colombia y Latinoamérica, con un balance de 36 trabajos de investigación, 39 protocolos de investigación, 6 casos clínicos, 11 videos médicos y 20 fotografías médicas, en el año 2014 [3]; y el tercero es un congreso que nos permite edificar el conocimiento en bases de expertos en distintos temas de acuerdo tópico acordado. Además, la ASCEMCOL cuenta con una amplia gama de comités especializados en un área de interés, que permite tener un mayor control de cada programa; entre los que se encuentran comités destinados al manejo de la salud pública, la investigación, la salud sexual y reproductiva, de intercambios, entre otros.

42 Todo esto, con el propósito de preparar un médico integral, apto para toda labor en salud, con un equipaje holístico para el médico en formación, que finalmente confluyen en una dinámica, educación científica e integral; que hace honor a su lema, cultura científica con vocación social. 42 BIBLIOGRAFÍA Rodríguez-Morales A.J., Culquichicón- Sánchez C., and Gil-Restrepo A.F.: Baja producción científica de decanos en facultades de medicina y salud de Colombia: una realidad común en Latinoamérica?. Salud Publica Mex. 2016; 58: Javier Eslava-Schmalbach, Hernando Guillermo Gaitán-Duarte, Franklin Escobar- Córdoba. Producción científica de las facultades de medicina en Colombia, Rev. Fac. Med. 2014; 62(3): Savina Andrea Vergel-Tarazona. XXV Colombian Student Congress of Medical Research, CECIM, and FELSOCEM Zone C Regional Course. International Journal of Medical Students. 2014; 2 (1):

43 Esfigmomanómetro Aneroide: La herramienta indispensable en la valoración médica 43 Toda consulta y práctica médica es de vital importancia la toma de la presión arterial, y a la hora de escoger el esfigmomanómetro el profesional de la salud debe tener siempre en cuenta dos características principales: confiabilidad y durabilidad. Para que un equipo sea confiable debe ser fabricado con los más rigurosos estándares de calidad de cualquier equipo de alta precisión, contando con mecanismos y engranajes que sean resistentes a las demandas del uso diario. Welch Allyn con su tecnología patentada DuraShockTM logró cambiar el mecanismo tradicional de engranaje por uno de menos piezas o partes móviles que se desgastan, permitiendo que el equipo pueda resistir caídas de hasta 76 cm sin descalibrarse, proporcionando lecturas más precisas en el tiempo y un costo de por vida inferior que los esfigmomanómetros tradicionales. Los aneroides DS44 y DS45 de Welch Allyn son compactos, livianos, cómodos y fáciles de limpiar, ideales para llevar en el bolsillo de la bata médica. Están disponibles con uno o varios brazaletes para diferentes tipos de pacientes con la tecnología FlexiportTM, que ofrece un punto de conexión estándar entre equipos y brazaletes facilitando el cambio rápido de tamaño con una mano y asegurando una medición confiable de la presión arterial. Además, incluye un puerto giratorio que reduce la tensión en el tubo del brazalete y el orificio, lo que mejora la comodidad del paciente y la duración del brazalete. PATROCINADOR OFICIAL DE

44 JOURNAL OF COLOMBIAN MEDICAL STUDENTS Revista Científica Oficial de publicación semestral 44 Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia ASCEMCOL Numero 1 Volumen 1 Publicada en el Marco del Congreso Estudiantil Colombiano de Investigación Medica CECIM- Villa de Leyva 2017 Todos los Derechos Reservados.

45 45