Psicopatología en Pacientes Dependientes del Alcohol y la Cocaina : Comparación de Resultados con Test Psicológicos

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1 Psicopatología en Pacientes Dependientes del Alcohol y la Cocaina : Comparación de Resultados con Test Psicológicos NORMAN J. LESSWING, PhD, AND RONALD J. DOUGHERTY, MD Benjamin Rush Center, Syracuse, New York Resumen - Hay pocos estudios sobre pacientes dependientes de cocaína, mientras que sobre alcohólicos hay multiples basados en tests psicológicos. Este estudio repite la evaluación previa de pacientes dependendientes de la cocaína y la compara con un grupo de alcohólicos. A setenta y ocho hombres y 21 mujeres dependendientes de cocaína y 7 hombres y 24 mujeres alcohólicos, hospitalizados en un programa dual de diagnóstico, después de dos semanas en estabilización, se les pasó el MMPI, Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II), Rorschach, Inventario de Depresión de Beck y Shipley Institute Living Scale.Se analizaron y compararon estadísticamente los resultados de los tests junto a la información demográfica. Los sujetos adictos a la cocaína eran más jóvenes, a menudo solteros, Afro-Americanos, de estatus socio-económico bajo, menos educación, menor rendimiento intelectual y con una menor incidencia en la adicción que los alcohólicos. Los pacientes dependientes de la cocaína mostraban estadísticamente mayor angustia y psicopatología. Los dos grupos reflejaban una alta incidencia en transtornos de personalidad, pero con diferentes patrones de diagnosis. Mas adelante, se argumentaran las implicaciones de la investigación y el tratamiento posterior. Palabras clave - psicopatología, test psicológicos, cocaína, alcohol. INTRODUCCIÓN El autor estudió un grupo de pacientes dependientes de la cocaína en tratamiento residencial, se les pasó unos test psicológicos comprensivos después de un período de estabilización de dos semanas. A menudo se vió que mostraban transtornos de personalidad significativos en términos de baja resistencia a la frustración y control del impulso, dificultades en anticipar las consecuencias y en aprender de la experiencia, orientación hedonista con necesidades de excitación, estimulación y gratificación inmediata, rebeldia y rabia y defensas incluyendo acting out, exteriorización y racionalización. Se encontraron a menudo transtornos de personalidad narcicista junto a transtornos de personalidad borderline. Sin embargo, en contraste con otros informes (Gawin y Kleber, 1986), estos pacientes dependientes de la cocaína sólo mostraban moderados niveles de depresión, al ser examinados psicológicamente después de dos semanas de abstinencia, diciendo que su estado de ánimo primariamente era inducido por la cocaína, en términos de una desorganización de los sistemas neurotransmisores como consecuencia del prolongado abuso químico (Daigle, Clark&Landry, 1988). Hasta cierto punto el abuso de la cocaína ha disminuido, mientras que la incidencia sobre la dependencia de la cocaína ha continuado creciendo (Smart & Adlaf, 199; Wish, ). Aquellos que son dependientes identifican típicamente la cocaína como su droga reina mientras que al mismo tiempo abusan de otras substancias. Claro está, que entre pacientes que se presentan en diferentes medios para tratamiento de rehabilitación residencial, la identificación de la cocaína como droga de elección rivaliza con el alcohol. No obstante, permanecen algo reducidas evaluaciones psicométricas formales de las disfunciones psicopatológicas y de personalidad entre dependientes a la cocaína, (Walfish, Massey&Krone, 199), mientras que existe un gran campo de investigación con alcohólicos (Graham &Strenger, 1988). Por lo tanto, el presente estudio se ha hecho con el fin de comparar y constrastar las características psicológicas y demográficas de muestras de pacientes dependientes a la cocaína con alcohólicos primarios. Además, esta investigación representa un esfuerzo al hacer una réplica del estudio inicial. La relación de la adicción, tanto si se trata de cocaína o alcohol, para la psicopatología es una cuestión de tiempo (Ross, Glaser&Germanson, 1988) y apoyado por la reciente práctica del diagnóstico dual y los programas de tratamiento MICA. 28

2 MÉTODO Objeto Un total de 139 adultos, 7 hombres y 24 mujeres diagnosticados por el médico como alcohólicos y 78 hombres y 21 mujeres diagnosticadas como dependientes de la cocaína según el criterio del DSM-III-R fueron evaluados dos semanas después de su admisión en un programa de tratamiento residencial, con diagnóstico dual de dependencia química, en el Centro Benjamín Rush, un hospital psiquiátrico privado en Syracuse, New York. Los pacientes dependientes de la cocaína no sólo cumplen el criterio para dicho desorden, sino que también reconocen que la cocaína es su principal droga y que a menudo abusan de otras drogas. Se identificaron a los alcohólicos a través del cumplimiento de los criterios de dependencia y ausencia de abuso o dependencia a la cocaína. Procedimiento Se le pasó a cada paciente unos tests psicológicos, incluyendo el Shipley Institute of Living Scale, Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II), Rorschach y Inventario de Depresión de Beck. Se dieron los tests dos semanas después de la admisión en el hospital para permitir la desintoxicación y la estabilización mental. Se recogieron las puntuaciones psicométricas de dichos tests y se analizaron estadísticamente, utilizando t-tests, análisis de función discriminado y análisis chicuadrado. También se estudiaron las características demográficas de los pacientes alcohólicos y dependientes de la cocaína. RESULTADOS Los t-test revelaron diferencias significativas entre los grupos de alcohol y cocaína, en términos de edad, educación, funcionamiento intelectual y estatus socioeconómico. Los alcohólicos eran significativamente mayores de edad (p<,1), con un promedio de edad de 38,9 comparado con los 27, años de los dependientes de la cocaína. Los alcohólicos tienen más años de escolarización (p<,) (13,4) que los pacientes dependientes de la cocaína (11,4). Además, los alcohólicos reflejaban en el index de cuatro-factores Hollings-head (Hollingshead, 197) un (p<,) estatus socio-económico significativamente mayor que el grupo de la cocaína (2,9 comparado con 2,). Como se reflejaba en el análisis chi-cuadrado también los dos grupos eran significativamente (p<,1) diferentes en el status civil y étnico. Entre el grupo de alcohólicos, un 4% eran casados, 22% divorciados o viudos y un 23% solteros. Sin embargo, entre el grupo de dependientes a la cocaína solo un 28% eran casados, 11% divorciados o viudos y un 61% eran solteros. En el grupo de alcohol el 93% eran blancos, 6% Afro- Americanos, 11% divorciados o viudos y un 61% eran solteros. Entre el grupo de dependientes a la cocaína, 61% eran blancos, 31% eran Afro-Americanos, y un 3% eran Hispanos o Americanos Nativos. Los dependientes al alcohol o a la cocaína también mostraban (p <,) diferencias significativas chi-cuadrado en términos de historia familiar en abuso de substancias, como se muestra en la Tabla 1. En adicción cruzada también habian diferencias significativas. Entre aquellos en que el alcohol es la droga de su elección, solo un 18% abusaba de otras substancias, mientras que el 8% de los pacientes que eran dependientes a la cocaína como droga de su elección también abusaban de otras substancias (Tabla 2). Para evaluar las diferencias entre los grupos del alcohol y la cocaína en el MMPI, se realizaron t-tests. Los pacientes dependientes de la cocaína tienden a tener mayores elevaciones significativas a través de un número de escalas, pero emerge un perfil de patrón global un tanto similar para ambos grupos. Sin embargo, encontramos en nuestas muestras que incluso estas diferencias son adquiridas posiblemente a la edad y diversidad de razas entre los grupos de alcohol y cocaína (Cannon, Bell, Fowler, Penk&Finkelstein, 199). El modelo de elevación clínica del grupo de la cocaína era consistente con la configuración hallada en nuestra investigación previa con pacientes cocainómanos. En el presente estudio, el grupo de la cocaína mostraba una mayor angustia global y estadísticamente tenían puntuaciones más altas en las Escalas 4, 6, 8, y 9. Este hallazgo se relaciona comparativamente con niveles más altos de rabia/rebeldia (Escala 4), desconfianza paranoica y suspicacia (Escala 6), confusión y alienación (Escala 8), y agitación con altas necesidades de excitación (Escala 9) Relacionando el grupo de cocaína con el del alcohol (Figura 1). TABLA 1 Porcentaje de Pacientes entre los Grupos de Alcohol y Cocaína con Historia Familiar Positiva o Negativa en el Abuso de Substancias Historia Familiar Alcohol Cocaína Positiva* 67,4% 1,6% Negativa* 32,6% 48,4% *p < 4, 29

3 TABLA 2 Porcentaje de Pacientes que Usan Otras Substancias Substancia Alcohol Cocaína Alcohol - 38,9% Cocaína 4,3% - Marihuana 8,% 13,1% Medicamentos 2,1% 3,% Barbitúricos 1,%,% Heroína 1,% 3,% Otras combinaciones 2,1% 28,3% Se pasaron una serie de t-tests adicionales para evaluar las diferencias entre los dos grupos según el sexo. Los hombres dependendientes de la cocaína daban puntuaciones significativamente más altas que los hombres dependientes del alcohol en la Escalas 4, 8 y 9 del MMPI, con las mujeres adictas la Escala 9 es más alta que en las mujeres alcohólicas en la misma escala. También se compararon las puntuaciones de ambos grupos alcohol y cocaína de la MacAndrew Addiction Scale. Había una pequeña diferencia clínica t-test pero estadísticamente significaticativa (p <,1), en el grupo del alcohol obtuvieron una puntuación bruta de,8 comparado con el 27,6 del grupo de la cocaína. Este hallazgo es realmente importante ya que el estudio previo realizado en pacientes cocainómanos la puntuación bruta media obtenida es de 28 ello refleja la inclinación general a mayores niveles de psicopatología MMPI de este grupo comparado con el de los alcohólicos. Encontramos al puntuar el MCMI-II, en los dos grupos de pacientes alcohólicos y cocainómanos una mayor prevalencia de disfunciones de personalidad. Sin embargo, vimos pequeñas diferencias entre los grupos de alcohol y cocaína en términos de que funciones de personalidad podían encontrarse en cada grupo de pacientes adictos. (Tabla 3). Sobre la base de los análisis chi-cuadrado, habían estadísticamente (p <,6) más pacientes en el grupo del alcohol diagnosticados en categorias esquizoides, Hs+K D Hi Pd+4K Mf Pa Pt+1K Es+1K Ma+2K S1 T? L F K T Masculino P u n t a j e s e n B r u t o T? L F K Hs+K D Hi Pd+4K Mf Pa Pt+1K Es+1K Ma+2K S1 T Figura 1. Perfiles medios MMPI pacientes de alcohol y cocaina - Total grupo Puntuaciones T ESCALA ALCOHOL COCAINA L F * K * * ** * * * p<.. ** p<. Leyenda Alcohol N-94 Cocaina N

4 compulsivas, dependientes, antisociales y por evitación, que las halladas en el grupo de la cocaína y a la inversa, hay más pacientes cocainómanos representados en las categorias paranoides, esquizotípicos y desordenes de personalidad borderline que las que hay en los pacientes alcohólicos. Significativamente, los dos grupos alcohólicos y cocainómanos se encontraban representados de igual forma en términos de pacientes diagnosticados como histriónicos, narcicistas, pasivo-agresivo y transtornos atípicos de la personalidad. TABLA 3 Porcentaje de Pacientes en los Grupos del Alcohol y Cocaína Clasificados por Categorias Específicas de Transtornos de Personalidad Basados en el Millon Clinical Multiaxial Inventory-II Transtornos de Personalidad Alcohol Cocaína Paranoide* Esquizoide*.6 3. Esquizotípico* Compulsiva* 6.7. Histriónica Dependientes* Antisocial* Narcicista Por Evitación*.6 2. Borderline* Pasivo-Agresivo Atípico *p <.6 La Shipley Institute de Living Scale valoró las puntuaciones CI y seleccionó las variables de los protocolos de Rorsachach, basados en el Sistema Comprensivo de Exner (Exner, 1986) y realizó un juicioso análisis diferenciador para determinar la mejor combinación lineal de factores, por ello se estimó la separación entre los grupos de pacientes alcohólicos y cocainómanos. CI, número total de respuestas Rorschach y variables asociadas con tests reales y afecto pobremente regulado demostraba diferencias significativas entre los dos grupos (p <,). Los alcohólicos mostraban un funcionamiento intelectual mejor, con un CI estimado de comparado con 96 de los dependientes a la cocaína, éstos tenían mayores Rorschachs, operaciones más claras de testing y un mayor control emocional. En el Inventario de Depresión de Beck, habia una diferencia significativa en el t-test (p <,1), el grupo de alcohol tenia una puntuación media bruta de,7 comparado con el 14,7 en los pacientes de cocaína. Aunque los dos grupos se mantienen en el nivel medio de depresión moderada, de alguna manera los pacientes de cocaína son más disfóricos que los alcohólicos. DISCUSIÓN En el análisis de los datos de los tests psicológicos, hallamos entre nuestros ejemplos, que los pacientes de cocaína tienden a ser más jovenes que los alcohólicos cuando comienzan el tratamiento; muestran un funcionamiento intelectual algo más bajo, educación formal y un cierto estatus socio-económico; a menudo son solteros y son en mayor proporción de étnia Afro-Americana. De este modo, los pacientes dependientes de la cocaína tienden en la vida a tocar fondo más rápido y antes ello refleja el impacto del ciclo atenuado pero intensificado de consecuencias adictivas sobre su funcionamiento. Además, los pacientes dependientes de la cocaína abusan de otras substancias, frecuentemente del alcohol, pero normalmente niegan una adicción cruzada, al menos en el inicio del tratamiento. En contraste, los pacientes que identifican el alcohol como su principal droga de dependencia tienden con menor frecuencia a abusar de otras substancias, exceptuando el 18% de alcohólicos con adicción cruzada. Este hallazgo parece decir que droga lleva a droga y que el abuso de otras substancias, normalmente de alcohol, representa una via de recaída en la cocaína. Depués de dos semanas de tratamiento residencial hospitalario, los pacientes de cocaína vuelven a aparecer en los tests psicológicos sin indicar un mayor transtorno de carácter, al menos durante la evaluación realizada después del periodo de estabilización. Estos hallazgos parecen relacionarse con las recientes tendencias en psicopatologías conocidas entre pacientes dependientes de la cocaína (Weiss, Mirin, Griffin & Michael, 1988) y son compatibles con nuestros primeros hallazgos en otro grupo de pacientes cocainómanos. Sin embargo, los pacientes que son dependientes de la cocaína aparecen relativamente más transtornados (Puntuaciones de la Escala F del MMPI y del Inventario de Depresión de Beck) comparado con los alcohólicos; mostraban mayor agitación, desorganización, confusión y tendencias paranóicas (Elevaciones altas en las Escalas del MMPI 9, 8 y 6), pobre regulación del afecto y reality testing (en términos de variables de Roschach), mayores tendencias a la rabia y actuaciónes de rebeldía (Escala 4 del MMPI). En realidad, los pacientes cocainómanos puntuaban más alto en la McAndrew Addiction Scale que los alcohólicos. También mostraban un patrón de mayores y graves transtornos de personalidad en el MCMI-II. Sin embargo, tanto los alcohólicos como los cocainómanos mostraban en la evaluación un patrón de 31

5 disfunciones significativas de personalidad, similar a los hallados en otros estudios (Nace, 1989). Hasta este punto, los transtornos DSM-III-R Eje II prevalecen en ambos grupos sobre lo que lo hizo la sintomatologia Eje I. Queda pendiente la pregunta de si estos defectos caracterológicos son secuelas de la adicción, con tendencia a disminuir paulativamente, o si continuarán produciendo distress subjetivo a largo plazo y desajuste social/vocacional. Se especula que la disfunción de personalidad (Chiauzzi, 1989) representa un factor importante en la recaída. Futuras investigaciones pueden dirigir de forma provechosa la pregunta de cronicidad potencial de trastorno de personalidad en la adicción, analizar más cuidadosamente la contribución de dicha disfunción en la recaída y evaluar la efectividad de la intervención psicoterapéutica con los patrones de personalidad en recuperación. La terapia cognitiva (Beck, 199), como un abordaje terapéutico orientado empíricamente, colaborador y didáctico, es particularmente beneficiosa aplicada a transtornos de personalidad en la adicción. Mientras que los patrones disfuncionales de personalidad caracterizan tanto a los pacientes alcohólicos como a los cocainómanos, aparecen diferencias significativas y se agrupan por distintos transtornos en los grupos de alcohol y cocaína. Este resultado puede estar relacionado con la psicodinámica en la elección de la droga (Wurmser, 1974) y pueden surgir diferencias en la vulnerabilidad de la personalidad, que predispone a los pacientes (dependientes químicamente) hacia la recaída, relacionados con la necesidad de obtener otros niveles de sofisticación psicoterapéutica y negociar con el desarrollo de la recuperación con el fin de maximizar el resultado (Gorski, 1982) También serán necesarias otras investigaciones para comprender mejor los efectos semejantes interactivos de personalidad con la principal droga de consumo y la óptima conjunción de la técnica psicoterapéutica con disfunciones de personalidad y droga. No obstante, cuando se examina el gran número de semejanzas psicológicas y las características estudiadas en la presente investigación, encontramos apoyo general en la conclusión de que la adicción ya sea en forma de alcohol o como dependencia a las drogas, es básicamente un proceso de enfermedad unitario. Aunque las diferencias demográficas entre los grupos del alcohol y la cocaína son aparentes y la variación en la cantidad y tipo de psicopatología,es sutil la comprensión y tratamiento del abuso del alcohol y la cocaína está claramente en la misma formulación integrada en la psicosocial. Referencias Beck, A,T. (199). Cognitive therapy of personality disorders.new York: The Guilford Press. Cannon, D.S., Bell, W.E., Fowler, D.R., Penk, W.E., & Finkelstein, A.S. (1988). MMPI differences between alcohol and drug adusers: Effects of age and race. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2, 1-. Chiauzzi, E. (1989). Breaking patterns that lead to relapse. Psychology Today, 12, Daigle, R.D., Clark, H.W., & Landry, M.J. (1988) A primer on neurotransmitters and cocaine. Journal of Psychoactive Drugs,, Dougherty, R.J., & Lesswing, N.J.(1986). Inpatient cocaine abusers: An analysis of psychological and demographic variables. Journal of Substance Abuse Treatment, 6, -47. Exner, J.E.The Rorschach: A comprehensive system (vol.1, 2nd ed.).new York: Wiley. Gawin, F., & Kleber, H.(1986).Abstinence symptomatology and psychiatric diagnoses in cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 43, Gorski, T.T.(1982).Counseling for relapse prevention. Independence, MO: Independence Press. Graham, J., & Strenger, V.(1988).MMPI characteristics of alcoholics: A review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 6, Hollingshead, A.B.(197).Four factor index of social status.unpublished manuscript, Yale University, New Haven, Connecticut. Nace, E.P.(1989).Substance use disorders and personality disorders: Comorbidity.The Psychiatric Hospital, (2), Ross, H.E., Glaser, F.B., & Germanson, T.(1988).The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems. Archives of General Psychiatry, 11, Smart, E.G., & Adlaf, E.M.(199).Trends in treatment admissions for cocaine and other drug abusers. Canadian Journal of Psychiatry,, Walfish, S., Massey, R., & Krone, A.(199).MMPI profiles of cocaineaddicted individuals in residential treatment: Implications for practical treatment planning. Journal of Substance Abuse Treatment, 7, 1-4. Weiss, R.D., Mirin, S.M., Griffin, M.L., & Michael, J.L.(1988).Psychopathology in cocaine abusers: Changing trends.journal of Nervous and Mental Disease, 176, Wish, E.D.( ).U.S.Drug Policy in the 199s: Insights from new data from arrestees.the International Journal of the Addictions,, Wurmser, L.(1974).Psychoanalytic considerations in the etiology of compulsive drug use.new York: Jason Aronson. 32