Gerencia de Enfermería del Paciente con Metástasis del Hueso

Transcripción

1 Gerencia de Enfermería del Paciente con Metástasis del Hueso Información Para la Educación Profesional Esta actividad de educación profesional fue diseñada para las enfermeras en práctica clínica para aprender sobre el manejo y el tratamiento de enfermería de los pacientes con metástasis del hueso. Esta actividad se ha aprobado por 1.1 horas de contacto por el Hospital de la Universidad de Pennsylvania, del Departamento del Desarrollo y de la Educación de Enfermería, un proveedor aprobado para la educación profesional de enfermería por la Asociación de Enfermeras del Estado de Pennsylvania, un aprobador acreditado de la Comisión de Acreditación del Centro de Credenciales de las Enfermeras Americanas. El estatus de aprobación se refiere solo a las actividades de educación profesional y no implica endorso por la ANCC COA y PSNA de cualquier producto comercial. Para recibir los créditos de educación profesional para esta actividad, usted debe terminar con éxito la pos-prueba y someter un formulario de evaluación. Lea por favor el artículo siguiente y proceda a la pos-prueba haciendo clic al enlace al final del artículo. La pos-prueba aparecerá en una ventana nueva, así que usted puede referirse al artículo, en caso de necesidad. Complete su información de contacto y termine la prueba. Si usted alcanza un resultado del 80% o más alto, usted procederá a la evaluación y al certificado del CE (créditos), que usted debe imprimir para sus expedientes. Si usted no alcanza una cuenta de aprobación, usted volverá al artículo y podrá volver a tomar la pos-prueba. Los objetivos educativos de esta actividad son: Identificar el significado clínico de las metástasis del hueso Describir la patofisiología de las metástasis del hueso Discutir sobre los exámenes de diagnostico de las metástasis del hueso Enumerar estrategias de tratamientos corrientes para las metástasis del hueso Proveer educación apropiada para pacientes y sus cuidadores referente a las metástasis del hueso Introducción Las metástasis del hueso son una complicación común del cáncer avanzado, y se consideran lo más a menudo posible en pacientes con cánceres del seno, de la próstata y del pulmón. El casi 80% de pacientes con el cáncer avanzado del seno y de la próstata y el 30% de ésos con el cáncer del pulmón desarrollarán metástasis del hueso. Ocurren en casi todos los casos del mieloma. El melanoma y los cánceres de la zona genitourinaria, de la tiroides, del colon y del recto también tienen una propensión de extenderse al hueso. Más de 80% de las metástasis del hueso ocurren en el esqueleto axial (cráneo, espina dorsal, costillas, pelvis), aunque pueden ocurrir en última instancia en cualquier hueso. Como resultado de la implicación huesuda con cáncer, los pacientes pueden sufrir de dolor óseo, de fracturas patológicas, de compresión de la médula espinal y de hipercalcemia. Éstos pueden conducir al dolor crónico, a movilidad disminuida, y a inhabilidad de realizar las actividades de la vida diaria, todos cuales perceptiblemente afectan la calidad de vida. Las enfermeras están en una posición para proporcionar apoyo, educación y gerencia de los síntomas a los pacientes con metástasis del hueso. Patofisiología El hueso es un sitio común de la metástasis debido a su fuente rica de sangre, el hecho de que las células del tumor secretan moléculas adhesivas que pueden atarse a la médula y a la matriz, y el hecho de que los factores de crecimiento producidos en el hueso pueden promover la sobrevivencia y fomentar el crecimiento de las células del tumor. El remodelaje del hueso normal es un acto que balancea la actividad de los osteoclastos (que reabsorben el hueso) y

2 osteoblastos (que substituyen el hueso destruido por los osteoclastos). Las metástasis del hueso trastornan este equilibrio, y son clasificadas como u osteolíticas, caracterizadas por la destrucción del hueso normal, u osteoblásticas, que implica la deposición del hueso nuevo, no obstante de hueso débil y no saludable. En realidad, esto es un espectro que se extiende de puramente osteolíticas a las metástasis puramente osteoblásticas, con una mezcla de las dos entremedio. De hecho, una metástasis individual del hueso puede contener elementos de ambas. Por ejemplo, el cáncer del seno causa sobre todo lesiones osteolíticas, pero algunos 15-20% de casos son principalmente osteoblásticos, mientras que otros son mezclados. Las lesiones del hueso en el cáncer de la próstata son típicamente osteoblásticas, aunque las lesiones mezcladas u osteoblásticas pueden también ocurrir. En el caso del mieloma múltiple, las lesiones son siempre osteolíticas. Mientras las células de cáncer invaden el hueso, se lanzan numerosos factores de crecimiento y angiogénicos, algunos de los cuales promueven el crecimiento adicional del tumor, conduciendo a un ciclo vicioso de destrucción del hueso y de crecimiento del tumor. Los osteoclastos son activados por un número de factores, incluyendo el receptor activador del ligando nuclear del factor KB (también llamado RANKL, por sus siglas en ingles). RANKL se ata a los receptores en las células del tumor, estimulando más producción de los osteoclastos, y es la blanco de una terapia de anticuerpo monoclonal. La actividad osteoblástica crea hueso nuevo, pero este hueso es débil y propenso a fracturarse. La patofisiología detrás de las lesiones osteoblásticas está solamente comenzando a ser entendida. Los estudios sugieren que pueda haber un ciclo similar implicado, donde los tumores inducen la actividad del osteoblasto que, alternadamente, lanza los factores de crecimiento que promueven el crecimiento del tumor. Presentación clínica y diagnosis El dolor es el actual síntoma más común de las metástasis del hueso. Este dolor se localiza a menudo a un sitio, pero puede ocurrir en más de un sitio y tiende aumentar sobre semanas o meses antes del síntoma ser divulgado. El dolor se describe a menudo como doloroso y se localiza a áreas específicas, agravadas por el movimiento y la actividad. El dolor en lesiones del hueso puede ser un resultado de presión del tejido fino del tumor dentro del hueso (a veces llamado dolor mecánico o primario) o causado por el lanzamiento de citoquinas y de otros factores por las células del tumor en el hueso (dolor biológico o secundario). El dolor mecánico puede ser más agonizante durante actividad debido al efecto sobre la fuerza del hueso e la integridad funcional. Las metástasis del hueso pueden presentarse con fracturas patológicas en 10-30% de todos los casos, con el fémur siendo el sitio en más de la mitad de estas fracturas. La fractura patológica se divulga lo más comúnmente posible en cáncer del seno. La compresión del cordón ocurre en el aproximadamente 5% de casos y se considera lo más comúnmente posible en el cáncer del seno (20-30% de casos) y el cáncer del pulmón (el 15%). Nuevo o empeoramiento de dolor de espalda en un paciente con cáncer debe ser evaluado puntualmente pues la recuperación neurológica es inverosímil si la compresión no se detecta y no se releva en el plazo de horas. Hipercalcemia es un síntoma actual en el 10% de casos. Además, los pacientes pueden tener niveles elevados de fosfatasa alcalino y de fósforo. La anemia puede estar presente si hay implicación significativa de la médula. Diagnosis Cuando se sospechan las metástasis del hueso, la proyección de imagen es necesaria para confirmar la suspicacia y determinar la localización y el grado de la implicación. Típicamente, la primera prueba es una exploración de hueso, que es una buena prueba de investigación del cuerpo entero, seguida por las radiografías para caracterizar más lejos cualquier lesión encontrada en la exploración del hueso. La exploración de tomografía axial computarizada (TAC) y imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden ser provechosas en las áreas que sigue habiendo pregunta o en caso de que las metástasis no fueron detectadas, pero la suspicacia es alta. Para los pacientes de mieloma, un examen esquelético con radiografías (más bien que una exploración de hueso) es el primer paso, pues claramente las radiografías son mejores en la detección de lesiones osteolíticas. Mientras que puede parecerse lógico comenzar con IRM, se estima costar 2-3 veces más que una exploración de hueso. La

3 exploración de tomografía por emisión de positrones (TEP) ha probado ser superior que la exploración de hueso en los estudios para detectar metástasis en mieloma y cánceres del pulmón y del seno. Sin embargo, esto viene en un coste estimado 8 veces más alto que una exploración de hueso. Un IRM es la prueba de opción al evaluar dolor de espalda y la suspicacia de la compresión del cordón en el paciente con cáncer. Opciones de tratamiento Radioterapia y radioisótopos La radioterapia se indica para el tratamiento de la compresión de la medula espinal, el tratamiento de huesos a riesgo para fracturas patológicas y la paliación del dolor causado por las lesiones del hueso. La Sociedad Americana para las Pautas de la Oncología de Radiación para la radioterapia paliativa en las metástasis del hueso indica que una sola dosis de radiación (8Gy) es tan eficaz en proveer relevación del dolor como cursos fraccionados. Los cursos fraccionados tienen tarifas más bajas de retratamiento (el 8% contra el 20%), sin embargo, el solo tratamiento es más conveniente para el paciente y el retratamiento es generalmente factible cuando es necesario. El tratamiento de la compresión de la médula espinal requiere típicamente un curso más largo de 10 fracciones. Los radioisótopos son una opción viable de tratamiento para las metástasis del hueso, y se utilizan típicamente en casos del cáncer de la próstata y del seno con lesiones osteoblásticas. Estroncio-89 y samario-153 son los isótopos usados actualmente. Éstos son eficaces en proveer relevación del dolor en el 80% de pacientes, con 10% convirtiéndose libre de dolor, con la relevación durando 3-6 meses. Ambos isótopos son mielosupresores y son contraindicados en pacientes con cuentas de leucocito debajo de 2400/mm3 y/o cuentas de plaqueta debajo de 60,000/mm3. La quimioterapia se debe llevar a cabo típicamente por 6 semanas después del tratamiento, algo cual considerar para los pacientes necesitando el tratamiento sistémico. Cirugía La cirugía puede ser indicada cuando hay una fractura (o riesgo elevado de fractura) de los huesos largos o de las caderas, así como la compresión de la médula espinal o del nervio. La radiación después de la cirugía también se indica para prevenir crecimiento adicional del tumor. Nuevas técnicas quirúrgicas, menos invasoras, se están investigando, incluyendo cifoplastia y vertebroplastia. Ambas técnicas implican la inyección de un cemento ortopédico en los cuerpos vertebrales derrumbados. En cifoplastia, un globo se infla antes de agregar el cemento para reconstruir la altura normal de las vértebras. Ambos son procedimientos sin el paciente tener que estar internado con pocas complicaciones que son eficaces en proveer relevación del dolor. Bisfosfonatos Los bisfosfonatos reducen la pérdida del hueso inhibiendo la actividad del osteoclasto. Los bisfosfonatos de segunda generación, incluyendo pamidronato y ácido zoledronico, son inhibidores más potentes del osteoclasto que sus contrapartes de primera generación. Estos agentes son eficaces en la reducción de la frecuencia de acontecimientos esqueléticorelacionados en pacientes con metástasis del hueso y en disminuir el dolor relacionado con las lesiones del hueso en el mieloma múltiple y en tumores sólidos. Los estudios han demostrado que el ácido zoledronico es un inhibidor más potente y se puede dar en una infusión más corta que pamidronato. Sin embargo, los perfiles de los efectos secundarios pueden conducir a algunos a preferir el ácido zoledronico sobre pamidronato - una decisión aceptable de acuerdo a las recomendaciones de la Red Nacional Comprensiva de Cáncer (NCCN, por sus siglas en ingles). Los horarios de dosificaciones recomendadas son 90mg intravenoso, entregado por 2 horas, cada 3 a 4 semanas para el pamidronato y 4mg intravenoso, entregado por 15 minutos, cada 3 a 4 semanas para el ácido zoledronico. Efectos secundarios La terapia de bisfosfonato es generalmente bien tolerada. Puede haber una reacción aguda de síndrome como gripe con fiebre, escalofríos, mialgia y artralgia, en el aproximadamente 50% de pacientes. Esto ocurre típicamente en el plazo de 48 horas de la infusión y se resuelve sobre 24 a 48 horas. Acetaminofeno o antiinflamatorios no esteroideos se pueden utilizar

4 para relevar los síntomas y se pueden dar profilácticamente antes de la infusión. Los bisfosfonatos son despejados renalmente y pueden, alternadamente, causar la creatinina elevada en el suero. Hay varias consideraciones de enfermería importantes en la prevención de la disfunción renal. La toxicidad renal se relaciona con el agente usado (aparece más común en ácido zoledronico contra pamidronato), la dosis, el horario y la duración de la infusión. Comenzar con una dosis más baja y prolongar el tiempo de la infusión pueden ambos disminuir el riesgo de toxicidad. Las pautas de la Sociedad Americana de la Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en ingles) recomiendan que el pamidronato se deba infundir sobre no menos de 2 horas y el ácido zoledronico sobre no menos de 15 minutos. Los pacientes deben ser hidratados adecuadamente antes de la infusión y la creatinina en el suero se debe comprobar antes de cada infusión. La dosis se debe reducir en pacientes con leve a moderada debilitación renal y no ser utilizada en ésos con debilitación severa. Si la disfunción renal se desarrolla, la recuperación varía grandemente. Osteonecrosis de la quijada (ONJ, por sus siglas en ingles) es un efecto secundario raro, pero debilitante asociado al uso crónico de los bisfosfonatos intravenosos. La osteonecrosis de la quijada ocurre lo más a menudo posible después de un procedimiento o de un trauma dental (dentaduras que no quedan bien), y se define como un área del hueso necrótico expuesto en la mandíbula o maxila que no se cura después de un período de 8 semanas. Estas lesiones presentan a menudo con dolor o entumecimiento de la quijada, hinchazón gingival, drenaje y dientes flojos, aunque aproximadamente una mitad de lesiones es sin dolor y algunos pacientes pueden ser asintomáticos. La osteonecrosis de la quijada se ha divulgado en pacientes con el mieloma, el cáncer del seno y cáncer de la próstata y aparece lo más comúnmente posible ocurrir con el ácido zoledronico que otros bisfosfonatos. Las intervenciones preventivas deben incluir la evaluación dental completa, la limpieza, la optimización de la salud dental y el retiro de cualquier diente que no se puede salvar antes de comenzar la terapia. Las limpiezas dentales se deben realizar cada 6 meses mientras que en terapia. Los pacientes deben ser educados para divulgar cualesquiera referentes síntomas, tales como dolor o entumecimiento de la quijada, algún hueso expuesto o drenaje. Si un paciente permanece recibiendo terapia por más de 3 años y requiere cirugía dental, la Asociación Americana de la Cirugía Oral Maxilofacial recomienda descontinuar los bisfosfonatos por 3 meses antes de la cirugía. Este grupo también ha definido la estadificación y el tratamiento de la osteonecrosis de la quijada (véase la referencia de Ruggerio y otros, 2009). Los bisfosfonatos pueden causar hipocalcemia, por lo tanto ASCO recomienda la supervisión periódica del magnesio, del calcio y del fosfato en el suero durante la terapia. Si no hay contraindicaciones, los pacientes que reciben los bisfosfonatos deben recibir el calcio y la vitamina D suplementares. Efectos anti-tumor en el cáncer de seno Los estudios están en curso investigando la posibilidad de que estos agentes también tienen algunos efectos antitumoral y/o anti angiogénicos. En el Estudio Adyuvante de la Sinergia de Zometa-Femara (Zo-FAST, por sus siglas en ingles), la adición del ácido zoledronico a la terapia de hormona adyuvante en mujeres posmenopáusicas con cáncer del seno en etapas tempranas fue encontrado disminuir la recurrencias en sitios del hueso y del no-hueso. Un segundo estudio, Acido Zoledronico Adyuvante para Reducir la Recurrencia (AZURE, por sus siglas en ingles), no demostró mejoría en la sobrevivencia libre de enfermedad. El estudio ABCSG-12 fue diseñado para investigar la eficacia de 3 años de supresión ovárica con terapia de hormona (tamoxifeno o anastrozol) con o sin el ácido zoledronico. Recientemente, los resultados maduros fueron descritos, demostrando sobrevivencia mejorada libre de enfermedad con añadir ácido zoledronico a la terapia de hormona (el 92% contra el 88%, p=0.008), aunque no había mejoría significativa en la sobrevivencia total. La mejoría en la sobrevivencia libre de enfermedad estaba presente en ambos participantes con ganglios positivos y ganglios negativos. Otros tumores sólidos La mayoría de estudios de bisfosfonatos se han conducido en mieloma, y cánceres del seno y de la próstata. El ácido zoledronico es el único agente con datos clínicos para el uso en pacientes con otros tumores sólidos. El uso en estas poblaciones se debe conducir por el potencial de proporcionar ventaja paliativa disminuyendo los acontecimientos esqueléticos y disminuyendo el dolor relacionado con la enfermedad del hueso. Otros inhibidores de osteoclasto

5 Denosumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe RANKL, que alternadamente inhibe la actividad del osteoclasto. En estudios clínicos, el denosumab prolongó perceptiblemente el tiempo a un acontecimiento esquelético en pacientes con las metástasis del hueso del cáncer del seno y de la próstata, cuando estaba comparado al ácido zoledronico. En otro estudio, la demostración temprana de los resultados del tiempo mediano a un acontecimiento esquelético era perceptiblemente más largo con denosumab (20.5 contra 16.3 meses), en otras malignidades, incluyendo mieloma, y cánceres de la célula renal y del pulmón. El horario de dosificación de denosumab es 120 mg dado subcutáneo, cada 4 semanas. Los efectos secundarios incluyen náusea, toxicidad renal, hipofosfatemia, hipocalcemia y osteonecrosis de la quijada. Los pacientes deben recibir el mismo cuidado dental y educación que ésos que reciben los bisfosfonatos. Deben también tomar calcio y vitamina D suplementares si no hay contraindicaciones y ser educados para divulgar síntomas de hipocalcemia, incluyendo la sensación de entumecimiento o el zumbar alrededor de los labios, tiesura de los músculos, fasciculaciones, espasmos o calambres. Gerencia del dolor Además de tratar el cáncer subyacente y las intervenciones dirigidas al hueso discutidas previamente, las enfermeras deben proporcionar educación y tratamiento para la gerencia del dolor. La mayoría de los pacientes requerirán una combinación de antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos no-opioides y opioides. Tramadol es un analgésico no-opioides que puede ser eficaz en el manejo de dolor leve a moderado. Una dosis de 100mg se divulga ser más eficaz que 60mg de codeína. Los antiinflamatorios no esteroideos son más eficaces que acetaminofeno debido a sus características antiinflamatorias. Ketorolac (Toradol) es un antiinflamatorio no esteroideo potente, con una dosis de 30mg intravenosa igualando la habilidad de relevar el dolor que 15mg de morfina intravenosa. Los antiinflamatorios no esteroideos tienen efectos secundarios de preocupación (insuficiencia gastrointestinal, renal) y deben ser utilizados cautelosamente cuando son tomados por más de 5 días. Los inhibidores COX2 no causan efectos secundarios gastrointestinales y se pueden preferir para los pacientes en quienes esto es una preocupación. Dolor moderado a severo requerirá típicamente analgésicos opioides para la relevación. Las enfermeras deben proporcionar educación para disipar ideas falsas sobre la medicación del dolor. El miedo de la adición es una barrera común, sin embargo, el riesgo de la adición para los pacientes del cáncer con dolor es extremadamente bajo. Los pacientes pueden temer miedo de volverse "inmunes" al efecto de la medicación; que no trabajará si un dolor más severo se desarrolla. Debido a éstos y a otros miedos, los pacientes puedes esperar hasta que el dolor esté severo para tomar la medicación, aunque en ese punto, la relevación puede ser más difícil de alcanzar. Anime a los pacientes que no esperen hasta que el dolor sea insoportable para tomar la medicación del dolor. Al elegir un opioides, el perfil de los efectos secundarios, y el inicio y la duración de la acción deben ser considerados. En algunos casos, más de un agente puede necesitar ser tratado antes de que se alcance la relevación adecuada. Al comenzar una medicación para el dolor, eduque al paciente sobre los efectos secundarios tales como náusea y estreñimiento. Proporcione consejos para prevenir la náusea, tal como tomar con alimentos o usar medicaciones antinausea profilácticamente. Proporcione sugerencias para la prevención del estreñimiento tal como un suavizador de la excreta y un estimulante (senna), hidratación y ejercicio crecientes si es posible. Si ocurre el estreñimiento, anime a los pacientes que traten agentes más fuertes tales como glicol del lactulosa y polietileno. Conclusión Las enfermeras desempeñan un papel importante en la detección y la gerencia de las metástasis del hueso. La educación del paciente es crucial, como la mayoría de los pacientes están en el ámbito del paciente no internado, manejando su propio cuidado en su hogar. Las metástasis del hueso pueden causar miedo y ansiedad sobre el pronóstico y la calidad de vida. Las enfermeras tienen la oportunidad de asistir a los pacientes en encontrar ayuda sicosocial apropiada, manejar el dolor y los efectos secundarios del tratamiento y proveer aseguramiento que el equipo de oncología hará todo lo que pueda para optimizar la calidad de vida. Referencias y lecturas adicionales Berenson, J. R. (2011). Risks of bisphosphonate therapy in patients with malignancy. UpToDate,

6 Coleman, R. (2010). The use of bisphosphonates in cancer treatment. Ann N Y Acad Sci, 1218, Coleman, R. (2010). Bisphosphonates and other osteoclast inhibitors in patients with metastatic cancer. UpToDate, Coleman, R. E. (2001). Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies. Cancer Treat Rev, 27(3), Gnant, M., Mlineritsch, B., Stoeger, H., Luschin-Ebengreuth, G., Heck, D., Menzel, C., et al. Adjuvant endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal women with early-stage breast cancer: 62-month follow-up from the ABCSG-12 randomised trial. Lancet Oncol. Lipton, A. Implications of bone metastases and the benefits of bone-targeted therapy. Semin Oncol, 37 Suppl 2, S Lipton, A. (2004). Pathophysiology of bone metastases: how this knowledge may lead to therapeutic intervention. J Support Oncol, 2(3), ; discussion , , Lutz, S., Berk, L., Chang, E., Chow, E., Hahn, C., Hoskin, P., et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 79(4), Mortimer, J. E., & Pal, S. K. Safety considerations for use of bone-targeted agents in patients with cancer. Semin Oncol, 37 Suppl 1, S Peh, W. C. G. (2011). Imaging in bone metastases. Medscape, accessed at: overview Rades, D., Schild, S. E., & Abrahm, J. L. Treatment of painful bone metastases. Nat Rev Clin Oncol, 7(4), Ripamonti, C. I., Maniezzo, M., Campa, T., Fagnoni, E., Brunelli, C., Saibene, G., et al. (2009). Decreased occurrence of osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive measures in solid tumour patients with bone metastases treated with bisphosphonates. The experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann Oncol, 20(1), Rogers, M. P. (Program Director) (2010). Clinical management of skeletal integrity in cancer: The role of the oncology nurse in optimizing patient outcomes. Clinical Care Options Oncology. Accessed at: Roodman, G. D. (2009) Mechanisms of bone metastases. UpToDate, Ruggiero, S. L. (2009). Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ): initial discovery and subsequent development. J Oral Maxillofac Surg, 67(5 Suppl), Ruggiero, S. L., Dodson, T. B., Assael, L. A., Landesberg, R., Marx, R. E., & Mehrotra, B. (2009). American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws update. J Oral Maxillofac Surg, 67(5 Suppl), Sartor, A. O. (2010). Assessment and management of bone metastases in advanced prostate cancer. UpToDate, Selvaggi, G., & Scagliotti, G. V. (2005). Management of bone metastases in cancer: a review. Crit Rev Oncol Hematol, 56(3), Van Poznak, C. H., Temin, S., Yee, G. C., Janjan, N. A., Barlow, W. E., Biermann, J. S., et al. American Society of Clinical Oncology executive summary of the clinical practice guideline update on the role of bone-modifying agents in metastatic breast cancer. J Clin Oncol, 29(9), Gerencia de enfermería del paciente con metástasis del hueso - educación profesional - prueba

7 OncoLink is designed for educational purposes only and is not engaged in rendering medical advice or professional services. The information provided through OncoLink should not be used for diagnosing or treating a health problem or a disease. It is not a substitute for professional care. If you have or suspect you may have a health problem or have questions or concerns about the medication that you have been prescribed, you should consult your health care provider.