NEUMOLOGÍA. Corticoides inhalados beclometasona, budesónida Corticoides por vía oral prednisona Estimulantes adrenérgicos ß 2

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1 NEUMOLOGÍA 8 NEUMOLOGÍA ASMA Corticoides inhalados beclometasona, budesónida Corticoides por vía oral prednisona Estimulantes adrenérgicos ß 2 salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol Inhibidores de la degranulación de los mastocitos cromoglicato sódico Antagonistas de los leucotrienos montelukast, zafirlukast El asma es una enfermedad inflamatoria que evoluciona en forma de episodios recurrentes de obstrucción bronquial, intercalados con períodos asintomáticos más o menos largos. Los objetivos generales del tratamiento son impedir que la enfermedad limite la actividad física, social y laboral, mejorar los síntomas y la función pulmonar, reducir el número de ataques agudos y de ingresos, y disminuir la necesidad de broncodilatadores de corta duración, todo eso con el mínimo posible de efectos adversos de la medicación. Los pacientes deben evitar la exposición a factores desencadenantes como fármacos (AINE), polen, ácaros del polvo, otros animales, hongos, tabaco, y contaminación ambiental y laboral. Dado que el ejercicio físico puede desencadenar una crisis de broncospasmo, es preciso tomar las medidas oportunas para evitarla. Las recomendaciones actuales insisten en iniciar un tratamiento en las fases más precoces de la enfermedad; este tratamiento debe ser escalonado según la gravedad y es preciso revisarlo cada 3 a 6 meses. Cuando se consigue paliar los síntomas, se recomienda reducir el tratamiento antiinflamatorio de manera gradual y pasar a un escalón inferior (véase la tabla 6). 131

2 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 6.- Tratamiento escalonado del asma Asma intermitente Uso a demanda de estimulantes ß 2 inhalados de corta duración cuando haya síntomas. Asma persistente leve Uso a demanda de estimulantes ß 2 inhalados de corta duración cuando haya síntomas. Uso regular de corticoides inhalados (por ej., beclometasona µg al día) o cromoglicato o antagonistas de los leucotrienos como alternativas; en niños se puede probar durante 4-6 semanas si el cromoglicato (20 mg tres o cuatro veces al día) es eficaz antes de prescribir corticoides. Asma persistente moderada Uso a demanda de estimulantes ß 2 inhalados de corta duración cuando haya síntomas. Corticoides inhalados a dosis más altas (por ej., beclometasona µg al día, o bien corticoides inhalados a dosis bajas más un estimulante ß 2 inhalado de larga duración cada 12 h, sobre todo si el paciente presenta asma nocturna (por ej., beclometasona µg al día + salmeterol 100 µg al día o formoterol µg al día). Asma persistente grave Corticoides inhalados a dosis altas y broncodilatador de larga duración En algunos pacientes se puede añadir teofilina retardada. Es preciso añadir corticoides por vía oral. En el asma persistente, los corticoides por vía inhalada son los fármacos de elección para el tratamiento de fondo y los estimulantes adrenérgicos ß 2 de corta duración se deben reservar para el tratamiento sintomático del broncospasmo. En niños, antes de empezar un tratamiento crónico con corticoides inhalados, se puede probar el cromoglicato sódico (véase la tabla 6); el nedocromil es similar, se puede administrar cada 132

3 NEUMOLOGÍA 12 h, y es más caro. Los antagonistas de los leucotrienos pueden estar indicados en caso de intolerancia a los corticoides. Los corticodes por vía inhalada pueden producir irritación faríngea y ronquera y candidiasis bucal, faríngea y laríngea, sobre todo si no se utiliza la cámara de inhalación o no se enjuaga con agua después de cada inhalación. Los efectos sistémicos que pueden producir los corticoides inhalados dependen de la dosis y de la duración del tratamiento. En niños, en estudios de hasta cuatro años de duración no se ha visto que los corticoides inhalados inhiban el crecimiento, pero sí que inhiben el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, de manera que no se puede descartar un retraso del crecimiento cuando el tratamiento es prolongado y con dosis altas. En adultos los corticoides inhalados pueden alterar los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo, sobre todo a dosis altas, y su uso prolongado da lugar a disminución de la densidad ósea. Los tres disponibles (beclometasona, budesónida y fluticasona) son equivalentes, en términos de efecto terapéutico y de efectos adversos; la fluticasona es mucho más cara. Los efectos adversos de los corticoides por vía sistémica se describen en el cap. 7. Los corticoides producen un efecto antiinflamatorio que no es inmediato, y por eso tienen valor sobre todo para el tratamiento de mantenimiento. Los estimulantes adrenérgicos ß 2 tienen un efecto más inmediato. Pueden producir temblor, nerviosismo y cefalea y, a dosis elevadas, taquicardia y arritmias, sobre todo si no se realiza bien la técnica de inhalación. Es preciso tener precaución en pacientes con hipertensión, cardiopatía isquémica, arritmias o hipertiroidismo. En varios estudios su uso (y sobre todo el de fenoterol) se ha asociado a un incremento del riesgo de ataque agudo grave y de muerte. Por estos motivos, hay que evitar su uso regular pautado y reservarlos para el tratamiento del broncospasmo o del ataque agudo. Los estimulantes adrenérgicos ß 2 de larga duración no son de elección para el tratamiento ocasional del broncospasmo. Están indicados sobre todo en pacientes con asma moderada junto con corticoides inhalados a dosis no tan elevadas (porque permiten reducir las dosis de éstos), y en los que presentan asma nocturna a pesar de que reciban tratamiento crónico con corticoides inhalados. Últimamente se han introducido los antagonistas de los leucotrienos, como montelukast y zafirlukast. Su eficacia terapéutica es inferior 133

4 ÍNDEX FARMACOLÒGIC a la de los corticoides inhalados; se requieren más estudios comparativos, de manera que no se pueden considerar alternativas de primera elección. La via inhalada es la de elección para la administración de la mayoría de fármacos porque se produce el mismo efecto terapéutico con menos efectos adversos, con dosis memores, que por otras vías. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de los fármacos inhalados dependen de una técnica inhalatoria correcta, que es tanto o más importante que el tratamiento farmacológico. De los diversos sistemas existentes, los más usados en atención primaria son el inhalador presurizado y el sistema de polvos en seco. El primero tiene el inconveniente que necesita que la técnica de inhalación sea correcta, aunque esto se puede paliar si se utiliza junto con una cámara espaciadora, cuyo uso se asocia a menos efectos adversos locales de los corticoides. El sistema de polvos en seco no necesita la coordinación entre pulsación e inspiración, pero generalmente requiere un flujo espiratorio alto y puede ser difícil que el paciente se dé cuenta de la inhalación. Dado que todos los sistemas son eficaces si se usan correctamente, hay que elegir, con la colaboración del mismo paciente, el más adecuado en cada caso. Las crisis de asma ponen en peligro la vida y deben tratarse de manera rápida y decidida. Si hay signos de insuficiencia respiratoria, es preciso remitir el paciente al hospital a la vez que se administran oxígeno, estimulantes adrenérgicos ß 2 inhalados de corta duración a dosis altas en cámara, y una dosis de corticoides por vía oral (1 mg/kg de prednisona) o intravenosa. En el resto de casos es importante administrar estimulantes adrenérgicos ß 2 inhalados de corta duración a dosis altas en cámara para conseguir la broncodilatación; a menudo hay que iniciar una pauta de corticoides por vía oral, y (si la evolución no es buena, derivar el paciente al hospital). Siempre hay que revisar la pauta instaurada y el cumplimiento del paciente (en las recomendaciones de la SEMFyC se incluye una guía para el tratamiento de las crisis asmáticas agudas). Conclusiones Las recomendaciones actuales sobre el tratamiento del asma ponen el acento sobre la necesidad de tratar los síntomas en las fases más 134

5 NEUMOLOGÍA precoces de la enfermedad, sobre la revisión periódica de la eficacia y la tolerabilidad de la medicación y sobre el tratamiento escalonado. El uso ocasional de estimulantes adrenérgicos ß 2 de corta duración es de elección en las crisis agudas de asma y cuando hay síntomas en el tratamiento de fondo. Los corticoides inhalados son de elección para el tratamiento de fondo; su eficacia depende de la dosis y del correcto uso del sistema de inhalación usado. La adición de un estimulante adrenérgico ß 2 de larga duración puede ser una alternativa a las dosis elevadas de corticoides inhalados en caso de asma moderada. No hay suficientes datos para recomendar los antagonistas de los receptores de los leucotrienos como fármacos de primera línea. La elección del sistema de inhalación adecuado para cada paciente es tan importante como la del tratamiento farmacológico, y condiciona el cumplimiento, la eficacia y los efectos indeseados. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Estimulantes adrenérgicos ß 2 salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol Anticolinérgicos bromuro de ipratropio Metilxantinas teofilina Corticoides inhalados beclometasona, budesónida Corticoides por vía oral prednisona La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología respiratoria crónica frecuente en atención primaria. El tabaco provoca un deterioro acelerado y progresivo de la función pulmonar en las personas susceptibles; sólo un 3,5% de los enfermos con EPOC no son fumadores. Las pruebas de reversibilidad (broncodilatadora y con corticoides) tienen valor diagnóstico y pueden ayudar a seleccionar el tratamiento. El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas, prevenir el deterioro y las complicaciones y mejorar la calidad de vida. Todos los pacientes pueden sacar provecho del consejo antitabaco porque el abandono del tabaco es la medida más eficaz para evitar la progresión de la enfermedad y de las complicaciones: aunque no mejora la función pulmonar, detiene su deterioro en cualquier momento de la vida del 135

6 ÍNDEX FARMACOLÒGIC fumador y, en un 90% de casos, se acompaña de una reducción de la expectoración. También se aconseja hacer ejercicio, adaptado a las limitaciones de cada paciente, evitar la obesidad y la mala nutrición, y administrar la vacuna de la gripe cada otoño y la antineumocócica, sobre todo a personas de edad avanzada con EPOC moderada o grave. Los broncodilatadores por vía inhalada no mejoran la función pulmonar (o lo hacen muy ligeramente) ni alargan la supervivencia, pero mejoran la calidad de vida. Aunque en caso de EPOC la obstrucción es casi irreversible, los broncodilatadores por vía inhalada pueden mejorar los síntomas. Incluso pueden ser útiles aunque la prueba broncodilatadora sea negativa. Los estimulantes adrenérgicos ß 2 de corta duración de acción (salbutamol o terbutalina) y el bromuro de ipratropio (2-3 inhalaciones cada 6-8 h) tienen la misma eficacia para paliar los síntomas, pero el perfil de sus efectos indeseados es diferente. El bromuro de ipratropio puede producir sequedad de boca, irritación faríngea, sabor amargo y, más raramente, efectos anticolinérgicos (estreñimiento, retención urinaria y palpitaciones). Hay que tener precaución en caso de glaucoma de ángulo cerrado y de hipertrofia prostática. El salbutamol o la terbutalina se deben usar a demanda cuando la clínica es intermitente, o bien de manera pautada si los síntomas son continuos. El inicio de la acción del bromuro de ipratropio es más lento, pero puede mejorar más los parámetros espirométricos que los estimulantes adrenérgicos ß 2. En caso de que los síntomas persistan, la asociación de ambos tipos de fármacos puede mejorar la respuesta broncodilatadora. Los estimulantes adrenérgicos ß 2 de larga duración de acción (salmeterol, formoterol) se deben reservar para los pacientes con enfermedad grave que responden, y es preciso supervisar rigurosamente la respuesta. Se recomienda reservar la teofilina para los pacientes con enfermedad grave que no responden a otros tratamientos, porque su efecto es limitado. Sus efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea y dolor epigástrico); también puede producir temblor, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, cefalea y palpitaciones. Los más graves, como convulsiones y arritmias, aparecen con concentraciones plasmáticas elevadas. El efecto a largo plazo de los corticoides por vía inhalada en la EPOC es controvertido. Mientras no se clarifique si pueden evitar la 136

7 NEUMOLOGÍA progresión de la enfermedad, actualmente se recomienda hacer la prueba con corticoides por vía oral en todos los casos de enfermedad moderada o grave, así como en los leves que necesitan un broncodilatador más de una vez al día. Los corticoides por vía inhalada (dosis diarias de 1000 µg de beclometasona, o 800 µg de budesónida, o bien 500 µg de fluticasona; administradas en 2 a 4 inhalaciones) sólo estarían indicados en los pacientes con respuesta positiva a la prueba y cuando los síntomas no se palían con broncodilatadores. Como en el asma, para el tratamiento de la EPOC se recomienda escalonar las intervenciones según la gravedad de la enfermedad (véase la tabla 7). Tabla 7.- Tratamiento escalonado de la EPOC. a Síntomas leves no continuos Estimulantes adrenérgicos ß 2 de corta duración o bien bromuro de ipratropio, todos por vía inhalada, a demanda. Síntomas leves o moderados persistentes Uso regular de broncodilatadores (estimulantes adrenérgicos ß 2 y/o bromuro de ipratropio, por vía inhalada). Si la prueba con corticoides por vía oral es positiva, hay que considerar la administración de corticoides por vía inhalada. Enfermedad grave Se puede añadir teofilina de acción retardada ( mg cada 12 h o mg por la noche). Es preciso considerar el uso de estimulantes adrenérgicos ß 2 de larga duración por vía inhalada cada 12 h o por la noche. Cuando los síntomas no mejoran, se pueden añadir corticoides por vía oral durante días. a Cada escalón se debe acompañar de consejo antitabáquico, revisión de la técnica inhalatoria, evaluación del cumplimiento y tratamiento de las agudizaciones. 137

8 ÍNDEX FARMACOLÒGIC La falta de cumplimiento y el uso inadecuado del inhalador son causas frecuentes de fracaso del tratamiento. Hay que elegir el sistema inhalador adecuado para cada paciente y revisar la técnica regularmente. No se consideran recomendables los antiinflamatorios (cromoglicato sódico), antibióticos profilácticos, mucolíticos, estimulantes adrenérgicos ß 2 por vía oral, antihistamínicos ni antagonistas de los leucotrienos. Los pacientes con EPOC grave deben ser valorados por un neumólogo. La rehabilitación pulmonar puede mejorar la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio, y la oxigenoterapia evita la progresión de la enfermedad (mejora la supervivencia y la calidad de vida). Para el tratamiento de las exacerbaciones agudas, se aconseja aumentar la dosis o la frecuencia de administración de los broncodilatadores inhalados. Está indicado prescribir un antibiótico, durante 7 días, cuando aumenta la disnea o el volumen de expectoración, o cuando ésta es purulenta. Los corticoides por vía oral se recomiendan para los pacientes que habían respondido previamente y también cuando la respuesta a dosis altas de broncodilatadores es pobre, en ocasión del primer episodio, así como en los pocos pacientes que ya toman dosis bajas por vía oral desde hace tiempo. Conclusiones El abandono del tabaco y, en fases avanzadas, la oxigenoterapia, son las únicas intervenciones que se han mostrado eficaces para evitar la progresión de la EPOC. El tratamiento broncodilatador no mejora la función pulmonar, o lo hace muy ligeramente, ni alarga la supervivencia, pero alivia los síntomas y mejora la calidad de vida. Los estimulantes adrenérgicos ß 2 se pueden usar junto con otros broncodilatadores como los anticolinérgicos o la teofilina. Los corticoides por vía inhalada sólo se recomiendan en los pacientes con EPOC moderada o grave cuando la prueba de respuesta a los corticoides es positiva. TRATAMIENTO DE LA TOS La tos es un síntoma que genera una demanda de atención médica 138

9 NEUMOLOGÍA frecuente. Se trata de un reflejo complejo que tiene la función de proteger las vías respiratorias al remover el moco y los cuerpos extraños que impiden la circulación de aire. Puede aparecer en numerosas patologías, como asma, bronquitis crónica, infecciones de las vías respiratorias altas, neumonía, reflujo esofágico, insuficiencia cardíaca o algunas neoplasias. Los IECA son una causa frecuente de tos. Hay que distinguir la tos útil (productiva) y la tos inútil (seca no productiva). Cuando la causa es conocida, el tratamiento debe ser etiológico. El tratamiento sintomático sólo está indicado en caso de tos seca de causa no conocida o bien cuando el tratamiento etiológico no mejora la tos y ésta impide el descanso. Con el fin de facilitar la expectoración, conviene mantener una buena hidratación. A veces, y sobre todo en niños, medidas sencillas como un caramelo o una bebida tibia pueden aliviarla. De los numerosos fármacos propuestos para su tratamiento, muy pocos tienen eficacia demostrada en ensayos clínicos. Los antitusígenos mejor conocidos son la codeína (10-30 mg cada 6-8 h y en niños 1 mg/kg al día repartidos en 3-4 tomas al día) y el dextrometorfano (10-20 mg cada 4 h o bien 30 mg cada 6 h, niños de 2-6 años, un cuarto de la dosis de adultos y en niños de 6 a 12, la mitad de la dosis de los adultos). Ambos son derivados opiáceos y tienen el mismo perfil de efectos adversos; pueden producir estreñimiento, náuseas, vómitos y somnolencia. Los mucolíticos y expectorantes se utilizan como antitusígenos, pero los datos sobre su eficacia son escasos y a menudo contradictorios. Los antihistamínicos solos o en diversas combinaciones a dosis fijas, se han usado muy a menudo en patología respiratoria, pero hay pocos datos de eficacia. La tos asociada a procesos malignos se puede tratar con derivados opiáceos (codeína o morfina). BIBLIOGRAFÍA Asma British Asthma Guidelines Coordinating Committee. British guidelines on asthma management: 1995 review and position statement. Thorax 1997;52(suppl 1):

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