Nuevas vacunas. Andrea Vicari Inmunización Integral de la Familia

Transcripción

1 Nuevas vacunas Andrea Vicari Inmunización Integral de la Familia

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4 Definición de nueva vacuna Una definición amplia incluye: Un nuevo antígeno vacuna contra una enfermedad por la cual aun no existía una vacuna Una nueva combinación de vacunas ya existentes Una nueva presentación de una vacuna existente En todos los casos, son necesarios cambios en las actividades de un programa de vacunación para la entrega exitosa y generalizada a una población WHO, Principles and considerations for adding a vaccine to a national immunization programme, 2014.

5 Contexto regional Tópicos Introducción, implementación, monitoreo/evaluación Vacunas del rotavirus, antineumocócica conjugada, y del VPH Efectividad Seguridad (vacuna VPH) Consideraciones finales

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7 Desarrollo de vacunas Vacunas futuras Vacunas nuevas y subutilizadas Vacunas PAI tradicionales WHO 2007, The evolving vaccine pipeline

8 35+ años de los programas nacionales de inmunización en ALC Logros en control de enfermedad 1991 Ultimo caso de polo 2002 Interrupción de transmisión autóctona del virus del sarampión 2006 Inicio de vacunación contra rotavirus 2009 Interrupción de transmisión autóctona del virus de la rubéola Logros programáticos 1978 Todos los países establecen un gerente nacional del PAI 1979 Se crea el Fondo Rotatorio del PAI 1980 Se desarrollan evaluaciones multidisciplinarias 1983 Se inician planificaciones multianuales 1985 Se inician reuniones de GTA y CIC

9 Toma de decisión (introducción) Introducción e implementación de nuevas vacunas Guía practica Implementación Monitoreo y evaluación de impacto

10 Introducción de nuevas vacunas Las Américas, hasta abril de 2014 Neumococo conjugada 28 países 13,7m niños por año 90% de cohorte típica Rotavirus 17 países 13,3m niños por año 87% de cohorte típica VPH 20 países 6,2m mujeres adolescentes p/a 81% de cohorte típica

11 Introducción de nuevas vacunas en las Américas, hasta abril de 2014 Numero cumulativo de países con vacunación universal Antineumocócica conjugada Rotavirus VPH * Año * Datos de 2014 incluyen introducciones planeadas.

12 Costo para la adquisición de las vacunas incluidas en un esquema de inmunización* Costo de vacunas (US$) 16,00 13,00 15,50 42,40 47,50 39,20 41,40 12 antígenos Rotavirus Neumococo VPH * En base a precio del Fondo Rotatorio de OPS para el año 2013.

13 Sostenibilidad financiera: Costo de los programas nacionales de inmunización América Latina y Caribe, Recursos (en millones de US$) 1,800 1,500 1, % recursos nacionales 79% 92% 90% 94% 99% Esternos Nacionales Años

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15 Mortalidad por rotavirus en niños/as <5 años de edad (pre-vacunación) Tate et al., Lancet Infect Dis 2012, 12:136 41

16 Carga anual del rotavirus en niños/as <5 años de edad pre-vacunación Patel et al., Lancet Infect Dis 2012, 12:

17 Efectividad de vacunación del rotavirus en niños/as <5 años de edad Patel et al., Lancet Infect Dis 2012, 12:

18 Hospitalizaciones por diarrea en niños/as <5 años de edad, por mes México, Esparza-Aguilar et al., Bull WHO 2014, 92:

19 Hospitalizaciones por diarrea en niños/as <5 años antes y después de vacunación, México Esparza-Aguilar et al., Bull WHO 2014, 92:

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21 Carga de enfermedad neumocócica conjugada en niños/as <5 años de edad, ALC Valenzuela et al., Rev Salud Panam Publica 2009, 25:270 9

22 Porcentaje de enfermedad neumocócica prevenible por diferentes vacunas en ALC Valenzuela et al., Rev Salud Panam Publica 2009, 25:270 9

23 Cambios incidencia de enfermedad neumocócica invasiva, según edad EEUU, Pilishvili et al., JID 2010, 201:32 41

24 Tasa anuales promedias de hospitalizaciones por neumonía antes y después de vacunación PCV, EEUU Griffin et al., NEJM 2013, 369:155 63

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26 Promedio anual estimado de cánceres atribuibles a VPH, según área anatómico y sexo EEUU, Área anatómico Casos por año (prom.) MUJERES Atribuibles a VPH Atribuibles a VPH 16/18 Casos por año (prom.) HOMBRES Atribuibles a VPH Atribuibles a VPH 16/18 Cérvix Vagina Vulva Pene Ano Orofaringe TOTAL Adaptado de: US CDC, HPV-associated cancers, USA , MMWR 2012, 61:

27 Plazos de evaluación de impacto Edad (años) Tiempo 0 postintroducción (años) Línea base Corto plazo Línea base Mediano plazo Línea base Largo plazo

28 Marco de evaluación de impacto de la vacunación VPH en América Latina y el Caribe Plazo de tiempo (años después introducción) Corto (5 10) Mediano (10 15) Largo ( 20) Valoración primaria Prevalencia de genotipos VPH en adolescentes sexualmente activos Prevalencia de lesiones precancerosas (con ajuste por cobertura de tamización) Prevalencia de genotipos de VPH en lesiones invasoras Incidencia (o mortalidad) de cáncer del cuello uterino Prevalencia de genotipos de VPH en cáncer invasor Valoración complementaria Prevalencia de verrugas genitales (si se usa vacuna tetravalente) Cobertura de tamización Positividad de las pruebas de tamización Incidencia de otros canceres por VPH Cobertura de tamización Seguimiento de mujeres con pruebas positivas de tamización

29 Prevalencia de genotipos VPH 6/11/16/18 en mujeres de años de edad EEUU, vs Prevalencia (%) 15% 10% 5% Vacuna VPH introducida 0% Periodos (años) Markowitz et al., JID 2013, 208:385 93

30 Porcentaje de mujeres nacidas en Australia que fueron diagnosticadas con verrugas genitales en una primera visita Australia, años de edad años de edad Porcentaje (%) 31 años de edad Ali et al., BMJ 2013, 346:f2032 Año

31 Incidencia de anomalías de bajo y alto grado pre- y postintroducción de vacuna VPH Victoria, Australia, Anomalías de bajo grado Introducción de vacuna <18 años de edad años de edad Anomalías de alto grado Brotherson et al., Lancet 2011, 377:

32 Seguimiento de mujeres Baldur-Felskov et al., J Natl Cancer Inst 2014 (published online on February 19)

33 Baldur-Felskov et al., J Natl Cancer Inst 2014 (published online on February 19)

34 Efectividad de vacuna VPH tetravalente en prevenir anomalías cervicales* (11 27 years): * Estudio de casos y controles anidado en un programa de tamización con base poblacional de Australia. Crowe et al., BJM 2014, 348:g1458

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37 Evaluación de la calidad de la información de salud en Internet Considere la fuente Use autoridades reconocidas, verifique quien es responsable por el contenido Mire a pagina "about us/quienes somos" Concéntrense en calidad No todas las paginas de Internet son equivalentes Hay un comité editorial? Se revisa (por pares) la información antes de ser publicada? Sea ciber-escépticos La web está llena de ideas locas Mire a la evidencia Confíe en evidencia científica, no en opiniones Source: US National Library of Medicine, MedlinePlus Guide to Healthy Web Surfing, (11/21/2013)

38 Pilares de la seguridad de la vacuna VPH Seguridad de vacuna VPH Tipo de vacuna Lo que sabemos de los ensayos clínicos Lo que sabemos de los estudios posmercadeo Lo que los programas hacen para asegurar una vacunación segura

39 Vacunas contra VPH vs. VPH Non-infectious HPV VLP Infectious HPV Virion Capsid proteins L1 Lacks L2 protein Lacks viral DNA L2 Viral DNA

40 Reacciones adversas observadas en vacunación contra VPH Subregión Hasta Dolor en sitio de inoculación 80% Eritema y tumefacción en sitio de inoculación 25% Fiebre leve (38 ) 10% Picazón en sitio de inoculación 3% Fiebre moderada (39 ) 1,5% US CDC, Vaccine information statement (interim), 30/3/2010

41 Descamps et al. 2009, Hum Vaccin 5:332 40

42 Source: Julianne Gee, Safety of Quadrivalent Human Papillomavirus (HPV4) Vaccine, presented at US ACIP on 25 October 2011 (

43 Source: Julianne Gee, Safety of Quadrivalent Human Papillomavirus (HPV4) Vaccine, presented at US ACIP on 25 October 2011 (

44 Gee et al., Vaccine 2011, 29: Lugar y periodo: EEUU, agosto de 2006 a octubre de 2009 Diseño y metodología: Vigilancia activa en 7 grandes redes de atención; análisis semanal de signos de asociación con 8 eventos predefinidos (GBS, derrame cerebral, TEV, apendicitis, convulsiones, sincope, reacciones alérgicas y anafilaxia) Muestras: dosis de vacuna VPH tetravalente administradas a mujeres de 9 26 años de edad Conclusiones: En un estudio de > dosis administradas de vacuna VPH tetravalente, no se detectó después de la vacunación un aumento estadísticamente significativo por ninguno de los eventos adversos predeterminados. Ulterior investigación de una posible asociación con tromboembolismo venoso es necesaria.

45 BMJ 2013, 347:f5906 Lugar y periodo: Dinamarca y Suecia, octubre de 2006 a diciembre de 2010 Diseño: Estudio de cohorte basado en registros Participantes: mujeres de años de edad, entre las cuales recibieron un total de dosis de vacuna VPH tetravalente Conclusiones: Este amplio estudio no encontró alguna evidencia que apoye la asociación entre la administración de la vacuna VPH y eventos autoinmunes, neurológicos y tromboembolismo venoso. Si bien asociaciones entre tres eventos autoinmunes fueron inicialmente observadas, en base a evaluación ulterior esas asociaciones eran débiles y no relacionadas temporalmente con la administración de la vacuna.

46 Declaración del Comité Global Asesor en Seguridad de Vacunas de la OMS, 13 de junio de 2013 Cuatro años después de la última revisión de la seguridad de las vacunas contra el VPH, con más de 170 millones de dosis distribuidas globalmente, y un número creciente de países que ofrecen la vacuna por medio de sus programas nacionales de inmunización, el Comité sigue asegurado por el perfil de seguridad de las vacunas VPH disponibles.

47 VACUNAS DE ALTA CALIDAD Ensayos clínicos y registros Control de calidad en producción PREVENCION Y GESTION DE CRISIS COMUNICACION VACUNACION SEGURA TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO Cadena de frío INYECCIONES SEGURAS Administración Disposición final de desechos VIGILANCIA POS-MERCADEO Detección de señales Investigación sistemática de Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunación o Inmunización (ESAVI)

48 Cobertura vacunal (%) Cobertura de la vacunación VPH en tres países de las Américas 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% País A 6to año de uso 1ra 2da 3ra 1ra 2da 3ra 1ra 2da 3ra Dosis en esquema de inmunización Fuente: Ministerios de Salud País B 4to año de uso País C 1er año de uso

49 Conclusiones Todas las vacunas fueron nuevas en su momento, hay un continuo Se han introducido exitosamente nuevas vacunas en América Latina y el Caribe Estas vacuna demuestran una efectividad mayor a las expectativas A pesar de la percepción, la vacuna del VPH es segura

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52 Riesgo de dengue en las Américas Sostenibilidad de la transmisión del dengue Alta sostenibilidad Baja sostenibilidad No sostenible o no endémico Simmons et al. 2012, NEJM 366:

53 Lancet 2012, 380: Ensayo de fase llb, enmascarado por observador, aleatorizado, controlado con placebo o vacuna antirrábica Escolares sanos de 4 11 años de edad de un distrito a 100km a oeste de Bangkok, Tailandia participantes (2.669 asignados a CYD-TDV, a control) incluidos en análisis (2.452, 1.221) Se investigaron todas enfermedades febriles agudas Viremia por dengue confirmada si RT-PCR especifico por serotipo y ELISA de proteína no-estructural 1

54 Eficacia de CYD-TDV contra dengue confirmado por virología a 28 días después de tercera dosis* Serotipo Vacuna CYD Casos / Añospersona a riesgo Control Casos / Añospersona a riesgo Eficacia (IC95%) 1 9 / / ,6% (-21,6 84,0%) 2 31 / / ,2% (-75,0 51,3%) 3 1 / / ,3% (-375,0 99,6) 4 0 / / ,0% (24,8 100,0%) Total 45 / / ,2 (-13,4 56,6%) * Análisis por protocolo. Sabchareon et al. 2012, Lancet 380:

55 CYD-TDV: Ensayos de fase III Ensayos de fase III que evalúan eficacia CYD14: Asia, niños y adolescentes de 2 14 años CYD15: América Latina, adolescentes de 9 16 años THAILAND CYD a N= PHILIPINES CYD a N= MEXICO CYD a N=3.364 HONDURAS CYD a N=2.800 PUERTO RICO CYD a N=1.316 VIETNAM CYD a N=2.336 MALAYSIA CYD a N=1.401 CYD a N=250 PERU CYD m N=320 COLOMBIA CYD a N=9.745 CYD m N=472 Adaptado de BRAZIL CYD a N=3.550 INDONESIA CYD a N=1.870 AUSTRALIA CYD a N=715

56 Conclusiones sobre vacuna dengue Hay muchas expectativas para una vacuna pongamos las cosas en perspectiva Hay varias vacunas en desarrollo clínico Disociación entre inmunogenicidad y eficacia en ensayo de fase IIb de vacuna CYD-TDV en Tailandia; veamos los resultados de fase III Eficacia, disponibilidad y costo son datos críticos para definir estrategias de vacunación