LA ENFERMERA COMO NEXO DE UNIÓN EN LOS PROGRAMAS DE IC MULTIDISCIPLINARES E INTEGRADOS CON ATENCIÓN PRMARIA

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Lorena Castellanos Ortiz
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1 LA ENFERMERA COMO NEXO DE UNIÓN EN LOS PROGRAMAS DE IC MULTIDISCIPLINARES E INTEGRADOS CON ATENCIÓN PRMARIA Neus Badosa Marcè Enfermera coordinadora de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca Servicio de Cardiología Unitat de Insuficiència Cardíaca de l Hospital del Mar Programa integrat d Insuficiència Cardíaca Mar-Litoral (Barcelona)

INTRODUCCIÓN - I La coordinación entre los distintos niveles de los servicios de salud y la continuidad de cuidados se ve dificultada tras un periodo de

2 INTRODUCCIÓN - I La coordinación entre los distintos niveles de los servicios de salud y la continuidad de cuidados se ve dificultada tras un periodo de hospitalización Esto supone la necesidad de realizar un proyecto que facilite a los pacientes/cuidador el traslado a su domicilio de una forma planificada

INTRODUCCIÓN - II Tras una estancia hospitalaria por un proceso de salud, una parte de la población sufre una disminución o incapacidad para satisfacer sus necesidades y autocuidados, provocando

3 INTRODUCCIÓN - II Tras una estancia hospitalaria por un proceso de salud, una parte de la población sufre una disminución o incapacidad para satisfacer sus necesidades y autocuidados, provocando problemas de afrontamiento para la persona y su familia cuando vuelven al domicilio Necesidad de la implementación de un programa que cuente con estructuras de enlace entre atención primaria y el hospital

4 PLANIFICACIÓN ALTA ALTA P A C I E N T E Hospital Día AP ATDOM Cardiólogo de zona Paliativos Residencia, sociosanitario Enfermera HD Gestora de casos Enfermera AP Trabajo Social Equipo de curas paliativas UFIS geriatría ENFERMERA IC ENFERMERA ENLACE Atención Primaria Gestoras de Casos

5 ENFERMERA DE ENLACE Objetivo Garantizar la continuidad asistencial y la coordinación de los pacientes dados de alta hospitalaria que requieran seguimiento de los problemas de salud por los equipos de Atención Primaria del área de referencia del Hospital

6 ENFERMERA DE ENLACE Funciones Planificar la adecuada transición al domicilio del enfermo (Preparación del alta hospitalaria) : Valoración de los casos Determinar los días aproximados de estancia hospitalaria Mobilizar los recursos y profesionales necesarios para una adecuada transición al domicilio Planificación del alta hospitalaria. Conjuntamente con la enfermera coordinadora Participar en las sesiones clínicas de los equipos de referencia por zona como en la sesión semanal de la UIC Contacto con la infermera referente de los equipos de primaria para una adecuada transmisión de la información en cada caso La connexión al ECAP desde el hospital permitirá la inclusión de la información del enfermo a la HCAP

7 GESTORA DE CASOS Planifica y coordina la globalidad de los cuidados que precisa el enfermo, garantizando el nivel de calidad y disminuyendo los costos derivados del cuidado fragmentado

Modelo de gestión de casos Se centra en el paciente individualmente Es el instrumento empleado para realizar la interacción mutua entre la enfermera, el

8 Modelo de gestión de casos Se centra en el paciente individualmente Es el instrumento empleado para realizar la interacción mutua entre la enfermera, el paciente y la familia para identificar los objetivos de salud, las limitaciones del paciente y los recursos disponibles para conseguir el estado óptimo de salud

9 El Paciente se va del Hospital ATDOM GESTORA DE CASOS UIC IH EH Enf IC Enf Enlace CAR Z AP UBA HDIA HOSPITAL ATENCIÓN PRIMARIA

10 CONEXIÓN (alta-hospital de Día) SALA CARDIOLOGÍA (paciente con autonomía suficiente + apoyo social) Enfermera Coordinandora IC Mini-trayectoria HOSPITAL DE DÍA (alta) Enfermera Hospital de Día Enfermera enlace ATENCIÓN PRMARIA

12 CONEXIÓN (alta-hospital de Día) SALA CARDIOLOGÍA (paciente con autonomía suficiente + apoyo social) Enfermera Coordinandora IC Mini-trayectoria HOSPITAL DE DÍA (alta) Gestora casos Enfermera Hospital de Día Enfermera enlace Paciente con mayor grado de complejidad por el manejo o bien por el entorno ATENCIÓN PRMARIA Envía informe

13 El Paciente se va del Hospital ATDOM GESTORA DE CASOS UIC IH EH Enf IC Enf Enlace CAR Z AP UBA HDIA HOSPITAL ATENCIÓN PRIMARIA

14 ATDOM Intervención en domicilio centrada en la enfermería de atención primaria Pretende asegurar la continuidad astistencial tras el alta por IC Completar educación a los cuidadores Fomentar la detección precoz de la descompensación MANTENER UN ALTO NIVEL DE AUTOCUIDADO Y MINIMIZAR EL RIESGO DE REINGRESO

15 CONEXIONES ENFERMERA COORDINDORA IC Transmite toda la información a la enfermera de enlace, incluyendo: - el contenido de la educación recibida. - los recursos sociales pendientes de implementar. - plan de seguimiento del paciente. GESTORA CASOS ENFERMERA ENLACE - Valoración de las necesidades al alta - Informa a la enfermera AP del ingreso, evolución y previsión de alta. - Adjunta el alta médica dentro de la historia del pc. - Informa de las necesidades detectadas y el refuerzo que necesitan (educación, medicación).

16 GESTORA DE CASOS Casos complejos Enfermos que pertenecen a CAP con gestora Reuniones en el hospital (UIC UIC-gestoras gestoras) Plan de actuación

17 CASO Remedios. 70 años. Autonomía no preservada. Limitación importante. Deambula sin ayudas. Ceguera parcial. Hipoacusia. Vive con 2 hijos + yerno + 6 nietos Alta 16/07/07. Reingreso 30/07/07 INTERVENCIÓN: Paciente NO candidata a seguimento en Hospital de Día Intervención conjunta con Atención Primaria. Reunión enf. Coordinadora + facultativo + Trabajadora Social + enf. de enlace + gestora de casos de su CAP Se planifica estrategia post-alta al domicilio

18 Intervenciones realizadas I (gestora de casos) 1era VISITA POST-ALTA (domicilio): Valoración domicilio. Detección de entorno no idóneo para llevar a cabo medidas higiénicodietéticas (4 adultos, 6 niños, reformas, ruído ambiental, medicación por todas partes...). Hijo se compromete comprar báscula y dosificador medicación. 2a VISITA (hijo al CAP): Educación (peso, tto, etc.). Hijo predispuesto. Se informa al médico y a la enfermera de su CAP.

19 Intervenciones realizadas II (gestora de casos) 3a VISITA (domicilio): Obj. cumplidos: báscula, seguimento del peso por el personal del centro a nivel telefónico y visita domicilio si precisa, información de la importancia del control a los cuidadores (hijo, hija). Objetivos pendientes: dosificación medicación a través farmacia, derivación a la Trabajadora Social para valorar posibilidad de ingreso a un centro de día.

20 CONCLUSIONES La integración de los dos niveles asistenciales (UIC y SAP Litoral), es factible coordinando la intervención entre el equipo de enfermería de UIC y AP a través de una enfermera de conexión (enf. de enlace) La evidencia publicada sobre la eficiencia de este tipo de estrategia, muestra que una intervención multidisciplinar, basada en equipos de enfermería, equipo de cardiología y coordinada con AP muestra un impacto muy favorable en la mortalidad (Strömberg et al. Eur Heart J 2003;24: ; Blue et al.british Medical Journal 2001;323(7315): ; Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7: ; Yu DSF et al. Eur Heart J 2006;27: )

21 MUCHAS GRACIAS

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