HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL BEGOÑA PEINADO IRIBAR

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1 HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL BEGOÑA PEINADO IRIBAR Índice: - Introducción - Hernias Inguinocrurales - Hernias de la Pared Anterolateral - Hernias incisionales - Hernias Pélvicas INTRODUCCIÓN: La cirugía de la hernia inguinal es, sin duda, una de las que se realizan con más frecuencia en el mundo occidental, y que hoy en día sigue suscitando debate. Es fundamental conocer el mecanismo de aparición de las hernias y su región anatómica para poder realizar una correcta reparación de la misma, así como los materiales sintéticos que se pueden utilizar y las complicaciones pre y postquirúrgicas con las que nos podemos enfrentar. Dado la necesidad de afrontar este amplísimo tema desde un punto de vista exclusivamente anatómico y clínico, nos centraremos en dichas clasificaciones dejando de lado aspectos tan relevantes como las diferentes técnicas quirúrgicas o las prótesis sintéticas. HERNIAS INGUINOCRURALES: La anatomía de esta región está englobada dentro de lo que en términos quirúrgicos corresponde al denominado triángulo u orificio miopectíneo de Fruchaud, abertura de la pared abdominal inferior, definido por este cirujano militar francés como el espacio circundado por el tendón conjunto en la parte superior, por la rama iliopubiana en la inferior, por el músculo recto anterior del abdomen medialmente y por el músculo psoas iliaco lateralmente. La pared posterior de este orificio está tapizada por la fascia transversal (fascia transversalis) la cual se prolonga por delante del peritoneo y se extiende en forma de fondo de saco en sentido descendente hasta alcanzar el conducto femoral. Este espacio quirúrgico es dividido anatómicamente por la presencia del ligamento inguinal en dos regiones topográficas diferentes: la región inguinoabdominal y la región inguinocrural. Los puntos de referencia de superficie de esta región son fácilmente identificables: la espina iliaca anterosuperior en la zona lateral, y el pubis en la zona medial. Precisamente, lateral y por debajo de la espina del pubis, es posible localizar el orificio del anillo inguinal superficial a través del cual se puede explorar el cordón espermático y la posible existencia de hernias. El anillo inguinal profundo, topográficamente y dependiendo de la constitución del sujeto, se podría localizar entre 2 y 3 cm por encima del pliegue inguinal y a mitad de recorrido de la distancia que separa la espina iliaca anterosuperior de la espina del pubis. El conducto inguinal o trayecto inguinal se dirige de dentro afuera, de arriba abajo y de lateral a medial. En el hombre es ocupado por el cordón espermático, envuelto por el

2 músculo cremaster, y en la mujer por el ligamento redondo. El cordón espermático y el ligamento redondo salen de la cavidad abdominal a través de los diferentes planos de la pared abdominal. Se describen clásicamente 4 paredes, pero en términos prácticos se le debe imaginar como un cilindro muscular de transición, que comunica la cavidad peritoneal con el espacio extraperitoneal, dándole cabida a estructuras que comunican anatómicamente a los testículos, en el caso del hombre, (que en la vida embrionaria fueron intrabdominales) con la cavidad abdominal. Es así como se describe: 1. Pared anterior o externa. Formada por aponeurosis del oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor. 2. Pared posterior o interna. Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamento reflejos de la zona. 3. Pared superior o techo. Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. 4. Pared inferior o piso. Formada por una especie de canal, cuya concavidad mira hacia arriba. Este canal pertenece en su parte anterior a la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor, conformando el ligamento inguinal, curvada hacia dentro y arriba. En su parte posterior está formada por la fascia transversalis y por la cintilla iliopubiana, que refuerza la fascia transversalis a este nivel. Es decir, este canal sobre el que descansa el cordón espermático, resulta de la unión de la aponeurosis del oblicuo mayor, que forma la pared anterior del conducto, con la fascia transversalis (cintilla iliopubiana), que constituye su pared posterior. Esta es la zona que se intenta reparar en la intervención. Además identificamos los dos orificios: 1. Inguinal profundo. Se labra en la pared posterior del conducto y comunica directamente con la cavidad abdominal. Su ubicación es más profunda, alta y externa. 2. Inguinal superficial. Tras atravesar el orificio inguinal profundo, el contenido del conducto emerge por este orificio para encontrar la salida desde la cavidad abdominal. Se localiza sobre la espina del pubis y en el examen clínico en el hombre a través del examen digital siguiendo el recorrido del cordón espermático a través del escroto. Apoyados sobre la pared posterior, bajo el cordón espermático, por dentro y bordeando el orificio inguinal profundo, se encuentran los vasos epigástricos, ramas directas de los vasos ilíacos externos y que tienen importancia para clasificar las hernias en el intraoperatorio. Se encuentran atravesando la pared posterior, perpendiculares al trayecto y como decíamos permiten diferenciar 1. Hernia inguinal directa. En la cual la hernia emerge por dentro de los vasos epigástricos conformando por lo tanto un defecto dependiente de la pared posterior del conducto, de la fascia transversalis (triangulo de Hesselbach) 2. Hernia inguinal indirecta. La hernia emerge por fuera de los vasos epigástricos, aprovechando la debilidad conformada por el orificio inguinal profundo y por lo tanto, muchas veces, aumentando el diámetro de éste. Por su ubicación el saco herniario, así como su contenido, quedan envueltos por el cremáster, en íntimo contacto con el cordón espermático. Hernia es un estado patológico en el que algunos órganos contenidos en la cavidad abdominal pueden salir fuera de la misma a través de alguno de los orificios naturales existentes en su pared, conservándose la integridad del peritoneo y de la piel, que para alojar dichas vísceras se distienden en forma de saco. La clasificación descrita por Gilbert en 1988, basada en consideraciones no solo anatómicas, sino también funcionales, considera 5 tipos de hernias, siendo la tipo 1,2 y 3 indirectas, y las 4 y 5 directas:

3 Tipo I Se trata de una hernia con un anillo interno pequeño, estrecho, apretado, con capacidad de contención tras la introducción del saco y colocación por encima de una prótesis plegada en forma de cucurucho o paraguas plegado, a través del orificio. Tipo II El anillo interno está moderadamente aumentado de tamaño y no mide más de 4 cm y tiene aún capacidad para contener la prótesis que las soluciona. Tipo III La hernia tiene un anillo interno de más de 4 cm y el saco a menudo tiene un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos. (Deberemos fijar la prótesis a los pilares o, en su defecto, cerrar el anillo interno) Tipo IV Es una hernia directa. Todo el piso del conducto inguinal está defectuoso, formando una completa protrusión del mismo a pesar de que el anillo inguinal profundo esté indemne. Tipo V También defecto directo, pero no de todo el piso, sino pequeños defectos diverticulares de no más de 1 ó 2 cm de diámetro. En esta clasificación, también sencilla, no venían contempladas las hernias mixtas «en pantalón» (aunque podemos decir hernia tipo II y IV, para definir este concepto). Basándose en este criterio, Rutkow y Robbins añaden dos tipos más, el tipo VI para las hernias mixtas y el VII para todas las crurales. HERNIAS DE LA PARED ANTEROLATERAL: La clasificación anatómico-topográfica de estas hernias se basa en la división en regiones de la pared abdominal. Tomamos primero en consideración las llamadas hernias primarias o no incisionales. Estableciendo como referencia la línea alba abdominal, las hernias de pared abdominal se dividen clásicamente en mediales y laterales. Las primeras están representadas por las hernias umbilicales y epigástricas. Las laterales las constituyen la hernia lumbar y la de Spiegel. A continuación las describimos con más detalle: - Hernia umbilical: Protrusión de contenido abdominal a través del orificio umbilical. En el adulto se considera defecto adquirido, por debilidad de la fascia umbilical profunda, o de origen incisional. - Hernia epigástrica: defecto herniario que aparece en la línea alba en el segmento comprendido entre la apófisis xifoides y el ombligo. - Hernia de Spiegel: herniación de contenido abdominal a través de la línea semilunar y borde externo del músculo recto, la llamada línea de Spiegel. Es poco frecuente y difícil de diagnosticar (a menudo el contenido es intramural) presentando mayor prevalencia entre el sexo femenino. - Hernia lumbar: tiene su origen en el llamado cuadrilátero de Grynfelt o en el triángulo de Petit, entre los músculos yuxtaespinales y laterales. Se puede manifestar como una masa subcondral en el cuadrante superior y pueden ser congénitas (raras) o adquiridas. Las hernias de origen incisional obtienen su denominación, al igual que las primarias, del lugar en el que el defecto tiene su origen, que en este caso va a depender de la incisión previa que ha causado la debilidad. De este modo, volvemos a mencionar las hernias epigástricas y umbilicales, añadiendo las subxifoideas, infraumbilicales, suprapúbicas y de los flancos. En este caso, las denominaciones vienen dadas por regiones topográficas más que por estructuras anatómicas. De este modo, se consideran hernias infraumbilicales a todas aquellas que se sitúan por debajo de la línea que atraviesa transversalmente el abdomen a la altura del ombligo, subxifoideas a aquella situadas justo por debajo de la apófisis xifoides y suprapúbicas a las que se sitúan justo por encima del pubis. Las hernias laterales se denominan subcostales si se sitúan por debajo del reborde costal, o iliacas si se localizan justo por encima de la

4 región inguinal. Las hernias de los flancos (denominadas por Chevrel transversas) se localizan en el espacio poco definido entre las áreas subcostal e iliaca. HERNIAS PÉLVICAS: La hernia perineal es la protrusión de vísceras pélvicas, intraabdominales o grasa a través de un defecto en la musculatura y fascias del suelo pélvico. Se clasifican en primarias y secundarias. Los defectos adquiridos son mucho más comunes y frecuentemente aparecen tras los partos por vía vaginal, con el envejecimiento, la obesidad y el estreñimiento crónico. Las hernias secundarias también consideradas hernias incisionales, son el resultado de procedimientos perineales extensos, incluidas resecciones abdominoperineales del recto, exenteración pélvica, resección rectal histerectomía vaginal y prostatectomía perineal, etc. La hernia del Obturador es una patología extremadamente rara y se produce por herniación a través del canal por donde transcurren el Nervio y los vasos Obturadores. Otras serían la hernia isquiática o la hernia perineal. OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES: Clasificación clínica de las hernias: 1. Reductible: se reintroducen con facilidad en la cavidad abdominal. 2. Irreductible: no se puede reintroducir en la cavidad abdominal (pérdida de derecho a domicilio// adherencias) 3. Incarcerada: irreductible acompañada de alteraciones tránsito intestinal. 4. Incoercible: se reducen con facilidad pero vuelven a protuir nuevamente. 5. Estrangulada: compromiso vascular de la víscera herniada. ** Estrangulación no siempre implica incarceración. Es importante conocer la existencia de la hernia Richter y de Littre Ambos tipos de hernias vienen referidas en todos los tratados sobre la materia y consideramos necesaria su descripción; ninguna definición nueva ha suplantado al nombre de quien las describió, sobre todo, la de Richter que puede tener una aplicación clínica y puede enmascarar, cuadros de dolor abdominal y suboclusión. La estrangulación se produce sin provocar una obstrucción y la exploración, al principio del cuadro puede resultar anodina. Cualquier segmento del intestino delgado o grueso puede aparecer comprometido en una hernia de Richter (August Gottlieb Richter, , cirujano alemán que la describió en 1785), y el orificio herniario puede estar ubicado en cualquier parte del abdomen, aunque lo más frecuente es que aparezca en el crural. Para que se trate de una hernia de este tipo, solo una parte del borde antimesentérico del intestino debe estar pinzado por el saco herniario y el anillo de estrangulación, sin llegar a comprometer o a estrangular la porción completa de la circunferencia del tubo intestinal. Así pues, la porción mesentérica del intestino herniado, lugar de mayor aporte vascular, no participa del contenido del saco. Muchas veces, el cese del espasmo muscular, las maniobras de reducción o de taxis y la relajación anestésica en el caso de la intervención, pueden ocultar esta situación de pinzamiento y posible necrosis parcial, circunstancia que debemos tener en cuenta a la hora de la valoración clínica del enfermo. La hernia de Littre es también muy rara y se trata de la presencia única de un divertículo de Meckel en el saco herniario.

5 Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS) Peticiones: Laboratorio: Radiología ECG Sangre: Hemograma: Coagulación: Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas. Fórmula leucocitaria Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial activada, fibrinógeno. Bioquímica: Proteinas: Análisis de orina: Glucosa Creatinina Urea Ionograma: Na, Cl, K Amilasa Proteína C reactiva (PCR) Sistemático de orina: ph,densidad, eritrócitos, leucocitos,, glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos. Torax en bipedestación: AP y L Abdomen: decúbito supino, bipedestación Ecografía. TAC

6 PREOPERATORIO Control de las constantes del paciente. Dieta absoluta Via intravenosa Fluidoterapia: Glucosalino 500 cc/ 8 horas Sonda nasogástrica Antibióticos: Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv Analgesia: Metamizol 2 gr/iv/8 h Paracetamol 1 gr/iv/ 8 h Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol 40 mgr/ iv Consentimiento informado.