DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO POR TOMOGRAFIA Y ECOGRAFIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED VENTRAL DEL ABDOMEN

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1 IATROS Revista Médica Estudiantil DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO POR TOMOGRAFIA Y ECOGRAFIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED VENTRAL DEL ABDOMEN Diagnostic Imaging And Ultrasound Tomography Of Ventral Hernias Of The Abdomen Wall Luisa Fernanda Cárdenas 1, María Lourdes Carrillo 1 *, Laura Castellanos 1 RESUMEN Las hernias de la pared ventral del abdomen son la protrusión del saco peritoneal a través de la pared muscular debilitada tanto por medios naturales (congénitas, obesidad, embarazos o cualquier factor que incremente la presión intra-abdominal) como por medios quirúrgicos. La presente revisión expone las principales hernias de la pared ventral abdominal y sus principales hallazgos imagenologicos tanto en tomografía computarizada como en ecografía. Palabras clave: Tomografía computarizada, Ultrasonografía. Hernias ventrales. ABSTRACT Ventral hernias are abdominal wall protrusion of peritoneal sac through the muscle wall weakened by natural means (birth, obesity, pregnancy or any factor that increases abdominal pressure) or by surgical means. This review presents the main ventral hernias of the abdominal wall and its main imaging findings in both CT and ultrasound. Key words: Computed tomography, ultrasonography. Ventral hernias. Información Articulo Recibido: 25-Febrero-2015 Revisado: 15-Octubre-2015 Aceptado: 25-Enero-2016 Información Autores 1. Escuela de Medicina. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja-Boyacá, Colombia Correspondencia * Maria Lourdes Carrillo. Escuela de Medicina Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Tunja, Boyacá; Correo electrónico: mluc03@hotmail.com 32

2 Cárdenas L. Carrillo M. Castellanos L. Rev Iatros (1) INTRODUCCIÓN Las hernias de la pared ventral del abdomen son causas frecuentes de dolor abdominal y obstrucción intestinal que se presentan en todas las edades y en ambos sexos. Los pacientes suelen acudir por un abultamiento o masa que con frecuencia se diagnostica clínicamente, sin embargo los pacientes que acuden con dolor pero sin una masa o abultamiento se suelen remitir para realizar un estudio de imagen. Anteriormente se diagnosticaba por medio de la herniografia, en la actualidad se usan la Tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) para su caracterización; sin embargo el uso de la ecografía en tiempo real ofrece varias ventajas respecto a otras modalidades de imagen, entre ellas está la exploración del paciente tanto en bipedestación como en supino, recurriendo a maniobras dinámicas como la de Valsalva, compresión, teniendo la capacidad de describir el movimiento en tiempo real. El presente trabajo reúne los diferentes hallazgos encontrados en el diagnóstico de las hernias ventrales usando tanto la tomografía como la ecografía. Una hernia está conformada usualmente por grasa y asas intestinales, contenidos en un saco herniario que protruye a través una zona débil en la pared abdominal, denominado cuello herniario. 1 Dentro de las hernias de la pared ventral del abdomen se encuentran: las hernias epigástricas, hipogástricas, umbilicales, para umbilicales, lumbares, inguinales e incisionales. Hernia epigástrica Es una protrusión de tejido, frecuentemente adiposo, por medio de la línea alba. Se sitúa en la región epigástrica, por encima del ombligo. Suelen ser asintomáticas, pero algunas veces se describe dolor severo tipo punzante en el sitio de la hernia, que se exacerba en la actividad física. Son más fáciles de detectar ya que se encuentran a nivel superficial, clínicamente se observan las hernias de mayor tamaño, las cuales muchas veces contienen intestino, y a nivel ecográfico se pueden identificar las más pequeñas y usualmente contienen solo grasa pre peritoneal, suelen ser de característica hipoecoica o isoecoica, diferenciándose de la línea alba, ya que esta es extremadamente hiperecoica. Son de cuello estrecho y están expuestas a estrangulación 3,4 Hernias umbilicales y para umbilicales Por su origen se clasifican en congénitas y adquiridas, y por su localización se dividen en umbilicales, cuando surgen por el anillo umbilical, y en para umbilicales, cuando surgen en la periferia cercana al anillo umbilical, con excepción de la línea alba supra umbilical, donde adquieren el nombre de hernias epigástricas. Figura 1: Hernia epigástrica: Ecografía con proyección transversal, donde se observa una hernia epigástrica en la línea alba conteniendo grasa peritoneal (flechas). 3 La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las hernias de la pared abdominal, y es una patología muy común a partir de la quinta década de la vida. Algunas hernias umbilicales son congénitas, y se pueden producir por la falta del cierre del defecto abdominal fisiológico, lo cual ocurre hacia la décima semana de gestación cuando el contenido abdominal retorna a través del ombligo a la cavidad abdominal, o por el cierre incompleto del anillo umbilical después de la ligadura del cordón. Este cierre involucra la producción de tejido de granulación circunferencial, el cual resulta en la fusión de la piel y en la formación de una capa simple de fascia y de peritoneo. Cuando esta fusión es incompleta, se produce una debilidad en la pared anterior por la cual protruye el contenido de la hernia. En la mayoría de los casos estas hernias se cierran por sí mismas, alrededor de los cuatro años de edad, debido a la continua formación de tejido de granulación. Este tipo de hernias usualmente son pequeñas y raramente presentan incarcelación. La mayoría (90%) 5 se presentan en la vida adulta de manera adquirida (a partir de un cierre defectuoso de la cicatriz umbilical explicado anteriormente, desde los primeros días del nacimiento) y son más comunes en las mujeres. Otros factores que influyen en la aparición de hernias umbilicales en adultos es la obesidad, multiparidad o aumento de la presión intraabdominal, y estas tienen más tendencia a estrangularse (Figura 5). La hernia paraumbilical, no es realmente un tipo de hernia, normalmente es una hernia hipogástrica o bien una hipogástrica que está demasiado cerca del ombligo, son protrusiones a través de la línea alba en la región del ombligo y se asocia a la diastasis de los 33

3 Diagnóstico Imagenológico Por Tomografía Y Ecografía De Las Hernias De La Pared Ventral Del Abdomen músculos rectos abdominales. Figura 2: Hernia umbilical. (a) Imagen de TC contrastada en plano axial, donde el saco herniario que contiene grasa pre peritoneal emerge a través del ombligo (flechas). (b) Ecografía de hernia umbilical que muestra tejido addiposo (dentro del círculo) que protruye a través del defecto de la fascia (línea). 2,3 El papel de la ecografía suele limitarse a la evaluación del dolor umbilical en los pacientes con una obesidad mórbida de tal magnitud que la hernia umbilical no pueda detectarse clínicamente o por si existe estrangulación. En pacientes obesos el ombligo sigue un recorrido oblicuo desde su parte más profunda craneal a la más superficial caudal y por tanto el anillo umbilical debe estar situado mucho más craneal de lo sospechado por la posición del ombligo. 3 Hernias Lumbares Este tipo de hernia tiene un origen congénito, espontaneo o secundarias a cirugía o traumatismos, se sitúan en el triángulo lumbar superior (Grynfeltt-Lesshaft) o inferior (Petit). A través de las imágenes diagnosticas como la Tomografía Computarizada, la cual se considera examen de primera línea, se puede observar los límites óseos y las partes blandas del canal espinal, disco intervertebral y hernia de disco, además, permite demostrar las alteraciones óseas asociadas a la degeneración discal 6, 7 Hernias inguinales Las hernias inguinales representan el 70% de todas las hernias de la pared abdominal. El 27% de los hombres durante toda su vida tendrán por lo menos una hernia inguinal comparado con el 3% evidenciado en las mujeres. 8 Las hernias inguinales se clasifican en directa e indirectas, dependiendo si el saco herniario sobresale directamente a través de la pared posterior del canal inguinal (hernia directa) o pasa a través del anillo inguinal interno o profundo. (Hernia indirecta). 9 La distinción entre hernia inguinal directa e indirecta se logra cuando se identifican los vasos epigástricos inferiores en el borde interno del anillo inguinal profundo: el saco herniario indirecto va lateral a los vasos epigástricos inferiores mientras que la hernia directa discurre medialmente a los vasos epigástricos inferiores. Hernias inguinales directas La hernias inguinales directas son el segundo tipo por frecuencia de las hernias inguinales y son adquiridas 3. Cuando el saco peritoneal entra en el extremo interno del conducto inguinal directamente a través de una pared posterior débil, la hernia es directa. Se describe habitualmente como adquirida porque se desarrolla cuando se ha debilitado la musculatura abdominal, y se observa con más frecuencia en hombres mayores. El abultamiento aparece por dentro de os vasos epigástricos inferiores en el triángulo inguinal (triángulo de Hesselbach), el cual está limitado por: la arteria epigástrica inferior lateralmente, el musculo recto del abdomen medialmente y el ligamento inguinal inferiormente. Este tipo de hernia no atraviesa el conducto inguinal en toda su longitud, pero puede salir a través del anillo inguinal superficial. Cuando sucede esto, el saco peritoneal adquiere una capa de fascia espermática externa y puede introducirse en el escroto como las hernias indirectas. 10 Hernias inguinales indirectas Figura 3: Hernia lumbar. (a)tc contrastada abdominal en el plano sagital que muestra la relación de la hernia con la última costilla (flecha). (b) Hernia lumbar grasa superior bilateral, visualizada en TAC corte axial. 2 Las hernias inguinales indirectas son el tipo más frecuente de hernias inguinales; se originan por el paso del saco herniario a través del proceso vaginal del canal inguinal, iniciando el paso por el anillo inguinal interno, atravesando el conducto inguinal llegando al anillo inguinal externo, ubicándose laterales a los vasos epigástricos inferiores, en los hombres dicho saco llega a la bolsa escrotal a través del cordón espermático, mientras que en las mujeres sigue el trayecto del 2, 11 ligamento redondo hasta llegar al labio mayor La hernia inguinal indirecta por desplazamiento consiste en la incorporación de una víscera como parte del saco herniario, afectando principalmente al colon, la vejiga, los ovarios y las trompas uterinas

4 Cárdenas L. Carrillo M. Castellanos L. Rev Iatros (1) Hernias spiguelianas Figura 4: Hernia inguinal directa. A) TC abdominal simple en la que se observa el saco herniario (a) comprimiendo el contenido del canal inguinal (b) el tejido adiposo y los vasos femorales adyacentes (c). B) Ecografia en una proyección de eje largo en la que se observa una hernia inguinal directa con contenido graso que pasa a través de una fisura aguda (*) en el tendón conjunto (flechas) y se extiende en dirección caudal por el canal inguinal (cabezas de flecha) 3,11 La hernia de Spiegel corresponde al 0.1-2% de todas las hernias abdominales; 15,2,16 es producto de la protrusión espontanea de la grasa pre peritoneal, peritoneo y en ocasiones vísceras a través de la aponeurosis spiegeliana; que hace parte de la aponeurosis del musculo oblicuo interno y del transverso del abdomen, localizada medial a la línea semilunar y lateral al recto abdominal, transcurriendo desde el octavo cartílago costal 2, 17 hasta la sínfisis del pubis. En la tomografía se observa el cuello del saco herniario en posición supero-lateral a las arterias epigástricas, mientras que el saco herniario se dirige caudalmente de lateral a medial dentro del canal inguinal 13 Ecográficamente las hernias inguinales indirectas pueden ser diagnosticadas por una dilatación mayor o igual a 4mm en el diámetro del anillo inguinal profundo, por la presencia de líquido en el proceso peritoneo vaginal y de contenido abdominal en el conducto inguinal. (14)Además por su posición anatómica estas hernias se ubican supero laterales a las arterias epigástricas inferiores. La sensibilidad y especificidad de la ecografía para el diagnóstico de hernias inguinales indirectas es del 95.6% y 96,8%, respectivamente. 14 Figura 6: Hernia de Spiegel (a) TC abdominal contrastada, con plano axial que ilustra la protrusión del saco herniario con contenido graso a través de un defecto de pared abdominal anterior ubicado entre el borde lateral del recto (R) y los músculos oblicuo (O) y transverso (T). (b) Ecografia que muestra hernia de Spiegel ubicada entre el margen lateral del recto abdominal izquierdo y borde medial del músculo oblicuo izquierdo. Ecográficamente el orificio herniario se observa como una interrupción de los ecos de la aponeurosis de Spiegel, siendo más visible con las maniobras de valsaba, debido a la salida de los contenidos del saco a través del orificio herniario; una referencia anatómica importante corresponde al lugar de entrada de arteria epigástrica inferior a través de la fascia spiegeliana, ya que lateral a este punto se localizan frecuentemente este tipo de hernias. 3,18 Se ha observado que la tomografía computarizada posee una sensibilidad del 100%, con un valor predictivo positivo (VPP) del 100%; comparado con la sensibilidad del 90% y un VPP del 100% de la ecografía en el diagnóstico de las hernias spiguelianas, siendo este último, un estudio no invasivo que permite observar dinámicamente los tejidos sin someter al paciente a radiación, pero con serias limitaciones en pacientes obesos y siendo altamente dependiente del ecógrafo a cargo. 19 Hernia incisional Figura 5: (a) Hernia inguinal indirecta derecha, cuyo saco herniario contiene el apéndice (flecha), ubicándose lateral a la arteria epigástrica inferior derecha (cabeza de flecha). (b) Hernia inguinal indirecta en la cual se observan las asas intestinales atravesando el anillo inguinal profundo (flechas pequeñas) 1,14 Son complicaciones quirúrgicas con una prevalencia del 0,5 al 13,9%. valor que difiere según el procedimiento (41% después de cirugía aortica y 20% después de laparotomía 2 y suelen desarrollarse en el primer mes post operatorio 8,20 Son producto de la salida anormal de la grasa pre peritoneal o del epiplón mayor y 35

5 Diagnóstico Imagenológico Por Tomografía Y Ecografía De Las Hernias De La Pared Ventral Del Abdomen en ocasiones, de las asas intestinales por una zona de la pared debilitada por un procedimiento quirúrgico. 21 Debido a que estas hernias pueden emerger a través de cualquier tipo de cicatriz quirúrgica, pueden producirse en cualquier área donde se hayan realizado estos procedimientos, que varían desde accesos de laparoscopia y zonas de estomas hasta incisiones quirúrgicas para nefrectomías mostrando en su localización gran variedad.ecográficamente se observan los músculos seccionados previamente, lo que unido al antecedente quirúrgico permiten establecer el diagnostico. CONCLUSIÓN El uso de métodos diagnósticos como la tomografía y la ecografía, nos permite observar a través de imágenes radiológicas las estructuras comprometidas en las hernias de la pared ventral de abdomen. La tomografía facilita la identificación de los defectos musculares presentes, el saco herniario, su contenido, y su diferenciación con otro tipo de masas, mientras que la ecografía, además, evalúa el comportamiento dinámico de la hernia en maniobras que incrementan la presión intraabdominal sin necesidad de exponer al paciente a radiación. of Inguinal Region Hernias with Axial CT: The Lateral Crescent Sign and Other Key Findings. RadioGraphics. 2011;31(2):E1- E Andreus R H, Solís A L. Utilidad del Ultrasonido en el diagnóstico de las hernias inguinales. Revista chilena de radiología. 2011;17: Ruiz de la Hermosa A, Amunategui Prats I, Machado Liendo P, Nevarez Noboa F, Muñoz Calero A. Spigelian hernia: Personal experience and review of the literature. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2010;102: Noomene r b, Maamer, Haoues, Ouslati, Cherif. Spigelian hernias. Medline. 2014;43(3): Adrian Zolezzi AL, Jordi Espel. Hernia de spiegel, presentacion de un caso y revision de la literatura. Medigraphic. 2011;12(3): Moles Morenilla L, Docobo Durántez F, Mena Robles J, Quinta Frutos Rd. Spigelian hernia in Spain: An analysis of 162 cases. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2005;97: Light D, Chattopadhyay D, Bawa S. Radiological and clinical examination in the diagnosis of Spigelian hernias. Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2013;95(2): Wilches C. Rivero O, Aguirre D. Patologia de la pared abdominal: papel de las imagenes seccionales. Revista colombiana de radiología. 2011;22(2): Antuñez S, Pardo E, Ojeda L, Goderich J. Consideraciones actuales sobre las hernias incisionales complejas. MEDISAN. 2012;16(5):20. Revista Médica IATROS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Murphy KP, O Connor OJ, Maher MM. Adult Abdominal Hernias. American Journal of Roentgenology. 2014;202(6):W506-W Luis ulloa cc, jorge carillo, David Luna, Nelson Diaz. Evaluacion tomografica de las hernias de la pared abdominal. Revista Colombiana de Radiología. 2008;19(2): Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnóstico por ecografía: Elsevier; Acevedo A. Hernias de la linea media (linea alba) de la pared abdominal, hernia umbilical y epigastrica. Revista de cirugia digestiva. 2009;1(135): González JCM. Hernias de la pared abdominal: tratamiento actual: McGraw-Hill/Interamericana de México; Mayagoita J, Alvarez R, Bernal R, Guillen J. Manejo de las hernias lumbares de la pared abdominal, seguimiento a mediano y largo plazo de sus resultados. Medigraphic. 2008;30(4):7. 7. San Felix M. Hernia discal lumbar: tratamiento quirurgico versus conservador. In: continua idf, editor. ASEPEYO. barcelona2008. p Aguirre DA, Santosa AC, Casola G, Sirlin CB. Abdominal Wall Hernias: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls at Multi Detector Row CT. RadioGraphics. 2005;25(6): Jenkins JT, O Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ : British Medical Journal. 2008;336(7638): Drake RL, Mitchell AMW, Vogl AW. Gray. Anatomía para estudiantes: Elsevier Health Sciences Spain; Alejandra-ocejo f-cm-l. Utilidad del ultrasonido en el diagnostico e hernia inguinal en el Hospital Central Militar. Revista de sanidad militar. 2013;67(3): Gaspar-mota c-j, Mendoza-miguel. Hernias externas de la pared abdominal. Anales de radiologia mexico. 2012;2: Burkhardt JH, Arshanskiy Y, Munson JL, Scholz FJ. Diagnosis 36