COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

Transcripción

1 COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL Romina Mariano Servicio de Hematología Hospital San Martín

2 AVK: diferentes drogas Acenocumarol= Sintrom, Azecar, Fortonol : v ½ corta (8 h), duración de acción 2-3 días Warfarina = Coumadine, Circuvit : v 1/2 larga (40 h), duración de acción 4-5 días

3 COMPLICACIONES HEMORRAGICAS MAS FRECUENTES MENOS FRECUENTES Hematuria micro o macroscópica Hematomas subcutáneos Hemorragia subconjuntival Hematemesis y melena Hemorragia cerebral Hematoma subdural Hemorragia intramuscular Hemoperitoneo Hemorragia retroperitoneal Hemorragia pericárdica

4 SANGRADO MAYOR DEFINICION Comité Cientifico y de Estandarizacion de ISTH CRITERIOS DE SANGRADO MAYOR EN PTS NO QUIRURGICOS SANGRADO FATAL y/o SANGRADO SINTOMATICO EN UN ORGANO O AREA CRITICA (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, pericardico, articular o intramuscular con sme compartimental) y/o SANGRADO que ocasione DESCENSO de 2 gr/dl de la Hb o requiera TRANSFUSION de 2 unidades de sangre o GR. Schulman S. Kearon C. J Thromb and Haemost 2005;3:692-4

5 SANGRADO MAYOR INCIDENCIA La incidencia de sangrado >, es de % / año Prótesis valvulares mecánicas La incidencia de sangrado >, es de 1.3 % / año FA La incidencia de sangrado >, en TEV: 3.8 % / año a 2 años (Kearon C 1999) 2.4 % / año a 4 años (Schulman S 1997) 1.1 % / año a 2.4 años (ELATE 2002)

6 Determinantes de sangrado bajo ACO Intensidad del efecto anticoagulante Características del paciente Edad Historia de sangrado previo Enfermedades concomitantes Drogas concomitantes Duración de la terapia

7 SANGRADO - AC INTENSIDAD La incidencia de sangrado >, es de 8.1 % / año, con INR (SPIRIT Study)

8 SANGRADO - AC La incidencia de eventos hemorrágicos aumenta 4 veces con INR > 4.5. Palaretti G. Lancet 1996;348:423-8 Por cada 0.5 de incremento en el INR el riesgo de HIC aumenta SPIRIT Trial. Ann Neurol 1997;42: Aproximadamente el 50 % de todos los sangrados relacionado con ACO ocurren con INR < 4.0. Campbell P. Aust Prescriber 2001;24:86-9

9 Factores relacionados con el riesgo de sangrado en la población anticoagulada Intensidad de AC Duración de AC Polimorfismos - mutaciones Compliance tto Tipo de control (Clínicas, autocontrol) Insuf renal Hipertensión arterial Anemia Patología oculta (GI, GU) Déficit de VK Angiopatía amiloide Edad Patología co-morbida Drogas (polifarmacia) Historia de sangrado Antecedentes de SK Valía (caídas, memoria) Neoplasia?

10 SANGRADO - AC EDAD La incidencia de sangrado >, en > 75 años, es de 4.2% / año, FA

11 SANGRADO - AC DROGAS CONCOMITANTES El uso concomitante de aspirina ha sido asociado con una mayor frecuencia de sangrado. El uso de AINES ha sido asociado con sangrado del TGI superior, sin embargo no está probado que realmente incremente el riesgo del sangrado en pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K.

12 SANGRADO - AC DURACION DE LA TERAPIA La frecuencia de sangrado mayor disminuyó de un 3% en el primer mes a un 0.8% durante el resto del primer año de la terapia y a un 0.3% en los años subsiguientes.

13 Oral Anticoagulant Toxicity: Management of Acute Bleeding Oral anticoagulant therapy Increased risk of hemorrhage Management of bleeding Stop vitamin K antagonist FFP PCCs Alternative treatment eg, rfviia Risk of viral transmission, volume increase; delayed effect Risk of thrombogenicity

14 MEDICA HIC RETROPERITONEAL Sangrado bajo AC EMERGENCIA LOCALIZACION Y MAGNITUD DEL EVENTO HEMORRAGICO POSIBILIDAD DE SOLUCION POR OTRA VIA (ej: Cx, endoscópico, embolización) QUIRURGICA RIESGO T-E / HEMORRAGICO (bajo-moderado-alto) VK 1 PFC [PROTROMBINICO] rviia

15 Fitomenandiona (VK1) VADEMECUM Konakion MM 10 mg, pediátrico 2 mg Plasma fresco congelado (PFC) Concentrado Complejo Protrombínico Beriplex P/N: 250 y 500 UI Protomplex T TIM 4: 600 UI rviia NovoSeven: 1.2 y 4.8 mg

16 Aporte de VK1 oral o EV reduce en forma efectiva el INR a < 4.0 a 24 hs, en el 75 % de los pts con ACO excesiva (INR < 10) cuando reciben W. VK1 fue inefectiva por vía SC Si la corrección debe hacerse con INR > 4.0 o de 6.0, aun NO tiene respuesta.

17 Si esta medida terapeútica influye en el riesgo de sangrado NO se conoce. Dosis de VK1 (VO y EV) mas efectiva para corrección debe determinarse. Ausencia de datos consistentes respecto de efectos adversos de la VK1 por vía EV. Fenómeno de resistencia a W post VK1 es raro (0 3 %).

18 Limitada evidencia sugiere que el uso de VK1 VO o EV, son mas efectivos para tratar ACO excesiva comparado con la sola suspensión del ACO. Por el riesgo de anafilaxia la vía oral es la preferida, en dosis de 1 2,5 mg.

19 CONCENTRADOS DE FACTORES PROTROMBINICOS VENTAJAS Administración rápida Pequeños volúmenes < riesgo de transmisión viral < riesgo de reacciones transfusionales alérgicas < riesgo de TRALI DESVENTAJAS Costo Riesgo trombótico

20 CONCENTRADOS DE FACTORES PROTROMBINICOS Los CCP son mas rápidos y efectivos que el plasma para revertir en forma completa al efecto de los ACO, y se deben preferir en pacientes con hemorragias graves con riesgo de vida como el sangrado cerebral

21 Thromb Res 2003;108:25-30 n 17. Hemorragias > (15 HIC) [FP] 25 UI/kg (INR < 4.5). 50 UI/kg (INR 4.5) VK1: mg EV El empleo de [FP] + VK en la corrección del INR es más rápida y efectiva que VK sola (previene el reincremento del INR y el deterioro clínico).

22 Thromb Res 2005;115:

23 CONCENTRADOS DE FACTORES PROTROMBINICOS Forma de administración: NO PUEDE ADMINISTRARSE EN BOLO ENDOVENOSO. Debe diluirse en 200 cm de dextrosa o SF y pasarse en forma lenta, endovenosa en 15 a 30 minutos.

24 CALCULO DE DOSIS CCP Una UI de CCP por kg de peso corporal eleva un 1% el tiempo de Quick. El cálculo de dosis puede ser: Según el nivel hemostático deseado: Hemorragias moderadas o leve, cirugía menor: valor de Quick 30-50% Hemorragias severas o cirugía mayor: valor de Quick 60-80% Según el RIN basal RIN = Dosis 25 U/Kg RIN 4-6 = Dosis 35 U/Kg RIN > 6 = Dosis 50 U/Kg

25 rviia - ACO Utilidad del rviia (15-90 ug/kg) en revertir efecto anticoagulante oral Serie de pequeño numero de casos Deveras RE. Ann Intern Med 2002;137:884-8 Roberts HR. J Thromb Haemost 2004;2: Freeman WD. May Clin Proc 2004;79: Brody DL. Neurocrit Care 2005;2:263-7 Posibles indicaciones de rviia Emergencia bajo ACO que requiera rápida reversión (x sangado mayor o cirugía) Contraindicacion para PFC. No disponer de [FP].

26 Ante un paciente con sangrado y ACO Tener en cuenta: 1. Condición actual del paciente 2. Tipo de sangrado y localización 3. Tipo de anticoagulante administrado 4. Indicación del anticoagulante 5. El coagulograma con RIN actual

27 RIN Razón Internacional Normalizada RIN = T. Quick paciente T. Quick Normal ISI

28 HEMORRAGIAS - ACO INR < 5 SIN SANGRADO MAYOR SUSPENDER DOSIS DE ACO INVESTIGAR CAUSA DE LA DISREGULACION INR a 24 horas REPETIR INR, retomar ACO con < 4 a dosis menores

29 HEMORRAGIAS - ACO INR 5 9: SIN SANGRADO MAYOR o MUY ELEVADO RIESGO SUSPENDER ACO SI Factor de riesgo HEMORRAGICO NO VITAMINA K 1 2 mg via ORAL o 0,5-1mg, EV INVESTIGAR CAUSA DE LA DISREGULACION REPETIR INR, retomar ACO con < 4 a dosis menores

30 HEMORRAGIAS - ACO INR > 9 SIN SANGRADO MAYOR SUSPENDER ACO INVESTIGAR CAUSA DE LA DISREGULACION VITAMINA K 3 5 mg vía ORAL o 1-1,5 mg, EV LENTA DILUIDA (>10 minutos) riesgo de sangrado?? INR a 8 horas REPETIR dosis de VIT K, en función del resultado (INR)

31 HEMORRAGIAS - ACO SANGRADO MAYOR o INR MUY ELEVADO VITAMINA K 10 MG, EV LENTA DILUIDA (>10 minutos) [Fc PROTROMBINIBOS]: U / kg +/- PFF > 1.5 INR a 30 minutos < 1.5 REPETIR [Fc PROTROMBINIBOS] INR a 12 horas INR a 30 minutos REPETIR dosis de VIT K, en funcion función del resultado

32 Intoxicación con Raticidas superwarfarinas Vida ½ muy prolongada (semanas) BRODIFACOUM < 6 horas lavado gástrico INR > 20 c/s hemorragia VK1 hasta mg / día, EV continua. CON sangrado [Fc PROTROMBINIBOS]: U / kg +/- PFF

33 Intoxicación con Raticidas superwarfarinas INR < 20 c/s sangrado VK1 50 mg, EV lenta diluida INR a 6 hs prolongado repetir dosis Estos pts requieren dosis VK1 durante varios días (10 50 mg)