Vacunas frente a la varicela disponibles en España

Transcripción

1 Vacunas frente a la varicela disponibles en España Respuesta del Experto a Vacunas frente a la varicela disponibles en España Pregunta En el mercado actual existen dos vacunas frente a la varicela VARIVAX ( indicada en sujetos sanos mayores de 12 meses) y VARILRIX ( no indicada para la vacunación sistemática de niños sano menores de 13 años según su ficha técnica actual) La pregunta es la siguiente si revisamos la ficha técnica de Varilrix cuando era la única vacuna comercializada en España se podia poner a partir de 9 meses y en sujetos sanos sin ninguna contraindicación. Existe algún motivo en el momento actual por el que a un niño sano de entre 12 meses y 13 años no se pueda vacunar con varilrix? ha existido alguna modificación en esta vacuna para que haya cambiado la ficha ténica? solo debo vacunar con Varivax a los niños mayores de 12 meses que lo solicitan sus padres? Muchas gracias. carmen miranda cid el soto Responde el Dr. Fernando Moraga (29 de enero de 2006) En las fichas técnicas de las dos vacunas antivaricela comercializadas en España se indica lo siguiente: Varivax (fecha de la revisión del texto: 2004) : Inmunización en individuos de edad igual o superior a 12 meses. También se puede administrar a individuos susceptibles que han estado expuestos a varicela.

2 D ebe ser administrado de acuerdo con las recomendaciones oficiales. Condiciones de prescripción y dispensación: no financiado por el Sistema Nacional de Salud Varilrix (fecha de la revisión del texto: 2003) : Inmunización en adultos y adolescentes sanos ( = 13 años) seronegativos para el virus varicela-zóster. En el caso de la profilaxis postexposición o de una emergencia médica la vacuna podrá administrarse a sujetos con historia negativa de varicela, siempre bajo estricto control médico. Inmunización de pacientes susceptibles de riesgo y sus contactos próximos sanos. Se recomienda la vacunación entre otros, en los siguientes casos (en la ficha técnica se especifican las condiciones necesarias en cada grupo): pacientes con leucemia aguda, en tratamiento inmunosupresor, con trasplante programado de órgano y con enfermedades crónicas, y los contactos próximos sanos seronegativos de los pacientes que tienen riesgo de padecer una varicela grave. Utilización de las dos especialidades: Los niños sanos de 1-12 años sólo se pueden vacunar con Varivax. Si estos niños son contactos próximos de enfermos de riesgo se pueden vacunar con Varivax o Varilrix. Y, por último, los pacientes de riesgo, a partir de los 12 meses de edad, sólo se pueden vacunar con Varilrix (en la ficha técnica se especifican los pacientes pertenecientes a estos grupos). Ficha técnica de Varilrix La actual ficha técnica presenta tres diferencias en relación a la anterior: La especialidad es de diagnóstico hospitalario y reembolsable por el Sistema Nacional de Salud, en vez de ser

3 una especialidad de uso hospitalario, como en Se incluye la inmunización de adultos y adolescentes sanos ( = 13 años) seronegativos para el virus varicela-zóster. La indicación a partir de los 9 meses (para grupos de riesgo y sus contactos) de la anterior ficha técnica se ha cambiado por la edad de 12 meses. Aunque se dispone de datos de seguridad e inmunogenicidad de la vacuna a partir de los 9 meses de edad, se recomienda su administración a partir de los 12 meses. No obstante, en la mayoría de países europeos donde Varilrix está comercializado no existe esta limitación de edad para su administración en el niño sano y puede hacerse a partir de los 12 meses de edad. Recomendaciones actuales de la vacunación sistemática de la varicela en España: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: la vacuna está incluida en el último calendario publicado del año 2005 para los niños de 10 a 14 años que no hayan padecido la enfermedad. Asociación Española de Pediatría: en el último calendario de enero de 2006 se sigue recomendando vacunar a todos los niños a los meses. A partir de esta edad debe ser una vacunación selectiva de niños susceptibles. Se insiste en la recomendación de vacunar a adolescentes y adultos susceptibles. Revacunación en adulto que

4 recibió una dosis? Respuesta del Experto a Revacunación en adulto que recibió una dosis? Pregunta Me he realizado recientemente una Serología de Ac. IgG frente al Virus Varicela Zoster, siendo su resultado Negativo (Septiembre 2004). Tengo 39 años, y hace un año y medio me puse una sola Dosis de Vacuna frente al VVZ (como recomendaba el prospecto adjunto a > 13 años); a los 3 meses (Marzo 2003) me hice una Serología siendo ésta Negativa, y otra a los 6 meses (Junio 2003) siendo Positiva débil. Como ya he indicado al principio, al realizarme esta última Serología vuelvo a dar Negativo. Tengo que decir que las 3 Serologías se han realizado por ELISA y no por la Técnica FAMA que parece ser la indicada en caso de búsqueda de Ac. para detectar una Seroconversión. Tengo pensado volver a revacunarme, pero mi pregunta es la siguiente: bastará en estos momentos con una sola Dosis o soy candidato a una revacunación completa con 2 Dosis?, me pongo una y veo primero (deberá, pues, ser antes de 2 meses) si he seroconvertido o directamente me pongo las 2 según el prospecto (0 y 2 meses) como si comenzara de nuevo, y ya veo luego a los 3-6 meses si ya he seroconvertido?. Gracias, un saludo. Adrián Martinavarro Domínguez Hospital Provincial de Castellón Responde el Dr. Fernando Moraga (08 de octubre de 2004) En relación con esta interesante y práctica pregunta quiero hacer las siguientes consideraciones para contestar las cuestiones que plantea:

5 1.- La dosificación de la vacuna de la varicela en adolescentes de 13 o más años de edad y en adultos, no inmunizados previamente y que no han padecido la varicela, es 2 dosis, separadas por un intervalo de 4-8 semanas y por vía subcutánea, según se indica en la bibliografía. En la primera ficha técnica de la vacuna comercializada en España (Varilrix, GlaxoSmithKline), autorizada en diciembre de 1997, figuraba, como muy bien se indica en la pregunta, una dosis para todas las edades (desde los 9 meses de edad). A finales de 2003 la especialidad de uso hospitalario, pasó a ser de diagnóstico hospitalario y se modificó su ficha técnica; la posología indicada es: una dosis desde 1 a 12 años de edad y 2 dosis a partir de los 13 años. En la actualidad se discute y está en revisión la necesidad de 2 dosis en todas las edades (este tema se ha comentado ya en varias secciones de esta página web); este cambio me parece necesario y bastante próximo. Por tanto, al haber recibido el Sr. Martinnavarro una sola dosis, tal como indicaba la ficha de la vacuna que utilizó hace 1½ años, y aplicando el principio vacunológico: dosis puesta, dosis válida; no hay que repetir dosis, ni reiniciar pautas -, se debe administrar una segunda dosis. No hay que olvidar que en el niño sano de 1 a 12 años se alcanzan tasas de seroconversión superiores al 95% después de una dosis, mientras que en el adolescente, el adulto y el paciente inmunodeprimido de cualquier edad, se alcanza el 75% con una dosis y se necesitan dos para superar el 95% (en el inmunodeprimido la respuesta es más retardada y de menor duración). 2.- El cribado serológico después de las vacunaciones no está recomendado realizarlo sistemáticamente en el niño, ya que los porcentajes de seroprotección son muy elevados. Sin embargo, especialmente en el adulto y en algunas circunstancias, como la vacunación de pacientes pertenecientes a grupos de riesgo o de sus contactos, el cribado postvacunal es útil y recomendable.

6 Por tanto, en el caso de la pregunta, al ser un sanitario, es útil y recomendable realizar la serología postvacunal. 3.- El método analítico para realizar la serología en las infecciones por el virus varicela-zoster es diferente según se quiera comprobar la inmunidad natural (es decir, haber padecido la enfermedad) o la inmunidad artificial (la adquirida por la vacunación). En el primer caso la determinación de anticuerpos IgG-antiVVZ por el método ELISA clásico es muy sensible; en el segundo, como muy bien se indica en la pregunta, se debe emplear el método FAMA (que no se realiza en todos los laboratorios) o el gpelisa (que no está disponible con facilidad), ya que el ELISA clásico es menos sensible y no siempre detecta los anticuerpos vacunales. El cribado postvacunal por el método ELISA, al tener a veces falsos negativos, induce a error y no debe realizarse. Si se hace serología debe ser siempre por FAMA, a los 2 meses de la última dosis, y hay que tener en cuenta que se estima que, con el tiempo, existe una pérdida de anticuerpos vacunales, de hasta el 20%. Por tanto, como en esta situación que se plantea en la pregunta, las serologías negativas por ELISA no tienen valor (aunque existe un resultado discordante en la tercera determinación que es positivo débil). La serología debe hacerse por el método FAMA: a los 2 meses de la segunda dosis que hemos recomendado. Si después de esta segunda dosis la determinación de anticuerpos por FAMA es negativa, es aconsejable administrar una tercera dosis y volver a repetir la serología a los 2 meses (Gershon A, European Working Group on Varicella, EuroVar, Sevilla, 17 de octubre, 2003). No hay más información sobre si hay que administrar más dosis. Sin embargo, una serología postvacunal negativa no excluye que pueda existir un

7 determinado grado de protección frente a la varicela, ya que hay que tener en cuenta además la existencia de la inmunidad celular inducida por la inmunización. Profilaxis activa postexposición Respuesta del Experto a Profilaxis activa postexposición Pregunta Me gustaría saber su posicionamiento sobre los criterios y candidatos de INMUNIZACION POSTEXPOSICIÓN de VARICELA. Gracias. JESUS RUIZ OLTRA CS ALBATERA Y H. VEGA BAJA ORIHUELA Responde el Dr. Fernando Moraga (14 de julio de 2004) Una de las indicaciones de algunas vacunas es la profilaxis postexposición, es decir, el uso en personas susceptibles después de una exposición o de un contacto. Las enfermedades en que se ha demostrado la efectividad de la vacuna en la profilaxis postexposición son las siguientes: tétanos, rabia, sarampión, hepatitis B y A, y varicela. En la profilaxis de la hepatitis B y A, de la rabia y del tétanos (en algunas circunstancias) hay que administrar simultáneamente inmunoglobulina. La vacuna de la varicela está indicada en la profilaxis

8 postexposición en los 3 días (máximo 5 días) posteriores al contacto. Pauta: a) 1 dosis en niños entre 12 meses y <13 años, b) 2 dosis separadas por un intervalo de 4-8 semanas en individuos a partir de los 13 años de edad, y c) 2 dosis separadas por un intervalo de 1-3 meses en pacientes inmunodeprimidos en quienes la vacuna no esté contraindicada, con independencia de la edad. Indicaciones para la profilaxis postexposición según la ficha técnica de Varilrix en España (especialidad de diagnóstico hospitalario) : a) adolescentes y adultos a partir de los 13 años de edad, b) enfermos inmunodeprimidos en quienes la vacuna no esté contraindicada, con independencia de la edad, y c) niños entre 12 meses y <13 años contactos de enfermos inmunodeprimidos. Vacuna de Varicela. 1 ó 2 dosis? Respuesta del Experto a Vacuna de Varicela. 1 ó 2 dosis? Pregunta Siguiendo las recomendaciones del Calendario Vacunal 2004 AEP aconsejo la vacuna de la varicela a aquellos niños mayores de 12 meses que no hayan pasado la enfermedad. Muchos padres se muestran reticentes por que dicen haber oído que si no pasan la varicela cuando son niños por haberles puesto la vacuna

9 luego la pasaran de adultos (por que la vacuna conferiría inmunidad para pocos años), con el consiguiente incremento del número de complicaciones. Qué opinan de esto?. Sería aconsejable revacunar a un niño vacunado por ejemplo a los 2 años cuando llegue a la adolescencia?. Por otro lado me parece haber leído que aunque se puede poner a partir del año, es más aconsejable ponerla a partir de los 14 meses por la mejor respuesta inmunitaria. Es esto así?. Antonio Iofrío de Arce Centro de Salud Lorca Centro Responde el Dr. Javier Arístegui (23 de junio de 2004) Todas las vacunas contra la varicela comercialmente existentes recogen en su ficha técnica de registro sanitario la indicación de una única dosis en los niños sanos menores de 13 años. Por otra parte, las Sociedades Científicas, hasta el momento actual, recomiendan el esquema posológico de una sola dosis en niños sanos menores de 13 años de edad. Igualmente, los países que han integrado la vacunación universal contra la varicela en el calendario vacunal de la infancia (EE.UU., Uruguay, Finlandia, algunas provincias de Canadá y Sicilia), lo han hecho con esquema vacunal de una dosis. Sin embargo, recientes publicaciones científicas(1-5) muestran la aparición de brotes epidémicos en colectividades infantiles (guarderías, colegios) con altas tasas de cobertura vacunal contra la varicela, en las que la efectividad vacunal fue escasa (33%-84%) en la prevención de cualquier forma clínica de enfermedad y con una efectividad más elevada (86%-98%) para las formas más graves de varicela. De manera consistente se observa en estos brotes que la efectividad vacunal es tiempodependiente, es decir que disminuye con el paso del tiempo que hace que el niño fue vacunado, lo que lleva a sugerir la conveniencia de los esquemas vacunales de 2 dosis en la edad pediátrica.

10 Una publicación reciente de Kuter el al(6), muestra que el régimen posológico de dos dosis es tres veces más eficaz en la prevención de la varicela que el régimen de dosis única. Igualmente, diversos editoriales(7-10) han planteado la duda razonable sobre la conveniencia de un esquema de dos dosis de vacuna contra la varicela en los niños sanos. En lo que sí parece existir un mayor convencimiento es en que la disponibilidad futura de la vacuna tetravírica (sarampión, rubéola, parotiditis y varicela) ha de aplicarse en régimen de dos dosis en primovacunación. Bibliografía 1. Galil K, Lee B, Strine T, Carraher C, Baughman AL, Eaton M, et al. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. N Eng J Med 2002; 347: CDC. Outbreak of varicella among vaccinated children Michigan, MMWR 2004; 53: Tugwell BD, Lee LE, Gillette H, Lorber EM, Hedberg K, Cieslak PR. Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population. Pediatrics 2004; 113: Pediatrics 2004; 113: Vázquez M, LaRussa PH, Gershon A, Niccolai LM, Muehlenbein CE, Steinberg SP, et al. Effectiveness over time of varicella vaccine. JAMA 2004; 291: Miron D, Kitov R, Hendler A. The incidence and severity of chicken pox among previously varicella vaccinated children during outbreak in day care centers. 22nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). Tampere, Finland. May Kuter B, Matthews H, Shinefield H, Black S, Dennehy P, Watson B, et al. Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:

11 7. Arvin AM. Varicella Vaccine The first six years. N Eng J Med 2001; 344: Gershon AA. Varicella vaccine- Are two doses better than one?. (editorial). N Engl J Med 2002; 347: Hoey J. Varicella vaccine update: Need for a booster?. CMAJ 2003; 168: Gershon AA. Live attenuated varicella vaccine, nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). Tampere, Finland. May 2004 Vacuna de Varicela y Riesgo de Herpes Zoster Respuesta del Experto a Vacuna de Varicela y Riesgo de Herpes Zoster Pregunta La vacuna de la varicela se relaciona con una mayor prevalencia del Zoster posterior?. Pedro del Río Pérez Centro de trabajo: Oficina de Farmacia Responde el Dr. Javier Arístegui (19 de mayo de 2004) El descenso de la respuesta inmune celular al virus varicelazoster (VVZ), tal como ocurre por ejemplo en las personas adultas de mayor edad, esta correlacionado con un incremento del riesgo de reactivación del VVZ que, tras la primoinfección, se encuentra latente a nivel de los ganglios

12 dorsales de la médula espinal. La manifestación clínica de esta reactivación es la aparición del herpes zoster, ocurriendo con más frecuencia en personas mayores de 60 años (2,5-7 casos / personas) y en pacientes inmunodeprimidos. Hasta el 15% de las personas de más de 80 años han padecido un episodio de zoster (Hope-Simpson RE, 1965). En pacientes sanos inmunocompetentes vacunados con la vacuna de virus vivos atenuados contra la varicela, la incidencia de herpes zoster es inferior que la observada tras la infección natural por el virus salvaje VVZ. En estudios postcomercialización el riesgo de zoster en niños sanos vacunados varia del 9,5-18/ personas/año de seguimiento (MMWR, Black S, Goldman GS, 2003) y del 2,6-22/ dosis de vacuna administradas (MMWR Goldman GS, 2003), mientras que tras la infección natural el riesgo de zoster en niños sanos es del 77/ personas/año (MMWR, 1996), del 307/ personas/año en menores de 10 años (Goldman GS, 2003), del 138/ personas/año en adolescentes de años (Goldman GS, 2003), del 68/ personas/año en menores de 20 años (Guess HA, 1985), y del 215/ personas/año en cualquier edad considerada (Donahue JG, 1995). En adultos sanos vacunados contra la varicela, se ha comunicado un solo caso de herpes zoster de una serie de 268 adultos vacunados, lo que representa una tasa de 12,8/ personas/año (Hammerschlag MR, 1989), tasa muy inferior a la observada en adultos sanos no vacunados. En los pacientes inmunodeprimidos vacunados contra la varicela, la incidencia de herpes zoster es igualmente inferior a la observada tras la infección natural por el virus salvaje. El riesgo de herpes zoster en niños leucémicos vacunados varía del 0-6% mientras que en los no vacunados es del 16-21% (Kamiya H, Brunell PA, Lawrence R, Takahashi M, Hardy I, 1991). En pacientes trasplantados renales el riesgo de herpes zoster en vacunados

13 es del 7% versus el 13% en los no vacunados (Broyer M, 1997). En pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas el riesgo de herpes zoster en vacunados fue del 13% versus el 33% en los no vacunados (Hata A, 2002). Las razones que se suponen para justificar una menor incidencia de herpes zoster en los vacunados cuando se compara con la incidencia de zoster tras la infección natural son: 1) El virus vacunal es un virus vivo atenuado por lo que su expresividad clínica (patogenicidad) es menor que la del virus salvaje, 2) el virus vacunal normalmente no produce exantema vesicular en los sujetos vacunados, y por consiguiente la ruta de emigración viral desde la vesícula al ganglio dorsal espinal en donde se acantona (transmisión por nervios periféricos) no se produce; al contrario de lo que ocurre en la infección natural por el virus salvaje VVZ, en la que esta vía de emigración viral es la más importante. Desde el punto de vista clínico, esto es lo que se observa en niños leucémicos vacunados en los que el desarrollo posterior de zoster es seis veces mayor en los que presentaron exantema post-vacunal que en los leucémicos vacunados que no presentaron exantema post-vacuna 3) el virus vacunal normalmente no produce viremia, a diferencia del virus salvaje VVZ, luego la ruta hematógena de transmisión al ganglio tampoco se produce. Todo ello justifica que la capacidad de reactivación del virus vacunal de la varicela sea cualitativa y cuantitativamente menor que la del virus salvaje y subsecuentemente la incidencia de zoster en vacunados sea inferior a la observada tras la infección natural. Otro aspecto diferente y de gran interés en el momento actual es la evidencia de datos clínicos-epidemiológicos que muestran que el estimulo repetitivo de la inmunidad celular en personas expuestas al virus salvaje VVZ reduce el riesgo de herpes zoster en la edad adulta, habiéndose observado que los adultos que han tenido contacto con niños afectos de varicela presentan una mayor protección contra el padecimiento de

14 zoster (Thomas SL, 2002), lo cual sugiere que en las personas infectadas por el virus salvaje VVZ, la exposición mantenida a este virus puede reforzar la inmunidad específica (refuerzo externo), lo cual reduciría el riesgo de reactivación (zoster) en la edad adulta. En EE.UU., estudios epidemiológicos llevados a cabo en California, Texas y Filadelfia en poblaciones con una cobertura vacunal moderada contra la varicela, han observado un descenso importante en la incidencia de la enfermedad y no han detectado hasta el momento un incremento de la incidencia de zoster en el adulto (Seward JF, Goldman GS, 2003). En el año 2002, Brisson M. et al. utilizando un modelo matemático teorizan la hipótesis de que la introducción de un programa universal de vacunación contra la varicela en la infancia daría lugar a una reducción de la circulación del virus salvaje en la comunidad y el efecto de refuerzo externo inmunitario decaería y como consecuencia de ello se observaría un incremento del número de casos de zoster en la edad adulta en aquellas personas infectadas por el VVZ en la infancia y no vacunadas. El modelo de Brisson no incluye la posibilidad de inmunizar a los adultos para incrementar la inmunidad contra el herpes zoster, como ya viene siendo investigado por algunos grupos de trabajo (Levin MJ, Berger R, Takahashi M, 2003). En la actualidad, puede ser demasiado pronto para detectar un aumento en la incidencia de zoster en las comunidades que vacunan y por consiguiente es necesario continuar con la vigilancia epidemiológica para detectar si este riesgo se materializa (Takahashi M, 2004). Si esto ocurriría, la mejor intervención sería vacunar también a los adultos y no dejar de vacunar a los niños. Por lo tanto, con los datos disponibles en el momento actual, el riesgo teórico de que por la vacunación universal la incidencia de zoster aumente en la población adulta no es una razón suficiente para no llevar a cabo una vacunación universal en la infancia. Además, la

15 vacunación en sí misma tiene la ventaja añadida de reducir el riesgo de zoster en el receptor de la vacuna, como ya ha sido comentado anteriormente. Bibliografía de consulta Black S, Shinefield H, Ray P, et al- Postmarketing evaluation of the safety and effectiveness of varicella vaccine. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: Berger R, Trannoy E, Holländer G, Bailleux F, Rudin CH, Creusvaux H. A dose-response study of a live attenuated varicella-zoster virus (Oka strain) vaccine administered to adults 55 years of age and older. J Infect Dis 1998; 178: S99- S103 Breuer J. Vaccination to prevent varicella and shingles. J Clin Pathol 2001; 54 : Brisson M, Edmunds WJ, Gay NJ, Miller E. Varicella vaccine and shingles. JAMA 2002; 287: Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ, Andrews NJ. Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox. Vaccine 2002; 20: Broyer M, Tete MJ, Guest G, Gagnadoux MF, Rouzioux C. Varicella and zoster in children after kidney transplantation: long-term results of vaccination. Pediatrics 1997; 99: Brunell PA, Taylor-Wiedeman J, Geiser CF, Frierson L, Lydick E. Risk of herpes zoster in children with leukemia: varicella vaccine compared with history of chickenpox. Pediatrics 1986; 77: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of varicella. Recommendations of the Advisory Committee on

16 Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996; 45 (RR-11): 1-36 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of varicella. Update recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48 (RR-6): 1-5 Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med 1995; 155: Goldman GS. Varicella susceptibility and i ncidence of herpes zoster among children and adolescents in a community under active surveillance. Vaccine 2003; 21: Goldman GS. Incidence of herpes zoster among children and adolescents in a community with moderate varicella vaccination coverage. Vaccine 2003; 21: Guess HA, Broughton DD, Melton LJ III, Kurland LT. Epidemiology of herpes zoster in children and adolescents: a population-based study. Pediatrics 1985; 76: Hammerschlag MR, Gershon A, Steinberg S, et al. Herpes zoster in an adult recipient of live attenuated varicella vaccine. J Infect Dis 1989; 16: Hardy I, Gershon AA, Steinberg SP, LaRussa P, and The Varicella Vaccine Collaborative Study Group. The incidence of zoster after immunization with live attenuated varicella vaccine. A study in children with leukemia. N Engl J Med 1991; 325: Hata A, Asanuma H, Rinki M, Sharp M, Wong RM, Blume K, Arvin AM. Use of an inactivated varicella vaccine in recipients of hematopoietic-cell transplants N Engl J Med 2002; 347: Hope-Simpson RE. The nature of herpes zoster: a long-term study and a new hypothesis. Proc R Soc Lond 1965; 58: 9 20 Kamiya H, Kato T, Isaji M, Torigoe S, Oitani K, Ito M, et al. Immunization of acute leukemic children with a live varicella

17 vaccine (Oka strain). Biken J. 1984; 27: Lawrence R, Gershon AA, Holzman R, Steinberg SP. The risk of zoster after varicella vaccination in children with leukaemia. N Engl J Med 1988; 318: Levin MJ, Murray M, Rotbart HA, et al. Immune response of elderly individuals to a live attenuated varicella vaccine. J infect Dis 1992; 166: National Advisory Committee on Immunization (NACI). An Advisory Committee Statement (ACS). Update on varicella. CCDR 2004; 30: 1-26 Seward JF, Watson BM, Peterson CL, Mascola L, Pelosi JW, Zhang JX, et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, JAMA 2002; 287: Takahashi M, Okada S, Miyagawa H, Amo K, Yoshikawa K, Asada H, et al. Enhancement of immunity against VZV by giving live varicella vaccine to the elderly assessed by VZV skin test and IAHA, gpelisa antibody assay. Vaccine 2003; 21: Takahashi M. Effectiveness of live varicella vaccine. Expert Opin Biol Ther 2004; 4: Thomas SL, Wheeler JG, Hall A. Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in adults: a case-control study. Lancet 2002; 360: Tsolia M, Gershon AA, Steinberg SP, Gelb L, the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Varicella Vaccine Collaborative Study Group. Live attenuated varicella vaccine: evidence that the virus is attenuated and the importance of skin lesions in transmission of varicella-zoster virus. J Pediatr 1990; 116:

18 Susceptibilidad a la varicela y futuro embarazo Respuesta del Experto a Susceptibilidad a la varicela y futuro embarazo Pregunta Buenos días, mi consulta es la siguiente. LLevo tiempo intentando quedarme embarazada, se que ahora no lo estoy y mi hija de 3 años ha cogido varicela. Es casi seguro que yo no la he pasado. La niña cogió la varicela en contacto con un niño con el que yo también estuve (2 horas ambas), y yo no me he infectado. Ella la presenta desde hace 7 días. debo yo vacunarme? Puedo seguir en mi empeño de quedarme embarazada? Debo esperar un periodo de tiempo?. Muchísimas gracias por atenderme y dedicarme su tiempo. Adela Alonso Madrid Responde el Dr. J A Navarro (17 de marzo de 2004) Aunque lo más probable es que haya padecido la enfermedad con anterioridad de una manera subclínica, ya que entre el 70 y el 90% de los adultos que no refieren historia de padecimiento de la varicela son inmunes (1,2,3), lo correcto sería realizar una serología específica y en caso de susceptibilidad proceder a la vacunación con dos dosis o no hacer nada en caso de inmunidad y quedarse embarazada con total tranquilidad. Recuerde que en caso de vacunarse debería retrasar el embarazo cuatro semanas como mínimo tras la última dosis de vacuna (4).

19 1. Evans B, Pollock T, Cradock-Watson J, Ridehalgh M. Human anti-chickenpox immunoglobulin in the prevention of chickenpox. Lancet 1980;i: Suárez A, Otero L, Viejo de la Guerra G, de la Iglesia P, Solís G, Rodríguez A. Prevalencia de inmunidad frente al virus de la varicela y al parvovirus B19 en gestantes de Gijón. Med Clin (Barc) 2002;19: Alter S, Hammond J, McVey C, Myers M. Susceptibility to varicella-zoster virus among adults at high risk for exposure. Am J Infect Control 1986;7: Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 8th ed. Washington DC: Public Health Foundation, Vacunación en susceptibles Respuesta del Experto a Vacunación en susceptibles Pregunta Tengo un hijo de 16 años que no ha padecido la Varicela ( confirmado por determinacion de anticuerpos) Tengo dudas sobre si vacunarlo o no. Agradeceria vuestra opinion tanto positiva como negartiva en cuanto a vacunarlo o no. A modo de referencia os indico que participe en el I Congreso de vacunologia de Cadiz con una ponencia.

20 Paula Quesada Lupiañez Centro de Salud Cartuja (Granada) Responde el Dr. José María Corretger (17 de diciembre de 2003) La situación de su hijo. adolescente susceptible a la varicela, es una indicación selectiva de vacunación, al corresponder a un grupo de riesgo de complicaciones de la enfermedad. La nueva ficha técnica de Varilrix, la vacuna disponible en España, lo especifica. Esta vacuna ha sido recientemente catalogada de "diagnóstico hospitalario", por lo que puede ser adquirida libremente en farmacias. Como ya conoce, la pauta de inmunización para esta edad consta de 2 dosis, que deben administrarse con un intervalo de 4 a 8 semanas. Varicela/herpes zoster durante el embarazo Respuesta del Experto a Varicela/herpes zoster durante el embarazo Pregunta Una de las profesorasestá embarazada de 10 semanas y puede estar pasando varicela (aún no estálista la analítica). Ella cree que pasó la varicela siendo niña y por tanto ahora estaría pasando un herpes Zoster, una reactivación del virus. Si enefecto pasó la varicela siendo niña puedo tranquilizarla ahora? no habrá peligro para el feto? Miguel López

21 centro de educación. Responde el Dr. FA Moraga Llop (22 de agosto de 2003) El padecimiento de un herpes zóster en una embarazada no representa en principio un riesgo para el feto, ya que, a diferencia de la varicela, no se acompaña de viremia. Ésta sólo se presenta en la forma grave del zóster, la generalizada o diseminada, que cursa generalmente con afectación sistémica y complicaciones viscerales, y que se observa prácticamente sólo en personas inmunodeprimidas. Además, hay que tener en cuenta que el feto está protegido por los anticuerpos maternos transplacentarios (aparecidos en el curso de la varicela o primoinfección por el virus varicela zóster), incluso conociendo que en algunos estudios se han observado concentraciones bajas de anticuerpos inmediatamente antes del zóster. En el caso del recién nacido, cuya madre padezca un zóster, no se debe separar de ella, pero hay que extremar los cuidados para evitar el contacto directo con las lesiones cutáneas. Brote de varicela en una institucion Respuesta del Experto a Brote de varicela en una institucion Pregunta

22 Hola, soy enfermera y se me presenta la situación de un potencial brote de varicela en la institucion donde trabajo; residen unos 50 varones y el personal es de unas 20 personas entre monitores, administrativos y sanitarios. El problema es que un 15 de los pacientes son seropositivos con niveles de CD4 inferiores a 450 y, para mi sorpresa, al consultar con las autoridades sobre ello, no existe un protocolo de actuación ni existe una pauta clara sobre lo que se debe hacer, sobre todo para prevenir la reinfeccion y las consecuencias que ésta podría tener en pacientes VIH+. En la bibliografia que he consultado me he encontrado con las posibles estrategias: inmunización especifica, inespecífica, uso de aciclovir y similares y la vacunación. Pero en el caso real que se me presenta de pacientes expuestos VIH qué se podría hacer? Existen casos documentados de brotes similares en instituciones?en 3 años este es el segundo brote, pero he comprobado que no se sabe muy bien como manejarlo. Agradeceria grandemente vuestra respuesta a la mayor brevedad.creo que vuestra web nos puede ser de gran ayuda.gracias. Atte. Loli DOLORES CARRERAS GUIJARRO C. DE ENFERMERIA CENTRO DE ACOGIDA "RETO A LA ESPERANZA" AREA III DE LA C. DE MADRID Responde el Dr. J M Bayas (02 de junio de 2003) Estimada compañera: No queda del todo claro en exposición de la pregunta formulada si actualmente hay una caso aislado de varicela, un brote en la institución o si se demanda información ante esta posible eventualidad. Intentaremos responder en todos estos sentidos. Recomendaciones generales:

23 Dada la naturaleza del centro, es muy importante saber quienes son susceptibles de contraer la enfermedad tanto en el personal como en usuarios del centro. Por tanto, sería recomendable hacer una determinación serológica de IgG anti- VVZ (anticuerpos contra el virus varicela zoster) en todas estas personas, a no ser que hubiera un antecedente claro y fiable de padecimiento anterior de varicela o herpes zoster. Esta determinación sería prioritaria en las personas más jóvenes, en quienes la probabilidad de ser negativo es más elevada. Las personas (>13 años de edad) seronegativas frente al VVZ e inmunocompetentes deberían recibir 2 dosis de vacuna (con un intervalo 4-8 semanas). En las personas inmunodeprimidas habría que valorar, en cada caso, la conveniencia de administrar la vacuna respecto a los riesgos derivados del padecimiento de la enfermedad. La vacuna de la varicela es una vacuna atenuada, recomendada por su inmunogenicidad, efectividad y seguridad, en pacientes pediátricos VIH positivo, con CD4 >25%. Se dispone de menos información respecto a la efectividad y potenciales efectos de la vacuna de la varicela en adultos VIH positivo. Lo obstante, por analogía con otras vacunas atenuadas de naturaleza vírica (triple vírica, fiebre amarilla) la vacunación debería ser considerada en pacientes sin anticuerpos anti-vvz, con >200 CD4/ mm3. Estas medidas disminuyen el riesgo de transmisión a personas susceptibles e inmunodeprimidas de un virus de amplia circulación como es el VVZ. Recomendaciones ante un caso de varicela en el centro: Serían las siguientes: 1) Aislamiento estricto del paciente. 2) Vacunación de todos los contactos inmunocompetentes susceptibles. 3) Las personas VIH positivo susceptibles a VVZ, que han tenido contacto con casos de varicela (o zoster) deben recibir inmunoglobulina especifica anti VVZ lo antes posible, dentro de las primeras 96 h desde el contacto. Dadas las

24 dificultades para disponer de éste preparado, puede recurrirse al empleo de inmunoglobulina estándar, con el inconveniente de los grandes volúmenes requeridos (20-25 ml vía intramuscular). 4) No se dispone de suficiente información sobre la eficacia del uso de aciclovir. El diseño de una estrategia más especifica de actuación requeriría disponer de más información sobre las características específicas del centro. Bibliografía CDC. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR 2002; 51(RR-2): CDC. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2002; 51 (RR-8): CDC. Prevention of varicella. Update recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48 (RR-6): 1-5. Profilaxis de varicela en lactantes Respuesta del Experto a Profilaxis de varicela en lactantes Pregunta

25 Hola, soy pediatra y me gustaría consultarles una situación que recientemente vivimos en el ambulatorio, y que suscitó controversia según las fuentes consultadas sobre la actitud a seguir. Se trató de un lactante sano de 2 meses cuya madre fue diagnosticada de varicela. Cual es la mejor actitud a seguir para proteger a este lactante, si es que se considera necesario? Administrar Ig antivaricela específica, o inespecífica, o aciclovir oral ante las primeras lesiones cutàneas, o simplemente no hacer nada? Agradeciendo de antemano su respuesta, me despido de ustedes no sin antes comentar que esta pàgina web me parece de un gran interés, dado que puede sernos de gran utilidad para el quehacer diario. Eduard Lobera Gutiérrez de Pando Pediatra Responde el Dr. Jesús Ruiz Contreras (14 de mayo de 2003) Aunque los lactantes menores de edad que padecen varicela tienen mayor riesgo de mortalidad (6/ ), que los niños mayores (2/ ), no está indicada la profilaxis postexpoción con gammaglobulina hiperinmune o gammaglobulina estandar. La Academia Americana de Pediatría admite que los niños menores de 1 año pueden ser tratados con aciclovir oral a dosis de 20 mg/kg/dosis, cada 6 horas por su mayor tasa de complicaciones, pero tampoco en esto están de acuerdo todos los expertos. En el presente caso, dado que el niño sería un caso secundario domiciliario,- que está demostrado tienen varicela más florida que los casos en que el contagio es extradomiciliario- yo, personalmente, hubiera tratado, si el niño comienza con síntomas. No obstante, también puede optarse por no tratar.