Emergencias Oculares

Transcripción

1 Emergencias Oculares M.V.Z. José Luis Guerrero A. Las emergencias oftalmológicas se pueden dividir en dos grupos principales: a) Originadas por traumatismos. b) Originadas por enfermedades oculares. Prolapso o proptosis ocular. El prolapso ocular es el desplazamiento agudo hacia delante del globo ocular más allá del borde óseo orbitario, lo que causa el entrampamiento del párpado. Suele ser secundario a un traumatismo contuso como los causados por un accidente de tránsito, un golpe, una patada o una pelea entre perros. Las razas braquiocefálicas tienen mayor riesgo. El prolapso ocular es una amenaza directa a la visión, debido a la tracción sobre el nervio óptico, la uveítis asociada y la exposición de la córnea. Evaluación. Suele ser preferible volver a colocar el globo ocular en su posición normal dentro de la cavidad orbitaria, en lugar de su enucleación. Pero la evaluación del globo ocular es importante para definir el pronóstico y el tratamiento. Pronóstico. Éste depende de la magnitud del traumatismo, el grado de resequedad corneal, dilatación o contracción de la pupila, presencia o ausencia de hifema, así como de la raza. Tratamiento. Éste consiste en mantener el ojo húmedo con abundante irrigación de solución salina estéril, y bajo anestesia general, los párpados deben ser deslizados sobre el globo ocular a la vez que recolocando éste dentro de la órbita. Absceso / Celulitis retrobulbar. El cuadro típico es el exoftalmos unilateral de inicio agudo con protrusión de la membrana nictitante, quemosis y dolor intenso al abrir la boca. Los pacientes afectados se encuentran anoréxicos, deprimidos y pueden tener fiebre. El ojo por lo general se encuentra normal, aunque la presión intraocular puede estar elevada debido al incremento de la presión infraorbitaria. Existen numerosas causas de tumefacción por detrás del globo ocular, incluyendo los raros mucoceles de la glándula lagrimal o de las glándulas salivales cigomática o parotídea, así como cuerpos extraños en el paladar blando y el

2 paladar duro, extensión de infecciones de las cavidades sinusales o dientes y las neoplasias orbitales primarias o secundarias. Como ocurre con todo absceso corporal, el drenaje quirúrgico es el paso más importante, así como pruebas de cultivo y antibiograma. Están indicados los antibióticos sistémicos y cuidados de sostén para el globo ocular y la córnea, tales como ungüentos con antibiótico, lágrima artificial, colgajos del tercer párpado, etc. Traumatismo palpebral. El traumatismo de los párpados suele deberse a peleas entre perros, con gatos, o a accidentes de tránsito, por lo que hay que examinar el globo ocular por completo, de manera externa y por medio del oftalmoscopio. Debido al abundante aporte sanguíneo hacia los párpados, éstos tienen una gran capacidad para sanar y resistir a las infecciones. Las laceraciones palpebrales de espesor completo requieren su reparación quirúrgica lo antes posible para restaurar la estructura normal de los párpados. El tratamiento retrasado o incorrecto puede conducir a una infección, lagoftalmia, queratopatía por exposición y ectropión o entropión cicatrizal. Los cuidados posquirúrgicos deben incluir la administración de antibióticos tópicos y sistémicos, corticosteroides tópicos, además de la colocación de un collar isabelino. Traumatismos conjuntivales. Quemosis. La quemosis (tumefacción de la conjuntiva) suele causar un cuadro clínico espectacular y alarmante, es una reacción inmediata mediada por histamina e inmunoglobulina E (IgE), y puede ser secundaria a alergia alimentaria o por fármacos (tópicos y sistémicos) y por picaduras de insectos. El manejo se basa en la administración parenteral de un corticoide de acción corta y un antihistamínico, complementando con corticoterapia tópica con acetato de prednisolona al 1% 3 a 4 veces al día. Hemorragia conjuntival. Por lo usual provienen de la ruptura de los vasos sanguíneos conjuntivales por encima de la esclerótica relativamente rígida y por ello la sangre se difunde en los espacios entre la esclera y la conjuntiva. A menudo se origina por el golpe con algún objeto, mediante estrangulación, trastornos de la coagulación o linfomas malignos. Las hemorragias agudas en ocasiones pueden ser detenidas mediante la aplicación de gotas de adrenalina al 0.1%, y por lo general se absorben dentro de los 5 a 10 días posteriores si se elimina la etiología. Laceraciones conjuntivales. El tejido conjuntival tiene una capacidad de cicatrización excelente debido al abundante aporte vascular, por lo que las heridas simples cicatrizaran sólo con la aplicación de un ungüento tópico con antibióticos de amplio espectro. Las

3 laceraciones grandes se pueden suturar de manera directa con un patrón continuo o interrumpido simple con material absorbible de 7-0. Traumatismos de la córnea. Laceración corneal. Las laceraciones grandes y de espesor completo requieren de sutura. La inducción de la anestesia debe realizarse con cuidado para no alterar el sello temporal de la herida debido a la salida del contenido intraocular. Los bordes se afrontan con cuidado colocando puntos interrumpidos simples hasta una profundidad de dos tercios del espesor de la córnea con material absorbible de 8-0 ó 9-0. Cuerpos extraños intracorneanos. Los cuerpos extraños en la córnea suelen causar afección unilateral de inicio agudo con marcado blefaroespasmo y secreción seromucoide. Aquellos que han penetrado la cámara anterior se deben extraer bajo anestesia general. Para su localización y extracción se requiere de iluminación y magnificación. La punta saliente del cuerpo extraño o la porción que se tornó accesible, luego del socavamiento, se puede inmovilizar sujetándola con una o preferiblemente con dos agujas de calibre 25 colocadas en un ángulo de 90º con respecto al cuerpo extraño y se extrae traccionándolo en dirección inversa a su línea de entrada. La córnea se sella con material de sutura absorbible de 8-0 ó 9-0, o colocando un injerto conjuntival. Descementocele. El descementocele es la exposición de la membrana de Descement a través de un defecto en el epitelio y el estroma de la córnea. La membrana puede o no protruirse a través de este defecto, y como el endotelio está compuesto por una sola capa celular está presente el riesgo de ruptura de la córnea, por lo que requiere de atención inmediata, así como también de tratar la etiología de la úlcera. Si el defecto lo permite, se practicará el cierre por sutura directa, si esto no es posible, esta indicado el uso de un mandil conjuntival, para proporcionar tanto soporte, como vascularización. Prolapso del iris. El prolapso del iris es visible como una masa negra sobre la superficie de la córnea o a nivel del limbo y se asocia con una laceración de espesor completo de la córnea, de la esclerótica o de ambas. En general, el tejido prolapsado del iris puede ser recolocado y sólo se amputa cuando está muy desecado, necrótico o infectado. Esto se realiza con un cautín oftálmico y la aplicación intracamaral de epinefrina. Posteriormente es introducida una burbuja de aire para alejar el iris de la córnea y luego se restablece la presión en la cámara anterior mediante la introducción de solución salina isotónica. Cuando se pierde una parte más extensa de la córnea, para el cierre se puede utilizar un colgajo conjuntival pediculado. Lesiones químicas corneales.

4 Una gran variedad de agentes químicos, como los incluidos en los champúes, aerosoles y limpiadores para el hogar pueden causar quemaduras corneanas. Las quemaduras menores con jabón o detergente causan ulceración extensa pero superficial, así como uveítis anterior secundaria, pero de buen pronóstico y su tratamiento consiste en la aplicación tópica de antibiótico de amplio espectro y de atropina. Las sustancias químicas ácidas son menos destructivas que las alcalinas porque son neutralizados por los tejidos oculares y precipitan con las proteínas de la córnea, por lo tanto producen daño inicial autolimitado. Los álcalis penetran con rapidez y producen un daño sustancial de la córnea y de las estructuras del segmento anterior, lo que conduce a la lesión irreversible de las estructuras afectadas, con la resultante cicatrización completa de la córnea y daño irreparable de la úvea anterior. El mejor tratamiento inicial es la irrigación copiosa inmediata para diluir el agente químico, utilizando un líquido disponible como agua corriente, solución salina o soluciones de lavado ocular. Si la lesión es extensa, el procedimiento deberá realizarse bajo anestesia general. La medicación tópica consiste en un ungüento oftálmico con un antibiótico de amplio espectro y un agente anticoagulasa como suero autólogo o solución EDTA, además de atropina y de la administración de antinflamatorios no esteroidales y de analgésicos sistémicos. Hifema. El hifema o hemorragia en la cámara anterior es una complicación frecuente después de un traumatismo. Su reconocimiento es sencillo, ya que sólo se requiere observar la sangre en la cámara anterior. De acuerdo con la causa, puede acompañarse de signos de inflamación ocular como hiperemia paralímbica, edema corneal y blefaroespasmo. Las principales causas de este signo incluyen: traumatismos, desórdenes de la coagulación, enfermedades plaquetarias y discrasias sanguíneas, uveítis aguda y crónica, desprendimiento de la retina, neoplasia intraocular, pancitopenia tropical canina (Erlichia canis) y glaucoma. Para iniciar un tratamiento adecuado se debe identificar la causa, realizar una historia clínica y examen físico completo y tomar muestra de sangre para hemograma, conteo plaquetario y pruebas de coagulación. Se debe colocar al paciente en reposo en jaula para prevenir el sangrado recurrente. El control de la uveítis se logra con el empleo de corticosteroides tópicos y sistémicos si es que no existe contraindicación para su uso. Uveítis. La uveítis es la inflamación de parte o de toda la úvea; por lo regular todas sus partes están afectadas, pero la iridociclitis (uveítis anterior), coroiditis o coriorretinitis (uveítis posterior) pueden presentarse de manera separada. La inflamación de la úvea puede causar hiperemia, tumefacción y lesiones vasculares. Suele haber exudado con células hemáticas mixtas que lleva al acúmulo turbio de material hemorrágico en la cámara anterior.

5 Existe una amplia variedad de etiologías exógenas y endógenas, tales como traumáticas, infecciosas, neoplásicas, metabólicas, parasitarias, tóxica e idiopática. Los signos clínicos de uveítis dependen de la gravedad, el tipo y la duración de la inflamación y estos son: enoftalmia, prolapso de la membrana nictitante, hiperemia de la conjuntiva, edema corneal, flama acuosa en la cámara anterior, disminución de la presión intraocular, hifema o hipopión, el iris puede cambiar de color y su espesor puede presentar incrementos focales o difusos, la miosis es un hallazgo común en casos de uveítis y de acuerdo con la severidad del caso, se puede producir la pérdida súbita de la visión. Los objetivos terapéuticos consisten en la amortiguación del proceso inflamatorio y eventualmente, la eliminación del proceso que la origina, el alivio del dolor y de la fotofobia, así como la prevención de las sinequias. Esto se logra con midriáticos ciclopléjicos, antinflamatorios tópicos, subconjuntivales y/o sistémicos, antibióticos y el tratamiento del origen, si es que éste se conoce. Las complicaciones de la uveítis pueden ser las sinequias anteriores o posteriores, degeneración endotelial, cataratas, glaucoma secundario y tisis bulbar ( encogimiento del globo ocular debido a hipotensión ocular y destrucción del cuerpo ciliar). Pérdida súbita de la visión. Degeneración Retiniana Súbita Adquirida. Desprendimiento de Retina. Neuritis óptica.

6