MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL EN TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA HOSPITAL BASE DE LINARES

Transcripción

1 MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL EN TECNICAS Y HOSPITAL BASE DE LINARES Linares, junio

2 INDICE 1.- Introducción Propósito Objetivos Alcance Norma Prevención técnica aséptica Definición Norma Los procedimientos empleados en la técnica aséptica Normas prevención lavado de manos Norma prevención en lavado quirúrgico Normas Prevención en lavado de manos clínico Norma Prevención uso de guantes Guantes domésticos Indicación de uso Norma Prevención en uso de mascarilla Norma Prevención en uso de delantal Estéril Norma Prevención en uso de delantal en maternidad Norma de Prevención uso de delantal en Neonatología Norma Prevención de infecciones en Herida Operatoria Fase Pre-Operatoria Fase Intra-Hospitalaria Fase Post- Operatoria Norma Prevención en Manejo Drenajes Drenajes Tubular Drenajes Toráxicos Cateterización Venosa Cateterización Venosa Norma Prevención en Administración.. 22 de medicamentos por vía EV 9.- Norma Prevención de Infección Vía Urinaria Sonda Uretro-vesical Mantención de Sonda Vesical Irrigación y lavado vesical Manejo en pacientes ambulatoria Norma Prevención en piel Norma de Prevención asociadas a Onfalitis Norma Prevención asociadas en piel del Recién Nacido Norma Prevención en pacientes Ortomizados Norma de Prevención asociadas a quemaduras Norma de Prevención en Infecciones Respiratorias 32 2

3 13.1 Oxigenoterapia Aspiraciones de secreciones Ventilación mecánica Medidas de Prevención de Neumonía Nosocomial...36 En pacientes sometidos a cirugía Máquina de anestesia Nebulizadores Intubación Endotraqueal Hood-Halo Norma Prevención en Infecciones Gastrointestinales Norma de Prevención en Endometritis Tacto Vaginal Episiotomía Normas de Prevención en toma de muestras de exámenes Hemocultivo Urocultivo Pus y Secreciones Muestra de expectoración Desinfección Material a desinfectar Desinfección de alto nivel Limpieza y desinfección de termómetros Desinfección Hoja del Laringoscopio Lavado y desinfección de jaboneras Desinfección de Hule ( colchone s y otros) Normas en Preparación de material Material quirúrgico que será procesado en Esterilización Material que será procesado en el servicio Preparación y empaque Normas Prevención en manejo material estéril Condiciones del material a esterilizar Normas Prevención Manejo material e instrumental 51 Contaminado Norma Prevención en Manejo de ropa Ropa limpia Ropa contaminada sucia Ropa Estéril.52 Distribución..53 3

4 Colaboraron en la revisión de este manual, los siguientes profesionales : Jessica Douglas Jiménez Enfermera Clínica Unidad UPC Adulto Alfredo Reyes Campos Enfermero Supervisor Servicio Esterilización Ruth Muñoz Gutiérrez Enfermera Supervisora C.R. Quirúrgico Elianette Matus Saldias Enfermera Supervisora C.R. Pediátrico Isabel Roa García. Matrona Supervisora C.R. G. Obstetrico. J.Manuel González Martínez Tecnólogo Médico. Lab. Bacteriología. 1.-INTRODUCCION: Las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS),adquiridas o relacionadas con los Servicios de Salud, constituyen un problema de salud pública a nivel mundial afectando a los países desarrollados y a los carentes de recursos debido al incremento del costo día/cama,ligado a una estadía prolongada,al uso de antibióticos de última generación,a las reintervenciones quirúrgicas y al incremento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que aumentan el riesgo de infección,sin contar con el costo social reflejado en un incremento de la morbi-morbi-mortalidad. El incremento de las IAAS se debe a múltiples factores como por ejemplo mayor número de servicios críticos y complejos donde se realizan múltiples procedimientos de riesgo en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, en el aumento de pacientes con inmunodeficiencias de diferentes etiologías, el uso indiscriminado de fármacos con la consecuente aparición de resistencia de microorganismos lo que hace más difícil y complejo la prevención y el control de las IAAS. Desde esta perspectiva el Hospital Base de Linares ha elaborado un Manual con medidas de Prevención y Control en IAAS que permitirá conocer y abordar exitosamente los problemas con el objeto de reducir el impacto que las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud producen sobre la salud de los usuarios y el costo beneficio que esto significa. 2.-PROPOSITO : Reducir la incidencia de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud y accidentes biológicos laborales, a través del fortalecimiento de las capacidades de los usuarios en relación a prevención y control de las IAAS en el hospital de Linares. 4

5 3.-OBJETIVOS : -Disminuir conductas de riesgo en las prácticas clínicas que favorezcan la aparición de IAAS. -Reafirmar la importancia de prácticas seguras y con conocimiento científicos en la atención de cada uno de los paciente. 4.-ALCANCE : Este documento está dirigido a todo el personal y debe aplicarse a pacientes hospitalizados y en unidades de apoyo. ( equipo de salud y alumnos de los diferentes centros educacionales) 1. NORMA: PREVENCION EN TECNICA ASEPTICA 1.1. Definición: Conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir al mínimo las posibilidades de contaminación microbiana durante los procedimientos de atención de pacientes o usuarios NORMA: a) Procedimientos con acceso a cavidades estériles. b) Procedimientos en que las consecuencias de una infección sean graves o se ponga en riesgo la vida del paciente y / o usuario. c) La técnica aséptica debe ser realizada por todo profesional o personal Paramédico capacitado. d) Uso de material estéril e individual LOS PROCEDIMIENTOS EMPLEADOS EN LA TECNICA ASEPTICA SON: 1. Lavado quirúrgico de manos. 2. Uso de jabón antiséptico de efecto residual. 3. Uso de delantal estéril. 4. Uso de guante estéril. 5. Uso de mascarilla alta eficacia. 6. Uso de gorro o turbante. 5

6 7. Limpieza y desinfección de la piel, previo a los procedimientos a realizar. 8. Uso de campo estéril. 9. Uso de material individual estéril y/o desinfección de alto nivel (DAN). 10. Manejo de desechos biológicos. 11. Cumplimiento de norma de Precauciones Universales. 12. Uso de antiséptico en manos cuando el jabón no sea de efecto residual Alcohol 70º. 13.El material a usar debe vencimiento. ser estéril, verificar fecha 1. NORMA: PREVENCION LAVADO DE MANOS Responsable: Todo el equipo de salud El lavado de manos es la medida más importante, de bajo costo y la más simple para prevenir las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. Todos los miembros del equipo de Salud deben incorporar este procedimiento a su rutina de trabajo. Debe existir supervisión constante y refuerzo periódico de este procedimiento por medio de Programas educativos. Antes del lavado de manos se debe retirar todos los accesorios de manos y antebrazo(no olvidar que la argolla de matrimonio es una joya) El personal debe usar uñas cortas, limpias y sin esmalte. Las mangas deben estar sobre el codo. El uso de guantes NO reemplaza el lavado de manos. El secado de manos debe realizarse con toalla desechable o compresa estéril depende del procedimiento a realizar. Está prohibido el uso de uñas artificiales. 6

7 El lavado de manos debe realizarse antes de: Empezar la jornada de trabajo. Manejar material estéril. Atender a cada paciente. Colocarse guante. Comer Después de: Atender a cada paciente. Manejar material contaminado. Finalizar la jornada de trabajo. Después de ir al baño, toser, estornudar, limpiarse la nariz etc. Observaciones: Se usará jabón líquido en Servicios clínicos y de Apoyo. Se usará jabón líquido de efecto residual en Unidades consideradas de alto riesgo En servicios Clínicos que no dispongan de lavamanos en salas, se usará Alcohol Gel NORMA: PREVENCION EN LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS Responsable: Todo el equipo de salud que realice técnica estéril. Debe realizar antes de un procedimiento invasivo que involucra material estéril, que penetre en tejidos, sistema vascular o cavidades normalmente estériles. Antes de una intervención quirúrgica todo el equipo que participará debe realizarse lavado de manos quirúrgico. Se debe usar solución antiséptica con efecto residual comprobado (Povidona, Clorhexidina 2% y agua corriente). Si el jabón no tienen características de efecto residual se debe aplicar Alcohol 70º al finalizar el procedimiento del lavado. 7

8 Las escobillas sólo se recomiendan para la limpieza de uñas durante 1 minuto en cada mano. El secado de manos debe realizarse con compresa estéril, comenzando con las manos y luego los antebrazos. Las llaves deben cerrarse con los codos o rodilla dependiente del sistema a usar. El personal que trabaje en Pabellones o Sala de Partos debe tener la piel de las manos indemne. La duración del Lavado quirúrgico debe ser de un plazo razonable (5 minutos )y en ningún caso inferior a 3 minutos. El lavado quirúrgico de manos se realizará en: o Cualquier procedimiento quirúrgico independiente del sitio en que se realice. o Atención del parto. o Procedimientos invasivos que implique discontinuidad de piel o mucosas NORMA: PREVENCION EN LAVADO DE MANOS CLÍNICO Responsable: Todo el equipo de salud Se debe realizar antes y después de la atención de cada paciente. Se debe tener especial cuidado entre los dedos y bajo las uñas. La duración del lavado clínico no debe ser inferior a 1 minuto. No es recomendable la atención directa por el personal, que tengan las manos partidas o agrietadas. Se realizará con jabón líquido antes de iniciar cualquier técnica en procedimientos de Enfermería. El secado de manos debe realizarse con toalla desechable. La llave debe cerrarse con toalla desechable o con el codo nunca con manos recién lavadas. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. Antes de lavarse las mano, debe extraer toalla desechable y cortar después de realizar éste. 8

9 2. NORMA: PREVENCION USO DE GUANTES Responsable: Todo el equipo de salud El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. El lavado de manos es obligatorio antes y después del uso de guantes. Al usar guantes, estos deben encontrarse indemnes, limpios y/o estériles. Los guantes deben cambiarse entre la atención de cada paciente. El uso inadecuado de los guantes aumentan el riesgo de contaminación. Mantener los guantes en estante limpio, seco y cerrado. Eliminar los guantes cuando se sospeche que tienen algún orificio. Los guantes de procedimientos se esterilizan en guantera de papel doble. Se debe verificar fecha de vencimiento de esterilización. Previo a la esterilización del guante, se debe colocar control de esterilización autoadhesivo. El Nº del guante debe ser acorde al tamaño de las manos. 2.1 GUANTES DOMESTICO: Debe ser de uso individual para cada funcionario de aseo y clínica. Deben mantenerse limpios y secos. El número del guante debe ser acorde al tamaño de la mano del funcionario. Mantener los guantes en áreas limpias. El guante después de ser usado debe lavarse con agua jabonosa, enjuagar secar y colocar talco y/o algún antideslizante. 9

10 2.2 INDICACIONES DE USO: MANUAL DE PREVENCION Y Guante estéril: Se debe usar para procedimientos que requieren técnica Aséptica. Guante limpio o de procedimiento: se debe usar para proteger al personal del contacto con fluidos corporales. Guante de Bioseguridad: Para protegerse del contacto de fluidos corporales en actividades rutinarias. 3. NORMA: PREVENCION EN USO DE MASCARILLA Responsable: Todo el equipo de salud La colocación de la mascarilla debe ser una de las primeras maniobras que se realice para comenzar procedimientos de riesgo. Debe colocarse cubriendo la boca, nariz y vello facial ( barba ). La mascarilla debe ser de 1 sólo uso y reemplazarse cada vez que s e humedezca. Debe amarrarse las cintas de tal forma de asegurar que no se desplace o caiga durante su uso. A fin de no contaminar las manos, la mascarilla no debe tocarse, colgar al cuello mientras se lleve puesta. La mascarilla una vez usada debe eliminarse. La mascarilla debe cumplir requisitos de filtración y permeabilidad suficiente para ser una barrera protectora. La mascarilla no debe: 1. Mantenerse colgada al cuello. 2. Guardar en bolsillos de uniforme. 3. Dejarse en áreas contaminadas. Se usará mascarilla de género doble modelo anatómico, (cuando no exista mascarilla desechable) en : 1. Preparación de alimentos. 2. Preparación de leche y mamaderas. 3. Aislamientos. Se usará mascarilla desechable de alta eficacia: 1. Pabellones Quirúrgicos. 2. Sala de partos. 10

11 3. Servicio Dental. 4. Aislamientos. En aislamiento la mascarilla debe estar disponible fuera de la habitación. A la salida de la habitación de aislamiento debe haber un receptáculo para eliminar las mascarillas usadas. La cantidad de mascarilla debe ser suficiente para cubrir las necesidades establecidas. 4. NORMA: PREVENCION EN USO DELANTAL ESTERIL Responsable: Todo el equipo de salud que realice procedimientos estériles El delantal estéril es de un sólo uso. Lavado de manos antes y después del uso del delantal. El delantal debe proteger la espalda, amarrando cintas al cuello y cintura. Los delantales deben estar indemnes para constituir una barrera eficaz. Los delantales deben mantenerse en buen estado de conservación y ser de un modelo apropiado: a. Escote a ras de cuello. b. Pechera doble. c. Mangas largas hasta el puño. d. Puño elástico o similar. e. Largo bajo las rodillas. f. Ancho de tal manera que permita cubrir la espalda. g. Género de algodón de trama compacta, seleccionado para lavado frecuente. Mantener vigente periodo de esterilización. Mantener paquetes de delantales en estantes limpios, secos y cerrados. Los delantales quirúrgicos no deben ser esterilizados para otros fines. Sólo se considera estéril la parte anterior y alta del pecho, hasta el nivel de la cintura incluyendo las mangas. Debe ser holgados y cómodos para permitir movimientos libres. Los delantales que se humedezcan con fluidos corporales deben cambiarse d e inmediato. 11

12 El delantal estéril debe colocarse acompañado de un ayudante. No se debe usar la doble pechera para guardar las manos previo a la cirugía. (Riesgo de roturas que sean inadvertid 5 NORMA: PREVENCION EN USO DE DELANTAL PREVENCION EN USO DE DELANTAL EN MATERNIDAD Responsables: Funcionarios que presten atención en la unidad a) URNI: (Unidad Recién Nacidos inmediata) Delantal estéril de un sólo uso y estéril. Deben estar físicamente indemnes, con amarras y manga corta. Si durante la atención del R.N. se humedece o ensucia debe eliminarse. Debe existir un número suficiente de delantales que permita cubrir las necesidades del Servicio. Lavado d e manos antes y después del uso del delantal. b) Delantal de circulacion: Lavado de manos antes y después de su uso. Deben mantenerse colgados en perchero de circulación. La percha debe estar ubicada a la entrada de la Unidad, en un lugar libre de eventual contaminación. El delantal debe ser usado por toda persona que de atención directa al Recién Nacido. Debe cambiarse cada 24 horas, si no se ensucia o humedece. Los delantales usados por los Padres y funcionarios de Apoyo deben ser eliminados, después de su uso. 12

13 PREVENCION USO DE DELANTAL EN NEONATOLOGIA Responsables: Funcionarios que preste atención en la unidad a. CIRCULACION. Delantal limpio exclusivo para la Unidad. Debe estar físicamente indemne, con amarras y manga corta. Lavado de manos antes y después de su uso. Debe mantenerse colgados con el revés hacia afuera, en perchero de circulación, con número de ganchos necesarios de acuerdo al número de delantales habitualmente usados. La percha debe estar ubicada a la entrada de la Unidad, en un lugar libre de eventual contaminación. El delantal debe ser usado por toda persona que ingresa a la Unidad. Todos los delantales usados serán eliminados al entrar a turno a las 08:00 horas diariamente. El delantal que se ensucia o se humedece debe ser eliminado. Los delantales usados por las visitas, serán eliminados en la ropa sucia después de su uso. El personal de la Unidad no puede utilizar delantales usados por la visita. b. DELANTAL ESTERIL: Responsables: Todo el equipo que realice procedimientos invasivos Debe ser usado para los procedimientos que lo requiera. Lavado de manos antes y después de su uso. Deben estar indemnes, con amarras, mangas larga con puño. Se prepararán en paquete individuales Técnico Paramédico de Clínica. Delantal de un sólo uso. Debe existir número suficiente para cubrir requerimiento de la Unidad 13

14 6. NORMA: PREVENCION DE INFECCION EN HERIDA OPERATORIA Responsable: Todo el equipo de salud que realice atención a paciente quirúrgico en cualquiera de sus etapas 6.1 FASES PERIOPERATORIAS: 1 Fase Pre-operatoria: desde el momento de tomar la decisión para la Intervención quirúrgica hasta el traslado del paciente al quirófano. 2 Fase Intrahospitalaria: desde que el paciente es recibido en el quirófano hasta que ingresa a la sala de recuperación de anestesia. 3 Fase Post-operatoria: desde el ingreso a la sala de Recuperación Anestésica hasta la valoración clínica y vigilancia en su casa. 6.2 FASE PRE-OPERATORIA: 1) Todos las pacientes que van a ser intervenido quirúrgicamente deben estar libres de focos infecciosos dístales. 2) Frente a la presencia de focos infecciosos, estos deben ser tratados antes de la intervención 3) Educar al paciente referente a: Respiración diafragmática. Promover la eliminación de secreciones torácicas por medio de la tos. Movilizarse en cama (posiciones decúbito lateral). Ejercicios activos de extremidades inferiores, para estimular la circulación. 4) Control de peso: Pacientes obesos es aconsejable reducir su peso a niveles aceptable antes de la intervención. En pacientes mal nutridos, es indispensable mejorar el estado nutricional. 5) La estadía pre-operatoria debe ser lo más corta posible. 6) Antibiótico profiláctico en cirugía de alto riesgo. 7) Compensar Diabetes y mantener el nivel de Glucosa menor a 200 mg/dl durante la cirugía. 8) Cesación del hábito de fumar 30 días antes de la intervención. 9) No consumir aspirinas entre 7 y 30 días antes de la intervención. 14

15 PREPARACION PRE-OPERATORIA DE LA PIEL: 1 La zona operatoria y áreas circundantes, deben estar limpias libre de suciedad, residuos y la flora bacteriana reducirla a niveles mínimos. 2 La piel de todo paciente que va ser sometido a intervención quirúrgica, debe ser preparada previo de la intervención. 3 Los pacientes deben bañarse el día anterior y el mismo día de la Intervención, los pacientes imposibilitados, debe efectuarse baño en cama. 4 El día anterior a la intervención debe lavarse la piel con solución Antiséptica desinfectante. 5 Se debe dar mayor atención de aseo en zonas de ombligo y pliegues. 6 Pincelar con hisopo estéril e individual zona pre-operatoria con Alcohol Yodado (0,15 % ) Povidona y/o Clorhexidina. 7 Proteger el área operatoria ya preparada con paño estéril. 8 La preparación pre-operatoria debe ser realizarla personal capacitado. 9 No deben mezclarse los antisépticos. 10 No olvidar completar hoja de Protocolo de preparación preoperatoria. 11 Recorte de vello en seco (vello debe realizarse sólo cuando el vello dificulte el acto quirúrgico o contamine la herida operatoria (usar recortadora de vello eléctrica o a batería con cabezal desechable o que se pueda desinfectar entre pacientes ). 12. Lavado mecánico del área quirúrgica (con movimientos circulares y de fricción.) 13 En todo momento cuidar la privacidad del paciente. 14 Verificar ayunas del paciente. 15 Verificar que el consentimiento informado este firmado por el paciente o su representante legal. 15

16 6.3 FASE INTRA-HOSPITALARIA: 1 El material quirúrgico usad en una intervención debe ser estéril e individual. 2 Todos los miembros del equipo quirúrgico deben realizar lavado de manos quirúrgico al iniciar la jornada operatoria y entre una y otra intervención. 3 Debe haber disponibilidad de jabón líquido antiséptico de efecto residual ( Povidona, Clorhexidina ). 4 Todas las personas que trabajan en la unidad quirúrgica deben vestir ropa de circulación interna 5 Uso de turbante, el que debe cubrir todo el cabello. 6 Uso de mascarilla permanente en el área quirúrgica restringida, cubriendo boca, nariz y vello facial. 7 Las mascarillas deben ser desechables y de alta eficacia para prevenir el paso de bacterias orales y nasales. 8 En intervenciones quirúrgicas del equipo debe vestir batas estériles que se largas que cubra desde el cuello hasta bajo rodillas y muñecas. las 9 Los guantes deben ser estériles y de un sólo uso. 10 La duración de la intervención debe ser la mínima necesaria. 11 Debe existir normas de circulación que regulan el tráfico en las diferentes áreas en los quirófanos. 12 Debe evitarse toda conversación innecesaria durante el acto quirúrgico. 13 La hemostasia debe ser lo más completa posible. 14 Usar drenaje por contra-abertura en circuito cerrado, y por el menor tiempo posible. 15 Los tubos endotraqueales deben ser estériles y desechables. 16 Uso técnica aséptica en todos los procedimientos durante la intervención. 17 Evitar turbulencias de aire en el Quirófano durante las intervenciones. 18 Aseo y desinfección de Pabellón entre intervenciones. 19 No debe utilizarse pincelación de la piel con soluciones en spray. 16

17 6.4. FASE POST - OPERATORIA: 1. Las heridas operatorias limpias, no deben ser manipuladas precozmente con excepción de sospecha de infección evisceración o por indicación médica. 2. Se debe emplear equipo de curación individual y estéril por cada paciente. 3. Realizar primero las curaciones de heridas limpias y dejar para el final las heridas contaminadas. 4. La periodicidad de las curaciones debe ser establecidas por el Médico, Enfermera o Matrona responsable del paciente. 5. El personal debe realizar lavado de manos clínico antes y después de efectuar una curación. 6. Los materiales de desecho de la curación, deben eliminarse en bolsa 7. plástica individual y nunca estar en contacto con el equipo de curación. 8. Durante la curación debe conservarse la asepsia. 9. Los apósitos deben ser acorde al tamaño de la herida operatoria. 10.Aplicar la tela mínima necesaria para conservar el apósito en su sitio. 11.En herida operatoria descubierta, debe pincelarse con hisopo estéril e individual. 12.Para realizar curación en herida infectada debe usarse guantes. 13.Los pacientes infectados deben, en lo posible, permanecer separados de los pacientes con herida limpia, o en espera de ser intervenidos. 14.Ante la presencia de secreción en herida operatoria debe tomarse muestra para cultivo. 15.La pincelación de la piel debe realizarse con antisépticos establecidos por el Establecimiento. 17

18 7. NORMA: PREVENCION EN MANEJO DRENAJES Responsable: Todo el equipo de salud que realice atenciones a pacientes con drenajes Lavado de manos antes y después de manipular cualquier drenaje. El sistema de drenaje debe permanecer permeable. Deben permanecer en caída libre evitando acodaduras. Manejo del drenaje o eliminación del contenido debe realizarse con guante Observar constantemente color, olor y aspecto del contenido. Frasco recolector lavar con agua jabonosa y desinfección con Cloro al 0.1%. El Hemosuc no debe estar en contacto con el piso y debe realizarse vacio mínimo una vez en cada turno DRENAJES TUBULAR: 1. Cambio de bolsa recolectora a diario y SOS. 2. Uso de técnica aséptica al movilizar y aspirar drenaje. 3. Uso de material estéril e individual. 4. Registrar cantidad,olor,color y contenido. 5.- Usar bolsa colectora de polietileno estéril y transparente 7.2 DRENAJE TORAXICO: Lavado de manos clínico para su manipulación. Técnica aséptica durante el procedimiento de instalación del drenaje. El tubo de drenaje y reservorio de éste deben estar estériles. Las conexiones deben ser siliconada transparente para visualizar la salida del líquido y disminuir la formación de coágulos adheridos a las paredes. Debe ser manejado por personal capacitado. Los frascos de drenaje deben mantenerse debajo del nivel toráxico del paciente. Los drenajes deben estar permeables y herméticos para evitar entrada de aire. 18

19 La medición y cambio de frasco debe ser realizada con técnica aséptica. Los frascos deben cambiarse una vez al día y cada vez que sea necesario El contenido del drenaje debe ser medido y eliminado en Chavero. Registrar en hoja de enfermería calidad y cantidad de la secreción drenada. En el frasco de drenaje debe utilizarse suero fisiológico o agua estéril. Debe existir un buen registro de la cantidad de agua estéril que contienen los frascos para que la medición sea correcta. Movilizar al paciente para lograr posiciones que favorezcan el drenaje. Paciente semi-sentado e indicar y supervisar ejercicios respiratorios. 8. NORMA: PREVENCION EN TORRENTE SANGUINEO Responsable: Las cateterización venosa serán realizadas Profesionales o personal Paramédico capacitado por 8.1. CATETERIZACION VENOSA: Se debe usar técnica aséptica en todos los procedimientos asociados a la vía venosa, tanto central como periférica. La terapia intravenosa se debe realizar por indicación médica específica y por el menor tiempo posible. El material debe ser estéril y de un sólo uso. Lavado de manos clínico antes y después del procedimiento. El uso de guantes en este procedimiento será de acuerdo a la habilidad del operador. Se debe elegir un catéter de menor calibre de la vena a puncionar. La piel del sitio de punción debe estar indemne y limpia. De preferencia se debe utilizar venas de extremidades superiores, evitando zonas de pliegue. Para efectos de administrar soluciones parenterales por tiempo prolongado uso de vena subclavia, Yugular o venas de gran calibre. 19

20 Si el sitio de punción se encuentra con suciedad visible, debe lavarse con agua y jabón. Para la desinfección de la piel uso de solución Yodada 0,02 % y dejar actuar mínimo por 30 segundos. Cualquier exudado purulento en sitio de punción debe cultivarse. Evaluar constantemente signos de inflamación, calor y dolor en zona de punción Se debe registrar fecha de inserción del catéter. No debe usarse el equipo de transfusión de sangre para adicionar otras soluciones por la misma vía. El sitio del catéter debe cubrirse con gasa estéril, ésta sólo se debe cambiar si está manchada, suelta, húmeda o si hay sospecha de infección en el sitio de inserción. Las soluciones de lípidos deben cambiarse cada 12 horas. Para la pincelación de piel en los Recién nacidos usar Alcohol de 70º. En la medición de Presión venosa central debe supervisarse el filtro del circuito. Para puncionar usar tórulas secas (frascos con tapa) humedecer en el momento con solución Yodada al 0.02% o Alcohol de 70º. Cumplir con norma Precauciones Universales. Evaluar sitio de punción cada vez que se cambie la infusión o al menos en cada turno. Si se encuentra signos de irritación local, se debe retirar el catéter y cambiar lugar de punción y catéter. Tanto la cateterización y equipo de Fleboclisis debe cambiarse cada 72 y /o 96 horas. Para ligar la piel debe usarse ligadura (goma) lavable no usar guantes. Al tomar exámenes no debe golpearse la vena. No debe realizarse una punción sobre piel con inflamación o cicatrices. No puncionar el matraz para adicionar soluciones o permitir la entrada de aire. 20

21 No debe colocarse ni mantenerse mariposa ( avión ) adicionando a goma del externo proximal del equipo de Fleboclisis. Los aditivos agregados a los sueros se colocan través del gollete del matraz. Los materiales para cortar el gollete del matraz deben mantenerse en el área limpia de la clínica y desinfectar con alcohol previo a su uso ( desinfectar gollete y tijera ). Las soluciones deben ser preparadas con técnica aséptica y administrar inmediatamente. Se debe observar y revisar las soluciones a administrar, buscando alteraciones en color y contenido. Lavado de manos clínico antes y después del procedimiento. No se debe colocar indicaciones en el matraz con lápiz que contenga solvente ( plumones ). Para identificar los aditivos en matraces de suero se usará tarjeta, papel engomado o etiquetas autoadhesivas NORMA: PREVENCION EN ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA EV. Responsables: profesional y Técnico Paramédico de los diferentes centros de responsabilidad. La administración de medicamento debe realizarse con técnica aséptica. El material a usar debe ser estéril y de un sólo uso. Lavado de manos clínico antes y después del procedimiento. Las agujas deben ser desechables y eliminar en caja irrompible o tarros con tapa. Si el medicamento se administre estando instalado el equipo de Fleboclisis, se usará aguja G-26 directamente a la goma de éste, previa desinfección con Alcohol Yodado. Antes de administrar un medicamento al torrente sanguíneo se debe verificar la permeabilidad del catéter. Se deberá observar y revisar los medicamentos comprobando el nombre y vigencia. Los medicamentos deben ser preparados y administrados de inmediato. 21

22 Se prohíbe el uso de mariposa inserta en goma de equipo fleboclisis para administrar medicamentos. Se debe realizar limpieza de golletes de ampollas o tapa de goma de frascos, con solución antiséptica al preparar el medicamento. Las tapas de los dispositivos que formen parte del sistema de perfusión deben ser manejados con técnica aséptica. El equipo de Bureta debe cambiarse cada 24 Horas. El equipo con bureta cada vez que se deje usar debe colocarse tapa roja estéril. Después de administrar cualquier medicamento intravenoso debe limpiarse la vía con agua destilada estéril No administrar medicamentos (con alteraciones de color, turbidez, u otras, o que estén fuera de la fecha de vigencia) 9. NORMA: PREVENCION DE INFECCIONES VIA URINARIA. Responsables: profesional y Técnico Paramédico de los diferentes centros de responsabilidad 9.1. SONDA URETRO-VESICAL El cateterismo vesical se debe realizarse por indicación médica. El tiempo de permanencia de la sonda Vesical debe ser el mínimo necesario. El material utilizado debe ser estéril y desechable. Antes de utilizar una sonda se debe comprobar su buen funcionamiento (balón). La cateterización debe ser realizada por un Profesional capacitado con el apoyo de un ayudante calificado. La instalación se debe realizar con técnicas asépticas ( uso de guante estéril y paño perforado ). Lavado de manos clínico antes y después de instalar la Sonda Vesical. Realizar aseo genital externo antes de la instalación de la sonda, el cual y debe ser realizado o supervisado por el profesional que realiza el cateterismo. 22

23 La sonda se debe lubricar con solución inerte estéril y dosis unitaria. No debe utilizarse antiséptico para irrigar los genitales después del aseo genital. Se debe registrar la fecha de instalación y consignar el volumen de orina obtenido al instalarla. Insuflar el balón con agua destilada 5 a 10 cc ) Conecte la sonda al recolector evitando que los extremos entren en contacto con superficies no estériles y manteniendo el circuito cerrado. En los pacientes hombres cerciórese que el prepucio quede cubriendo el glande para evitar Parafimosis. Fije la bolsa recolectora de orina a la cama del paciente, manteniendo el flujo descendente de la orina y observe el buen funcionamiento del circuito. A todo paciente sometido a VMI se le instalará sonda Foley, se realizará vaciamiento de la bolsa recolectora cada 3hrs, o según necesidad. El cambio de dicha bolsa se realizará cada 10 días si aún requiere de este dispositivo. La Sonda Foley se cambiará sólo frente a sospecha de infección o de disfunción de ésta, y se retirará cuando la causa que llevó a su instalación se haya superado MANTENCIÓN DE SONDA VESICAL Educar al paciente sobre los cuidados del uso de Sonda para lograr una mejor colaboración. El sistema formado por la sonda y el recolector se debe mantener permeable y en circuito cerrado. El catéter urinario se fija a la cara interna del muslo con tela adhesiva, y la bolsa recolectora se debe mantener bajo el nivel de la vejiga fijándose al costado de la cama del paciente. Se vaciará a intervalos regulares para evitar contacto de la orina de la bolsa con la orina de la sonda vesical. El recolector se cambiará cada 10 días o cada vez que sea necesario, ya sea por mal funcionamiento, contaminación o infección del paciente. 23

24 Se debe realizar aseo prolijo genital externo a lo menos dos veces al día. Para muestra de orina, pinzar la sonda por no más de 30 minutos. La toma de muestra de orina se debe realizar con técnica aséptica puncionando el extremo distal de la sonda con jeringa estéril. El aseo externo de sexo femenino se realizará separando los labios mayores con el pulgar e índice, limpiar de arriba hacia abajo con tórula y eliminar. Aseo genital en varones retraer el prepucio y realizar aseo prolijo del glande. Al realizar cambio de recolector usar guante y antiséptico en extremo distal de la Sonda. Para vaciar la orina del recolector se hará desde su válvula sin desconectar el sistema. Tener especial cuidado al movilizar el paciente en su cama o para deambular, manteniendo el flujo d e orina descendente y evitando acodadura 9.3. IRRIGACION Y LAVADO VESICAL. Procedimiento de indicación médica y técnica aséptica. Uso de sondas de tres vías número 20 al 22. En orina hematúrica y/o con coágulo se debe realizar lavado con suero fisiológico con volúmenes de 50 cc en forma repetida hasta obtener orina clara. Para irrigación continua se utilizara suero fisiológico en matraz de cc. En los pacientes con irrigación continua se debe realizar medición de ingresos y egresos vesicales en forma estricta, para evitar sobre distensión vesical. Registrar fecha de instalación y consignar volumen de orina obtenido. Fijar la bolsa recolectora de orina a la cama del paciente, manteniendo el flujo descendente y observe el buen funcionamiento del circuito. 24

25 9.4. MANEJO EN PACIENTE AMBULATORIO. Educar al paciente sobre el uso y mantención de la sonda. Lavado de manos con agua y jabón antes y después de manipular la sonda. Aseo genital con agua y jabón mínimo una vez al día. Observar y mantener permeabilidad del catéter. Mantener la bolsa recolectora siempre bajo el nivel de la vejiga. Lavado de manos antes y después vaciar la orina. Cambio de sonda vesical cada 10 a 15 días y cada vez que necesario. 10. NORMA: PREVENCION EN PIEL Responsables: profesional y Técnico Paramédico de los diferentes centros de responsabilidad. Todo paciente hospitalizado debe permanecer en cama lisa y firme, con sábana estirada, limpia y seca. La piel de todo paciente debe permanecer limpia y seca. El personal debe lavarse las manos antes y después de la atención de cada paciente. Identificar a los pacientes a quienes es probable se le desarrolle úlcera de decúbito por presión de acuerdo a la escala de BRADEN - BERGSTON Los pacientes imposibilitados de movilizarse se colocará colchón antiescaras o protectores en zonas de apoyo. Estimular los cambios de posición y ejercicios activos y pasivos de todas las extremidades incluyendo el tronco en pacientes autovalentes. Estimular a favorecer una adecuada alimentación e hidratación del paciente a fin de mejorar las condiciones nutricionales y/o evitar su deterioro. Conservar higiene meticulosa de piel: 1. Observación de la piel a diario. 2. Baño en cama. 3. Lubricar la piel, realizando masajes rotativos en zonas de coxis, glúteos y prominencias óseas. 25

26 4. No abusar de aceites emulsionados (la piel permanece húmeda con estos aceites.) Aliviar la presión estimulando la actividad del paciente. Cambio frecuente de posición. Evitar elevación de almohadas en no más de 30 grados para reducir la fuerza por deslizamiento. Aliviar la presión en zonas sobresalientes óseas, mediante almohadas, rodelas. Mantener al paciente cómodo con: 1. Arcos de protección.. 2. Evitar que este acostado sobre tubos de drenajes, botones etc. Supervisar: yesos, férulas, abrazadores, drenajes, etc., que no compriman zonas óseas. Desbridar úlceras: el tejido desvitalizado promueve infecciones, retrasa la granulación e impide la cicatrización. En úlceras infectadas realizar curación 2 veces al día o SOS, con Suero Fisiológico y/o Suero Ringer tibio NORMA: DE PREVENCION ASOCIADA A ONFALITIS Responsable: Profesionales y Técnico Paramédico a.- Maternidad Toda atención del Recién Nacido debe realizarse previo a lavado clínico de manos. La asistencia al Recién Nacido inmediato debe realizarse con guante estéril de primer uso. Seccionar el cordón umbilical con tijera estéril sólo para ese uso. Ligar cordón umbilical con clamps estériles, según técnica Recibir al Recién Nacido en cuna d e procedimiento previa desinfección Realizar profilaxis del cordón umbilical en la atención inmediata y posteriormente en cada muda. El aseo del cordón debe realizarse con tórulas estériles y Alcohol 70º. 26

27 El cordón umbilical debe quedar al descubierto, fuera del área del pañal. La ropa usada en la atención de los Recién Nacidos que permanecen en la URNI o son hospitalizados debe ser estéril. Observar: Rodete, mal olor, color y/o inflamación del cordón umbilical en cada muda. b.- Neonatología: Lavado de manos clínico según técnica. Bandeja exclusiva para cada Unidad del paciente. Profilaxis umbilical en cada muda del Recién Nacido. Aseo del cordón con tórulas estériles y Alcohol 70º. El muñón del cordón debe quedar descubierto fuera del área del pañal. Avisar de inmediato a Enfermera si presenta signos de infección (mal olor, enrojecimiento, inflamación, sangra miento, rodete, etc.) NORMA: PREVENCION ASOCIADA EN PIEL DEL RECIEN NACIDO Responsables: Profesionales y Técnico Paramédico Todo Recién Nacido debe ser recibido con guante estéril de primer uso en el momento del parto. Todo Recién Nacido debe ser recibido en cuna o incubadora individual previa desinfección según norma técnica. Lavado Clínico de manos, previo a toda atención del Recién Nacido El aseo en la piel debe realizarse diariamente, manteniendo temperatura ambiental adecuada. El aseo de la piel debe realizarse con tórulas estériles humedecidas con agua tibia. Se debe lubricar zonas de pliegues con Vaselina estéril en caso de dermatitis o piel reseca. Toda atención al Recién Nacido debe efectuarse previo al lavado de manos clínico. 27

28 El material de apoyo para examen físico debe ser individual, o en su efecto desinfectar con alcohol 70 º en cada atención. Se debe observar el estado de la piel del niño al ingreso de la Unidad, verificar: indemnidad de la piel, pústulas, hematomas, punciones, etc. Se debe informar de cualquier lesión sospechosa que aparezca, registrando el aspecto y localización de las lesiones. En todo Recién Nacido con indicios de infección debe tomarse cultivo previo a la antibioterapia. 11. NORMA: PREVENCION EN PACIENTES OSTOMIZADOS Responsables: Todo el equipo de salud a.-pre-operatorio : Preocuparse de una buena preparación del colón días previos a la Cirugía. Satisfacer necesidades nutricionales con dieta hipocalórica, sin residuos. Reducir las bacterias del Colón,administrando los antimicrobianos prescritos. Eliminar las heces retenidas con laxantes o lavados intestinales según norma del Servicio. Descomprimir el aparato gastrointestinal (SNG) para controlar distensión y vómitos. Preocuparse de mantener la piel abdominal en condiciones indemne. Insistir en medidas preventivas respiratorias, estimular la tos, movilizarse en cama, ejercicios respiratorios, etc. Preparación pre-operatoria de la piel, según norma del servicio. Vigilar aseo personal del paciente b.- POST-OPERATORIO : Curación aislando la herida operatoria del estoma. Observara diario pie alrededor del estoma, coloración, edema, sangramiento. Mantener la piel alrededor de la estoma indemne. 28

29 Limpiar prolijamente la piel con agua y jabón neutro Jabón (glicerina ) Secar cuidadosamente la piel. Insistir en ingesta de líquidos adecuados para reponer pérdidas de agua. Evitar alimentos que produzcan olores, diarreas, gases etc. (repollo, huevo, coliflor, cebollas, porotos etc.). Educar al paciente sobre cuidados de la piel y cambios de bolsa. Control periódico de peso. Vigilar debito de Ileostomía, colostomía y drenajes. Estimular la alimentación con comidas fraccionadas y en forma progresiva. Lavado y manipulación del estoma con la máxima asepsia posible. 12. NORMA: DE PREVENCION ASOCIADAS A QUEMADURAS Responsables: Profesionales y Técnico Paramédico Lavado de manos clínico antes y después de la atención de cada paciente. Uso de guante estéril individual en la atención. Se debe mantener en aislamiento de contacto a todo paciente que presente: a. Quemaduras cuyo porcentaje sea igual o superior a 10%. b. Quemaduras infectadas. c. Quemaduras con apósito que no son capaces de contener el exudado. Las curaciones, ducho-terapia o cambios de vendajes deben realizarse con técnica aséptica y material estéril. A todo paciente cuyos vendajes se humedezcan con exudado deben cambiarse o reforzarse las veces que sea necesario. La piel circundante a la quemadura debe permanecer rigurosamente limpia y seca. Las manos del pacientes deben permanecer limpias y con uñas cortas. Si el vello de alguna zona es exuberante debe cortarse. 29

30 Las quemaduras de cara y cuello deben permanecer limpias y sin apósitos. En quemaduras de cara debe realizarse aseo bucal y nasal mínimo 1 vez por turno y cuando sea necesario. En quemaduras de cuero cabelludo debe realizarse corte del cabello. En quemaduras de zona glútea no colocar apósitos, mantenerlo en cama con ropa estéril y alza-ropa. Se debe obtener cultivo de tejido macerado y recuento de colonias cuando presente signos de infección. Mantener temperatura ambiente adecuada para evitar deshidratación y/o enfriamiento. Limpieza del piso sala quemado, debe realizarse con trapeado húmedo. La camilla de traslado del paciente debe permanecer limpia y desinfectada. Se debe realizar aseo concurrente de Unidad cada vez que ésta se contamine con secreciones, deposiciones, orina, vómitos, sangre. Se debe restringir las visitas a pacientes con quemaduras extensas y manejarlo con aislamiento. La sala de baño y bañera debe ser lavada y desinfectada entre la atención de cada paciente. A todo paciente gran quemado adulto debe realizarse profilaxis de tétano y en niños verificar calendario de vacuna. 13. NORMA: DE PREVENCION EN INFECCIONES RESPIRATORIAS Responsables: Profesionales y Técnico Paramédico Todo material utilizado en procedimiento invasivo de la vía aérea debe ser estéril e individual. El personal que realiza procedimientos invasivos de apoyo a la terapia respiratoria debe ser capacitado mínimo una vez al año. Lavado de manos clínico antes y después de realizar cualquier procedimiento en vía aérea. 30

31 Los equipos de asistencia respiratoria deben cambiarse cada 24 horas Los equipos de asistencia respiratoria en Unidad de Emergencia deben cambiarse entre cada paciente. Uso de guantes al manipular secreciones. Al utilizar Ambú, este debe recibir desinfección de alto nivel luego de uso OXIGENOTERAPIA: Uso individual de equipos (Mascarillas Campbell Nebulizadores- Nariceras). Se usará agua destilada estéril en los frascos humidificados y jamás deberán rellenarse. Después de su uso los frascos humidificadores se deben lavar, secar y desinfectar con Alcohol de 70º. Lavado de manos clínico antes y después de la atención de cada paciente. Realizar aseo de cavidades (nasal y bucal) por lo menos 1 vez al día y SOS. Una vez suspendida la administración de Oxigeno se deben retirar todos los insumos para su lavado, desinfección y/o esterilización según corresponda. El líquido y frasco humidificador debe cambiarse cada 24 horas Las mascarillas y bigoteras después de su uso deben lavarse, secar y desinfectar con Alcohol 70º, guardar en bolsa plásticas transparentes. Se debe realizar supervisión constante en las aéreas de presión de las bigoteras y/o mascarillas. Las mascarillas y bigoteras deberán cambiarse en caso de presentar secreciones u obstrucción de sus lúmenes. La administración de O2 debe evaluarse a través de gases arteriales seriados o saturometría. Debe controlarse frecuencia Cardiaca y respiratoria cada 8 horas mínimo. 31

32 13.2. ASPIRACION DE SECRECIONES: Toda aspiración de secreciones debe realizarse con técnica aséptica y material estéril e individual. El operador se lavará las manos previas al uso de guantes. Las sondas de aspiración serán estériles y de un sólo uso. La aspiración debe ser realizada por 2 personas capacitadas. En caso de sonda de circuito cerrado esta puede realizarla un solo operador, cambio de esta cada 72hrs, o cuando este visiblemente sucia. La aspiración será de corta duración 10 a 15 segundos. en forma suave y movimientos rotatorios. Se debe introducir la sonda sin aspirar, retirar suave con movimientos rotatorios. Lo ideal es usar sondas de silicona. Se debe usar agua destilada estéril para realizar aseo de la sonda entre una y otra aspiración. Si se usa Laringoscopio debe lavarse y desinfectarse después su uso. de Los frascos receptores de secreciones, junto con la conexión de tygon deben cambiarse mínimo una vez al día. Tomar cultivo y ATB de secreción bronquial a todo paciente que sea sometido a aspiración. En caso de secreciones muy adheridas se debe realizar instilación traqueal con técnica estéril, con asistencia de otro operador VENTILACION MECANICA: Responsables: Profesionales y Técnico Paramédico de la unidad de paciente critico La indicación del uso del respirador es de indicación médica exclusiva. La instalación debe ser realizada por Profesional, con ayudantía de Paramédico capacitado. Debe utilizarse técnica aséptica en conexión a la V.M y cambio de mangueras y filtro. Retirar placa dental previo a intubación, este es una fuente de reservorio. 32

33 El circuito completo debe estar estéril. El set de mangueras y filtro debe ser de uso exclusivo para cada paciente Se debe instalar el filtro antibacterial en el extremo distal del circuito espiratorio del VMI, el que se mantendrá el tiempo que dure la VMI. Preferir intubación traqueal a la nasal para disminuir riesgo de infección vía aérea superior. Preferir, de ser posible, tubos endotraqueales con dispositivo para aspiración subglótica Evitar la reintubación ya que aumenta el riesgo de NAVM (neumonía asociada a V.M.). Priorizar el uso de VMNI en pacientes seleccionados con falla respiratoria. Retiro precoz del tubo endotraqueal, traqueotomía, sonda nasogástrica. Usar VMNI en proceso de weaning para acortar el tiempo de intubación del paciente, si no está medicamente contraindicado. Cambiar filtro humidificador cada 24 horas o cuando esté saturado de agua o secreciones, evitar el reflujo hacia el paciente, siempre realizarlo con lavado de manos y uso de guantes (registrar fecha de cambio). El cambio del circuito de ventilación mecánica se realizará cuando esté visiblemente sucio o con fallas mecánicas, de lo contrario se mantendrán durante el periodo que dure la ventilación mecánica, con mantención de la asepsia de este circuito. Las conexiones de oxigeno deben ser estériles y cambiarse entre cada paciente. Tomar cultivo de secreciones bronquiales ( si el paciente tienen secreciones al instalar la ventilación mecánica ) y en caso expectoración purulenta o cambios en las características de la expectoración durante el periodo de VMI. Aspiración de secreciones de cavidad oral, y de TET, previo a desinflar el cuff, mover o retirar el TET. Las aspiraciones del tubo endotraqueal debe realizarse a una presión menor o igual a 100 cm H2O con regulador de flujo de aspiración, para evitar iatrogénias por esta técnica. Medir presión del cuff del Tubo orotraqueal cada 4hrs, junto con control de parámetros de ventilador. La presión será medida con dispositivo para ello, y las presiones de seguridad son desde 20 cm H2O a 30 cm H2O. 33

34 Mantener en posición de 30 a 45º, si no hay contraindicación médica, y se mantendrá posición de 30º durante la muda y cambio de posición. Todo paciente en VMI deberá realizarse cambio de posición cada 6hrs y SOS, en ausencia de contraindicación médica. Mantener la posición de 30 durante el baño en cama diario y SOS para evitar riesgo de aspiración., siempre que no exista contraindicación médica. Todo paciente que esté en VMI con indicación médica de SNG/SNE, preferir sondas de menor French posible, para disminuir riesgo de microaspiración. Realizar instalación de SNG según técnica y verificar continuamente su posición Realizar rotación de SNG y vigilancia del sitio de inserción cada 12 hrs, y permeabilizar sonda frente a administración de fármacos y/o alimentos. Realizar aspiración de secreciones bucales S.O.S. Mantener adecuada higiene de cavidad oral con o sin antisépticos. Realizar aseo de cavidades cada 6hrs o SOS, este procedimiento debe ser realizado con asistencia, previo a asegurar la adecuada presión del cuff del tubo orotraqueal. Rotar la fijación del tubo orotraqueal cada 12hrs. manteniendo la fijación inicial a la comisura labial y con la precaución de rotar la presión de sitios de apoyo de la cinta fijadora o proteger dichas áreas. Evitar el traslado del paciente en VMI a menos que sea con fines diagnósticos o terapéuticos, ya que aumentan el riesgo de NAVM. A todo paciente sometido a VMI se le instalará sonda Foley. Mantener y cumplir las precauciones estándar antes y después de entrar en contacto con el paciente en VMI y/o con la unidad de éste. Siempre realizar el lavado de manos antes y después de entrar en contacto con la unidad del paciente o su unidad independiente del uso de guantes. Mantener el respirador con una cubierta si no esté en uso Medidas de prevención de neumonía nosocomial en pacientes sometidos a cirugías: Responsables: Profesionales y Técnicos Paramédicos Educar en el pre-operatorio al paciente sobre una higiene pulmonar (respiración eficaz, tos efectiva, ejercicios respiratorios, etc.) 34