Programa formativo Radiología torácica

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1 Programa formativo Radiología torácica Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica Autores Pedro Martín Pérez Médico de MFyC Consultorio de Cruce de Arinaga Agüimes (Gran Canaria) Marina Asunción Pardina Jefa de Sección Servicio de Diagnóstico por la Imagen Institut Català de la Salut. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida Carlos Landauro Facultativo especialista del Área de Radiodiagnóstico Hospital Infanta Margarita Cabra (Córdoba) Carmen Ballesteros Guerrero Facultativa especialista. Área de Radiodiagnóstico Hospital Infanta Margarita Cabra (Córdoba) Vicente Plaza Servicio de Neumología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Coordinadores José Antonio Quintano Médico de Atención Primaria Lucena. Córdoba SEMERGEN

2 2014 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. ( ) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, / ) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

3 Índice Introducción al Módulo 1... V Introducción a la radiografía simple de tórax... 1 Proyecciones radiográficas... 3 Anatomía para la interpretación de la radiologia de torax... 5 Calidad de la imagen radiográfica Determinación de la calidad de imagen Radiología convencional vs digital Bibliografía Test de evaluación Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax III

4 Introducción al módulo 1 En el diagnostico de las enfermedades respiratorias, al igual que en otros campos de la medicina, los métodos de diagnóstico por imagen son fundamentales. Con este curso en línea de 5 módulos se pretende mejorar los conocimientos y las habilidades prácticas para el análisis e interpretación de los estudios por imagen del tórax y su aplicación para la valoración, diagnóstico y tratamiento en patología respiratoria. En este primer módulo titulado Fundamentos de la radiología torácica se hace una introducción de la radiografía de tórax y tomografía computarizada, los aspectos básicos y la metodología a seguir en la lectura de ambas técnicas. La radiografía de tórax es el examen radiológico más útil y comúnmente utilizado por los clínicos y en particular por el médico de familia, pues es una prueba de fácil acceso, rápida y barata, y aporta información de todas las estructuras de la caja torácica que permite ayudar a orientar, confirmar o descartar distintas patologías que puedan afectar al tórax. Al ser una técnica de inestimable valor en la práctica clínica diaria es importante su correcta interpretación; en este módulo se describen sus indicaciones, la calidad de la imagen, las proyecciones básicas y la anatomía radiológica básica a conocer. El advenimiento y desarrollo de la tomografía computarizada en la década de los setenta del siglo pasado ha permitido una mejor compresión y evaluación de las enfermedades torácicas, posibilitando una mejora cualitativa en el estudio de las enfermedades pulmonares y en el estudio no invasivo de algunas de ellas. En este módulo se tratan sus indicaciones, las modalidades de tomografía y la perspectiva anatómica de esta prueba. En el tercer capítulo del presente módulo se aborda la interpretación de la radiología y de la tomografía. La interpretación de estas técnicas precisan de unas bases anatómicas descritas en los dos capítulos anteriores y -lo que es obligado e imprescindible- una lectura sistemática, metódica y ordenada de la imagen del tórax que tenemos ante el monitor. El propósito del curso que comienza con este módulo es conseguir una mejor competencia en este campo de la imagen del tórax. Los autores son compañeros de atención primaria, radiólogos y neumólogos, con experiencia en la utilización de estas técnicas y cuya pretensión es aportar su conocimiento y experiencia a los compañeros, de una forma amena, con un texto claro y conciso, acompañado de la riqueza de las múltiples imágenes tanto en claridad como en variedad. Todos los que participamos en este curso deseamos que el repaso de los textos y la amplia iconografía pueda ayudar a mejorar la atención de nuestros pacientes. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax V

5 Unidad 1 Introducción a la radiografía simple de tórax Pedro Martín Pérez Médico de MFyC Consultorio de Cruce de Arinaga. Agüimes. Gran Canaria

6 Proyecciones radiográficas Existen distintos tipos de proyecciones radiográficas: Radiografía posteroanterior (PA) El paciente apoya el pecho al chasis y el haz de rayos se dirige desde la zona posterior hacia la anterior. Es la proyección habitual. Radiografia lateral Por convención, el paciente apoya el lado izquierdo en el chasis, para evitar la magnificación de la silueta cardiaca ya que el corazón se sitúa en el lado izquierdo. Esta proyección es importante para valorar: Líquido en las cisuras. Patología del lóbulo medio o de la lígula. El segmento anterior de los lóbulos superiores. Mediastino anterior y posterior. Relleno esofágico. Hernias diafragmáticas. Radiografías oblicuas Por la dificultad para interpretarlas sólo deben ser indicadas e interpretadas por un radiólogo. El grado de oblicuidad de la placa varía en función de la región que se desea estudiar. Puede ir desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las áreas paravertebrales) hasta una pronunciada (55º para los hilios y zonas perihiliares). Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 3

7 Radiografías lordóticas Se hace en anteroposterior (AP) con una inclinación caudo-craneal. Radiografías en decúbito lateral con rayo horizontal En esta radiografía el paciente se acuesta sobre uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo al suelo. Sirve para diferenciar el aire (que va hacia arriba) y el líquido libre, que se queda abajo. Demuestra pequeños derrames pleurales confirmando que son libres y en cantidades a partir de 50 ml. Con esta proyección se valora mejor: Ápices pulmonares y vértices del tórax. Regiones retroclaviculares. Mediastino superior. Lóbulo medio y língula Radiografías en espiración En esta placa las cúpulas diafragmáticas se sitúan a la altura del sexto arco costal posterior. Indicaciones: Neumotórax. Atrapamiento aéreo generalizado (enfisema). Atrapamiento aéreo localizado (enfisema lobar, bullas). Estimación de desplazamiento del mediastino. Valoración de los movimientos diafragmáticas. Extensión y movilidad de hernias diafragmáticos. Indicaciones: Visualizar pequeños derrames pleurales (lado afectado hacia abajo). Visualizar neumotórax (lado afectado hacia arriba). Evaluar cuerpos libres o nivel hidroaéreo intracavitario. Como sustituto de la placa en espiración, sobre todo en niños, para demostrar atrapamiento aéreo. AP en decúbito supino Se realiza cuando no se pueden obtener en bipedestación, en niños pequeños o cuando no es posible trasladar al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico. Magnifica el tamaño de la silueta cardiaca y, además, el aumento del retorno venoso sistémico hacia el corazón ensancha el mediastino superior. No se pueden valorar en ellas signos como la redistribución vascular. 4 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

8 Cuando el paciente apoya la pared anerior del tórax contra la placa radiográfica y el rayo X entra por la espalda (PA) las estructuras mediatinicas quedan mas cerca de ésta y la imagen es menos magmificada. Anatomía para la interpretación de la radiologia de torax Una radiografía de tórax nos permite obtener imágenes del corazón, los pulmones, las vías respiratorias, los vasos sanguíneos y los huesos de la columna y el tórax. Para poder interpretar correctamente una radiografía de tórax es indispensable saber reconocer las principales estructuras anatómicas en las dos proyecciones elementales utilizadas para el estudio del tórax: postero-anterior (PA) y lateral izquierda (L). Las partes blandas extratoráxicas: las mamas se muestran como unas sombras en las bases pulmonares, y en ocasiones los pezones pueden confundirse con nódulos pulmonares, para diferenciarlo puede ser útil hacer la radiografía con algún material radiopaco (como un clip). La radiología simple permite valorar bien las estructuras óseas del tórax. Las costillas son visibles en toda su longitud y la calcificación de los cartílagos costales es muy frecuente y no indica patología alguna. Imágenes en las que podemos ver el recorrido de las costillas: de atrás hacia adelante (L) y de arriba hacia abajo (PA) El esternón en la proyección PA sólo se identifica el borde superior y lateral del manubrio y las articulaciones esternoclaviculares. En la radiografía lateral es visible en toda su extensión. Las escápulas en su borde medial pueden confundirse con lesiones pleurales o de partes blandas y es importante tenerlo en cuenta. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 5

9 Cisura oblicua. La pleura no es visible en la radiografía simple de tórax salvo en los casos que el haz de rayos X incide perpendicularmente sobre ella. Este fenómeno ocurre a nivel de las cisuras en las distintas proyecciones. En la proyección PA la cisura menor es la que se puede observa y separa el lóbulo superior del lóbulo medio. Las cisuras oblicuas suelen ser fácilmente reconocibles en las proyecciones lateral y oblicua. En la proximidad de los hilios algunos signos permiten la identificación de los troncos mayores de las venas y arterias: las arterias acompañan al bronquio (signo del gemelo) y las venas no y el origen de los troncos arteriales es más craneal que el de la entrada de las venas a la aurícula derecha. Los bronquios son visibles cuando existe condensación (patología alveolar) adyacente, su pared se engruesa por patología Localización de la cisura menor: la cisura menor parte del hilio pulmonar y termina a la altura de la cuarta unión condrocostal. Parénquima pulmonar: En condiciones de normalidad las estructuras que lo conforman no se pueden definir en la radiografía simple de tórax. Las arterias y venas pulmonares se ven en la radiografía simple como imágenes tubulares lineales de densidad agua que disminuyen su calibre gradualmente desde los hilios a la periferia. Cisura menor. 6 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

10 Distribución del lóbulo superior izquierdo en la Rx PA y lateral Distribución del lóbulo inferior izquierdo en la Rx PA y lateral Distribución del lóbulo superior derecho en la Rx PA y lateral Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 7

11 Distribución del lóbulo medio derecho en la Rx PA y lateral Distribución del lóbulo inferior derecho en la Rx PA y lateral crónica (signo del «carril» de la bronquitis crónica), o bien el haz de rayos X incide ortogonalmente al mismo. Los diafragmas en las proyecciones PA suelen verse en toda su longitud, desde el ángulo cardiofrénico hasta el seno costodiafragmático. El diafragma derecho es más alto que el izquierdo en la mayoría de las personas. En la proyección lateral el diafragma izquierdo no es visible en su porción anterior, al estar en contacto con el corazón, en cambio, el derecho sí se ve completo. Además el ángulo costofrénico posterior derecho es más anterior que el izquierdo. Son los primeros en borrarse en un derrame pleural. Los hilios pulmonares corresponden a la zona donde las estructuras bronquiales y vasculares pasan del mediastino hacia los pulmones. El bronquio principal derecho sigue una dirección más vertical, y casi desde su co- 8 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

12 La zona amarilla representa la zona hiliar. En naranja se representa el hemidiafragma izquierdo y en azul el hemidiafragma derecho. mienzo emite una rama para el lóbulo superior derecho, continuándose luego con el bronquio intermediario. Lo que observaremos en la radiografía lateral es la aorta cruzando la tráquea (círculo rojo en la imagen frontal), el bron- La arteria pulmonar se divide en dos ramas debajo del cayado aórtico: En el lado izquierdo la arteria pulmonar se dirige hacia atrás y cruza por encima del bronquio principal izquierdo en el ángulo que se forma entre la salida del LSI y el BPI, donde puede originar una o varias ramas para el LSI. A continuación se dirige caudalmente, por detrás y por fuera del bronquio del LII como arteria lobar inferior izquierda. Una rama derecha: que se divide dentro del mediastino en una rama ascendente para el LSD y otra descendente o interlobar (que discurre paralela por la zona externa o lateral al bronquio intermediario y constituye el elemento principal del hilio derecho). En color turquesa queda definida la vía aérea. Con la flecha se marca la impronta que hace la arteria pulmonar derecha en la tráquea. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 9

13 Hilio derecho Hilio izquierdo Hilo derecho e hilo izquierdo de la arteria pulmonar quio principal derecho izquierdo (círculo lila superior en la lateral), la arteria pulmonar izquierda (arco rojo posterior en la lateral) cruzando hacia posterior por encima del bronquio del lóbulo superior izquierdo (círculo lila inferior en la lateral) y la arteria interlobar derecha por delante de la columna de la vía aérea (arco rojo anterior en la lateral). 10 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

14 En el lado izquierdo Rx lateral y en el lado derecho la imagen frontal (PA) Imagen lateral de los hilios Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 11

15 Mediastino anterior Mediastino medio una verdadera barrera se encuentran el cuello con sus estructuras musculares, el tiroides, y los vasos. Para propósitos diagnósticos y descriptivos se divide en compartimentos y la clasificación más utilizada es la anatomorradiológica o clásica : Mediastino posterior El mediastino es el compartimento torácico situado entre ambos hemitórax. El esternón y la columna dorsal delimitan las caras anterior y posterior respectivamente, mientras que los diafragmas cierran la base. En la parte superior, sin constituir Mediastino superior: las estructuras más importantes son el tiroides, los troncos supraaórticos, las venas cava superior y ácigos y algunos nervios. Mediastino anterior: comprende todas las estructuras por detrás del esternón y anteriores al corazón y grandes vasos, como el timo, vasos y ganglios mamarios internos y venas braquiocefálicas. Mediastino medio: es fundamentalmente vascular y comprende el pericardio, arco aórtico, arterias y venas pulmonares centrales, la tráquea, el esófago, los bronquios principales y ganglios linfáticos. Mediastino posterior: incluye la aorta descendente, vena ácigos y hemiácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos y nervios intercostales y del sistema nervioso autónomo. 12 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

16 Estructuras que conforman de la silueta cardiaca. La silueta cardiaca queda definida de la siguiente forma en la proyección posteroanterior: Perfil derecho y de arriba hacia abajo: se identifica la sombra de la vena cava superior, a la que se superpone a veces la sombra de la aorta ascendente, y la aurícula derecha que forma el borde cardíaco derecho. A veces es posible ver la sombra de la vena cava inferior (en el ángulo cardiofrénico). Perfil izquierdo y de arriba abajo: se observa el cayado aórtico, por debajo el espacio correspondiente a la ventana aorto-pulmonar, el tracto de salida de la arteria pulmonary, auricular izquierda y ventrículo izquierdo vertical que se traza a lo largo de las apófisis espinosas, hasta la parte más distante del perfil derecho de la silueta cardiaca la segunda línea (B) irá también de la parte media al sitio más distante del perfil izquierdo del corazón la tercera línea (C) atravesará horizontalmente la totalidad del tórax desde la pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del hemidiafragma derecho. El índice cardiotorácico en la radiografía póstero-anterior mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para buscarlo se trazará: Una primera línea (A) que irá de la parte media del tórax, señalada por una línea Medición de la relación cardiotorácica: (A + B) / C. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 13

17 El índice se calcula dividiendo por C la suma de A y B. El índice cardiotorácico no debe exceder 0.5 en los adultos. En los niños es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 en neonatos. Banda paratraqueal derecha: Su grosor no debe superar los 4 mm y su engrosamietno o modularidad puede deberse a adenopatías, tumores traqueales o derrames pleurales derechos. Interfases normales pulmón-mediastino El color verde representa la línea paratraqueal derecha Lado derecho. Vena cava superior Arco anterior o cayado de la vena ácigos: Un calibre mayor de 1 cm en una proyección PA debe hacer sospechar una dilatación de la ácigos (insuficiencia cardiaca derecha u obstrucción del retorno venoso), adenopatías o masas. El color verde representa la vena cava superior y la imagen de la derecha la interfase que provoca en la radiografía de tórax PA En la imagen se observa la interfase que provoca el el cayado de la ácigos en la radiografía PA 14 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

18 Línea paraespinal derecha: Se visualiza de forma inconstante y una convexidad focal sugiera patología espinal o paraespinal. También puede verse alterada por osteofitos, grasa mediastínica o masas a ese nivel. En la Rx podemos ver una línea oblicua, superpuesta a la columna dorsal y que se extiende desde el arco de la ácigos hasta el diafragma. La convexidad de su tercio superior sugiere un crecimiento de la aurícula izquierda, adenopatías subcarinales o un quiste broncogénico, mientras que la de su tercio inferior sugiere adenopatías paraesofágicas o una hernia por deslizamiento. Borde lateral de la aurícula derecha El receso acigoesofágico: es un espacio situado en el mediastino posterior derecho en el que se expande el lóbulo inferior derecho y que queda delimitado superiormente por el cayado de la ácigos, posteriormente por la vena ácigos y la columna vertebral y medialmente por el esófago. Borde lateral de la aurícula izquierda: Este borde puede desplazarse más hacia la derecha si existe dilatación de dicha aurícula o hipertensión venosa pulmonar. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 15

19 Lado izquierdo. Arteria subclavia izquierda Arco aórtico: Se proyecta lateralmente cuando la aorta se elonga y se dilata con la edad. Ventana aortopulmonar: Es recta o cóncava hacia el pulmón. Una interfase convexa hacia fuera sugiere: Masas mediastínicas. Adenopatías. Aneurismas de arteria bronquiales. Aneurismas de aorta. Tumores de las vainas nerviosas. Borde cóncavo o recto Ventana aortopulmonar normal (cóncava). 16 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

20 Ventana aortopulmonar alterada (convexa, se señala con la flecha). Orejuela izquierda Ventrículo izquierdo Grasa epicárdica: Borra el borde cardiaco a la altura del ángulo cardiofrénico. Es más frecuente en obesos o pacientes que toman corticoides. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 17

21 Línea paraespinal izquierda: Puede estar alterada si: Osteofitos. Elongación arteria aorta descendente. Varices esofágicas. Masa mediastino posterior. Hematopoyesis extramedular. Calidad de la imagen radiográfica Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica y, por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formación: Densidad radiográfica Este es un determinante primordial de la cantidad de fotones que impresionan la placa radiográfica da un tono más oscuro mientras más fotones recibe. Este método diferencia netamente sólo algunos niveles de densidad: en un extremo está la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la grasa. Grosor del medio atravesado Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualización de una estructura dependa de su posición en relación a la dirección del haz de rayos. Contraste de interfaces La opacidad a los rayos de una estructura no basta por sí sola para dar origen a las imágenes que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en cuestión contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible. 18 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

22 Determinación de la calidad de imagen La valoración de la calidad técnica de la imagen debe hacerse ante cada radiografía, ya que influye en la probabilidad de establecer un diagnóstico correcto. Así los criterios de calidad son: 3. Las escápulas deben proyectarse por fuera de los campos pulmonares. 1. El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavículas deben estar a la misma distancia de las apófisis espinosas. 2. Debe estar realizada en apnea y en inspiración máxima: se tiene que visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cúpulas diafragmáticas. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 19

23 4. Debe estar bien penetrada, es decir, realizada con alto kilovoltaje para poder ver los vasos retrocardiacos y vislumbrarse la columna dorsal por detrás del mediastino. 5. Debe incluir todas las estructuras anatómicas, desde los vértices pulmonares y los senos costofrénicos laterales en la PA hasta el a y los senos costofrénicos posteriores en la lateral. Radiología convencional vs digital Durante más de 100 años se ha estado utilizando la película fotográfica para capturar las imágenes de Rayos-X, en este caso estamos hablando de la radiología convencional; y durante más de 70 años se ha recurrido a las pantallas intensificadoras con película de Rayos-X para proporcionar imágenes de alta calidad que sirvieran de estándar al diagnóstico por imagen debido a la calidad de las imágenes, a la eficacia de las dosificaciones y a su funcionalidad. La radiología digital obtiene imágenes sin pasar por una placa de película radiográfica ya que utiliza otros medios. Tipos de radiología digital En radiología digital, a su vez, diferenciamos dos tipos: Radiología Digital Directa (RDD) y Radiología Digital Indirecta (RDI) o Radiología Computerizada (RC). Radiologia Digital Directa (RDD): La obtención de la imagen digital en sí no requiere de un aparato llamado chasis ya que del mismo receptor de imagen ubicado bajo la mesa o detrás del estativo se transmite la imagen hacia un computador. Los receptores digitales están basados en semiconductores (sustancias amorfas de selenio y silicio) que transforman directamente la energía de los Rayos X en señales digitales. Radiología Digital Indirecta (RDI) o Radiología Computerizada (RC): En cambio, en la RDI si se usa un chasis pero en éste no hay una película radiográfica, 20 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

24 sino una placa de fósforo fotoestimulable denominada plate que necesita pasar por una máquina de escaneado para obtener la imagen digital. La digitalización de la radiografía también se puede hacer por escaneo de la película, a partir de la película tradicional (analógica) una vez revelada. Esta técnica es importante en el proceso de archivo de radiografías existentes. Características básicas de las imágenes digitales Las características básicas de las imágenes digitales son: su resolución espacial y su densidad o profundidad. La resolución espacial viene dada por el número de píxeles por pulgada o por centímetro y nos da información del tamaño de la imagen. Por su parte, la densidad o profundidad nos indica los niveles de gris que podremos representar. En general, en comparación con la radiología de película convencional, la radiología digital permite: Eliminar los suministros y productos químicos y, por tanto, reducción de costes. Menos radiación al paciente, evita repeticiones. Ahorro considerable de tiempo en procesos de trabajo. Obtener una mejor calidad de imagen gracias a las posibilidades que ofrece el filtrado digital, facilitando el acceso a más información debido a una mejor resolución de contraste, por lo que mejora el diagnóstico. Almacenar y enviar información a través de medios digitales. Bibliografía Chávarri, M, Lloret RM. Diagnóstico por la imagen. En: Escolar Castellon F, Carnicero Jiménez de Azcárate J, (Coords.). Informes SEIS: el sistema integrado de información clínica. Pamplona: Sociedad Española de Informática de la Salud, p Mugarra González CF., Chavarría Díaz M. La Radiología Digital: Adquisición de imágenes. Informática y Salud. 2004;45: Monográfico Radiología Digital. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 21

25 Test de evaluación 1. La calidad de una radiografía de tórax se valora teniendo en cuenta: 4.La siguiente radiografía: a) La penetración y colocación b) La inspiración c) La visualización de los campos completos d) Todas son correctas 2. Con respecto a las proyecciones de las radiografías: a) La proyección PA magnifica la silueta cardiaca b) La proyección lateral no es necesaria en Atención Primaria c) La proyección AP magnifica la silueta cardiaca d) Las radiografías costales se realizan con alto kilovoltaje 3. En la valoración del parénquima pulmonar en la Rx de tórax: a) La densidad viene determinada por aire, sangre y tejidos b) Los troncos broncovasculares deben llegar a la superficie de la pleura c) El pulmón izquierdo presenta dos lóbulos d) Si no se observan los senos costofrénicos no pasa nada. a) Presenta signo de la silueta negativo porque las estructuras son diferentes b) Presenta signo de la silueta negativo porque las dos estructuras a pesar de ser de la misma densidad están situadas en planos diferentes c) No presenta signo de la silueta d) Presenta signo de la silueta positivo 5. El signo cérvico-torácico: a) Si una opacidad es visible por encima de la clavículas su localización en anterior b) Si una opacidad se confunde con la clavícula es posterior c) Si una opacidad no es visible por encima de las clavículas su localización es anterior d) Ninguna de las anteriores son ciertas 22 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

26 6. Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? a) Si una lesión que contacta con pared torácica es de bordes agudos su localización es extrapleural b) El signo de la embarazada se refiere a una lesión de contorno obtuso y nítido en contacto con la pared torácica c) Las lesiones extrapleurales siempre van acompañadas de lesión ósea d) Todas las anteriores son falsas a) Una condensación pulmonar b) El signo de la embarazada c) El signo de ocultación hiliar d) El signo de convergencia hiliar 9. En una radiografía que presenta una imagen como la del dibujo siguiente, que zona estaría afectada? 7. El signo del broncograma aéreo: a) Es la visualización del aire dentro de los bronquios intrapulmonares cuando el parénquima que los rodea está ocupado por una patología de densidad agua b) Se basa en la premisa de que se borran los contornos de dos estructuras, cuando son de igual densidad y están situadas en un mismo plano, conformando una silueta única c) Es útil para valorar la presencia de atelectasia d) Es necesario que exista si queremos descartar una derrame pleural a) LSD b) LID porque contacta con corazón borrando su silueta c) LSI d) Segmento medial del LM 10. En una radiografía que presenta una imagen como la del dibujo siguiente, que zona estaría afectada? 8. En la siguiente radiografía, qué se observa? a) LII b) LID zona posterior porque no borra silueta cardiaca c) LID zona anterior porque borra silueta cardiaca d) Lóbulo medio porque borra silueta cardiaca Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 23

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28 Unidad 2 Introducción a la tomografía de tórax Marina Asunción Pardina Jefa de Sección. Servicio de Diagnóstico por la Imagen Institut Català de la Salut. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida

29 Índice Introducción al Módulo 1... V Introducción a la tomografía de tórax... 1 Introducción... 3 Generalidades de la TC... 3 Generalidades de la TC de alta resolución ( TCAR)... 3 Generalidades de la TC helicoidal (TCMD)... 4 Indicaciones... 6 Anatomía normal en tomografía de tórax... 8 Bibliografía Test de evaluación Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax III

30 Introducción La radiografía simple de tórax persiste como exploración básica e inicial en el estudio de la patología pulmonar. Pero ya Benjamin Felson en el año 1979 indicaba la limitación de la radiología convencional para caracterizar con precisión la enfermedad pulmonar y fue la aparición de la tomografía axial computarizada (TC) que revolucionó el diagnostico de la enfermedad torácica. Posteriormente aparecieron la tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) en el año 1987 y la tecnología helicoidal a finales de los 90, superada en el año 1998 por la TC multidetectora (TCMD) que ha sido el último gran avance tecnológico, con impacto significativo no solo en la patología del tórax sino en todas las áreas de la radiología. Generalidades de la TC La tomografía computarizada (TC) utiliza rayos X para producir imágenes detalladas del interior del cuerpo. A diferencia de la radiografía (Rx) convencional no sufre la superposición de imágenes y ofrece una resolución espacial prácticamente de milímetros. La TC es el mejor método para la evaluación de lesiones muy pequeñas dentro de los pulmones. Generalidades de la TC de alta resolución ( TCAR) La abreviatura TCAR para TC de alta resolución, se basa en la realización de secciones muy finas (1-1,5 mm) generalmente a intervalos de 10 mm. y solapamiento del 50% que permite la valoración de prácticamente todo el parénquima pulmonar y continua siendo la técnica de referencia para la valoración de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID). Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 3

31 Generalidades de la TC helicoidal (TCMD) La abreviatura TCMD es sinónimo de TC multidetector, que utiliza, como su nombre indica, múltiples detectores y proporciona un examen volumétrico de todo el tórax. La TCMD también permite la producción de cortes transversales en cualquier dirección (axial, sagital o coronal) y la producción de imágenes en 3D (figs. 1, 2 y 3). Desde su aparición ha existido un aumento constante del número de detectores, pasando por 4, 8, 16, 40, 64; y ahora un máximo de 256 y 320, utilizando uno o dos tubos de rayos-x al mismo tiempo (dual), dependiendo del tipo de escáner. Este incremento exponencial en el número de detectores ha ido dirigido hacia la imagen cardiaca para obtener una mayor resolución espacial y temporal. Estos escáneres modernos pueden realizar una exploración en pocos segundos, adquirir datos volumétricos continuos, evaluar la perfusión y ventilación funcional y al ser tan rápidos, proporcionar nuevos conocimientos sobre la formación de imágenes cardiacas (fig. 4) y la evaluación precisa de los datos volumétricos de un pulmón entero. El principal inconveniente de la TCMD es qué el aumento de detectores ha ido acompañado de aumento en la radiación; aunque actualmente, los fabricantes ha- Fig. 1. TC coronal con ventana de pulmón Fig. 2. TC coronal de mediastino que muestra el corazón y los grandes vasos Fig. 3. TC sagital ventana ósea, para valorar la columna torácica y el resto de estructura óseas del tórax 4 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

32 En función de la sospecha clínica también puede ser necesaria la inyección de contraste por vía intravenosa para mejor visualización y delimitación de las estructuras vascularizadas (angio-tc). Fig. 4. TC MD. Imagen D y MIP yan ido mejorando y optimizando los equipos para poder reducir la dosis efectiva que recibe el paciente. Se han desarrollado por ejemplo técnicas de modulación de dosis según la indicación de la exploración, la parte examinada y el peso individual del paciente. A pesar de que en el futuro los equipos de TC proporcionarán imágenes más detalladas, más rápidas y con menos radiación, un examen TC nunca debe llevarse a cabo sin indicaciones muy claras para hacerlo y deben tenerse siempre en cuenta técnicas alternativas sobre todo en los niños y en las mujeres embarazadas. La tomografía computarizada de tórax es la técnica radiológica más precisa para evaluar el parénquima pulmonar, los vasos torácicos, las estructuras mediastínicas y los cuerpos vertebrales y no tan precisa en el estudio de la pared costal. Para la detección de ganglios linfáticos alcanza una precisión de alrededor del 85 %. Los ganglios linfáticos que llegan a 10 mm de diámetro de eje corto se consideran positivos por criterios de imagen. En este umbral, el 7% de los ganglios linfáticos más pequeños tendrá afectación tumoral y el 20-30% de los ganglios linfáticos de mayor tamaño estarán libres de tumor. Estos contrastes a menudo causan después de unos seg una sensación de calor en el cuerpo o un sabor inusual persistente. Se han de tomar precauciones en pacientes sobre todo con insuficiencia renal (IR) o alérgicos al yodo. La TCMD consigue unos estudios vasculares de altísima calidad con imágenes similares a la angiografía, estando considerada como técnica de elección en el diagnostico del tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo, que dado el gran impacto asistencial ha necesitado el diseño de protocolos de actuación basados en la probabilidad clínica y parámetros analíticos (dímero D) para adecuar la indicación de la prueba. La calidad de los estudios angiográficos obtenidos con la TCMD también permite utilizarlos en indicaciones clásicamente reservadas a la angiografía como es la valoración del TEP crónico o de las hemoptisis, en este caso como paso previo a la angiografía terapéutica. La TC también puede utilizarse como guía de biopsia por punción percutánea (PAAF o BAG) de las lesiones que son difíciles de alcanzar broncoscópicamente y, más recientemente, para la ablación percutánea de tumores pulmonares mediante radiofrecuencia (RFC) (fig. 5) en pacientes no candidatos a cirugía. Se han publicado trabajos prospectivos sobre el tratamiento de neoplasias pulmonares primarias o metastásicas mediante radiofrecuencia aislada o asociada Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 5

33 a radioterapia, con buenos resultados en el control local de la enfermedad, similares a las técnicas ya establecidas, y con una escasa morbilidad. Faltan todavía estudios a largo plazo que nos den información sobre su impacto en la supervivencia. Fig. 5. Corte axial de tórax con el electrodo de RFC abierto en el interior del tumor Indicaciones La TC está indicada la mayoría de las veces tras el análisis de la clínica y de la radiografía de tórax pero puede ser utilizada como primera prueba de imagen, por ejemplo, en situaciones de emergencia (traumatismos, dolor torácico o síndrome aórtico agudo, etc.): Para el estudio de las enfermedades del espacio aéreo (condensaciones, atelectasias, bronquiectasias, etc.). En el estudio de las complicaciones de las infecciones pulmonares y de las infecciones en pacientes inmunodeprimidos. El angio-tc está indicado en el estudio de TEP tanto agudo como crónico, hemoptisis, MAV, estudios aórticos, cardiacos (fig. 6). La TCAR es el método de elección para evaluar tejido pulmonar. Esta técnica es muy útil para el análisis de enfermedades pulmonares difusas tales como la fibrosis pulmonar, enfisema o enfermedades que afectan a las vías respiratorias. Para el estudio de estas enfermedades que afectan la pequeña vía aérea se pueden obtener imágenes en inspiración y espiración forzada a fin de obtener información sobre aspectos funcionales de la ventilación. (fig. 7). Fig. 6. Angio-TC de tórax con defectos de replección en la AP derecha, interlobar derecha y segmentarias del LIP en relación con TEP 6 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

34 A B Fig. 7. A: TC inspiratorio. B: TC espiratorio. Al eliminar el aire del pulmón con la espiración, el parénquima se vuelve más gris, excepto en las zonas donde se atrapa aire, que permanecen más negras. La TC también puede ayudar a localizar las zonas de mayor anormalidad y sugerir la ubicación más adecuada para la biopsia, si es necesario. La TC es la principal herramienta para el diagnóstico y estadificación de cáncer de pulmón. Mención aparte son los programas de detección precoz del cáncer de pulmón mediante TCMD de baja dosis (con menor radiación). Estos estudios han demostrado un aumento de la detección de neoplasias pulmonares en estadios iniciales potencialmente curables, pero no han demostrado todavía beneficios en la supervivencia. Se están esperando resultados de estudios aleatorios en curso para valorar el impacto en la supervivencia y justificar o no el cribado. Además, es necesario conocer el posible incremento de morbilidad y realizar estudios coste-beneficio. Hasta el momento las guías clínicas consideran que no esta justificado el cribado mediante TC de baja dosis excepto en ensayos clínicos. Los resultados del ensayo de cribado más grande de Europa, el Ensayo NELSON, en Holanda y Bélgica, se espera que se publicarán en 2016 pero, lo cierto, es que la experiencia obtenida con estos programas ha permitido conocer las características evolutivas de gran cantidad de lesiones pulmonares. La detección de nódulos pulmonares de pequeño y muy pequeño tamaño ha obligado a diseñar guías clínicas y protocolos de actuación para el manejo de estas lesiones, teniendo en cuenta el tamaño de los nódulos y su probabilidad de malignidad. Otras técnicas de imagen, como la resonancia magnética (RM), los estudios de fusión PET-TC y la ultrasonografía endoscópica (USE), son muy útiles para resolver problemas diagnósticos puntuales y en muchos casos se utilizan como complementarias. Por ejemplo, la tomografía por emisión de positrones (PET) y especialmente los equipos híbridos que añaden la TC (TC- PET) han supuesto un avance extraordinario en la estatificación de la neoplasia de pulmón y en el manejo del nódulo pulmonar solitario. Hemos abandonado los criterios clásicos de la TC basados únicamente en el tamaño, con las limitaciones que todos conocemos, para pasar a una valoración de la actividad metabólica de las lesiones, obteniendo una mayor sen- Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 7

35 Fig. 8. AYC-PET. Fusión de imágenes entre PET y TC. PResencia de metástasis generalizadas. sibilidad y especificidad, especialmente en la valoración de la enfermedad mediastínica y de las metástasis a distancia no sospechadas clínicamente (fig. 8). Con todo tenemos que realizar las pruebas cuando sean necesarias y no hacerlas porque disponemos de las máquinas. Para ello es necesario consensuar y protocolizar las guías clínicas de los procesos diagnósticos y terapéuticos, estableciendo el lugar de cada técnica de imagen en función de la evidencia existente y de los recursos de cada centro. Anatomía normal en tomografía de tórax Si los equipos actuales nos permiten visualizar la anatomía torácica en cualquiera de los planos y explorar con facilidad cualquier estructura, también es cierto que nos obliga a un conocimiento exacto y muy profundo de la anatomía normal y de sus variantes. Las densidades son las mismas que en la placa simple de tórax pero aquí disponemos de la densidad grasa que nos permite una mejor delimitación de las distintas estructuras. Anatomía macroscópica Para la valoración de la anatomía macroscópica del tórax, por utilizar un término anatomopatológico, disponemos de diferentes ventanas: 8 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

36 Con la ventana de mediastino y tras la administración de CIV podremos visualizar entre otros los grandes vasos, el corazón, las cadenas ganglionares, esófago, traquea y bifurcación carinal. (figs. 9 y 10). Con la ventana de pulmón valoraremos la uniformidad del gris, las estructuras vasculares (la arteria junto al bronquio) y los bronquios segmentarios y subsegmetarios que junto con las cisuras nos permitirán identificar los diferentes lóbulos y segmentos (figs. 1 y 11). La pleura solo la visualizaremos en las cisuras como una fina línea o como un área de falta de vasos. Con la ventana de hueso podremos valorar el esternón, las costillas, clavículas y columna dorsal (fig. 3). Anatomía microscópica Con los nuevos equipos de TCMD y sobre todo el TCAR que nos permiten una resolución milimétrica del parénquima pulmo- 1. Tráquea 2. Carina 3. Esternón 4. Columna vertebral 5. Tronco venoso derecho 6. Arteria innominada 7. Arteria carótida común 8. Arteria subclavia izquierda 9. Vena cava superior 10. Aorta ascendente 11. Aorta descendente 12. Cayado aórtico 13. Tronco de la arteria pulmonar 14. Arteria pulmonar derecha 15. Arteria pulmonar izquierda Fig. 9. TC de tórax. Cortes axiales. Ventana de mediastino 16. Esófago 17. Vena pulmonar superior izquierda 18. Raíz aórtica 19. Aurícula izquierda 20. Ventrículo izquierdo 21. Ventrículo derecho 22. Aurícula derecha 23. Vena cava inferior 24. Hígado 25. Vena pulmonar inferior derecha Fig. 10. TC de tórax. Cortes axiales. Ventana de mediastino Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 9

37 Fig. 11. TC de tórax. Cortes axiales. Ventana de pulmón. Las flecha roja muestran las cisuras, las flechas negras, los bronquios y la flecha gris los vasos nar, se nos hace indispensable el conocimiento de la anatomía microscópica que nos ayudará a identificar y describir las estructuras, entender la fisiopatología y los cambios anatomopatológicos que se producirán y nos permitirán realizar un diagnóstico correcto. El parénquima pulmonar esta formado por bronquios (fig. 12), vasos, linfáticos y el intersticio que esta formado a su vez por una red de fibras de tejido conectivo que lo envuelve y le da consistencia. y que aunque normalmente no resulta visible en pacientes normales es posible detectarlo cuando se producen engrosamientos. Dentro del parénquima pulmonar las ramas de las arterias pulmonares y los bronquios siempre van juntos y se ramifican en paralelo. El diámetro de la arteria y del bronquio vecino debe ser aproximadamente el mismo. Dado que los bronquios se afilan progresivamente no es posible ver con TCAR bronquios de < 2 mm. Intersticio Formado por una red de fibras de tejido conectivo que según su localización se dividirá en peribroncovascular, centrolobulillar, intralobulillar e interlobulillares y subpleural. Lobulillo pulmonar secundario (fig.12) Es la unidad más pequeña de la estructura pulmonar separada por septos de tejido conectivo y esta formada por 4 o 5 bronquiolos terminales. Los lobulillos pueden verse en la superficie del pulmón debido a la presencia de estos septos. Los lobulillos presentan una morfología poliédrica irregular (fig. 13) y varían entre 1 y 2,5 cm de diámetro. Cada lobulillo se relaciona con una arteria y un bronquiolo y están separados por los septos interlobulillares que contienen las venas pulmonares y ramas linfáticas. 10 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

38 Fig. 12. Esquema de la vía aérea y lozalización del lobulillo pulmonar secundario Aunque los lobulillos secundarios normalmente no resultan visibles en pacientes sanos es posible detectarlos cuando se producen engrosamientos de los septos interlobulillares y dado que allí se encuentran las ramas linfáticas y las venas estos podrán engrosarse por dilatación venosa o por afectación linfática (fig. 14) y nos Fig. 13. Esquema del lobulillo pulmonar secundario. A: forma de poliedro. B: amarillo, linfáricos; rojo: arterias; azul: venas; negro:acinos. C y D: cada lobulillo está formado por un número limitado de acinos. Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 11

39 Fig. 14. Engrosamiento de los septos interlobulillares dando la típica imagen de poliedro (ICC progresiva). dará un patrón reticular fino o grueso o patrón en panal cuando se destruyan (fig. 15). Los lobulillos secundarios están formados asimismo por un número limitado de acinos (porción de parénquima distal a un bronquiolo terminal) (fig. 12). Cuando se ocupen estos acinos con sus sacos alveolares (espacio aéreo) se producirá un patrón alveolar centrolobulillar (patrón de arbol en brote ) y si el relleno ocurre en el espacio aéreo en múltiples lobulillos nos dará la condensación pulmonar (fig. 15). Y así sucesivamente según la alteración en el lobulillo secundario se producirán los diferentes patrones radiológicos (patrón lineal, reticular, en panal, mosaico, micronodular, arbol en brote, vidrio deslustrado, etc.) que se irán desarrollaran en las siguientes unidades. Fig. 15. Diferentes tipos de patrón. 12 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

40 Bibliografía Bessis L, Callard P, Gotheil C, et al. High Resolution CT of parenchymal lung disease: precise correlation with histologic findings. RadioGraphics. 1992;12: Disponible en; Breathe easy how radiology helps to find and fight lung diseases. Viena: European Society of Radiology, European Society of Thoracic Imaging; Disponible en: wp-content/uploads/2013/11/idor_2013_thoracicimaging-book_breathe-easy.pdf Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología esencial. Madrid: Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), Panamericana; Webb WR, Müller NL, Naidich DP. Alta resolución en TC de pulmón. 3ºed. Madrid: Marban, Engelke C, Schaefer-Prokop C, Schirg E, et al. High-Resolution CT and CT Angiography of Peripheral Pulmonary Vascular Disorders. Radio- Graphics. 2002;22: Felson B. A new look at pattern recognition of diffuse pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol. 1979;133: Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 13

41 Test de evaluación 1. Cuál de las siguientes patologías no es indicación de ANGIO-TC torácico? a) Paciente tuberculoso con hemoptisis. b) Paciente con disnea y sospecha de TEP crónico. c) Paciente con esclerodermia y tos persistente. d) Todas están indicadas. 3. En un paciente normal en la ventana de pulmón en inspiración, qué veremos?: a) Cisuras identificadas como líneas o falta de vasos. b) Uniformidad del gris del parénquima. c) Ausencia de septos. d) Todas las anteriores. 2. Señale la respuesta falsa respecto al cáncer de pulmón: a) Si el tratamiento es quirúrgico siempre se realizara un PET-TAC previo a la intervención. b) La TC es suficiente para el estudio de las adenopatías hiliares y mediastínicas. c) La TC no esta indicada en la detección de las metástasis óseas. d) Todas las respuestas son verdaderas. 4. El engrosamiento de los septos interlobulillares puede aparecer en: a) Linfangitis carcinomatosa. b) Atelectasia compresiva. c) Siempre como variante de la normalidad. d) Todas las anteriores son ciertas. 5. Ante la sospecha de fibrosis pulmonar: a) No está indicada la realización de TC. b) Realizaremos un TCAR para estudio del parénquima pulmonar. c) Realizaremos directamente una biopsia pulmonar. d) El patrón en panal no es patognomónico. 14 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

42 Introducción al Módulo 1 En el diagnostico de las enfermedades respiratorias, al igual que en otros campos de la medicina, los métodos de diagnóstico por imagen son fundamentales. Con este curso en línea de 5 módulos se pretende mejorar los conocimientos y las habilidades prácticas para el análisis e interpretación de los estudios por imagen del tórax y su aplicación para la valoración, diagnóstico y tratamiento en patología respiratoria. En este primer módulo titulado Fundamentos de la radiología torácica se hace una introducción de la radiografía de tórax y tomografía computarizada, los aspectos básicos y la metodología a seguir en la lectura de ambas técnicas. La radiografía de tórax es el examen radiológico más útil y comúnmente utilizado por los clínicos y en particular por el médico de familia, pues es una prueba de fácil acceso, rápida y barata, y aporta información de todas las estructuras de la caja torácica que permite ayudar a orientar, confirmar o descartar distintas patologías que puedan afectar al tórax. Al ser una técnica de inestimable valor en la práctica clínica diaria es importante su correcta interpretación; en este módulo se describen sus indicaciones, la calidad de la imagen, las proyecciones básicas y la anatomía radiológica básica a conocer. El advenimiento y desarrollo de la tomografía computarizada en la década de los setenta del siglo pasado ha permitido una mejor compresión y evaluación de las enfermedades torácicas, posibilitando una mejora cualitativa en el estudio de las enfermedades pulmonares y en el estudio no invasivo de algunas de ellas. En este módulo se tratan sus indicaciones, las modalidades de tomografía y la perspectiva anatómica de esta prueba. En el tercer capítulo del presente módulo se aborda la interpretación de la radiología y de la tomografía. La interpretación de estas técnicas precisan de unas bases anatómicas descritas en los dos capítulos anteriores y -lo que es obligado e imprescindible- una lectura sistemática, metódica y ordenada de la imagen del tórax que tenemos ante el monitor. El propósito del curso que comienza con este módulo es conseguir una mejor competencia en este campo de la imagen del tórax. Los autores son compañeros de atención primaria, radiólogos y neumólogos, con experiencia en la utilización de estas técnicas y cuya pretensión es aportar su conocimiento y experiencia a los compañeros, de una forma amena, con un texto claro y conciso, acompañado de la riqueza de las múltiples imágenes tanto en claridad como en variedad. Todos los que participamos en este curso deseamos que el repaso de los textos y la amplia iconografía pueda ayudar a mejorar la atención de nuestros pacientes. Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax V

43 Unidad 3 Interpretación de radiografías y tomografía de tórax Carlos Landauro Comesaña Carmen Ballesteros Guerrero Facultativos especialistas. Área de Radiodiagnóstico Hospital Infanta Margarita. Cabra (Córdoba)

44 Índice Introducción al Módulo 1... V Interpretación de radiografías de tórax... 3 Carlos Landauro Comesaña Proyecciones torácicas... 3 Sistemática de lectura de la proyección postero-anterior de tórax... 4 Sistemática de lectura de la proyección lateral de tórax Bibliografía Test de evaluación Interpretación de tomografía de tórax... 3 Carmen Ballesteros Guerrero Generalidades de las TC Semiología y patrones radiológicos Bibliografía Test de evaluación Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax III

45 Interpretación de radiografías de tórax Carlos Landauro Comesaña Proyecciones torácicas Habitualmente el tórax se estudia mediante dos proyecciones: Postero-anterior (PA). Lateral de tórax. Proyección postero-anterior (PA) Los rayos X atraviesan el paciente desde su parte posterior a la anterior (de ahí su nombre). El paciente debe estar erguido y en bipedestación (en la radiografía debe visualizarse la cámara gástrica) y con inspiración completa. El haz de rayos X está horizontal y el tubo rayos X se sitúa, aproximadamente, a 2 m del paciente (fig. 1). Radiografía lateral de tórax Por convención la parte izquierda del tórax se apoya sobre el chasis. Al igual que la proyección postero-anterior se realiza también a 2 m, en inspiración forzada y en bipedestación (fig. 2). Fig. 1. Radiografía postero-anterior de tórax. Observar que es visible la cámara gástrica, lo que indica que está realizada en bipedestación. Fig. 2. Radiografía lateral de tórax. La flecha lila indica el hemidiafragma derecho (no se corta con el corazón) y la flecha blanca indica el hemidiafragma izquierdo (se corta con el corazón). Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 3

46 Sistemática de lectura de la proyección postero-anterior de tórax Lo primero es evaluar la calidad de la radiografía de tórax. Para evitar errores de interpretación por la técnica. Para verificar que la exploración se ha realizado correctamente hay que observar: Si está bien centrada: valorando si las articulaciones de las clavículas con el esternón, que deben ser simétricas. Si está bien penetrada: deben verse los cuerpos vertebrales dorsales, aorta descendente, la visualización de los vasos pulmonares a través de la silueta cardíaca. No presente artefactos de movimiento. Esté bien inspirada, contar al menos 6 arcos costales anteriores, o 10 arcos costales posteriores hasta la cúpula diafragmática derecha (fig. 3). Orden de lectura de la radiografía postero-anterior de tórax 1. Abdomen. 2. Pared torácica: 3. Partes blandas. 4. Hueso. 5. Mediastino. 6. Pulmón unilateral. 7. Pulmón bilateral. 8. Pleura. Abdomen Comenzar por hipocondrio derecho. Las estructuras que contienen gas son: El estómago (si se ve la cámara gástrica es indicativo que la radiografía se ha realizado en bipedestación). Flexura hepática y esplénica del colón (ésta última habitualmente más visible). El motivo de estudiar el abdomen superior en la radiografía PA de tórax es que en hay patologías en dicha localización que pueden simular una patología torácica como: Absceso subfrénico que puede cursar con un diafragma elevado, (aunque no es un signo específico de ésta patología). Perforación en el tubo digestivo, si se observa gas extraluminal, en las cúpulas diafragmáticas puede ser diagnóstico). Colecistitis, el visualizar cálculos biliares pueden orientar el diagnóstico. Fig. 3. Las flechas blancas indica la articulación esterno-clavicular, que para que la placa este centrada debe ser simétrica. Las flecha roja indica la línea de la aorta descendente y la flecha morada indica los cuerpos vertebrales, la flecha negras, los vasos pulmonares que deben ser visible si se desea que la placa éste bien penetrada. Las flechas verdes indican los arcos costales anteriores que para que la radiografía este bien inspirada debe contarse 6. La flechas azules indican los arcos costales posteriores, que para la placa este bien inspirada debe de contarse Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

47 Pared torácica Se comienza por la base derecha y de forma ascendente se examina: Sombra mamaria derecha. Costillas posteriores. Escápula. Clavículas. Costillas anteriores. Estómago, hígado. Después se termina por orden inverso de forma descendente por el lado izquierdo. Pregunta 1. Siguiendo la sistemática de lectura hasta ahora referida. Qué es lo que llama atención en la radiografía de tórax? La respuesta sería el observar gas extraluminal, debajo de la cúpula diafragmática derecha, indicativo de neumoperitoneo, en este caso secundario a una perforación tras colonoscopia. Pregunta 2. Siguiendo la sistemática de lectura hasta ahora, referida. Qué anomalía se observa en la siguiente radiografía? Se trata de una costilla cervical, izquierda (flecha). Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 5

48 Respecto a los músculos y tejidos grasos que se encuentran en la pared torácica, habría que valorar: Densidades anómalas: como el aire, en el enfisema subcutáneo y la densidad calcio, de cuerpos extraños Asimetría de estructuras, como la ausencia de la sombra mamaria en una mujer mastectomizada. Morfología y altura de los diafragmas: el diafragma derecho se sitúa habitualmente más alto que izquierdo, aproximadamente a la altura del 6º arco costal y el izquierdo un arco costal más inferior, una asimetría en los mismos sería subsidiario de patología a estudiar como: parálisis diafragmática, absceso subfrénico, atelectasia. Otro dato a tener en cuenta sería que la distancia entre el diafragma y cámara gástrica no debe ser mayor de 1,5-2 cm. mediastino Comenzar con un visión global, para evaluar el contorno mediastínico (descartar ensanchamiento mediastínico) Después, continuar con una búsqueda más dirigida: Valorar la traquea (que debe estar ligeramente lateralizada a la derecha). Carina. Botón aórtico. Aorta ascendente. Aorta descendente. Corazón. Hilios. Pregunta 3. Siguiendo la sistemática de lectura hasta ahora referida. Qué es lo que llama atención en la radiografía de tórax? Se trataría del enfisema subcutáneo (flechas blancas) en relación a neumomediastino, (flecha lila) y neumopericardio, observe gas rodeando el corazón (flecha verde), en un caso de neumomediastino espontáneo en paciente de 23 años. En la siguiente página se muestran imágenes de TAC de éste caso un corte axial y otro en coronal. Imágenes de TAC en axial y en coronal del caso anteriormente reseñado de neumomediastino (flechas verde) y neumopericardio (flecha blanca). 6 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

49 Corte axial. Corte coronal. Pregunta 4. Siguiendo la sistemática de lectura hasta ahora referida. Qué es lo que llama atención en la radiografía de tórax? Se observa una calcificación grosera que desplaza a la tráquea medialmente, ver flecha blanca, debido a un nódulo tiroideo calcificado prominente, se muestran imágenes de TAC de este caso en axial y en coronal. Corte axial. Corte coronal Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 7

50 Pregunta 5. Siguiendo la sistemática de lectura hasta ahora referida. Qué es lo que llama atención en la radiografía de tórax? No se observa la sombra mamaria izquierda, (flecha verde), la paciente esta mastectomizada por carcinoma de mama izquierdo (la flecha blanca indica la sombra mamaria derecha). Pregunta 6. Siguiendo la sistemática de lectura hasta ahora referida. Qué es lo que llama atención en la radiografía de tórax? Se trata de un ensanchamiento mediastínico, por dos estructuras, la derecha (flecha blanca), corresponde al bocio y la izquierda aorta descendente (flecha azul). Se acompañan imágenes de TAC en axial y en coronal. 8 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

51 Corte axial. Corte coronal Pregunta 7. Siguiendo la sistemática de lectura referida hasta ahora. Qué le llama la atención en la radiografía de tórax? Se observa un gran ensanchamiento mediastínico debido a una gran masa del mediastino anterior (linfoma) (flechas blancas). Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 9

52 Pulmones Se explora primero el pulmón derecho y luego el izquierdo. Se inicia la exploración por el ángulo costofrénico derecho y después en sentido ascendente. Después se compara ambos pulmones. Pleura En condiciones normales la pleura no es visible, a excepción de las cisuras (fig. 4). Circunstancias en que se objetiva la pleura: Densidad liquido: cuando se engrosa o se acompaña de derrame pleural. Densidad aire: en el neumotórax. Densidad calcio: en la paquipleuritis. Fig. 4. Se visualizan bien la cisura menor (flecha blanca) y cisura mayor (flecha verde). Sistemática de lectura de la proyección lateral de tórax Orden de lectura de la radiografía lateral de tórax El orden de lectura es similar a la proyección postero-anterior. 1. Abdomen. 2. Pared torácica: 3. Mediastino. 4. Pulmones. Comenzar la búsqueda por debajo de los diafragmas. Seguir por la parte inferior de la columna buscando las partes blandas y estructuras óseas por detrás y después por delante. Regrese a la tráquea y descienda por ella hacia el mediastino. 10 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

53 Pregunta 8. Siguiendo la sistemática de lectura referida hasta ahora. Qué le llama la atención en la radiografía de tórax? Se trata de una lesión cavitada en lóbulo inferior derecho, que es a consecuencia de un tuberculosis activa (flecha). Pregunta 9. Siguiendo la sistemática de lectura referida hasta ahora. Qué le llama la atención en la radiografía de tórax? Se trata de una lesión cavitada en lóbulo inferior derecho, que es a consecuencia de un tuberculosis activa (flecha). Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 11

54 Pregunta 10. Siguiendo la sistemática de lectura referida hasta ahora. Qué le llama la atención en la radiografía de tórax? Derrame pleural derecho (flechas). Pregunta 11. Siguiendo la sistemática de lectura referida hasta ahora. Qué le llama la atención en la radiografía de tórax? Se trata hidroneumotórax. La flecha blanca indica derrame pleural y las flecha negras el neumotórax. 12 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

55 Bibliografía Cano Sánchez A, Seguí Azpilcueta P, Espejo Pérez S, et al. Radiografía de tórax. En Jiménez Murillo L y Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y emergencia. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4º Edición. Barcelona: Elservier; p Goodman LR. Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales. En Felson. Principios de Radiología torácica. 2º ed. Madrid: McGraw-Hill- Interamericana de España; p Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 13

56 Test de evaluación 1. Cómo sabemos que está realizada una placa de tórax en bipedestación? a) Se visualiza la cámara gástrica. b) Se visualiza el ángulo esplénico del colon. c) Se visualiza el ángulo hepático del colon. d) Todas son correctas Durante la sistemática de lectura de la radiografía de tórax con la proyección postero-anterior, qué región hay que observar primero? a) El abdomen. b) El mediastino. c) Los pulmones. d) Las estructuras óseas. 3. Cuando se empieza a examinar el abdomen en la radiografía posteroanterior de tórax, porque región se empieza primero. a) Hipocondrio izquierdo. b) Hipocondrio derecho. c) Es indiferente por que región se empiece a estudiar. d) Ninguna de ellas. 4. Cuando se examina la pared torácica, por donde se comienza? a) Por la base derecha se examina de forma ascendente las partes blandas y óseas. b) Por la base izquierda se examina de forma descendente las partes blandas y el hueso. c) Se comienza por el vértice superior derecho y en sentido descendente se observa las partes blandas y óseas. d) Se comienza por el vértice superior izquierdo y en sentido descendente se observa las partes blandas y óseas. 5 Cómo se empieza a examinar el mediastino? a) Con una visión global, para evaluar el contorno mediastínico y descartar posible ensanchamiento del mismo. b) Por la carina. c) Por el botón aórtico. d) Por la aorta. 6. En condiciones normales cuando es visible la pleura. a) Tan sólo cuando se observan las cisuras. b) Nunca. c) Siempre. d) Depende de cada sujeto. 14 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

57 Interpretación de tomografía de tórax Carmen Ballesteros Guerrero Generalidades de las TC torácicas La TC de tórax es una herramienta fundamental en el estudio de la patología torácica, siempre tras la radiografía, que es la primera prueba a realizar. Nos permite confirmar o excluir las lesiones, localizarlas, y describir sus características, para de esta forma establecer con mayor fiabilidad un diagnóstico. Presenta múltiples ventajas sobre la radiografía, al no superponerse las estructuras y al permitirnos visualizar el tórax en los tres planos del espacio. Además podemos realizar, gracias a los equipos actuales, reconstrucciones muy útiles, como la proyección de máxima intensidad (MIP) para el estudio de las imágenes nodulares, la proyección de mínima intensidad (MiniMIP) para la vía aérea y áreas de destrucción pulmonar, las reconstrucciones volumétricas y la broncoscopia virtual. Otra importante ventaja es la posibilidad de realizar estudios individualizados oportunos para cada circunstancia, administrando contraste intravenoso si queremos valorar estructuras vasculares o para observar el comportamiento de realce de una lesión (fig.1). Al igual que en la radiografía de tórax, en la TC, hay que mirar todas las estructuras anatómicas. Para ello es de mucha utilidad, realizar una sistemática de lectura que impida pasar desapercibida una lesión no llamativa en la primera impresión. No existe un único protocolo a este respecto, ya que cada lector elige de forma arbitraria el orden de lectura. A diferencia de la radiografía, en la que vemos todas las estructuras en una misma imagen, en la TC debemos hacer varias lecturas con diferentes ventanas (con diferentes valores de atenuación o densidad de los tejidos) para la valoración de las estructuras del mediastino, hueso y para la valoración del parénquima pulmonar. Con la ventana de mediastino, valoramos las partes blandas, mediastino, hilios, pleura y el diafragma así como los cortes de abdomen superior, quedando el parénquima pulmonar no visible por presentar una densidad inferior de la que se representa en la imagen. Con la ventana de pulmón observaremos el parénquima pulmonar quedando las partes blandas y el mediastino fuera de la escala de representación de la imagen al tener densidades superiores. Con la ventana específica de hueso valoraremos las estructuras óseas de la caja torácica. El siguiente paso una vez valorado la TC con sus diferentes ventanas y detectada y localizada una lesión es caracterizarla para llegar a un diagnóstico, para lo cual es esencial conocer la semiología radiológica al igual que aplicamos en la radiología simple. Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 15

58 Plano axial, coronal y sagital con ventana de pulmón Plano axial, coronal y sagital con ventana de pulmón Broncoscopia virtual Proyección MiniMIP MIP Volumétrica 3D Fig. 1. Proyecciones y reconstrucciones en TC torácico Semiología y patrones radiológicos Aumento de densidad Consolidación: aumento de densidad que impide ver la vascularización normal del pulmón. Se puede acompañar de broncograma aéreo (visualización del aire bronquial dentro de la consolidación). El aire se pude sustituir por agua (edema), pus (neumonía), sangre (hemorragia, contusión), células (ca broncógeno, linfoma, neumonía eosinófila y linfocítica) y por otras sustancias como aspirado gástrico (broncoaspiración). 16 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

59 Puede ser única (redondeada, lobular, localizada) o bien múltiple o difusa. Es importante saber la evolución temporal (aguda (SDRA, bronconeumonía, edema, hemorragia, neoplasia multicéntrica) o crónica (neoplásica (adenocarcinoma, bronquioloalveolar, linfoma), sarcoidosis, NOC). Puede tener una distribución central o periférica (fig. 2). Atelectasia: aumento de densidad junto con pérdida de volumen por insuflación incompleta del pulmón. Por la pérdida de volumen veremos en TC los mismos signos que vemos en la radiografía de tórax (desplazamiento mediastínico,hiliar o cisural, retracción costal e hiperinsuflación compensadora del pulmón restante) (fig. 3). Tipos de atelectasia: Colapso por obstrucción bronquial: tumoral (primario/metastásico) inflamatorio, cuerpo extraño, tapón mucoso. Colapso por relajación (compresión extrínseca (pasivo: secundario a derrame pleural). Colapso adhesivo (déficit de surfactante, asociado a anestesia general). Colapso cicatricial (rigidez pulmonar asociada a la fibrosis). Vidrio deslustrado: aumento de densidad más ténue, focal o difuso, que permite visualizar los vasos pulmonares. Puede ser un signo tanto de patología intersticial como alveolar. Podemos ver el signo del bronquio negro de significado similar al del broncograma aéreo. Es un hallazgo muy inespecífico, resultado de múltiples enfermedades de diversos orígenes y nos ayuda mucho en su diagnóstico la evolución temporal (agudo: SDRA, NIA, edema, neumonía [pneumocystis jiroveci], hemorragia) o subagudo/crónico: enfermedades intersticiales, ca bronquioloalveolar, pro- A B C Fig. 2. A) Consolidación lobar secundaria a neumonía del LSD. Las imágenes negras en su interior corresponden a bronquios aireados (signo del broncograma aéreo)(flecha).imagen en plano coronal. B) Consolidaciones múltiples junto con áreas en vidrio deslustrado localizadas en zonas dependientes del pulmón (segmentos posteriores) en un síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA). C) Consolidaciones múltiples con una distribución segmentaria-lobar, parcheada y bilateral, algunas con broncograma aéreo,en una bronconeumonía. Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 17

60 A B B C D D Fig. 3. A) Atelectasia segmentaria en LII.Los vasos realzados tras el contraste en el interior del colapso constituyen el signo del angiograma (flecha). La obstrucción bronquial era debida a un tapón mucoso y la imagen del colapso desapareció en controles posteriores. B) Atelectasia del LSD con el signo de la S de golden en la Rx, por metástasis endobronquial de cáncer de colon. C) Atelectasia redonda en LID (flecha). Nótese la incurvación de los vasos y la pérdida de volumen respecto al LII. D) Atelectasia por cuerpo extraño metálico (plomillo) endobronquial (flecha en TC y Rx). teinosis alveolar y vasculitis de Churgstrauss entre otras) (fig.4). Patrón de atenuación en mosaico: consiste en la alternanacia de áreas más densas (más blancas) con menos densas (más oscuras) que originan un aspecto parcheado. Pueden corresponder con áreas de vidrio deslustrado con pulmón normal (enfermedad intersticial) o bien áreas menos perfundidas (oligohemia en patología vascular) o menos aireadas (atrapamiento aéreo en enfermedad de la vía aérea) (fig. 4). Masa/nódulo Masa Opacidad nodula > 3 cm. Es maligna hasta que no se demuestre lo contrario. La imagen en TC de los tumores broncógenos dependen de si son centrales (afectan a un bronquio principal, lobar y segmentario) o periféricos (afectan a bronquios más distales). De esta forma los centrales (epidermoide y microcítico) presentarán signos de obstrucción bronquial, engrosamiento localizado de la pared bronquial (gran ventaja del TC sobre la radiografia en su detección), atelectasias y distorsión del hilio, mientras que los periféricos (adenocarcinoma, bronquioloalveolar y carcinoma de células grandes) se identificarán como masas/nódulos o bien consolidaciones no centrales. Es por ello obligado que sospechemos una neoplasia, ante toda neumonía que no desaparece o recidive en la misma localización así como ante toda consolidación con pérdida de volumen, en un paciente con factores de riesgo. Valoraremos signos de afectación pleural, afectación mediastínica (por adenopatías o invasión directa en los centrales)y afectación de la pared torácica (por 18 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

61 A B C Fig. 4. A) Opacidad en vidrio deslustrado localizada en LSD de origen infeccioso, con buena visualización del árbol bronquial (signo del bronquio negro (flecha). B) Opacidad en vidrio deslustrado difuso y bilateral con algunos quistes subpleurales, secundario a una infección por pneumocistis jiroveci en un paciente con VIH. C) Patrón de atenuación en mosaico (zonas parcheadas de menor y mayor atenuación que corresponden a áreas de vidrio deslustrado alternando con pulmón normal). invasión directa (tumor de pancoast o metástasis) (fig. 5). Nódulo Opacidad redondeada < 3 cm de diámetro, rodeada completamente de pulmón. Llamamos nódulo pulmonar solitario (NPS) cuando este hallazgo es único. Las preguntas que nos hacemos son: es tumoral? es maligno o benigno? La TC nos da muchísima información, pero el diagnóstico es histológico. Analizamos la forma, los márgenes (los espiculados sugieren malignidad), El tamaño, la presencia de cola pleural, el contenido de grasa (hamartoma), de calcio (los malignos tienen focos cálcicos excéntricos y puntiformes, mientras que la calcificación en palomitas de maíz es típicamente benigna), si presenta broncograma aéreo, vidrio deslustrado o cavitación, así como el patrón de crecimiento en los controles de imagen sucesivos. Únicamente el hallazgo de grasa, la calcificación en palomitas de maíz y la ausencia de crecimiento en 2 años nos orienta con seguridad a benignidad. El resto de los hallazgos pueden apreciarse tanto en lesiones benignas como malignas. Patrón nodular: nódulos múltiples Presencia de 2 o más nódulos (opacidades redondeadas) de tamaño inferior a 3 cm. La causa más frecuentes son las metástasis. Entre las causas que debemos plantear están: Tumorales: Benignos (hamartomas) Malignos: (primarios: broncogénico) o metastáticos (mama, colon y recto (fig. 1), sistema genitourinario, melanoma, linfoma). Infecciosos:hongos, bacterias, virus y parásitos. Vasculares: tromboembolismo pulmonar (TEP), émbolos sépticos. Colagenosis y vasculitis: wegener, sarcoidosis, artritis reumatoide. Depósito de sustancias: amiloidosis. Enfermedad por inhalación/aspiración: neumonía lipidea, silicosis. Patrón micronodular Múltiples nódulos milimétricos. Se clasifican según su distribución en: Centrolobulillares: bronquiolitis, neumonía por hipersensibilidad, diseminación endobronquial de TBC (pa- Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 19

62 A1 A2 A3 B B C C Fig. 5. A) 1. Nódulo de bordes espiculados y proyección a pleura (cola pleural) confirmado como maligno. 2. NPS de baja densidad por grasa (hamartoma). 3. NPS con focos cálcicos puntiformes y excéntricos (flecha) confirmado como maligno tras la biopsia. B) Corte de TC y RX de una masa de márgenes espiculados localizada en vértice pulmonar derecho con marcada invasión de la pared costal en un tumor de pancoast. C) Espectacular masa cavitada parahiliar (epidermoide) comunicada con la luz bronquial que invade mediastino y arteria pulmonar vista con la ventana de mediastino y de parénquima. El paciente falleció por una hemoptisis masiva (véase el área de vidrio deslustrado del LSD) trón de árbol en brote ), aspergilosis broncopulmonar alérgica, histiocitosis, etc.). Perilinfáticos: (sarcoidosis, neumoconiosis, linfangitis carcinomatosa, etc.). Aleatorios: (patrón miliar, propio de la TBC y de las metástasis por vía hematógena). Son signos útiles en la caracterización de los nódulos: Signo del halo: cuando el nódulo sólido se rodea de una opacidad en vidrio deslustrado. Propio de metástasis hemorrágicas, vasculitis e infecciones. Signo del halo invertido: cuando la opacidad en vidrio deslustrado está rodeada por un anillo de consolidación. Es infrecuente. Se observa en la NOC y algunas enfermedades infecciosas. (fig. 6). Disminución de densidad Enfisema Implica un aumento patológico del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal, por ello, lo vemos en TC como áreas de baja atenuación (más oscuras)sin pared. Puede ser: centrolobulillar (afecta al centro del lobulillo pulmonar secundario y predomina en 20 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

63 campos superiores), paraseptal (afecta a la porción más distal del lobulillo, observándose como bullas subpleurales) y panacinar (afecta a todo el lobulillo secundario y predomina en lóbulos inferiores). Se describe como bulloso cuando la afectación es severa con bullas que ocupan más de la tercera parte del pulmón (fig. 7). AtrAPAMIENTo aéreo Se observa como zonas del parénquima con atenuación inferior a la normal sin pérdida de volumen, generalmente por retención de aire secundaria a obstrucción parcial. Es útil la comparación entre la imagen adquirida en inspiración y espiración. Lesiones cavitadas Espacio lleno de aire dentro de una consolidación o masa/nódulo. Tanto si son una única lesión como si se trata de lesiones múltiples, las causas más frecuentes son las neoplásicas (primarias pulmonares, linfoma y metástasis), las infecciones (TBC, abscesos, émbolos sépticos, etc.) vasculitis, artritis reumatoide y la sarcoidosis (fig. 7). Quistes pulmonares Lesiones de menor atenuación, bien definidas, rodeadas por una pared fina. Cursan con quistes la histiocitosis de Langerhands,la linfangioleiomiomatosis, esclerosis tuberosa, la neumonía por hipersensibilidad, la NIL, NID y en la panalización por fibrosis (fig. 7). Panalización Presencia de quistes aéreos menores de 1cm, de pared gruesa, distribuidos a nivel subpleural. Indican un estadio irreversible de fibrosis pulmonar (fig. 8). A B C D E F Fig. 6. A) Nódulos múltiples bilaterales metástasicos.b)infección por Aspergillus en paciente inmunodeprimido. C) Nódulos milimétricos con distribución perilinfática en sarcoidosis.d) Nodulillos centrolobulillares con patrón de árbol en brote por diseminación endobronquial de TBC. E) Nódulos múltiples con signo del halo (vidrio deslustrado alrededor del nódulo) por infección fúngica. F) signo del halo invertido (zona menos densa en el interior en el contexto de una neumonía organizada (NOC). Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 21

64 A B C D E F G H I Fig. 7. A) Enfisema centrolobulillar. B) Enfisema paraseptal. C) Atrapamiento aéreo. D) Masas cavitadas con paredes gruesas e irregulares que corresponden a un carcinoma epidermoide. E) Masas cavitadas con paredes gruesas e irregulares que corresponden a un absceso pulmonar. F) Lesiones cavitadas múltiples en ambos LLSS en TBC. G) Múltiples nódulos cavitados en metástasis de carcinoma de endometrio. G) Lesiones quísticas en linfangioleiomiomatosis. H) Malformación adenoide quística. Patrón septal Engrosamiento de los septos interlobulillares que los hace visibles en la TC. Puede ser liso o nodular. Las causas más frecuentes son tres: edema pulmonar, linfangitis carcinomatosa y las enfermedades pulmonares intersticiales (FPI, NIL, NINE). Otras causas menos frecuentes son: hemorragia, asbestosis, sarcoidosis, amiloidosis y en las vasculitis de Churg-Strauss (fig. 8). Patrón en empedrado Suma de opacidad en vidrio deslustrado y engrosamiento septal. Causas: proteinosis alveolar, hemorragia pulmonar, 22 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

65 A B C D Fig. 8. A) Panalización: quistes subpleurales en fibrosis pulmonar idiopática (FPI). B) Patrón septal: engrosamiento de septos de aspecto nodular en linfangitis carcinomatosa. C) Patrón en empedrado (patrón septal más vidrio deslustrado) en hemorragía pulmonar. D) Distorsión de la arquitectura: desplazamiento de septos, cisuras, bronquios y vasos en este paciente con enfermedad intersticial pulmonar. infección por pneumocistis jiroveci, ca bronquioloalveolar, SDRA, sarcoidosis, neumonía lipoidea, entre otros (fig. 8). Distorsion de la arquitectura Desplazamiento de la vasculatura, bronquios, cisuras, septos, etc., localizada o difusa, que se observa en la fibrosis pulmonar (fig. 8). Bronquiectasias Dilatación irreversible del árbol bronquial. Tipos: cilíndricas (forma más leve), varicosas (aspecto arrosariado) y quísticas (las más severas). Signos TC: Dilatación bronquial con ausencia de afilamiento distal. Signo del anillo de sello (bronquio cortado a través con la arteria), imagen en vías de tranvía (visto longitudinalmente), Imagen en collar de perlas (en las varicosas vistas en longitudinal). Engrosamiento de la pared bronquial Bronquios llenos de moco o líquido. Se pueden asociar con patrón de árbol en brote (nodulillos centrolobulillares), atelectasias o consolidación, patrón en mosaico y atrapamiento aéreo, cuando está afectada la vía aérea fina (fig. 9). Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 23

66 A B C D E F Causas de bronquiectasias: Infección (bacterias, micobacterias, etc.). Obstrucción bronquial: tumor, cuerpo extraño. Fibrosis quística. Síndrome de Kartagerner. Síndrome de Young Asma Bronquiolitis constrictiva Fibrosis (bronquiectasias por tracción) Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, colagenosis, etc. Aspiración, inhalación de humos tóxicos. Aspergilosis broncopulmonar alérgica Fig. 9. A) Bronquiectasias con engrosamiento peribronquial y signo del anillo de sello. B) bronquiectasias en longitudinal via de tranvía llenas de moco (broncoceles). C) bronquiectasias y atelectasia asociada (TBC). Signos asociados a patología de vía aérea: d)patrón de atenuación en mosaico con zonas de atrapamiento aéreo, e) patrón de árbol en brote, f)engrosamiento de las paredes bronquiales con disminución de la luz bronquial en asma. Semiologia pleural Principalmente se basa en 3 hallazgos: Engrosamiento pleural. Derrame pleural (acúmulo de líquido en la cavidad pleural). Neumotórax (presencia de aire en la cavidad pleural). En todos estos casos, la TC es una herramienta fundamental al permitir valorar el parénquima pulmonar subyacente, para establecer un diagnóstico causal y de cara a plantear procedimientos como la colocación de tubos de drenaje. Engrosamiento pleural Difuso: exposición al asbesto, inflamación (TBC), empiema antiguo, hemotórax antiguo, artritis reumatoide. Puede presentar calcificaciones. Localizado: Placas pleurales (generalmente relacionadas con el asbesto o en neumoconiosis). Son áreas localizadas de engrosamiento pleural planas, elevadas o nodulares a veces calcificadas. 24 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

67 A B C D E F G Fig. 10. A) Placa pleural en un corte de Tc y Rx en exposición a asbesto B) TC y Rx de un mesotelioma con engrosamiento pleural circunferencial irregular y gran pérdida de volumen. C) se aprecia un engrosamiento pleural circunferencial, nodular, > 1 cm de espesor. Está afectada la pleura mediastínica. Corresponde a un timoma invasor. D) Derrame pleural con colapso pasivo. E) Derrame pleural masivo. F) Realce nodular en un derrame maligno metastático. G) Rx y corte de TC que muestra la existencia de aire y líquido en la cavidad pleural (hidroneumotórax). La imagen tubular corresponde con un dispositivo de drenaje pleural. Los signos que orientan a malignidad son el engrosamiento pleural circunferencial, nodular > 1 cm y que esté afectada la pleura mediastínica. Ante estos hallazgos debemos plantear diagnóstico diferencial entre: mesotelioma pleural maligno, metástasis pleurales (lo más frecuente), linfoma y timoma invasor (fig. 10). Derrame pleural La TC es una prueba de imagen de gran utilidad en el estudio del derrame pleural, sobre todo en el de origen incierto. Permite confirmar su existencia, cuantificar su volumen, valorar si es libre o encapsulado, analizar el parénquima pulmonar subyacente de cara un diagnóstico causal y valorar la colocación de tubos de drenaje y guía de biopsias. También es de utilidad la medición del valor de atenuación del derrame para orientar sobre su componente. Los derrames trasudados (sobre todo secundarios a insuficiencia cardiaca), los Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 25

68 asociados a infecciones pulmonares y los metastáticos, constituyen las tres principales causas de derrame pleural. En el empiema (loculación infectada) podemos apreciar el signo de la pleura escindida (realce con contraste de las pleuras parietal y visceral entre el liquido). Si vemos burbujas de aire dentro del líquido se puede deber a tres orígenes: drenaje previo (lo más frecuente), gérmenes productores de gas (absceso) o a una fístula broncopleural. La TC es fundamental si se sospecha un TEP ante un derrame y para la valoración del derrame pleural maligno (fig.10). Neumotórax Presencia de aire en la cavidad pleural con colapso del pulmón subyacente. Es fácil de apreciar utilizando la ventana de pulmón. Puede ser traumático, yatrogénico o espontáneo (sin enfermedad de base por rotura de burbujas aéreas apicales (blebs), o como complicación de enfermedades que cursen con quistes, bullas, etc).(fig. 10). Semiologia de la pared torácica se deben valorar tanto los tejido blandos (grasa, musculatura, mamas, etc.) como el esqueleto torácico (costillas, esternón, escápula, columna dorsal y clavículas). Podemos apreciar tanto anomalías congénitas (el pectus excavatum es la más frecuente, síndrome de Poland, etc.) como afecciones adquiridas infecciosas o tumorales. En los adultos los tumores óseos más frecuentes de la caja torácica son las metástasis y el mieloma. El condrosarcoma es el más frecuente de los malignos primarios. Los veremos en TC como masas de partes blandas anexas a costillas o esternón, con calcificaciones en su interior y signos de destrucción ósea (fig. 11). Semiologia del diafragma La patología más común del diafragma son las hernias, ya sean congénitas (Bochdalek y Morgagni) como adquiridas (hiato y traumáticas). Veremos en TC: elevación diafragma, herniación de vísceras abdominales y/o grasa, discontinuidad del diafragma y signo de la víscera caída (en las traumáticas y en decúbito supino, las vísceras se apoyan en la pared posterior al no estar contenidas en el diafragma roto). Los tumores diafragmáticos son muy infrecuentes (fig. 11). Semiologia del mediastino Los hallazgos más frecuentes que vamos a encontrar pueden ser englobados en estos grupos: Masas mediastínicas. Mediastinitis. Neumomediastino. Patología vascular. Masas mediastínicas Lo primero que tenemos que preguntarnos al encontrar una masa en el mediastino, es al igual que en la radiología simple, es dónde está localizada ( está en el mediastino anterior, medio o posterior?).sabiendo que estructuras están localizadas en cada compartimento mediastínico, podemos acotar las posibilidades diagnósticas. Una vez localizada, analizaremos las características: densidad (quística o sólida),presencia de grasa, sangre, calcificaciones, márgenes, realce tras contraste y relación con estructuras vecinas (invasión vascular, infiltración ósea). Masas mediastino anterior: timoma, linfoma y adenopatías, patología tiroidea, tumores germinales (teratoma), lesiones quísticas. Masas del mediastino medio: patología tiroidea, adenopatías y lesiones quísticas (quistes broncógenos y de duplicación). Masas del mediastino posterior: tumores neurógenos, hematopoyesis extra- 26 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

69 A B C D E Fig. 11. A) Masa extrapleural (tumor neurogénico intercostal). B) Masa esternal de partes blandas con focos cálcicos y amplia destrucción ósea (condrosarcoma). C) Carcinoma de mama derecha localmente avanzado con derrame pleural metastásico. D) Corte de TC y Rx con hernia de hiato. E) Rx que muestra una elevación diafragmática izquierda con presencia de aire (signo que debe hacer pensar en una hernia diafragmática como confirmó el TC (hernia de un segmento de colon). medular, adenopatías, tumores/metástasis en la columna vertebral, lesiones quísticas (meningocele) (fig. 12). Mediastinitis Aumento de la densidad de la grasa mediastínica, ensanchamiento mediastínico, presencia de gas y niveles hidroaéreos. Origen infeccioso, perforación esofágica o yatrogénico (fig. 12). Neumomediastino Presencia de aire en el mediastino. Puede tener un origen intratorácico (traumatismo de vía aérea, asma, rotura esofágica..) o extratorácico (perforación intestinal). (fig. 12). Patología vascular Realizamos estudios individualizados con contraste intravenoso, destacando por su mayor frecuencia: Tromboembolismo pulmonar (TEP) (AngioTC de arterias pulmonares). Sindrome de vena cava superior (en masas pulmonares/conglomerados adenopáticos). Síndrome aórtico agudo (angiotc de aorta). Hemoptisis (angiotc para el estudio de arterias bronquiales de cara a una embolización). Signos en TC de TEP: en la TC realizada con contraste intravenoso, veremos Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 27

70 A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 D E Fig. 12. A) Masas en mediastino anterior: A1) timoma, A2) linfoma, A3) teratoma (con zonas de baja densidad por su componente graso). B) Masas en mediastino medio: B1) bocio endotorácico, B2) conglomerado adenopático, B3) quiste de duplicación esofágica con calcificación de su pared. C) Masas mediastino posterior: C1) Schwannoma (masa centrado en el agujero neural con focos cálcicos.el signo cervicotorácico en la Rx permite localizarlo en mediastino posterior, C2) masa paravertebral con amplia destrucción ósea e invasión del canal raquídeo de origen metastásico. D) Mediastinitis: aumento de la grasa mediastinica y presencia de líquido. E) Neumomediastino: aire disecando estructuras mediastínicas. 28 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

71 defectos de repleción en la luz arterial pulmonar de ángulos agudos (en el TEP crónico será de ángulos obstusos), aumento del calibre de la arteria pulmonar (> 3 cm),signos de sobrecarga derecha (dilatación del VD [VD > VI]), rectificación o desviación del septo interventricular, reflujo de contraste a vena cava inferior y suprahepáticas) y a nivel del parénquima: atelectasias, áreas de hemorragia o de infarto y patrón de perfusión en mosaico en el TEP crónico (fig. 13). A1 A2 A3 A4 B C D Fig. 13. A) Signos de TEP: A1) defecto de repleción en arteria pulmonar (flecha) y aumento del calibre del cono de la arteria pulmonar, A2) aumento de cavidades derechas y rectificación del septo interventricular, A3) reflujo de contraste a vena cava inferior y suprahepáticas (flecha), A4) condensación triangular que corresponde con un infarto pulmonar. B) Compresión de la vena cava superior por conglomerado adenopático (flecha) secundaria a masa pulmonar. C) Aneurisma de aorta ascendente roto con derrame pleural y pericárdico. Disección de aorta (véase las diferencia de densidad de la luz falsa y verdadera)(flecha roja). D) Arteria subclavia aberrante como variante de la normalidad (flecha). Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 29

72 Bibliografía del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología esencial. Sociedad Española de Radiología Médica. Panamericana;2009. Gayete A. Manejo del nódulo pulmonar descubierto casualmente.revisión de Beigelman- Aubry C, Hill C, Grenier PA. Management of an incidentally discovered pulmonary nodule.eur Radio.2007;17: Diagnóstico por la imagen. 2009;10:134. Gibbs JM, Chandrasekhar CA, Ferguson EC, et al. Lines and stripes. Where didi they go? from conventional radiography to CT. Radiographics. 2007;27: Hansell DM, Bankier MacMahon H, McLoud TC, et al. Fleischner Society:Glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3) Webb WR, Müller NL, Naidich DP. Alta resolución en TC de pulmón. 3.ª ed. Madrid: Marban, Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

73 Test de evaluación 1. Con respecto a la TC de tórax. Señale la respuesta falsa: a) Permite valorar el tórax en los tres planos del espacio. b) Para valorar imágenes nodulares es de gran utilidad la proyección MIP c) No es de utilidad para la valoración de alteraciones vasculares d) En su lectura se debe valorar el tórax con diferentes ventanas. 2. Señale la verdadera respecto a la opacidad en vidrio deslustrado: a) Se aprecia en TC como un aumento de densidad que no borra estructuras vasculares. b) Se debe únicamente a causas de ocupación alveolar c) Es fundamental conocer si es agudo o crónico para acotar el diagnóstico d) Las respuestas a) y c) son ciertas 3. Si apreciamos un patrón septal de engrosamiento de septos junto con una opacidad en vidrio deslustrado, estamos ante: c) Una hemorragia pulmonar nunca origina este patrón. d) Es también conocido como signo del halo. 4. Son signos de sospecha de engrosamiento pleural maligno: a) Un engrosamiento pleural circunferencial b) Un engrosamiento pleural nodular c) Un engrosamiento que afecte a la pleura mediastínica d) Todas las anteriores son ciertas 5. Ante la sospecha de TEP (tromboembolismo pulmonar): a) No está indicado la realización de TC. b) Realizaremos un angiotc en el que veremos los defectos de repleción intraluminales en arterias pulmonares y sus ramas. c) No podemos diferenciar si es agudo o crónico por la imagen. d) Los infartos pulmonares no son visibles en TC. a) Un patrón en empedrado, siendo una de sus causas la proteinosis alveolar. b) Apreciaremos en TC una consolidación con broncograma aéreo. Unidad 3. Interpretación de radiografías y tomografía de tórax 31