Taller Insulinoterapia DM2

Transcripción

1 Taller Insulinoterapia DM. Cuándo? Criterios de insulinización Objetivo de control? Hiperglucemia no controlada con dieta, ejercicio y antidiabéticos orales (ADOs). Con qué? Tipos de insulina 3. Cómo? Pautas de insulinización 4. Casos clínicos

2 Inicio de insulinoterapia en DM Tiempo entre niveles: -3 meses Ajuste de dosis activo Documento de Consenso 6-ADA/AESD. Diabetes Care 6;9(8): Nivel Objetivo de control = ACTUACIÓN Nivel Nivel 3 Repaglinida Normalidad HbAc 4-6% Intensificar intervención Beneficio del tto HbAc inicial Objetivo final: - Normalizar HbAc - HbAc= Prevención Nivel 4

3 Pico máximo= Riesgo de hipoglucemia Suplemento Duración n efectiva= Efecto hipoglucemiante Absorción más rápida = Adminisitración preprandial Mejor control de glucemia postprandial Pico máximo 3h Duración efectiva 6h Actrapid Innolet Pico normal Rápida humana NPH Análogo rápida Hipoglucemias Pico máximo? Duración efectiva h Insulatard FlexPen Mezclas o Bifásicas,, 3,, 4 y 5% (rápida) Mixtard 3 Innolet

4 Contribución de glucemias pre y postprandiales en los niveles de HbAc < >. HbAc Preprandial 9-3 Postprandial <8 Monnier L et al. Diabetes Care 3;6: El control de glucemia postprandial es necesario para alcanzar objetivo de control Bastyr EJ et al. Diabetes Care ;3:36-4. Leiter LA et al. Clin Ther 5;7:S4-56. Ceriello A et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 6;6: Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Prac 7;77:8-5.

5 Rápida humana Análogo rápidar NovoMix 3 vs Mixtard 3 HbAc + hipoglucemias Hermansen et al. Diabetes Care. Boehm et al. Diabet Med Pro B8 Asp NovoMix 3 vs NPH HbAc + =hipoglucemias Christiansen et al. Diab Obes Metab 3 Insulina Aspártica NovoRapid FlexPen NovoMix 3 3 Flexpen Hexámeros Dímeros Monómeros Insulina Aspar: Único análogo que dispone de recomendación positiva en embarazadas Estudio ANA minutos Diabetes Care 7 Asparg B3 Lys Lys Pro B9 B8 Pro Lys Lys B9 Apidra Glut Insulina glulisina (No niños y adolescentes) Insulina Lis-pro Humalog Humalog Mix 5 / 5

6 - Mixtard 3 (6/4) (3/7) UI (HbAc= 7,%) Ayunas Postp. desayuno Comida Postp. comida Cena Postp cena dosis Mixtard 3 % % rápida r Mixtard 4 NovoMix 3 -- UI Ayunas Postp. desayuno Comida Postp. comida Cena Postp. cena Ayunas Postp. desayuno Comida Postp. comida Cena Postp. cena?

7 Análogo de rápida (único o en mezcla). Administrar justo antes de ingesta (o después). Pico máximo: Análogo de rápida -.3h (Rápida humana -4h) Revisar suplementos Glucemia capilar postprandial a 6-9 minutos 3. Duración de acción hipoglucemiante <5h 4. NovoMix 3 FlexPen mezclar el doble al estrenarlo

8 Insulina inhalada (humana recombinante) EXUBERA (prandial) Prescripción restringida a atención especializada Blister mg (=3 UI sc) y 3 mg (=8 UI sc).5 mg/kg/d repartidas en 3 preprandiales ( minutos antes) DM y DM >8 años (No embarazadas) + Lipodistrofia severa en punto de inyección + Fobia insalvable a la inyección Espirometría semestral Contraindicación: Asma mal controlado, inestable o grave Enfisema EPOC estadio III y IV de GOLD Fumadores (>6 meses) Efectos secundarios: Hipoglucemias, tos Retirada del mercado

9 Glargina (Lantus ) Vial, Optiset (precargado, -4UI), Opticlik (recargable -6UI), SoloSTAR (precargado -8 UI) A S S Gly Ile Val Glu Gin Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gin Leu Glu Asn Tyr Cys Asn Gly Glicina B S S S S Asn Phe Val Asn Gin His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Als Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Tyr Pro Lys Thr Cambio del punto isoeléctrico (5,4 6,7) Argininas en la región C-terminal C de cadena B3 + sustitución de Asparragina por Glicina en posición A Arg Arg Arginina Argininana Soluble a ph= = 4 (vial) pero microprecipita a ph= = 7.4 (s.c)

10 Detemir (Levemir ) Des treonina + mirístico Ácido Graso de 4 C (ácido mirístico) A Tre Lis Fen Pr o Val Tre Asn Tir Gli Ile Val Glu Gln Cis Cis Tre Ser Ile B B9 A Asn Gln Fen Fen Cis Cis His Tir Gli Tir Ser Leu Leu Arg Glu Gli Cis Val Leu Tir Leu Ala Glu Val Leu His Ser Asn Glu Leu Gln Gli Cis Eliminación de Treonina B3 + ácido mirístico B9. Unión a albúmina en tejido s.c., circulando un % libre 6 UI No interferencia con fármacos con alta unión a albúmina, ni influencia de hipoalbuminemia ni albuminuria

11 . Reproductibilidad Variabilidad intra Reproductibilidad (Variabilidad intrínseca insulina) intra-individualindividual Límite superior del area= máximo de acción NPH Análogo retardada Límite inferior del area= mínimo de acción Heise T et al. Diabetes 4; 53:64-6 (4 clamps euglucémicos en el mismo enfermo) Coeficiente de variación n intraindividual NPH 68% > Glargina 48% > Detemir 7%

12 Variabilidad de glucemia y supervivencia en DM Muggeo M et al. Diabetes Care ;3:45 5

13 Variabilidad glucémica e incidencia de hipoglucemias Hipoglucemias (episodios por paciente y año) Coeficiente de variación intra-individual de glucemia en ayunas Heller S et al. Diabetologia 4;53:64

14 - HbAc= 8% Metformina Repaglinida mg -- + NPH -- IMC= 9 Kg/m (Peso= 88 Kg) 9h h 4h 6h h 3h Hipoglucemias nocturnas, Dieta, Ejercicio, Horarios Técnica inyección (rotación, cambio de aguja) Almacenamiento de insulina?

15 Variabilidad intra-individual individual de glucemias basales * * * * * * * * * Vague Diabetes Care 3 Pieber Diabetes 3 Home Diabetes Care 4 Robertson Diabetes 4 Kølendorf Daibetes 4 Russell-Jones Clin Therap 4 Hermansen Diabetologia 4 Rašfllová Diab Res Clin Pract 4 Haak Daib Obes Metab 5 DS glucemia capilar en ayunas (mmol/l) Levemir NPH

16 Análogo de retardada: Efecto sobre HbAc

17 DCCT El precio de un mejor control = Hipoglucemia 6 x pacientes / año Hipoglucemias graves Progresión retinopatía HbA c (%) DCCT group. N Engl J Med 993;39:977

18 Riesgo relativo de experimentar hipoglucemia nocturna. Levemir vs NPH *p <.5. * * * * * * * * Standl Diabs Tech Ther 4 Vague Diabetes Care 3 De Leeuw Diab Obes Metab 5 Pieber Diabetes 3 Home Diabetes Care 4 Robertson Diabetes 4 Kølendorf Diabetes 4 Russell-Jones Clin Therap 4 Hermansen Diabetologia 4 Rašfllová Diab Res Clin Pract 4 Haak Diab Obes Metab 5. Riesgo relativo de hipoglucemia

19 Análogo de retardada= hipoglucemias vs NPH NPH Glargina Yki-Järvinen et al. Eur J Clin Invest 4;34:4

20 3. Cobertura 3.. GIR (mg/kg/min) h Detemir,4 u/kg,8 u/kg,4 u/kg n=7 DM Glargina,4 u/kg,8 u/kg,4 u/kg Klein O et al. Diab Obes Metab 6

21 Insulinización= Ganancia de peso en DM (UKPDS). Grupo conventional Grupo Intensivo ( HbAc,9%) Incremento de peso (kg) Años de tratamiento UKPDS Group (33). Lancet 998;35:837 53

22 Impacto de la pérdida de peso sobre FRCV Riesgo de diabetes >5% Jung RT. Br Med Bull 997;53:37-3 Rentabilidad metabólica= 5-% peso inicial Glucemia en ayunas 3-5% HbAc 5% -5% -% HbAc Presión arterial Coletesterol HDL Triglicéridos Wing RR. Arch Intern Med 987; 47: Mertens IL. Obes Res ; 8: Blackburn G. Obes Res 995;3 (Supp ): S-6S 4. Ditschunheit HH. Eur J Clin Nutr ; 56: 64-7

23 4. Ganancia Ganancia ponderal ponderal * Standl * Vague * De Leeuw * Pieber * Home * Russell-Jones * * Rašfllová Haak * Levemir NPH Hermansen

24 Ganancia ponderal NPH Levemir Lantus *p<.5, **p<. vs. NPH * ** Riddle et al Diabetes Care 3; 6:38 Hermansen et al Diabetes Care 6; 9:69 Philis-Tsimikas et al 4 semanas / dosis 6 semanas / dosis Clin Therap 6; 8:569 semanas / dosis Kg xd +3.7 Kg +.6 Kg +.6 Kg +.8 Kg +. Kg +3 Kg +.8 Kg Único +.4 Kg ** +.4 Kg xd +3 Kg Rosenstock et al Diabetes Care 7 53 semanas Rosenstock et al Diabetes Care ;4:63 8 semanas / dosis Estudios DM (treat to target) con insulina basal + ADOs Ganancia ponderal (kg)

25 Análogo de retardada: Evolución ponderal Cambio de peso (kg) -,55 -,6 -,56 * p<., Regresión lineal -,96 -,5 - BMI: n= < > LEVEMIR PREDICTIVE Meneghini LF et al. Diab Obes Metab 7; 9:48-7 LANTUS Shreiber and Haak Diab Obes Metab 7; 9:3-38 Hermansen et al. Diabetes Care 6; 9:69

26 Análogos de retardada Variabilidad ( Reproductibilidad)( HbAc Hipoglucemias totales, nocturnas y graves Cobertura >6-8h 8h Flexibilidad No dependencia del horario de comidas A cualquier hora del día, pero siempre a la misma hora Ganancia ponderal (Levemir en ficha técnica) t Solubles dosis de NPH = dosis de análogo de retardada Mayor margen terapéutico dosis de NPH= dosis de análogo de retardada (dosis total diaria NPH /3%) (Levemir posibilidad de dosis / día)

27 - HbAc= 8% Metformina Repaglinida mg -- + NPH -- IMC= 9 Kg/m (Peso= 88 Kg) 9h h 4h 6h h 3h Descartar causas externas de variabilidad Cambio a análogo de retardada nocturno = dosis de NPH (si hipo %) Cambio a análogo de retardada asegura buen control?

28 Ajuste de dosis: dosis / 3 días LEVEMIR Glucemia basal dosis >8 mg/dl +8 UI 6-8 mg/dl +6 UI 45-6 mg/dl +4 UI -45 mg/dl + UI LANTUS Glucemia basal dosis >8 mg/dl +8 UI 4-8 mg/dl +6 UI -4 mg/dl +4 UI - mg/dl + UI Philis-Tsimikas A et al. Clin Therap 6;8:569 Riddle MC et al. Diabetes ;43(supl):457 Dosis final estimada: Las necesidades de insulina pueden llegar, eventualmente a 5- UI/día (IDF 5, Global Guideline for Type Diabetes)

29 3- Hombre de 59 años, DM de 9 años de evolución. Trabaja desde 3h de la madrugada a 9h de la mañana. Desde hace meses: Metformina Repaglinida mg -- + NPH --36 UI (cena) HbAc= 7.9% IMC= 3 Kg/m (Peso= 7 Kg). Triglicéridos mg/dl 9h h 3h 5h h h h 7 / 9. Descartar hipoglucemia nocturna. Dosis de NPH nocturna? >h entre inyecciones Duración n NPH (Horario Bed time ) ponderal por ingesta preventiva 3. Pasar NPH antes de resopón vs cambio a Análogo de retardada ( Duración, Riesgo hipoglucemia, Glucemia basal, Ganancia ponderal y Flexibilidad horaria) = dosis que NPH nocturna ( % si hipoglucemia) + ADOs diurnos = / /

30 4- Mujer de 56 años, remitida por hipoglucemias y mal control glucémico. Diagnosticada hace 6 años y tratada desde hace años con NPH UI. Ha ganado 4 Kg en los últimos doce meses. IMC= 3 Kg/m (8 Kg) Trabaja a jornada partida (oficinista) HTA (Co-Diovan); TA 8/75 Glucemia 9 mg/dl; HbAc= 7.8%. Suplemento y ejercicio mañana. + Metformina 3. dosis nocturna de NPH vs Cambio a análogo de retardada ( riesgo de hipoglucemia + ganancia ponderal) Dosis única Levemir o Lantus? 4+6= 4 - % (8)= 3 UI (Posibilidad Levemir = dosis y pauta) + algoritmo de ajuste de dosis domiciliario

31 4- Levemir 4 UI + Metformina HbAc 7.% DCCT Group. Diabetes Care ;5:75 78 HbAc % Glucemia media mg/dl Repaglinida? Glucemia < HbA c Muestra insuficiente Tiras caducadas Invención de controles Controles insuficientes Postprandiales Glucemia > HbA c Anemia Uremia Hemoglobinopatías Embarazo

32 5- Hombre de 64 años DM de años de evolución. Tratamiento desde hace año, tras fracaso con asociación de ADOs, con NovoMix UI Jornada laboral intensiva por la tarde. No merienda. HbAc: 7.7%. IMC= 9 Kg/m (85 Kg) 9h.3h 3h 3h 4.3h Basal D. desayuno Comida D. Comida Cena D. Cena Añadir 3ª dosis de NovoMix 3 antes comida vs Terapia bolus-basal basal >h entre inyecciones Análogo de retardada: Levemir = dosis y nº n de inyecciones (±( ADO prandial y +Metformina+ Metformina)

33 6- Mujer de 85 años, que vive en una residencia geriátrica. Tratamiento desde hace años: Mixtard UI. HbAc= 7,5 %. Peso 67 Kg (IMC= 9 Kg/m ). TA 55 / 95 En el último año ha ganado 6 kg. 9h 3h 9.3h Ayunas D. Desayuno Comida D. Comida Cena D. Cenar >h nocturnas entre inyecciones Cambio a análogo de retardada. A la misma dosis y nº de inyecciones (Levemir( Levemir ). Única dosis: 4+6= 5 %()= 4 UI 3. ± ADO prandial + Metformina Metformina?

34 Pautas Insulinoterapia DM HbAc >7% con dieta, ejercicio y ADOs ( dosis máxima?) HbAc <8.5% / <9% HbAc >8.5% / >9% Insulinopenia (cetosis <+) BOT (Terapia basal oral) =ADOs diurnos + dosis de Análogo de retardada (. UI/Kg/d) nocturno o matinal (según perfil glucémico) 9h h 4h 6h h h Nocturna dosis de bifásica (análogo rápida).3 UI/Kg/d (/3 /3) + Metformina y retirar secretagogo Variabilidad horaria Variabilidad glucémica >h entre inyecciones Hipoglucemia NPH Matinal Terapia bolus-basal

35 Insulina en monoterapia vs BOT Goudswaard et al. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with hypoglycaemic agents in patients with type diabetes mellitus. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 6 Janka et al. Starting insuline for type diabetes with insulin glargine added to oral agents (Metformina+Glimepiride) vs twice-daily NPH premixed insuline alone (4 semanas). Diabetes Care 5;8: Raskin et al. INITIATE study. Glargine + Metformina vs premixed insuline alone (8 semanas). Diabetes Care 5;8: Metformina: ganancia ponderal y dosis de insulina ( 9%) Mantener Metformina siempre que no haya intolerancia o contraindicaciones. + Sulfonilureas: dosis de insulina ( 5%) Suspender si se añade insulina prandial o dosis de mezcla HbAc <8.5% BOT =Control metabólico con hipoglucemias y ganancia ponderal

36 7- Taxista de 57 años, DM desde hace 7 años. Tratamiento= Repaglinida mg -- + Metformina 85 ½ - - ½ No síntomas insulinopenia. Retinopatía fotocoagulada. HbAc= 7.6%. IMC= 35 Kg/m (Peso= Kg) 9h h 4h 6h -h -4h Dosis máximas m de ADOs HbAc= = %? =ADOs diurnos +. UI/Kg Kg/d ( UI) de análogo de retardada nocturno Duración efectiva= No horarios Hipoglucemia (nocturna!) Variabilidad + HbAc Flexibilidad horario inyección Ganancia ponderal IMC= 5 Kg/m = Super obesidad Cirugía metabólica

37 7- AJUSTE DOSIS INSULINA SEGÚN GLUCEMIA BASAL Frecuencia? UI 83 8 UI +8UI 48 3 UI +4UI Glucemia basal dosis >8 mg/dl +8 UI 6-8 mg/dl +6 UI 45-6 mg/dl +4 UI -45 mg/dl + UI 9-33 meses HbAc (+/ UI) Ajustada la basal, si es necesario ajustar ADOs diurnos 9h h 4h 6h h 3h Repaglinida + Metformina = 9h h 4h 6h h 3h

38 8- Ama de casa de 6 años, DM diagnosticada hace años y desde hace año tratada con Metformina Glibenclamida 5 mg -- + Levemir 45 UI nocturna HbAc= 9.4%. IMC= 3 Kg/m (Pes= 7 Kg) HTA (Ramipril mg/d) y dislipemia mixta (Atorvastatina mg/d) 9h h 4h 6h h 3h Retirar Glibenclamida y mantener Metformina Bifásica (análogo de rápida) r.3 UI/Kg Kg/d (6%--4%) 4%) 4 UI/d = 4 7 Dosis nocturna en dosis (6% - - 4%) UI y ajustar Terapia bolus-basal basal con multidosis Variabilidad o flexibilidad horaria >h entre inyecciones Hipoglucemia o variabilidad con NPH 5% análogo de retardada + 5% análogo de rápida r / 3 antes de cada comida principal

39 9- Paciente varón de 63 años diagnosticado de DM hace años, tratado con Glicacida 8 mg -- + Metformina Pioglitazona 45 mg/día. HbAc= 7.4%, IMC= 5 Kg/m (Peso= 7 Kg) TA 8/78 Trabaja como encofrador Retinopatía proliferativa fotocoagulada, hipotensión ortostática y microalbuminuria confirmada de 9 mg/4h. 9h h 4h 6h h 3h Triple terapia oral Microalbuminuria Evitar hipoglucemias: Ancianos, Enfermedad cardio-cerebrovascular cerebrovascular, Retinopatía proliferativa,, Hipoglucemias asintomáticas ticas BOT. UI/Kg Kg/d de análogo de retardada matinal + ADOs (retirar glitazona)

40 9-9h h 4h 6h h 3h Ajuste de dosis / 3 días Metformina -- + Glicacida -- + Levemir 4 UI matinal 9h h 4h 6h h 3h (+> UI)= 6 UI matinal Glucemia basal dosis >8 mg/dl +8 UI 6-8 mg/dl +6 UI 45-6 mg/dl +4 UI -45 mg/dl + UI 9h h 4h 6h h 3h HbAc? Cambiar horario de inyección 9h h 4h 6h h 3h

41 - Mixtard 3 -- UI Ayunas +h Comida +h Cena +h NovoMix 3 -- UI Ayunas +9 m. Comida +h. Cena +9 m Suplemento. Horarios (ej.( 7h-5h): Cambiar horario, hora de inyección Obesidad: +Dieta y ejercicio, +Metformina, +Sibutramina/Orlistat 4. dosis matinal 5. Cambio a análogo de retardada vs Terapia bolus-basal basal

42

43 Rosenstock J et al. Diabetes 6;55:A3 ( Lantus vs ó Levemir) Treat to target,7,6,5,4,3,,4,63,4, UI +.6 UI UI/Kg Dosis,8,7,6,5,4,3, Hermansen K et al. Diabetes Care 6;9:69-74 ( Levemir vs NPH) Treat to target,5 +.6 UI,78, Lantus +ADOs Detemir +ADOS Lantus+ADOs Detemir+ADOs, NPH +ADOs Detemir +ADOS,3,3,3,3,3,9,9 Predictive Cambio de NPH o Lantus a Levemir ( HbAc.6%, hipoglucemias y peso Kg),8,7,6,5,4 NPH +ADOs +. UI Detemir +ADOS,7 +.5 UI Lantus+ADOs Detemir+ADOs

44 Ganancia ponderal DM Raskin et al. Diabetes Care ;3:666 DM Rosenstock et al. Diabetes Care ;4:63

45 Análogo de retardada matinal vs nocturno Lantus: Fritsche et al. Ann Intern Med 3 (n= 695, 4 semanas) Levemir: Philis-Tsimikas et al. Clin Therap 6 (n=54, semanas) ,7,9 -,84 -,96 -,4 3,9 NPH nocturna Lantus nocturna Lantus mañana * * 3 7 NPH nocturna Lantus nocturna Lantus mañana -HbAc Peso Hipoglucemias - - -,74,6 NPH nocturna 4 3, 35, * * 9 5 -,48 -,58 5 Levemir nocturna Levemir mañana NPH nocturna Levemir noctuna Levemir mañana