Diagnostico y tratamiento del delirio en pacientes internados en unidades de cuidados críticos

Transcripción

1 Guía de Práctica Clínica Diagnostico y tratamiento del delirio en pacientes internados en unidades de cuidados críticos 2009 Miembros del Equipo Técnico Interdisciplinario ETI a cargo del desarrollo de la guía: Miembros del ETI: Saibal Karina*, Ramella Alejandro** Redactores: Saibal Karina * Médica residente 4to año. ** Médico especialista en Terapia Intensiva Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Provincial Neuquén: Dr. Castro Rendón. Neuquen. Argentina. 1

2 Índice de Contenidos Capítulos Páginas Introducción 3 Objetivos 3 Población diana 3 Limitaciones de la guia 3 Usuarios 3 Metodología para el desarrollo de la guia 4 Tabla de Preguntas clínicas 5 Tabla de Recomendaciones finales 5 Justificación 6 Beneficios sanitarios esperados 6 Aspectos a abordar 6 Planteo del problema 7 Síntesis de evidencias y recomendaciones 8-11 Flujograma 12 Anexo 1 13 Anexo Referencias Bibliográficas

3 Introducción Los especialistas en cuidados críticos tenemos en cuenta las disfunciones renales, cardiacas, pulmonares como fuentes de morbimortalidad, pero subestimamos el impacto de la disfunción cerebral. El delirio es la manifestación más común de disfunción cerebral en los pacientes críticos, asociado con peores resultados a corto plazo y pudiendo resultar incluso, en secuelas adversas años después de la salida de estos pacientes de la UTI. Esta guia proporciona un repaso general del delirio, respecto a la definición, prevalencia, pronóstico, fisiopatología, y posibles opciones de prevención y tratamiento, para un manejo adecuado del disturbio. Objetivos: Proporcionar fundamentalmente recomendaciones para el diagnostico, identificación de factores de riesgo y tratamiento del delirio agudo en pacientes adultos internados en unidades de cuidados críticos (intensivos o intermedios) con o sin intubación endotraqueal y con o sin asistencia ventilatoria. Población Diana: Todos los adultos mayores a 14 años de edad, internados en unidades de cuidados críticos (intensivos o intermedios), tanto por patologías clínicas como quirúrgicas, estén o no asistidos con algún tipo de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva). Limitaciones de la guia: Esta guia no cubre la población infantil, definidos como menores de 14 años, ni la población adulta con antecedentes de demencia, previo al ingreso en las unidades críticas o aquellos que presenten síndrome de abstinencia por alcohol o psicoestimulantes. Usuarios: Esta guia ha sido elaborada para ser usada por médicos, enfermeras, fisioterapeutas que están involucrados en el manejo de pacientes adultos en estado crítico. 3

4 Metodología para el desarrollo de la guia: Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial Búsqueda de la Evidencia: Se realizó una búsqueda sistemática de guías y revisiones sistemáticas en tres componentes: bases de datos, organismos compiladores y organismos elaboradores. Se usaron los términos: Guideline[ptyp] OR Practice+Guideline[ptyp] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning guidelines"[mesh Terms] OR HEALTH-PLANNING- GUIDELINES[Text Word]) OR Consensu + Developmen + Conference [Publication Type] AND Termino introducido para la especificidad temática (delirium, síndrome confusional) para identificar trabajos y guías internacionales en MEDLINE a través de PUBMED. El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente por los dos coordinadores del programa con el objetivo de identificar los trabajos potencialmente más relevantes para la formulación de una propuesta metodológica para la adaptación de GPC. La búsqueda bibliográfica identifico once referencias en los tres diferentes componentes de búsqueda sistemática. De acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión en la selección de guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas, se seleccionaron cuatro guías y una revisión sistemática. Luego de la valoración propuesta por la Colaboración AGREE, se descartan 2 de las guías de práctica seleccionadas, quedando para la adopción-adaptación final de la guia, dos guías de práctica clínica y una revisión sistemática. Previa a la elaboración de esta guia se definieron cuatro preguntas clínicas con el objetivo de que en sus respuestas se hallaran la totalidad de recomendaciones para el diagnostico, identificación de factores de riesgo y tratamiento del delirio agudo en pacientes adultos internados en unidades de cuidados críticos. En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada Pregunta Clínica, según el análisis de la evidencia, se efectuó la siguiente categorización de las Preguntas y recomendaciones finales. 4

5 Tabla de preguntas Clínicas Nº Pregunta clínica 1 Existen factores desencadenantes del delirio? 2 Cuáles son las escalas validadas para diagnosticar y monitorizar delirio? 3 Cuál es el tratamiento no farmacológico del delirio? 4 Cuál es el tratamiento farmacológico recomendado del delirio? Tabla de Recomendaciones finales Nº Recomendación Nivel evidencia 1 Se recomienda la identificación de factores de riesgo predisponentes y precipitantes de delirio para la intervención terapéutica o preventiva de los factores potencialmente modificables. Ver Anexo 1 C 2 Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU para valorar el delirio en el enfermo grave. Todo paciente que tenga una respuesta con la escala de RASS de -3 a +4 debe ser valorado con la escala CAM-ICU. Ver Anexos 2 y 3 B 3 Se recomienda el abordaje no farmacológico del delirio previo a la terapia farmacológica. B 4 Se recomienda el haloperidol para el manejo del delirio en el enfermo grave, comenzando con dosis de 2,5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30 minutos, hasta el control de los síntomas. C 5

6 Justificación: Prevalencia: la prevalencia reportada en estudios de cohorte de pacientes clínicos y quirúrgicos en las unidades críticas, ha variado entre el 20 y 80%. A pesar de la alta prevalencia, a menudo el delirio no es reconocido, y los síntomas detectados se atribuyen a otros estados como demencia, depresión u otros síndromes. Pronóstico: el delirio está asociado con múltiples complicaciones y resultados adversos, incluyendo la auto extubación, auto remoción de catéteres, falla en la extubación, prolongación de la estadía en unidades criticas, aumento de los costos en salud y aumento de la mortalidad. Por otro lado, el delirio puede ser un predictor de deterioro cognitivo a largo plazo de los sobrevivientes de enfermedades críticas. Beneficios sanitarios esperados: Una GPC para el manejo diagnostico y terapéutico de delirio agudo en unidades de cuidados críticos, a través de la utilización de la mejor evidencia disponible, puede beneficiar a los profesionales que atienden esta población adulta. Orienta a los médicos al manejo diagnostico óptimo de esta entidad y en la adecuada utilización de los recursos sanitarios disponibles, ayudando a uniformar criterios entre los diferentes profesionales que se desenvuelven en los niveles de alta complejidad del Sistema de Salud de la provincia del Neuquén. Por otra parte, la guía ofrece a los pacientes adultos internados en unidades críticas, el beneficio de una atención homogénea y de calidad. Los beneficios esperados con la implementación de la guía serán: 1- Incrementar la sospecha clínica de un trastorno tan prevalente. 2- Mejorar la precisión clínica diagnostica, unificando criterios. 3- Evitar la falta de reconocimiento de este trastorno incrementando así la morbimortalidad, la estadía hospitalaria y los costos de salud. 4- Iniciar el tratamiento multifactorial inmediatamente después del diagnostico. Aspectos de la atención que se abordarán: La guía contemplará aspectos generales de la patología; los procedimientos para el diagnóstico, incluyendo la sospecha clínica a través de los factores de riesgo; la confirmación diagnóstica a través de escalas validadas y por último, el abordaje terapéutico multifactorial. 6

7 Planteo del problema: DELIRIO El delirio es la manifestación más común de disfunción cerebral en los pacientes críticos, asociado con peores resultados a corto plazo y pudiendo resultar incluso, en secuelas adversas años después de la salida de estos pacientes de la UTI. A pesar de su alta prevalencia en UTI no poseemos una herramienta diagnostica validada para el diagnostico y amplia variabilidad en la practica clínica para el tratamiento. Definición: El delirio se define por la American Psychiatric Association (APA) y por Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV, como una alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo. Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones (usualmente visuales), y/o ilusiones. A menudo, el delirio se confunde con la demencia, pero las alteraciones cognitivas que se presentan en ambas son diferentes. La demencia se define como una alteración de la memoria y la alteración cognitiva asociada a ella. Se desarrolla en meses o años y empeora progresivamente. El delirio de acuerdo con el nivel de alerta y de actividad psicomotora se clasifica en: 1. Hiperactivo (30%): se caracteriza por agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a retirarse sondas, catéteres y tubos. 2. Hipoactivo (24%): se caracteriza por letargia, indiferencia afectiva, apatía y disminución en la respuesta a estímulos externos. Con el empleo de medicamentos psicoactivos es más prevalente que el hiperactivo, más difícil de reconocer por los médicos y por lo tanto se asocia con prolongación de la estadía hospitalaria y con un incremento de la mortalidad. 3. Mixto (46%): presenta características de los dos anteriores. Fisiopatología: Múltiples hipótesis promisorias, sujetas a nuevas investigaciones, la mayoría emergentes de estudios en pacientes no críticos, abalan lo siguiente: - Disbalance de neurotransmisores: sistemas de múltiples neurotransmisores estarían implicados en la fisiopatología del delirium, especialmente la acetilcolina y la dopamina. Estos neurotransmisores trabajan en forma opuesta: el incremento de la dopamina y la disminución de la acetilcolina disminuye la excitabilidad neuronal. Un disbalance entre uno o ambos neurotransmisores resulta en una inestabilidad neuronal impredecible. Otros neurotransmisores probablemente implicados incluyen acido amino butírico (GABA), serotonina, endorfinas, y glutamato. - Inflamación: juega un rol significativo en la disfunción de múltiples órganos en los pacientes críticos, por iniciar una cascada de daño endotelial, formación de trombos y compromiso microvascular. Estudios realizados en modelos animales revelan que esos mediadores inflamatorios cruzan la barrera hematoencefálica aumentando la permeabilidad vascular en el cerebro resultando en cambios electroencefalográficos en animales que mostraban agitación durante una sépsis. La inflamación puede iniciar la disfunción cerebral por disminución del flujo sanguíneo cerebral por la micro agregación de fibrina, plaquetas, neutrofilos, y eritrocitos en la micro circulación cerebral; por vasoconstricción cerebral a través de la activación de α adrenoceptores; o por la interferencia directa con la síntesis de neurotransmisores. - Deterioro del metabolismo oxidativo: un clásico estudio realizado por Engel y col., demostró que durante el delirio se disminuye la velocidad del EEG, hallazgo que llevo a pensar en la reducción del metabolismo cerebral. Así esta hipótesis (falla global del metabolismo oxidativo cerebral) concuerda con la patogénesis de la disfunción multiorgánica en pacientes críticos. 7

8 - Disponibilidad de amino ácidos neutros: los niveles de los neurotransmisores y su función pueden afectarse por la variación de las concentraciones plasmáticas de varios aminoácidos precursores. Tanto el triptófano como la fenilalanina compiten con los aminoácidos neutros para su transporte a través de la barrera hematoencefálica, se aumenta su transporte (en relación al de aminoácidos neutros) lo que lleva a elevar finalmente los niveles de noradrenalina y dopamina, dos neurotransmisores implicados en la patogénesis del delirio. Síntesis de la evidencia y recomendaciones: A continuación se presenta la síntesis de la evidencia contenida en las GPC y RS seleccionadas para el proceso de adaptación, que responde a las 4 preguntas clínicas formuladas, así como las recomendaciones correspondientes a cada una de esas preguntas. Pregunta clínica 1: Existen factores desencadenantes del delirio? Los factores de riesgo se pueden dividir en predisponentes y precipitantes. Los predisponentes se encuentran antes de la admisión a la UTI, y son difíciles o imposibles de modificar; los precipitantes ocurren durante su internación en la UTI. Los últimos pueden resultar de la criticidad de la enfermedad o ser iatrogénicos, por lo que esos factores representan áreas de riesgo, potencialmente modificables para las intervenciones terapéuticas o preventivas. Ver anexo 1. Síntesis de la evidencia: Los estudios que examinaron los factores de riesgo para delirio en la UTI son pocos, a diferencia de los que identificaron factores de riesgo en pacientes no-uti. Ouimet y col estudiaron 820 pacientes de UTI, y determinaron que la hipertensión, alcoholismo, severidad de la enfermedad, exposición a drogas analgésicas y sedativas incrementa la probabilidad de desarrollar delirio. Dubois y col, hallaron similares factores al estudio anterior agregando, historia de tabaquismo, hiperbilirrubinemia, uso de morfina, y analgésicos administrados por vía epidural. Un solo estudio busco si existe predisposición genética para el delirio en algunos pacientes críticos. Ely y col evaluaron la asociación entre la apolipoproteína E (APOE) y la duración del delirio en 53 pacientes internados en UTI con ventilación mecánica. Aquellos que tenían polimorfismo de la APOE (factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer) presentaron episodios de delirio el doble de largo que los que no tenían polimorfismo (4 días vs 2). Otros factores asociados con delirio en la UTI incluyen edad, deterioro cognitivo basal, desordenes metabólicos (sodio, calcio, urea), infección aguda, enfermedad respiratoria, acidosis, anemia, e hipotensión. Algunos factores que están claramente asociados con delirium en pacientes hospitalizados sin enfermedades críticas pueden resultar como riesgos en pacientes que estén en una UTI. Esos riesgos potenciales incluyen: deterioro visual, depresión, inmovilización. Los pacientes críticos están expuestos a numerosos factores que pueden precipitar el delirium: en un estudio de 53 pacientes de UTI, Ely y col identificaron una cantidad de 11 factores de riesgo por paciente, 2 de los cuales son la exposición a la sedoanalgesia y la deprivación del sueño. Ambos potencialmente modificables. Sedoanalgesia: Múltiples estudios han demostrado la asociación entre el delirio y la exposición a la sedoanalgesia. En una UTI mixta (pacientes clínicos y quirúrgicos) Dubois y col determinaron que la morfina es un fuerte predictor de delirio en un estudio multivariable. Ouimet and col, observaron que la sedoanalgesia usada para la inducción del coma, estaba asociada con delirium, [OR] = 3.2, 95% intervalo de confianza [CI] = 1.5 to 6.8. Marcantonio and col reportaron que los pacientes tratados con benzodiazepinas tenían mayor incidencia de delirium en el postoperatorio que los no tratados (OR = 2.7, 95% CI = 1.3 to 5.5). La Meperidine también aumento la probabilidad de delirium en el post operatorio (OR = 3.0, 95% CI = 1.3 to 6.8). 8

9 En un estudio reciente, Pandharipande and col usando el modelo de regression de Markov, determinaron que el lorazepam es un factor de riesgo independiente de delirium (OR = 1.2, 95% CI = 1.2 to 1.4). El tratamiento con fentanilo, morfina y propofol, no estuvieron significativamente asociados con el delirio. Se vio que el midazolam aumenta la probabilidad de transición al delirio. Sin embargo, agentes sedativos que no utilizan receptores GABA como los opioides y la dexmedetomidina (un nuevo agonista de receptores α2) pueden reducir el riesgo de delirio en los pacientes críticos comparados con las benzodiazepinas. La Dexmedetomidine resulta una alternativa para proveer sedación, con menor probabilidad de causar delirio. En un estudio preliminar randomizado, dirigido por Maldonado y col, en pacientes de posoperatorio cardiaco, describe una reducción significativa de delirio en pacientes tratados con Dexmedetomidina (8%) comparado con los pacientes sedados con midazolam o propofol (50%). Todos estos estudios destacan la importancia del uso racional de la medicación psicoactiva, y mantener simultáneamente una analgesia adecuada. Disturbios del sueño: aunque la asociación entre disturbios del sueño y delirio no ha sido estudiada, la deprivación del sueño provoca un deterioro cognitivo. Cooper y col estudiaron 20 pacientes de UTI con polisomnografía, y observaron que todos presentaron severas disrupciones del sueño. Estos disturbios afectan la síntesis de proteínas, la inmunidad humoral y celular pudiendo contribuir a la disfunción orgánica como el delirium. El ruido excesivo y las actividades de cuidado del paciente provocaron la minoría de los despertares, mientras que los desordenes metabólicos, la ventilación mecánica y la exposición a la sedoanalgesia jugaron roles más significativos en los disturbios del sueño en los pacientes de UTI, llevando a la disrupción de la vía cognitiva. Evidencia por SIGN: 2++ Grado Recomendación C Se recomienda la identificación de factores de riesgo predisponentes y precipitantes de delirio para la intervención terapéutica o preventiva de los factores potencialmente modificables. Ver Anexo 1. 9

10 Pregunta clínica 2: Cuáles son las escalas validadas para diagnosticar y monitorizar delirio? Los instrumentos evaluadores del delirio como Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) y el Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), son métodos rápidos y fidedignos para los médicos no psiquiatras y otro personal de la UTI, cuando el paciente no puede hablar por intubación endotraqueal. La Society of Critical Care Medicine (SCCM), recomienda que todos los pacientes internados en UTI sean evaluados rutinariamente para delirio. Ver anexo 2. Síntesis de la Evidencia: El CAM-ICU, adaptado del Confusion Assessment Method (CAM), fue designado para usarse en pacientes intubados. Originalmente validado por Ely y col, en 2 estudios de cohort, de 38 y 111 pacientes de UTI. Mostro una sensibilidad alta: 93% a 100%, y una especificidad alta también, de 89% to 100%, con un alto inter-rater reliability (κ = 0.96, 95% IC = 0.92 to 0.99). Lin y col, validaron luego también el CAM en otro estudio de cohorte de 102 pacientes de UTI con ventilación mecánica, hallando sensibilidad y especificidad similares al previo. Usando el CAM-ICU, el delirio se diagnostica en 2 pasos: nivel de conciencia (nivel de despertar) en una primera evaluación utilizando una escala de sedación estandarizada, Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Esta escala evalúa 10 ítems de +4 a -5, donde 0 denota un paciente calmo y alerta. Por convención, un score de RASS de -4 y-5, identifican coma, y el paciente comatoso no puede ser evaluado para delirio. El resto de los pacientes, con score de RASS de +4 a -3, deberían ser evaluados para delirio. El CAM-ICU evalúa en los pacientes 4 rasgos de delirio, acordando que a partir de 3 se hace diagnostico del disturbio. Ver anexo 2. Evidencia por SIGN: 2++ Grado B Recomendación *Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU para valorar el delirio en el enfermo grave. *Todo paciente que tenga una respuesta con la escala de RASS de -3 a +4 debe ser valorado con la escala CAM-ICU. Ver anexo 2 Pregunta clínica 3: Cuál es el tratamiento no farmacológico del delirio? El primer paso en el manejo del delirio en el paciente grave es el diagnóstico temprano. Una vez detectado, deberán tratarse los factores de riesgo. Las intervenciones generales recomendadas para ello son: a) adecuar la sedación; evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente, evitar relajantes neuromusculares, adecuar la dosificación y el tiempo de aplicación de las combinaciones de sedantes. b) realizar traqueostomía temprana (cuando está indicada reduce la necesidad de sedación y mejora la capacidad de comunicación y la movilidad del paciente). c) optimizar el manejo del dolor. d) diagnóstico precoz, profilaxis y tratamiento de los síndromes de abstinencia. Las estrategias no farmacológicas incluyen la reorientación, la estimulación cognitiva varias veces al día, adecuar la relación sueño-vigilia, la movilización temprana, la retirada precoz de catéteres, la estimulación visual y auditiva, el manejo adecuado del dolor y minimizar en lo posible el ruido y la luz artificial. Con estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la incidencia del delirio. Síntesis de la evidencia: Un estudio clave de Inouye y col, evaluó 852 pacientes añosos hospitalizados, que fueron asignados, de una forma no aleatorizada, algunos para el cuidado habitual y otros al cuidado que incluía una serie 10

11 de intervenciones múltiples, protocolizadas para disminuir el riesgo de delirio. Esos protocolos consistían en la reorientación repetida del paciente en tiempo y espacio, y actividades de estimulación cognitiva; movilización temprana, series de ejercicios motores; remoción temprana de catéteres y cualquier objeto físico que funcione como freno; uso de anteojos y audífonos; corrección temprana de deshidratación. La intervención redujo significativamente la incidencia de delirio (15.0% en los que recibieron el cuidado habitual vs 9.9% en el grupo intervenido; con un OR =0.60, 95% IC = 0.39 a 0.92). Los resultados fueron confirmados en un estudio randomizado, en donde se estudiaron la eficacia de programas multicomponentes para la prevención del delirio en pacientes posoperatorios y geriátricos. Evidencia por SIGN: 1+ Grado B Recomendación Se recomienda el abordaje no farmacológico del delirio previo a la terapia farmacológica. Pregunta clínica 4: Cuál es el tratamiento farmacológico recomendado del delirio? Aunque no hay estudios clínicos controlados con placebo para evaluar la eficacia en pacientes internados en unidades criticas, el haloperidol se recomienda como droga de elección para el tratamiento del delirio. Es un anti psicótico típico, bloquea los receptores de dopamina D2 resultando en la disminución de las alucinaciones, ilusiones, y pensamientos desestructurados. La dosis óptima no ha sido definida por ensayos clínicos pero las guías de SCCM que los pacientes con delirio hiperactivo deberían ser tratados con haloperidol endovenoso, 2 mg, seguido de dosis repetidas (el doble a la inicial) cada minutos mientras persista la agitación. Apenas la agitación disminuya, debería programarse dosis cada 4 o 6 hs, por algunos pocos días. La dosis común para los pacientes críticos, va de 4 a 6 mg día, pero es frecuente la utilización de dosis mayores en el tratamiento de la agitación aguda. El haloperidol también ha sido evaluado como terapia profiláctica para la prevención del delirio en el posoperatorio de los pacientes añosos que se someten a cirugía de cadera. Los pacientes tratados con haloperidol, u otros anti psicóticos, deberían ser monitorizados por los efectos adversos, que incluyen hipotensión, distonía, efectos extra piramidales, espasmo laríngeo, hipertermia maligna, desregulación de lípidos y glucosa, y efectos anticolinergicos como sequedad bucal, constipación y retención urinaria. Las arritmias como torsade de puntas pueden ocurrir, por lo que los anti psicóticos deberían evitarse en pacientes con intervalo QT prolongado. Síntesis de la evidencia: Varios estudios compararon diferentes anti psicóticos en pacientes no críticos, pero todos tienen como limitante metodológica, la ausencia de grupo control con placebo. Se necesitan estudios randomizados, controlados con placebo para evidenciar la seguridad y eficacia de los anti psicóticos en la prevención y tratamiento del delirio. Kalisvaart y col, dirigieron un estudio randomizado, doble ciego controlado por placebo, de 430 pacientes añosos, sometidos a cirugía de cadera y determinaron que 1.5 mg/día de haloperidol, reducía significativamente la severidad y duración del delirium. La incidencia del delirium no fue alterada en comparación con el grupo placebo. Los anti psicóticos atípicos (risperidona, ziprasidone, quetiapine, and olanzapina) pueden también ser útiles en el tratamiento del delirium, pero aun no hay soporte para su uso en la UTI. Evidencia por SIGN: Grado C Recomendación Se recomienda el haloperidol para el manejo del delirio en el enfermo grave, comenzando con dosis de 2,5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30 minutos, hasta el control de los síntomas. 11

12 Flujograma: 12

13 ANEXO 1 ANEXO 2 13

14 ANEXO 3 Criterios y Descripción del CAM-ICU 1. Inicio agudo o curso fluctuante Ausente Presente A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal? O B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 horas, es decir, tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado por la fluctuación en una escala de sedación (p.e., RASS), Escala de Glasgow, o evaluación previa del Delirio? 2. Inatención Ausente Presente Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidenciada por puntajes menores a 8 en cualquiera de los componentes visual o auditivo del Examen de Tamizaje para la Atención (ASE)? 3. Pensamiento desorganizado Ausente Presente Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o más de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes? Preguntas (Alternar grupo A y grupo B): Grupo A Grupo B 1. Podría flotar una piedra en el agua? 1. Podría flotar una hoja en el agua? 2. Existen peces en el mar? 2. Existen elefantes en el mar? 3. Pesa más una libra que dos libras? 3. Pesan más dos libras que una libra? 4. Se puede usar un martillo para pegarle a un clavo? 4. Se puede usar un martillo para cortar madera? Otros: 1. Tiene usted algún pensamiento confuso o poco claro? 2. Muestre esta cantidad de dedos. (El examinador muestra dos dedos en frente del paciente). 3. Ahora repita lo mismo con la otra mano. (Sin repetir el mismo número de dedos). 4. Nivel de Conciencia alterado Ausente Presente Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tales como vigilante, letárgico, o estupor? (p.e., RASS diferente a 0 al momento de la evaluación) Alerta: espontánea y plenamente conciente del medio ambiente e interactúa apropiadamente Vigilante: hiperalerta Letárgico: somnoliento pero fácil de despertar, no conciente de algunos elementos del medio ambiente, o no interactua de manera apropiada y espontánea con el entrevistador; llega a estar plenamente conciente e interactua apropiadamente con estímulos mínimos Estupor: Incompletamente conciente cuando es estimulado fuertemente; puede ser despertado únicamente con estímulos vigorosos y repetidos, y tan pronto como el estímulo cesa, vuelve al estado de no respuesta CAM-ICU general (Criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 ó 4): Sí No 6 Examen para el Tamizaje de la Atención (ASE) Auditivo y Visual A. Examen auditivo Instrucciones: Dígale al paciente, Yo voy a leerle una serie de 10 letras. Cuando escuche la letra A, indíqueme apretando mi mano. Lea las siguientes 10 letras con un volumen normal (con el volumen suficiente para ser escuchado sobre el ruido de la UCI) a una velocidad de una letra por segundo. S A H E V A A R A T Puntaje: Se contabiliza un error cuando el paciente no apreta la mano con la letra A y/ó cuando el paciente apreta la mano con cualquier letra diferente a la A. B. Examen visual (dibujos) * * Vea los siguientes grupos de dibujos (A y B) * * 1er Paso: 5 dibujos Instrucciones: Dígale al paciente, Sr. o Sra., yo voy a mostrarle a usted dibujos de objetos comunes. Mírelos detenidamente y trate de recordar cada dibujo porque yo voy a preguntarle después cuales dibujos ha visto. Luego muéstrele el 1er paso del grupo A o B, alternado diariamente si se requieren valoraciones repetidas. Muéstrele los primeros 5 dibujos durante 3 14

15 segundos cada uno. 2º Paso: 10 dibujos Instrucciones: Dígale al paciente, Ahora voy a mostrarle algunos dibujos más. Algunos de estos usted ya los ha visto y algunos son nuevos. Déjeme saber si usted los ha visto o no anteriormente moviendo su cabeza para decir sí (demuéstrele) o no (demuéstrele). Luego muéstrele 10 dibujos (5 nuevos y 5 repetidos) durante 3 segundos cada uno (2º Paso del grupo A o B, dependiendo del grupo que haya sido usado en el 1er paso). Puntaje: Esta prueba es evaluada por el número de respuestas correctas sí o no durante el 2º paso (de 10 posibles). Para mejorar la visibilidad de los pacientes ancianos, las imágenes son impresas en papel neutro, de 6 x 10 y laminado con acabado mate. Nota: Si un paciente usa lentes esté seguro que las tenga cuando realice el examen visual del ASE. Referencias: Ely, E.W., Inouye, S., Bernard G., Gordon, S., Francis, J., May, L., Truman, B., Speroff, T., Gautam, S., Margolin, R, Dittus, R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA; 286, , Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, B., Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G., Inouye, S. Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 29: , Examen para el Tamizaje de la Atención (ASE) Visual - Grupo A Paso 1 15

16 Bibliografía: *Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Douglas B. Coursin, MD; Richard R. Riker, MD; Dorrie Fontaine, RN, DNSc, FAAN; Eric T. Wittbrodt.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1 * E. Celis-rodríguez, J. Besso, C. Birchenall, R. Carrillo, F. Pálizas, D. Pinilla, N. Raimondi. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med intensiva. 2007;31(8): *Timothy D Girard1,2, Pratik P Pandharipande3 and E Wesley Ely. Review: Delirium in the intensive care unit. Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3 (doi: /cc6149) *Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA, Leo- Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340: * Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, De GS, Godderis J, Vandermeulen E, et al. A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients. J Am Geriatr Soc. 2001;49: * Bogardus ST, Jr., Desai MM, Williams CS, Leo-Summers L, Acampora D, Inouye SK. The effects of a targeted multicomponent delirium intervention on postdischarge outcomes for hospitalized older adults. Am J Med;114: *Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM: Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001, 49: *Lundstrom M, Edlund A, Karlsson S, Brannstrom B, Bucht G, Gustafson Y: A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc 2005, 53: * Inouye SK. The dilemma of delirium. clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med. 1994;97: *Meagher DJ, Trzepacz PT. Motoric subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry. 2000;5:

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