EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

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1 Prevención de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica en una Unidad de Terapia Intensiva Oncológica Alberto Domínguez Aliphat 1 1 Instituto Nacional de Cancerología Abstract Nursing professionals working in Oncology Intensive Care Unit, have a preponderant role in the fulfillment and followup of the therapeutic measures, which avoid complications, in order to diminish the time patients stay at the hospital. The intra-hospital pneumonia or nosocomial (NN) is presented by patients after hospital stay hours. Infections previous to hospital admission are not considered nosocomial infections, but rather the infections patients acquire during their hospital stay. This kind of infection can ultimately compromise any organ or system. It also emphasizes the need for mechanical ventilation, the stay in the Oncology Intensive Care Unit and significantly raise patient stay price and increase primary keeper physical and emotional exhaustion. Key words: Pneumonia, oncology intensive care unit, nursing. Resumen EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA que labora en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) Oncológica tiene un papel preponderante en el cumplimiento y seguimiento de las medidas terapéuticas, que previenen la aparición de complicaciones. De esta manera, ayuda a disminuir la estadía hospitalaria de los pacientes. La neumonía intra-hospitalaria o nosocomial (NN) se define como aquella neumonía que se presenta a partir de las hrs. del ingreso hospitalario y previa exclusión de que la infección pulmonar no estuviera presente o en período de incubación en el momento del ingreso. La infección nosocomial es un problema que afecta a los pacientes internados y que puede comprometer cualquier órgano o sistema. Además prolonga la necesidad de ventilación mecánica, la estancia en la UTI elevando significativamente el costo económico e incrementando el desgaste físico y emocional del cuidador primario. Palabras Clave: Neumonía, unidad de terapia intensiva oncológica, enfermería. Correspondencia: Alberto Domínguez Aliphat Unidad de Investigación en Enfermería Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología. San Fernando # 22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P México D.F. Tel. (55) / uieoincan@yahoo.com.mx 17

2 Prevención de la Neumonía en una Unidad de Terapia Intensiva Oncológica Introducción La infección nosocomial es un problema que afecta a los pacientes internados y que puede comprometer cualquier órgano o sistema. La neumonía nosocomial (N.N.) es una infección del parénquima pulmonar que un paciente adquiere durante su estancia en el hospital. Representa la segunda o tercera causa de infección hospitalaria y es la primera causa de muerte por infección nosocomial. (1) La NN prolonga la necesidad de ventilación mecánica y la estancia en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), incrementa el desgaste físico y emocional del cuidador primario y eleva significativamente el costo económico. El paciente oncológico en estado crítico es susceptible de presentar neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), razón por la cual el profesional de enfermería debe tener la base de conocimientos que le permitan identificar datos que sugieran la presencia de esta infección y ofrecer cuidados de alta especialidad y así favorecer una disminución en la frecuencia de casos de NAV. (2) Objetivos 1. Recordar la definición, epidemiología, etiología, patogenia y medidas preventivas de la NAV. 2. Dar a conocer al personal de enfermería las medidas de prevención de la NAV. 3. Mostrar la información que contiene la Norma Oficial Mexicana sobre infecciones nosocomiales, específicamente la relacionada con la NAV. Epidemiología La neumonía es la infección más frecuente en las unidades de terapia intensiva. Usualmente, se presenta en pacientes con asistencia mecánica ventilatoria (AMV). La NAV está estrechamente relacionada con el tiempo de internamiento. Los pacientes que cursan internamientos hospitalarios de más de 8 días y además requieren de ventilación mecánica por un periodo mayor a 3 días tienen un riesgo elevado de desarrollar procesos infecciosos agregados. Se ha demostrado en varios estudios que el simple hecho de intubar a un paciente se asocia con el desarrollo de neumonías tempranas (que inicia durante las 96 horas posteriores a la intubación e inicio de la ventilación mecánica) (3,4). (Cuadro 1) Cuadro 1 Criterios para definir Neumonía Nosocomial 1. Comienzo de neumonía después de las 72 horas de internamiento. 2. Evidencia radiológica asociada por lo menos a uno de los siguientes criterios: a) Secreción purulenta b) Aislamiento de algún agente patógeno en sangre, secreciones respiratorias, o biopsia pulmonar. c) Evidencia de laboratorios clínicos. Cuadro 2 Criterios para definir una neumonía nosocomial grave (American Thoracic Society) Al menos dos de los siguientes criterios: Admitir a la UTI si existe alguno de los siguientes criterios: Una de las herramientas en las que el profesional de enfermería puede apoyarse para identificar una neumonía nosocomial grave es la lista de criterios de la American Thoracic Society. (5) (Cuadro 2) En el estudio de Cook y cols., fueron estudiados 177 pacientes que presentaron NAV y se estableció que el riesgo de desarrollar esta condición en los primeros 5 días fue de 3.3%. A los 10 y 15 días, disminuyó a 2.3% y a 1.3%. (6) Entre el 50% y el 60% de los pacientes con traqueotomía y apoyo de la ventilación mecánica desarrollan neumonía. Sin embargo, el riesgo diario es menor 18

3 que el de los primeros días de intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Kollef examinó 521 pacientes que recibieron ventilación mecánica y comparó a aquellos que requirieron traqueotomía con los que no. Encontró que los que recibieron traqueotomía temprana o intubaciones repetitivas presentaron la tasa más alta de neumonía y mortalidad. (7) Etiología El profesional de enfermería debe tener presentes los mecanismos físicos y bioquímicos por los que se presenta la NAV, para aplicar una serie de recomendaciones a fin de disminuir la frecuencia de este fenómeno. (8) (Cuadro 3) Para el desarrollar una neumonía infecciosa, se requiere que la inoculación bacteriana sea lo suficientemente grande para rebasar los mecanismos de defensa y desencadenar una respuesta inflamatoria. Los pacientes oncológicos críticamente enfermos están expuestos a grandes inoculaciones bacterianas que provienen de reservorios endógenos y exógenos. Asimismo, frecuentemente se encuentran inmunodeprimidos debido al horizonte clínico propio de su padecimiento y a los diferentes tratamientos que reciben: quimioterapia, radioterapia o procedimientos invasivos que favorecen la colonización bacteriana como las cirugías. Cuadro 3 Reservorios que intervienen en la NAV (paciente intubado) Reservorios Endógenos Reservorios Exógenos Factores Fortuitos a) Boca (orofaringe) b) Estómago c) Senos paranasales d) Bacterias secundarias e) Infecciones distantes a) Cánula endotraqueal, circuitos ventilarorios, humidificadores, filtros, sistemas de aspiración, reservorio de agua (cascada) y el mismo ventilador. a) Bronco-aspiración. b) Deficiencias al armar el ventilador (contaminación del sistema). c) Laceración de mucosa oral en la técnica de laringoscopia. Los pacientes oncológicos no están exentos de presentar alguna otra enfermedad crónica (insuficiencia renal, diabetes mellitus, hipertensión arterial, desnutrición, anemia, infarto agudo al miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.), condiciones que pueden favorecer aún más la deficiencia del sistema inmunológico. Flora normal de la cavidad oral La flora humana normal es el conjunto de microorganismos que conviven con el huésped en estado sano, sin causarle ninguna enfermedad. La composición de la flora humana consta de ciertos microbios específicos en cuanto a especie, cantidad y distribución en el organismo. Esta flora representa, desde diversos puntos de vista, un importante mecanismo de defensa del huésped. Contribuye al desarrollo de la respuesta inmunológica, ayuda a evitar la colonización de la piel o las mucosas por bacterias patógenas. Los agentes que se consideran flora normal de la boca y faringe son: Streptococcus grupo A, Lactobacilos,Neisseria catarrhalis, S epidermidis, Haemophilus influenzae, Espiroquetas disferoides, Actinomicetos, Candida albicans, S, aureus, entre otros. (9) Patogenia Cuando se realiza la laringoscopia y se introduce la cánula de Rusch por la cavidad oral, se facilita la colonización traqueo-bronquial debido al mecanismo de arrastre, laceración de la mucosa, disfunción ciliar, trauma directo, micro-aspiración, aspiración masiva y desecación de las secreciones. Si la inoculación es leve, las bacterias serán eliminadas por los macrófagos alveolares o por los cilios. Cuando la inoculación causada es mayor y la respuesta inmune innata y las barreras mecánicos no son suficientes para contender contra la colonización de los patógenos, se inicia una respuesta inmune humoral. Sin embargo cuando ésta se ve superada, las bacterias proliferan causando neumonía. (Figura 1) El mecanismo de aspiración es el más frecuente en la etiología de la NAV. Los gérmenes son aspirados 19

4 Prevención de la Neumonía en una Unidad de Terapia Intensiva Oncológica desde el tracto respiratorio superior por el espacio existente entre el tubo traqueal y las paredes de la tráquea y son conducidos a los alveolos. Figura 1 El estómago es otro reservorio de microorganismos (Candida spp.), gran número de especies bacterianas Gram-negativas y S. aureus se encuentran presentes en aspirados gástricos, especialmente en pacientes que presentan aclorhidria, debido al consumo de inhibidores de la bomba de protones o antiácidos. El uso de nutriciones enterales (NET) con ph 6.4 y 7.0 se asocia a la proliferación de gérmenes Gram-negativos. Las sondas nasogástricas (SNG) producen una disrupción del mecanismo de barrera que representan los esfínteres esofágicos superior e inferior. De esta manera, facilitan la migración de bacterias gástricas a la faringe y de ahí al tracto respiratorio. (Figura 2) El uso inadecuado de los ventiladores y de sus aditamentos también representa una vía de ingreso al tracto respiratorio para los gérmenes. Este riesgo en la utilización de los equipos utilizados es causado por la contaminación de los mismos al prepararlos o al uso de equipos contaminados.(figura 3) Figura 2 Mantener los equipos (ventiladores) en óptimas condiciones, representa todo un reto para el personal de enfermería en la unidad de terapia intensiva (UTI). Existen ventiladores en los que las conexiones de la vía inspiratoria con cuentan con ninguna protección mecánica ni química, es por esto que, al conectar los circuitos de ventilación hay riesgo de contaminación. (Figura 4) Figura 3 Existen otros factores que intervienen en el desarrollo de la NAV como son: la edad, debilidad, fatiga, depresión del estado de conciencia, co-morbilidad (con patologías como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) y Diabetes Mellitus. También influye el consumo de algunos fármacos como: los citostáticos, antimicrobianos, corticoesteroides, antagonistas de la bomba de protones y bloqueadores 20

5 Cuadro 4 Norma Oficial Mexicana de Emergencia (NOM-EM-002-SSA2-2003). Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales (fragmento)(12) Figura 4 Figura 5 H2; así como la realización de procedimientos invasivos entre los cuales de encuentran la instalación de la sonda naso-gástrica (SNG) o sonda naso-yeyunal el lavado bronquial, entre otros (10) La colonización en los circuitos del ventilador, sobre todo en el extremo que se encuentra conectado al paciente y en el agua del condensador (cascada), es una importante fuente de proliferación bacteriana. (Figura 5) La colonización de las vías respiratorias de los pacientes se presenta durante las primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica. La proliferación bacteriana, sobre todo de gérmenes tan virulentos como Pseudomonas y Acinetobacter, se da en el nebulizador Vigilancia de neumonías en pacientes de riesgo El hospital tendrá la responsabilidad de capacitar a los trabajadores de la salud cada seis meses para la vigilancia, prevención y control de neumonías nosocomiales en pacientes de riesgo Los circuitos para ventilación e inhaloterapia, bolsas de reanimación respiratoria, sensores de oxígeno e inspirómetros utilizados en cualquier servicio o área del hospital que no sean desechables, deberán ser lavados y esterilizados o sometidos a desinfección de alto nivel antes de volver a ser usados en otro enfermo Todo procedimiento que implique contacto con secreciones de la vía aérea deberá ir precedido del lavado de manos y uso de guantes Los cambios de los humidificadores deberán hacerse máximo cada 48 horas; deben quedar registradas la fecha y hora de cada cambio en la bitácora del servicio correspondiente El agua utilizada para nebulizadores debe ser estéril En la aspiración de secreciones debe utilizarse material y técnica estéril El médico tratante debe especificar en la hoja de indicaciones médicas la posición del paciente Se debe contar con un manual de procedimientos, cédula de cotejo o guía de supervisión del procedimiento y responsables de su aplicación Precauciones para evitar la transmisión de agentes infecciosos Las áreas de terapia intensiva de adultos, pediatría, neonatología, urgencias y diálisis, contarán con un manual de procedimientos para determinar las características, la frecuencia del aseo y limpieza del área, así como los mecanismos que permitan llevar a cabo una vigilancia estricta sobre su cumplimiento, dejando constancia en una bitácora de control; igualmente se definirá la responsabilidad que cada profesional o técnico del equipo de salud que ahí labora, tiene en su cumplimiento y vigilancia Cada vez que se desocupe una cama o cuna se deberá realizar limpieza y desinfección. y en el condensado de vapor de agua. Esto sucede en las primeras 24 a 48 horas del inicio de la ventilación mecánica. La colonización es más frecuente cuando se lleva a cabo una técnica abierta de aspiración de secreciones y no se siguen las precauciones universales para la prevención de infecciones en el manejo de pacientes oncológicos graves (poniendo especial cuidado en el lavado de manos antes y después de aspirar la vía aérea, el uso de guantes, cubre-bocas y el empleo de sistemas de aspiración cerrados) (1). 21

6 Prevención de la Neumonía en una Unidad de Terapia Intensiva Oncológica Prevención La NAV se asocia con una elevada mortalidad, además de incrementar los costos de hospitalización. Por este motivo, las medidas profilácticas son fundamentales y más aún en el manejo del paciente oncológico en estado crítico. La capacitación y actualización del personal de enfermería encargado del cuidado de estos pacientes es fundamental. La Norma Oficial Mexicana de Emergencia (NOM-EM-002-SSA2-2003) (12) (Cuadro 4), para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales, establece los criterios que deberán seguirse para la prevención, vigilancia y control epidemiológicos de las infecciones nosocomiales, incluyendo las NAV. Las pautas que se deben seguir para prevenir el desarrollo de NAV incluyen medidas de control de infecciones tales como el aislamiento de pacientes infectados con gérmenes multi-resistentes, lavado de manos, detección de brote infeccioso nosocomial en el hospital y uso racional de antimicrobianos para evitar resistencia. Hacen especial énfasis en el cuidado en la práctica de intervenciones tales como la aspiración traqueal, intubación orotraqueal, colocación de SNG, cambios de posición, aspiración continua de secreciones, lavado bronquial y vigilancia en el tipo de nutrición enteral, entre otros. A continuación se muestran las recomendaciones para la prevención de la neumonía nosocomial y la NAV, del Centro para el Control de las Infecciones (CDC) y del Comité de Prácticas para el Control de las Infecciones Hospitalarias (HICPAPC), relacionadas con factores de riesgo asociados al uso de equipo y medicamentos. (13) (Cuadro 5) a) Categoría, fuertemente recomendada para todos los hospitales y fuertemente apoyada por estudios experimentales bien diseñados o estudios epidemiológicos. b) Categoría, fuertemente recomendada para todos los hospitales y vista como efectiva por los expertos en el campo, aunque no se han realizado estudios científicos definitivos. c) Categoría II, sugerida como implementación en muchos hospitales. Las recomendaciones son hechas con base en estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos; sin embargo, algunos estudios no son aplicables a todos los hospitales. d) Categoría. No existe recomendación, dado que no existen datos suficientes que apoyen su eficacia. e) Categoría NS. Recomendación no específica según las guías del CDC/HICPAC. El profesional de enfermería tiene un papel preponderante en la prevención de la NAV. En la UTI del Instituto Nacional de Cancerología, el profesional de enfermería prepara y arma el ventilador para el ingreso de los pacientes oncológicos críticamente enfermos, por ello la capacitación y actualización son primordiales para ofrecer cuidados de alta complejidad. Cuadro 5 Recomendaciones del CDC/HICPAC para la prevención de la NAV Factor de riesgo Equipos invasivos Sensor oxímetro/pulso Ambú Sonda nasogástrica Intubación endotraqueal Circuitos del ventilador Nebulizador del ventilador Catéter de aspiración Cuidados de la traqueotomía Infección cruzada Colonización orogástrica Resistencia bacteriana Medida Preventiva Aseo y esterilización Retiro a la brevedad Limpiar, esterilizar, desinfectar. Limpiar, esterilizar, desinfectar o desechable Retirar en lo posible Aspiración de secreciones Vigilancia del globo del tubo Cambio cada 48 hrs Uso de humidificador-calentador. Eliminar condensación Desinfectar entre tratamientos. Esterilizar Usar técnica aséptica. Uso único de sonda de sistema abierto. Uso de circuito cerrado. Técnica aséptica al cambio de cánula Lavado de manos y uso de guantes Programa de control de infecciones Descontaminación enteral selectiva Colutorios con bicarbonato de sodio Rotación de antibióticos Categoría II NS 22

7 Conclusiones 1. La NAV es la infección más común en las unidades de terapia intensiva, presenta una elevada prevalencia y mortalidad. 2. La capacitación y la actualización continua del profesional de enfermería es fundamental, pues influye fuertemente en la morbi-mortalidad del paciente. 3. Contar con un grupo de profesionales de la enfermería bien capacitados favorece la disminución de complicaciones, estancia hospitalaria y costos de los servicios de salud. 4. Es más factible invertir, como institución de salud pública, en la actualización y profesionalización del personal de enfermería, que invertir a gran escala en tratamientos farmacológicos de las NAV. Sugerencias 1. El presente documento guíe a la enfermería basada en evidencia, sobre las recomendaciones observadas y fomente el apego a las mismas al abordar un paciente con NAV. 2. Promover entre el personal de enfermería que labora en la UTI oncológica los principios básicos de asepsia al armar los ventiladores: a) lavado de manos antes y después de cualquier procedimiento que tenga que ver con la vía aérea del paciente. b) uso de guantes estériles y cubre-bocas. c) conocer los aditamentos de los ventiladores (circuito del ventilador, cascadas, filtros) para evitar contaminación de los mismos y d) evitar romper el circuito cerrado de aspiración. 3. Evitar, dentro de lo posible, cambiar circuitos del ventilador antes de 48 horas, y estar pendientes en el retiro de la condensación de vapor en los equipos. 4. Verificar el ph de la nutrición enteral (NET) y mantener estrecha comunicación con el profesional responsable de la nutrición, para eliminar, en la medida de lo posible, la sonda nasogástrica. 5. Mantener la posición Fowler para evitar reflujo de la NET para prevenir el desarrollo de NAV. 6. Fomentar la comunicación del equipo multidisciplinario en escenarios clínicos específicos, como en el caso de los pacientes oncológicos, (que frecuentemente se encuentran inmunocomprometido y con complicación de NAV) a fin de dar continuidad al cuidado y evitar sesgos. Referencias 1. Lovesio C. Medicina Intensiva Edit. El Ateneo Buenos Aires Argentina 2001; Molinar RF, Vázquez HM, Baltazar TJ y cols. Incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes críticos. Rev Asoc Med Crit y Ter Int 2001;15(1): Baker AM, Meredeth JW, Haponik EF. Penumonia in intubated trauma patients: Microbiology and outcomes. Am J Respir Crit Care 1996;153: Cambell D, Niederman MS, Broughton WA et al. ATS Official statement. Hospital acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assesment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care 1996;153: Hutt E, Kramer AM. Evidence-based guidelines for management of nursing home-acquired pneumonia. J Fam Pract 2002;51: Cook D, Guyatt G, Marshall J et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trial Group. N Engl J 1998;338: Kollef MH, Bock K, Ricard R et al. The safety and diagnostic accuracy of minibronchoalveolar lavage in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122: Rello J, Sonora R, Jubert P et al. Pneumonia in intubated patients: Role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care 1996;154: Burrows, William e Roberto Espinosa Zarza. Tratado de microbiología. Mexico: Interamericana, Carrillo R. Neumonía asociada a la ventilación mecánica Medicina Crítica y Terapia Intensiva México Vol. XVI, 2002; Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM- EM-002-SSA2-2003, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales 12. Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH et al. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia: Part I. Issues on prevention of nosocomial pneumonia, :5 13. Kollef MH. The prevention of ventilator associated pneumonia.n Engl J Med 1999;340: