Gerencia de Operaciones. Área de Afiliaciones

Transcripción

1 Proceso de Afiliación a los Componentes SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO del Seguro Integral de Salud en el ámbito donde no se aplica el Aseguramiento Universal en Salud. R.J. N /SIS Gerencia de Operaciones Área de Afiliaciones

2 Marco Normativo Decreto Supremo Nº SA, efectuó el reordenamiento de los planes debeneficioacargodelsis,atravésdesuscomponentes subsidiado y semisubsidiado. Elartículo12 delaleynº29626-leydelpresupuestodelsectorpúblico paraelañofiscal2011,señala Apartirdelaño2011,paralaincorporación de nuevos beneficiarios en todos los programas sociales o de subsidios del Estado que se vengan ejecutando en el marco de las disposiciones legales vigentes, es necesario que se identifiquen con el Documento Nacional de Identidad(DNI) y se seleccionen tomando en cuenta la evaluación de elegibilidad realizada por el Sistema de Focalización de Hogares(SISFOH)

3 Directiva N SIS-GO aprobada con R.J. N /SIS Tiene por finalidad regular el proceso de afiliación de los Componentes, Subsidiado y Semisubdiadiado del SIS EnelámbitodondeaúnnoseaplicaelAUSdeacuerdo aloestipuladoenlaleyn Requisitos - Definiciones Operativas - Proceso de Afiliación - Disposiciones Específicas -AfiliaciónenEESSconaccesoysinacceso ainternet - Modificación de datos - Inscripción del RN - Proceso de control y verificación

4 La Resolución Jefatural señala: Suspéndase la aplicación de la FESE F1, de conformidad a lo regulado en el artículo 12 de la Ley declarándose de aplicación obligatoria la calificación SISFOH para la afiliación al SIS. Las afiliaciones que se hayan venido realizando bajo la aplicación Las afiliaciones que se hayan venido realizando bajo la aplicación de la FESE F1, realizadas desde el 01 de enero 2011, hasta la implementación de la Directiva aprobada por la presente RJ, deberán ser verificadas en el SISFOH para determinar si el nivel socioeconómico del asegurado corresponde al componente al cual se ha incorporado.

5 Los asegurados del 01 de enero 2011 hasta la implementación de la presente directiva, contarán con la cobertura que les corresponde, en tanto se realiza la verificación de su elegibilidad en el SISFOH. Las afiliaciones que no cumplan con el requisito de elegibilidad otorgado por SISFOH para el componente subsidiado serán dadas de baja. Dejar sin efecto los formatos denominados: Dejar sin efecto los formatos denominados: - FESE F1, aprobada con RJ /SIS. - Ficha de Afiliación y Declaración Jurada del componente subsidiado, aprobada por RJ N /SIS. -Ficha de Afiliación, Declaratoria de Asegurados y Declaración Jurada en el Componente Semisubsidiado, aprobada por R J N /SIS.

6 REQUISITOS Contar con DNI o Carné de Extranjería. Estar registrado en el PGH-SISFOH. No contar con otro seguro de salud. Otros seguros

7 DEFINICIONES OPERATIVAS INSCRIPCION Procedimiento mediante el cual el recién nacido es registrado en el establecimiento a fin de que pueda gozar de la cobertura del SIS, la cual tendrá vigencia desde la fecha de su nacimiento hasta unmáximode90días( ) CENTRO DE DIGITACION SISFOH Todo establecimiento u oficina con acceso óptimo a internet para ingresar datos requeridos por el SIS( ) Sistema de información sobre las características socioeconómicas de los hogares, creado para proveer a los programas sociales de información que será utilizada para identificación y selección de sus beneficiarios. (Identidad-Elegibilidad-Ubigeo) FORMULARIO DE MODIFICACION DE DATOS Formulario virtual que permite modificar los datos de la afiliación / inscripción. Los Establecimientos sin acceso a internet, utilizarán el formato de recolección de datos.

8 AFILIACION COMPONENTE SUBSIDIADO Los EESS deben considerar losiguiente: 1. La Focalización está a cargo del SISFOH, quien informará al SIS vía Webservice sobre las personas incorporadas al PGH que tienen elegibilidad para el SIS Subsidiado. (EESS deben tener tener usuario SISFOH). En todos los casos el Documento de Identidad (DNI-Carne de extanjería), es el documento a partir del cual se reconce la condición de asegurado 3. De ser necesario se utilizará el formato de recolección de datos, el cual será remitido al Centro de Digitación correspondiente.

9 Afiliacion en E.S. con acceso a Internet 1. Solicitar el Documento de Identidad de la persona de personadesercasodetodoslosmiembrosdelhogar. 2. Verificar en SISFOH si la persona se encuentra registrado y si es elegible para el SIS Subsidiado. 3. De ser elegible, verificar en el enlace de EsSalud si 3. De ser elegible, verificar en el enlace de EsSalud si EsSalud si cuenta con este seguro. 4. De no contar con otro seguro de salud, se procederá a realizar la afiliación en el del SIS. (SIASIS), con lo cual quedará acreditada su condición de asegurado. 5. En caso de no ser elegible o contar con otro seguro, no seguro, no procede la afiliación.

10 6. En caso de contar con elegibilidad para el seguro independiente se orientará la persona para que sea afiliada en el Componente Semisubsidiado. 7. En caso de no encontrarse en la Base de datos de SISFOH, se deberá realizar la solicitud a SISFOH la incorporación al PGH a fin de que sea evaluada y obtenga la calificación respectiva. Cada EESS que es Centro de Digitación debe tener su código de usuario SISFOH

11 El formulario presenta ventanas de consulta Al ingresar con el código de usuario asignado por SISFOH, se abre este formulari o y tiene varias ventanas

12 Si la persona no se encuentra en el PGH. Hay que llenar el formulario con los datos de la persona y enviar a SISFOH Tambièn este formulario se utiliza, para modif. de datos,cambio de domicilio, recalificación

13 Respuesta de SISFOH después de haber llenado y enviado el formulario. Da elegibilidad, pero informa sobre visita domiciliaria.

14 Afiliacion en E.S. sin acceso a Internet 1. Solicitar el Documento de Identidad de la persona de personadesercasodetodoslosmiembrosdelhogar. 2. Llenar el Formato de Recolección de Datos. 3. Remitir el Formato de Recolección de Datos al Centro al Centro de Digitación. 4. El centro de Digitación realizará la verificación (en SISFOH EsSalud). 5. Cuenta con un plazo de 05 (cinco) días hábiles para el proceso respectivo y devolver al establecimiento de adscripción el resultado (afiliado o no afiliado), anexará el reporte de las afiliaciones realizadas cuando corresponda.

15 6. En caso de contar con elegibilidad para el seguro independiente se orientará la persona para que sea afiliada en el Componente Semisubsidiado. 7. En caso de no encontrarse en la Base de datos de SISFOH, se deberá realizar la solicitud a SISFOH la incorporación al PGH a fin de que sea evaluada y obtenga la calificación respectiva. 8. El formato de recolección de datos será archivado, conservado y custodiado en los ee.ss como fuente de verificación del trámite realizado.

16 Realizado el registro informático SIS: El Centro de Digitación debe incluir en cada envío un reporte que contenga el listado de las afiliaciones realizadas según lo solicitado por el establecimiento de salud. El establecimiento de salud que solicitó la afiliación deberá informar al usuario el resultado según lo comunicado por el Centro de Digitación y que a partir de la fecha para atenderse sólo deberán presentar su documento de identidad. (DNI ó carnet de extranjería de corresponder).

17 ACTUALIZACION DE DATOS DE AFILIACION Rectificación o modificación de datos personales (primero se debe comunicar a SISFOH), luego si es un centro de digitación la actualización en el SIASIS se realizará en línea mediante el formato de actualización de Datos, de lo contrario utilizará el formato de Recolección de Datos. Modificación o incorporación del beneficiario de sepelio: Esta actualización sólo podrá ser solicitado por el propio titular de la afiliación, llenando y firmando el Formato de Recolección de Datos. El centro de digitación, modificará directamente lo solicitadoenlabasededatosdelsis.

18 CAMBIO DE DOMICILIO El cambio de domicilio se realizará en el establecimiento de salud de la nueva jurisdicción. El centro de digitación, registrará la solicitud en el SISFOH. Luego verificará en SISFOH el cambio de domicilio, debiendo observar si el asegurado mantiene la elegibilidad al componente subsidiado.

19 MOTIVOS DE ANULACIÓN (BAJA) DE UNA AFILIACIÓN Cuando se determine que para afiliarse han presentado documentación falsa o adulterada Sícuentaconmásdeunaafiliaciónvigenteal SIS, se anula la afilaición más antigua. Sí el(la) cónyuge/conviviente o alguno de los padres, en el caso de los menores de edad cuenta con otro Seguro de Salud y pueden inscribirlo a dicho seguro como derechohabiente. A solicitud del Titular

20 INSCRIPCIÓN DEL RECIEN NACIDO El establecimiento de salud que brinda la atención, inscribirá al RN. Si la madre está asegurada o inscrita se procederá a inscribir al RN, cosiderando el DNI delamadreysuelegibilidadenelsisfoh. La inscripción tiene una vigencia de 90 días, tiempo en el cual puede recibir las atenciones que requiera. Para hijos de madres no aseguradas la inscripción procede previa afiliación de la madre. (*) MANTENIENE EL LUGAR DE ADSCRIPCIÓN DE LA MADRE. El plazo de 90 días es con la (*) MANTENIENE EL LUGAR DE ADSCRIPCIÓN DE LA MADRE. El plazo de 90 días es con la finalidad de facilitar el tiempo necesario para la obtención del DNI del menor y pueda ser afilaido al SIS

21 AFILIACION COMPONENTE SEMISUBSIDIADO 1. La Focalización está a cargo del SISFOH. 2. Requisitos para la afiliación Haber sidoconsiderado como elegible para el seguro independiente por el SISFOH. No tener la condición de asegurado sea como titular o derechohabiente de ningún seguro de salud. Contar con documento de identidad: -DNI ó - Carne de Extranjería 21

22 Afiliación Presencial en ODSIS y Centros de Digitación autorizados a. El personal responsable de realizar la afiliación, deberá requerir el/los DNI y/o Carné de Extranjería al solicitante e integrante(s) del hogar si fuera el caso. Ingresará el número del documento de identidad y verificará si se encuentra registrado en el SISFOH. En caso de no estar registrado en el SISFOH, no se procederá a la afiliación y se instruirá al solicitante ingresar su solicitud de incorporación en el PGH. b. De ser elegible para el seguro independiente, se verificará si tiene afiliación vigente en otros seguros (ESSALUD ). 22

23 c. De no poseer otro seguro de salud, se procederá a afiliar al solicitante, registrando sus datos en el aplicativo informático del SIS. d. El personal responsable deberá imprimir en el acto el reporte de la afiliación, con el cual el inscrito se apersonará a la entidad financiera para poder realizar el pago de la aportación, teniendo un máximo de cinco (05) días hábiles contados desde la fecha de recepción, para efectuarlo. e. Realizado el depósito en la entidad financiera por el monto indicado en la Orden de Pago se activa el seguro f. Concretado el pago, el afiliado deberá retornar a la ODSIS o Centro de Digitación donde se afilió, para recabar el Contrato de Seguro de Salud y sus Anexos 23

24 Afiliación Presencial por Promotores Este tipo de afiliación será aplicable en los casos de campañas de afiliación y otras actividades de captación de asegurados fuera de la ODSIS y Centros de Digitación: Se requiere el o los documentos de identidad y se llena el formulario de recolección de datos. Se Remite el formulario correctamente llenado más las copias del o los documentos de identidad a la ODSIS. Luego de la verificación correspondiente realizará la afiliación e imprimirá el reporte de la afiliación. El afiliado se apersonará a la entidad financiera para realizar el pago de la aportación, teniendo un máximo de cinco (05) días hábiles, desde la fecha de recepción, caso contrario la orden caducará y deberá reiniciar el trámite.

25 El trámite de actualización o modificación de datos se realizará en la ODSIS de la jurisdicción a donde pertenece la afiliación. Actualización o modificación de datos Primero en SISFOH Modificación de datos personales (SISFOH) Otros Modificación o incorporación del beneficiario del sepelio Fecha de Afiliación. DNI del responsable de la afiliación Establecimiento de Adscripción Teléfono- Datos del familiar

26 EN LA AFILIACIÓN: Modificación de datos por cambio de domicilio Los afiliados que cambien de domicilio, deberán informar a SISFOH su nueva dirección. -Verificar en SISFOH (cambio de domicilio y si mantiene elegibilidad) Mi nuevo domicilio -Proceder a cambio de establecimiento de adscripción. - Se reconoce los aportes Lo realizará la ODSIS que corresponda a la nueva jurisdicción

27 Procedimiento de Modificación de Datos: Para realizar este procedimiento se cuenta con un formulario de actualización de datos, para: La afiliación se anula por las siguientes causas: Anular una Afiliación Cuando se determine que para afiliarse han presentado documentación falsa o adulterada Sí cuentan con otro seguro de salud A solicitud del Titular. Por cambio de domicilio a regiones diferentes. Falta de pago de cuatro cuotas consecutivas. INFOSALUD (Línea gratuita)

28 OTRAS DISPOSICIONES Control y Verificación El SIS realizará las supervisiones que correspondan a fin de controlar que se hayan utilizado todos los mecanismos de verificación que aseguren una adecuada afiliación al SIS.

29 Formato de Recolección de Datos EESS sin Internet deben Implementar el registro manual de asegurados adscritos a su EESS. Se utilizará el formato de recolección de datos, el cual se remitirá al centro de digitación. Los Centros de Digitación deberán remitir un reporte de asegurados a los EESS sin Internet. El formato de Recolección de Datos será archivado en los establecimientos como fuente de verificación SISFOH en el marco de la Directiva N EF/65.01, ha remitido al SIS la relación de los centros poblados que tendrán elegibilidad automática. * Se está incorporando el campo Domicilio, en este campo en el formato

30 Disposiciones Finales: Los Centros de Digitación deberán remitir el padrón de asegurados Reportado por el SIASIS, a los establecimientos asignados que no cuenten con internet, considerando el periodo que más se ajuste a su realidad y necesidades, el que no podrá ser mayor a 15 días calendarios. En caso de referencia de un asegurado/inscrito a un EESS de salud de mayor capacidad resolutiva, el establecimiento de origen de la referencia deberá verificar que la Afiliación o Inscripción se encuentre registrada en el aplicativo informático. Toda persona que cuente con su Documento de Identidad, tenga la condición de elegible para el seguro subsidiado y no tenga otro seguro de salud, puede ser afiliado al SIS Subsidiado, en un centro de Digitación y será adscrito al establecimiento de salud que por jurisdicción domiciliaria le corresponde

31 QUE HACER PARA INICIAR AFILIACION Estrategia - Trabajo Interinstitucional G. REG. U.E. Seguro de salud MUNICIPIOS Elegibilidad DNI

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