GUIA DE MANEJO MEDICO:

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1 Página: 1 de 7 1. OBJETIVO Presentar un enfoque integral de la hipofunción tiroidea y de los crecimientos glandulares que se asocian, para un diagnóstico oportuno y definir un tratamiento temprano. 2. DEFINICIÓN Hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea debido a una alteración en cualquier nivel del eje Hipotálamo Hipófisis Tiroides. Nódulo tiroideo es el agrandamiento localizado de la glándula tiroidea, mientras que bocio es el crecimiento difuso de la misma. 3. ALCANCE Destacar la importancia de la sospecha clínica del hipotiroidismo para afinar diagnóstico diferencial y racionalizar la utilización de ayudas diagnósticas y tratamiento. 4. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS TIROIDEOS 5. EFECTOS FISIOLOGICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Mantenimiento de la temperatura Mantenimiento del peso corporal Estimulación de la contracción del corazón Estimulación de la síntesis proteica Incremento de los requerimientos de vitaminas Aumento de la síntesis y degradación de colesterol y triglicéridos

2 Página: 2 de 7 6. ETIOLOGIA Disfunción tiroidea previa Bocio asociado a trastornos tiroideos autoinmunes Bocio asociado a deficiencia de yodo Post cirugía Post radioterapia Enfermedad autoinmunes (DM Tipo1, vitíligo, anemia perniciosa, anemia hemolítica autoinmune, envejecimiento, insuficiencia suprarrenal primaria) Medicamentos (Litio, amiodarona, radioyodo, expectorantes con yoduro de potasio, antitiroideos) (Carbamazepina, ácido valproico, interferon, GHRH, tamoxifeno, metoclopramida, fenotiazidas) Tiroiditis autoinmune Tabaquismo 7. FACTORES DE RIESGO Edad y Sexo: En adultos el hipotiroidismo es más frecuente en mujeres y con el aumento de edad. La incidencia es del 1-2% en mujeres mientras que es de 0,2% en hombres, en mayores de 60 años es del 6% en mujeres y 2,5% en hombres.» Antecedente personal de cirugía o irradiación del cuello.» Tratamiento de hipertiroidismo previo. 8. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo son diversas y a veces inespecíficas e insidiosas, de allí la importancia de correlacionar con los factores de riesgo y los hallazgos al examen físico para soportar la sospecha diagnóstica. Es fundamental describir tiempo de evolución de los síntomas, presencia o ausencia de: Cambios en peso corporal, estado de ánimo, tolerancia al frío o calor, hábito intestinal, trastornos menstruales, temblor, caída del cabello. Enfermedades asociadas como HTA, Diabetes, Enfermedad del tejido conectivo (AP personales y familiares), medicamentos usados, cirugía o irradiación en cuello. En el examen físico detallar: Peso, Talla, Tensión arterial, frecuencia cardiaca, estado de la piel y cabello, lengua y mucosas; evaluación completa y minuciosa estado del cuello y tiroides (aumento difuso, masas, nódulos, dolor), ritmo cardiaco, masas abdominales, edema periférico con o sin fóvea, temblor y o fasciculaciones, fase de relajación de ROT aquiliano lenta. Los síntomas más frecuentes son: Piel seca (60-100%), astenia (90%), intolerancia al frío (60-95%), voz ronca (50-75%), aumento de peso (50-75%), estreñimiento (35-65%), disminución de la sudoración

3 Página: 3 de 7 (10-65%), parestesias (50%), hipoacusia (5-30%). Otros: alteración de la memoria, debilidad muscular. Los hallazgos al examen físico evidenciados más frecuentes son: Lentitud de movimiento (70-90%), piel y cabello ásperos (70-100%), piel fría (70-90%), edema facial (40-90%), fase de relajación de ROT prolongada (50%), bradicardia (10-15%). Otros son pérdida del tercio externo de las cejas, piel fría, túnel carpiano. Se asocia a hipercolesterolemia moderada a severa, hiperprolactinemia, hiponatremia y anemia normocítica normocrómica. 9. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO El hipotiroidismo se clasifica en primario, secundario o terciario, según el compromiso de la glándula tiroidea, de hipófisis o de hipotálamo respectivamente, estos dos últimos también se les conoce como hipotiroidismo central. El 95% de los casos son primarios, y al menos el 70 a 80% de estos casos (en áreas sin déficit de yodo) son debidos a tiroiditis autoinmune (de Hashimoto) en especial en mujeres y en niños. En el hipotiroidismo central, las causas más frecuentes son Adenoma de hipófisis y la necrosis post-parto (Síndrome de Sheehan). Si hay nódulo es importante tener en cuenta los factores de mal pronóstico: Edad temprana, Sexo masculino, Antecedentes de irrigación en cuello, Síntomas comprensivos, Tamaño mayor a 3 centímetros, Crecimiento rápido, Consistencia dura, Poca movilidad. RELACION DE TSH Y EVENTOS ADVERSOS TSH (mul/l) EVENTO ADVERSO Mayor riesgo de hipotiroidismo en los siguientes 20 años Mayor frecuencia de Ac anti tiroideos Mayor frecuencia de hipercolesterolemia Mayor riesgo de enfermedad cardiaca Mayor riesgo de demencia Mayor frecuencia de dislipidemia El tratamiento mejora sintomatología y LDLc con posible disminucion de la mortalidad 9 a 31 % Importante disminucion de LDL con Levotiroxina

4 Página: 4 de AYUDAS DIAGNÓSTICAS Al paciente con sospecha de enfermedad tiroidea, se solicita TSH: Si es mayor a 10 mui ml con una condición clínica clara de hipotiroidismo se inicia tratamiento. Si existe duda del estado hipotiroideo se solicita T4 libre, si está disminuido, confirma el diagnóstico de hipotiroidismo primario. Si es normal, se trataría de un hipotiroidismo subclínico (TSH elevado con T4 libre normal) y la de decisión de iniciar manejo se basa en las siguientes recomendaciones: En presencia de Hipercolesterolemia moderada a severa y o persistente, Infertilidad o irregularidades menstruales y o hiperprolactinemia, Embarazo, Anticuerpos AntiPerOxidasa (Anti-APO) positivos (pedidos por internista), Síntomas importantes persistentes, se inicia como prueba terapéutica y se decide continuarlo según la respuesta clínica, si no hay mejoría se debe suspender la hormona tiroidea. Si los Anti-APO son positivos y se decide no manejo, se indica realizar seguimiento cada 3 a 6 meses con TSH. Valores entre 4,4 y 9,9 mui ml requieren individualizar el caso para determinar si es necesario el manejo o no, se puede apoyar en las recomendaciones de manejo en paciente con hipotiroidismo subclínico. En algunos casos especiales se requiere T4 libre SIEMPRE como son: Enfermedades hipotálamo - hipofisiarias, Embarazo, Uso de medicamentos como Rifampicina, glucocorticoides, anabólicos y dopamina. En caso de nódulo tiroideo se solicita TSH y Citología Aspirativa con aguja fina (BACAF), es un método sencillo y rápido con sensibilidad 90-98% para malignidad y una especificidad 95%. La gamagrafía tiene baja sensibilidad y especificidad ya que diferencia nódulos como calientes o como fríos (hipocaptantes) estos últimos son el 85-90%, de los cuales son malignos 1-9%; siempre es necesario, comprobarlo con BACAF. Los controles de laboratorio al paciente con hipotiroidismo una vez eutiroideo se realizan con TSH solamente, cada 6 meses. 11. EN QUIEN SE RECOMIENDA LA BUSQUEDA DE SUBCLINICO Pctes con Anti TPO positivo Pctes y flia de primer grado con enf. Autoinmune Pctes con tratamiento con interferon y años posterior Mujeres con depresión Mujeres con bocio y abortos habituales Pctes con dislipidemia

5 Página: 5 de 7 Síndrome down, turner Pctes con neuropatía periférica de etiología no clara 12. CUANDO TRATAR EL SUBCLINICO Síntomas sugestivos de hipotiroidismo Si después de varios meses no hay reducción del bocio Anti-TPO positivos Colesterol elevado Hiperprolactinemia que produzca alteraciones en el ciclo menstrual Embarazo Talla baja Disfunción ovárica o infertilidad Pcte disfunción diastólica, HTA, DM 13. MANEJO 13.1 TERAPÉUTICO La Hormona tiroidea, Levotiroxina se inicia con 25 a 50 mcg día según la edad, la intensidad de la enfermedad y calculada por peso. La dosis se puede incrementar cada 4 a 6 semanas, según la respuesta clínica y el TSH hasta alcanzar el estado eutiroideo, a partir de entonces los controles con TSH se deben realizar cada 6 meses, excepto en las embarazadas que se realiza cada trimestre. Se debe explicar al paciente como es la toma de su medicación SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO Seguimiento clínico, formulación en parámetros y con TSH según el estado del paciente CRITERIOS DE REMISIÓN A CIRUGÍA: Indicaciones de manejo quirúrgico son:» Bocio con signos de compresión local que no ceden con tratamiento médico.

6 Página: 6 de 7» Bocio con malignidad potencial (nódulo frío no quistico único).» Hipertiroidismo con falla o imposibilidad de tratamiento médico o con lodo 131 o si la glándula está aumentando de tamaño.» CA de tiroides. 14. ALGORITMO 15. BIBLIOGRAFIA ASCHNER, Pablo, BOTERO, José F. Enfermedades Endocrinas. Bogotá Grupo de Consenso de la Asociación Colombiana de Endocrinología: Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Manejo de las Enfermedades Tiroideas. Bogotá, FERRI, Fred. Consultor Clínico Ferri: Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna. Versión Española de la Primera Edición. Impreso en España por Harcourt Océano. COOPER, D. Subclinical Hypothyriodism. N Engl J Med, July Vol 345 (4),

7 Página: 7 de 7 Ayala A. When to treat mild hypothyroidism. Endocrinol Metabol Clin North Am. 2000; 29: Cueva Ramos. Disfunción tiroidea subclinica. Rev Invest Clin 2006; 58 (6): Zulewski H, MulleR b. Estimation of tiusse Hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls.j Clin Endocrinol Metab 1997;82: Thyroiditis. n engl j med 348; 26. june 26, 2003 Weissel M. Possible consequences of subclinical hypothyroidism. Act Med Austriaca. 2003; 30: 93 7 Romaldi JH. Subclinical thyroid disease: subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004; 48: CONTROL DE CAMBIOS VERSION No. FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO 01 8-Enero-2010 Documento Original Enero-2015 Actualización del documento Elaborado por: Johann Díaz Romero Cargo: Médico Internista Revisado por: Fernando Andrés Muñoz MD Cargo: Director Médico de Calidad Aprobado por: Rafael Hernando Sandoval Tovar Cargo: Director de Aseguramiento Nora Riani-Llano, MD Cargo: Gerente Científica ESTA GUIA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MEDICO TRATANTE PODRA INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.