Cromoscopia versus endoscopia convencional para la detección de pólipos en el colon y el recto

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1 Cromoscopia versus endoscopia convencional para la detección de pólipos en el colon y el recto Brown SR, Baraza W, Hurlstone P Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 CALIDAD METODOLÓGICA...5 RESULTADOS...5 DISCUSIÓN...6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...7 AGRADECIMIENTOS...8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...8 FUENTES DE FINANCIACIÓN...8 REFERENCIAS...8 TABLAS...10 Characteristics of included studies...10 Characteristics of excluded studies...12 CARÁTULA...12 RESUMEN DEL METANÁLISIS...13 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Número total de pólipos (neoplásicos y no neoplásicos) detectados Número total de pólipos (neoplásicos y no neoplásicos) detectados Número total de pólipos (neoplásicos y no neoplásicos) en el colon proximal Número total de pólipos (neoplásicos y no neoplásicos) en el colon distal Número total de lesiones neoplásicas detectadas Número total de lesiones neoplásicas Número total de lesiones neoplásicas en el colon proximal Número total de lesiones neoplásicas en el colon distal Número total de lesiones neoplásicas (sólo se incluyen estudios con colonoscopistas experimentados) Número total de pacientes con al menos un pólipo (neoplásico o no neoplásico) detectado Número de pacientes con al menos un pólipo (neoplásico o no neoplásico) Pacientes con al menos un pólipo (neoplásico o no neoplásico) en el colon proximal Pacientes con al menos un pólipo (neoplásico o no neoplásico) en el colon distal Número total de pacientes con al menos una lesión neoplásica detectada Número total de pacientes con al menos una lesión neoplásica Pacientes con al menos una lesión neoplásica en el colon proximal Pacientes con al menos una lesión neoplásica en el colon distal...19 Cromoscopia versus endoscopia convencional para la detección de pólipos en el colon y el recto i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 05 Número de lesiones neoplásicas diminutas detectadas en cada intervención Número de lesiones neoplásicas diminutas Número de lesiones neoplásicas diminutas en el colon proximal Número de lesiones neoplásicas diminutas en el colon distal Número de pacientes con al menos una lesión neoplásica diminuta detectada en cada intervención Pacientes con lesiones neoplásicas diminutas Pacientes con lesiones neoplásicas diminutas en el colon proximal Pacientes con lesiones neoplásicas diminutas en el colon distal Número de pacientes con más de tres lesiones neoplásicas detectadas en cada intervención Número de pacientes con tres o más adenomas...21 ii Cromoscopia versus endoscopia convencional para la detección de pólipos en el colon y el recto

4 Cromoscopia versus endoscopia convencional para la detección de pólipos en el colon y el recto Brown SR, Baraza W, Hurlstone P Esta revisión debería citarse como: Brown SR, Baraza W, Hurlstone P. Cromoscopia versus endoscopia convencional para la detección de pólipos en el colon y el recto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 21 de agosto de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 12 de agosto de 2007 RESUMEN Antecedentes Aunque la colonoscopia convencional es la prueba más sensible con que se cuenta para la búsqueda de pólipos en el colon y el recto, hay datos que plantean dudas sobre su sensibilidad. La cromoscopia puede ser una manera de mejorar la capacidad de la colonoscopia de detectar pólipos, en particular las lesiones planas diminutas que de otro modo pueden ser difíciles de detectar. Objetivos Determinar si el uso de la cromoscopia mejora la detección de los pólipos y las neoplasias durante la revisión endoscópica del colon y el recto. Estrategia de búsqueda Se efectuaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y The Cochrane Library junto con una búsqueda manual de los resúmenes de congresos pertinentes. Los términos de búsqueda incluyeron los ensayos aleatorios con las siguientes combinaciones: 'chromoscopy' 'colonoscopy' 'dye-spray' 'chromo-endoscopy' 'indigo-carmine' 'magnifying endoscopy'. Criterios de selección Se incluyeron todos los ensayos aleatorios prospectivos que compararon la cromoscopia con la revisión endoscópica convencional del tracto gastrointestinal inferior. Se excluyó a los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria o síndromes con poliposis. Recopilación y análisis de datos Tres revisores evaluaron la calidad metodológica de los ensayos potencialmente elegibles y de forma independiente extrajeron los datos de los ensayos incluidos. Las medidas de resultado fueron la detección de los pólipos (neoplásicos y no neoplásicos), la detección de lesiones diminutas, el número de pacientes con múltiples lesiones neoplásicas y la duración de la extubación. Resultados principales Se incluyeron cuatro ensayos que cumplieron los criterios de inclusión y, aunque hubo algunos inconvenientes metodológicos y diferencias en el diseño de los estudios, los resultados combinados mostraron una diferencia significativa a favor de la cromoscopia en todos los resultados de detección. En particular, la cromoscopia tiene la posibilidad de diagnosticar significativamente más pacientes con al menos una lesión neoplásica (OR 1,61 [IC: 1,24 a 2,09]) y significativamente más pacientes con tres o más lesiones neoplásicas (OR 2,55 [IC: 1,49 a 4,36]). Como era de esperar, la extubación fue significativamente más lenta en el grupo con cromoscopia. Página 1

5 Conclusiones de los autores Parece que hay pruebas sólidas de que la cromoscopia mejora la detección de las neoplasias en el colon y el recto. Los pacientes con pólipos neoplásicos, en particular los que tienen múltiples pólipos, tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. Estas lesiones, que probablemente no se diagnosticarían con la colonoscopia convencional, pueden contribuir al número de casos con cáncer que ocurren en el intervalo entre exámenes en cualquier programa de vigilancia. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS La colonoscopia es una prueba diagnóstica que permite detectar los crecimientos pequeños en el intestino (pólipos). Estas lesiones son precursoras del cáncer. Aunque esta prueba es la más sensible para localizar estos crecimientos, es posible que algunos no se detecten. Si se usa una técnica sencilla de spray de colorantes junto con la colonoscopia, la detección de estas lesiones parece mejorar. Este procedimiento puede mejorar la sensibilidad de la colonoscopia. ANTECEDENTES Un pólipo se define como una lesión protuberante en la mucosa del intestino. Puede ser precanceroso (adenoma neoplásico) o no precanceroso (no neoplásico, incluidos los pólipos hiperplásicos). El potencial maligno de los adenomas se conoce desde hace más de un siglo (Horfstad 2003) y existen pruebas sólidas que sugieren que la detección y extirpación de estos adenomas reduce el riesgo de cáncer (Winawer 1993). Aunque la colonoscopia convencional es la prueba más sensible con que se cuenta para la detección de todos los tipos de pólipos, hay datos que plantean dudas sobre su sensibilidad. El estudio National Polyp investigó una cohorte grande de pacientes examinados con colonoscopia y a los que se les realizó polipectomía de un adenoma (Winawer 1993). El seguimiento a largo plazo mostró una clara disminución del cáncer colorrectal comparado con tres poblaciones de referencia, lo que destaca que la detección y extirpación de los pólipos reduce el riesgo de cáncer intestinal. Sin embargo, cinco pacientes desarrrollaron cáncer entre el período inicial y la colonoscopia de seguimiento. Aunque es posible que estos cánceres aparecieran en el corto período entre las colonoscopias, es quizás más probable que no se detectaran las lesiones precursoras. La preocupación adicional sobre la sensibilidad de la colonoscopia proviene de dos estudios de cohortes examinados con colonoscopias consecutivas (una colonoscopia seguida de inmediato por otra)(hixson 1990; Rex 1997). Uno de estos estudios indicó que hasta un 27% de los pólipos se pasaron por alto. En ambos estudios la mayoría de estos pólipos no detectados eran pequeños (< 5 mm), pero algunos eran mayores de 1 cm y, por lo tanto, tenían un potencial maligno significativo (Muto 1975; Shinya 1979; Hermanek 1987, Eide 1986)). Hay varias explicaciones posibles de esta tasa significativa de pólipos no detectados. La experiencia de los endoscopistas es importante. En los estudios consecutivos, los dos pólipos grandes no fueron detectados por los endoscopistas con menos experiencia. Otros factores incluyen la preparación intestinal adecuada antes de la prueba. El líquido fecal puede ocultar los pólipos. La colonoscopia puede ser técnicamente difícil de realizar. Una intubación técnicamente difícil puede ocasionar que durante la extubación la observación sea menos adecuada debido a la limitación del tiempo y a la disminución de la concentración del endoscopista. Finalmente, las características del pólipo pueden influir en la tasa de lesiones no identificadas. Los denominados adenomas planos son lesiones pequeñas ligeramente elevadas (o incluso deprimidas centralmente) que son difíciles de ver con la endoscopia convencional. A menudo aparecen sólo como una leve distorsión de la arquitectura vascular de la mucosa del colon. Hay controversia sobre si estos diminutos pólipos planos son de importancia clínica. Los pólipos pequeños rara vez son malignos y es improbable la rápida aparición de un cáncer invasivo a partir de una lesión neoplásica pequeña (< 10 mm) (Eide 1986). Sin embargo, parece que las lesiones morfológicamente planas pueden ser una excepción a la regla, con una relación mayor de la displasia de alto grado con el pólipo con un componente deprimido (Rembacken 2000; Tsuda 2002). Además, en la bibliografía hay varias descripciones de cáncer avanzado con lesiones de menos de 10 mm (Hurlstone 2003; Ueta 2000)). El spray de colorantes o las técnicas de cromoscopia se describieron por primera vez en los años setenta como una manera de hacer más visibles los detalles finos de la superficie de la mucosa durante la endoscopia (Tada 1976). Aunque se usa con frecuencia en el tracto gastrointestinal superior para detectar precozmente la neoplasia gástrica (Lambert 2002) y el tejido premaligno (displasia) en el esófago(fennerty 1999; Hurlstone 2002), ahora se propone el uso de la cromoscopia en el colon como procedimiento para aumentar la detección de los pólipos del colon (particularmente las lesiones planas), con una mejor definición de la topografía que resalta anomalías sutiles Página 2

6 de la mucosa. La colonoscopia de alta resolución unida a la cromoscopia puede mejorar aún más la detección (Bruno 2003)). Los principales colorantes usados en la cromoscopia del colon son colorantes de contraste. No son absorbidos ni reaccionan con las células de la mucosa, sólo perfilan su morfología. El principal colorante de contraste usado es índigo-carmín. Las concentraciones oscilan considerablemente, de 0,2% a 2% (Hurlstone 2002a) y se utiliza generalmente de 3 a 5 ml de solución en una jeringa de 20 ml junto con 20 ml de aire. La jeringa se vacía por el canal de biopsia del colonoscopio junto con el aire para crear un efecto de spray sobre la pared del colon. Alternativamente se usa un catéter de difusión que rocía colorantes (un tubo sencillo con un dispositivo rociador en el extremo proximal). Este método permite la cobertura difusa de la mucosa utilizando sólo un volumen relativamente pequeño de colorante. Con el advenimiento en muchos países de programas de detección de pólipos que incluyen la colonoscopia, es imperativo asegurar la sensibilidad óptima. Varios estudios han examinado el efecto de la cromoscopia para mejorar la detección de los pólipos, pero los datos son inconsistentes. El objetivo de esta revisión es examinar la hipótesis de que la cromoscopia puede mejorar la detección de los pólipos en comparación con la colonoscopia convencional. Como la cromoscopia requiere un tiempo extra para realizarse correctamente y puede aumentar la morbilidad porque se realizan más biopsias, estos aspectos se examinarán como variables principales de evaluación secundarias OBJETIVOS Antes de señalar los objetivos, es importante definir las medidas de resultado de cada colonoscopia. El resultado del procedimiento puede ser normal o se puede describir alguna anomalía. Estas alteraciones se describen de diferentes maneras en la bibliografía, como pólipos, adenomas, lesiones o neoplasia. Para estandarizar las definiciones y permitir la comparación, un pólipo se define como una lesión protuberante que puede ser neoplásica (adenoma o carcinoma) o no neoplásica (hiperplasia o inflamatoria). Los pólipos neoplásicos sólo son adenomas o carcinomas. Los objetivos primarios fueron los ensayos en la bibliografía dirigidos a los factores relativos a la detección de las alteraciones de la mucosa. Estos factores incluyen; Número de pólipos detectados por paciente en cada intervención (incluidas lesiones neoplásicas y no neoplásicas) Número de pólipos neoplásicos (adenomas o carcinomas) detectados por paciente en cada intervención. Número de pacientes con al menos un pólipo (neoplásico y no neoplásico) detectado en cada intervención Número de pacientes con al menos un pólipo neoplásico (adenoma/carcinoma) detectado en cada intervención Número de pólipos neoplásicos diminutos (adenoma o carcinoma) (< 5 mm) detectado por paciente en cada intervención Número de pacientes con al menos un pólipo neoplásico diminuto (adenoma o carcinoma) (< 5 mm) detectado en cada intervención Número de pacientes con más de tres pólipos neoplásicos (adenoma o carcinoma) detectados en cada intervención Duración de la extubación Sitio de las lesiones encontradas (colon derecho versus izquierdo/recto) CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Esta revisión se centró en los estudios en los que los participantes se asignaron al azar de manera prospectiva a un examen cromoscópico o a uno endoscópico convencional del tracto gastrointestinal inferior. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión; Criterios de inclusion Ensayos controlados aleatorios y Ensayos que compararon la cromoscopia con la endoscopia convencional para la detección de pólipos y Ensayos que incluían adultos. Criterios de exclusión Pacientes bajo vigilancia por enfermedad intestinal inflamatoria o Pacientes bajo vigilancia por síndromes comprobados de poliposis (poliposis adenomatosa familiar [PAF] o cáncer colorrectal hereditario sin poliposis [CCHSP]) o Estudios en los que sólo se examinó parte del colon y el recto. Tipos de participantes Los ensayos analizados incluían participantes en los que se realizó la endoscopia convencional o la cromoscopia para la investigación de síntomas gastrointestinales, como parte de un programa de detección o por vigilancia de la neoplasia colorrectal debida a antecedentes familiares de cáncer colorrectal, detección previa de un pólipo o una resección previa por cáncer colorrectal. El análisis excluyó los que realizaron la endoscopia por enfermedad intestinal inflamatoria (EII) o por un síndrome de poliposis comprobado. La detección potencial de neoplasias en estos grupos y su distribución en el colon puede ser diferente de la encontrada en la población en general. Además, en el grupo con enfermedad intestinal inflamatoria, las características de la neoplasia (es decir, la lesión asociada a la displasia o masiva [LADM]) pueden no ser características de los pólipos detectados en los pacientes sin EII. Por lo tanto, estos grupos pueden no ser representativos en cuanto a las medidas de resultado primarias y en algunas secundarias. Objetivos secundarios incluidos; Página 3

7 Tipos de intervención Se consideraron en el análisis los ensayos que compararon la cromoscopia con la endoscopia convencional, así como los que compararon la cromoscopia colonoscópica convencional con la cromoscopia colonoscópica de alta resolución. Tipos de medidas de resultado Las medidas de resultado primarias y secundarias se presentan en la sección Objetivos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group) Se efectuaron búsquedas en MEDLINE, The Cochrane Library y EMBASE desde 1966 a octubre de 2006 de todos los ensayos aleatorios con las siguientes combinaciones: 'chromoscopy' 'colonoscopy' 'dye-spray' 'chromo-endoscopy' 'indigo-carmine' 'magnifying endoscopy'. El idioma inglés no fue una restricción en la búsqueda. También se usó la lista de referencias citadas en todos los informes incluidos para encontrar estudios comparativos adicionales. Además se buscaron en las actas y en los resúmenes de los congresos pertinentes las presentaciones aún no impresas, sobre todo en los diez últimos años. Tales congresos fueron las reuniones anuales de la Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, European Association of Coloproctology, American Society of Colon & Rectal Surgeons, Royal Society of Medicine (coloproctology section), British Society of Gastroenterology y American Gastroenterology Association. Se estableció contacto con los autores de los informes publicados para consultar si conocían estudios en curso. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de los ensayos Tres revisores (SB, WB, DPH) examinaron todas las citas y los resúmenes identificados en las búsquedas electrónicas. Se obtuvo la copia completa de los ensayos potencialmente relevantes. Los revisores aplicaron de forma independiente los criterios de selección a los informes de los ensayos. Los revisores no ignoraban los nombres de los autores, instituciones o revistas. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. Evaluación de la calidad La calidad metodológica de los ensayos identificados fue evaluada independientemente por los tres revisores, que tuvieron en cuenta la calidad del encubrimiento de la asignación al azar y la descripción de los abandonos y retiros, así como el cegamiento a la intervención de los pacientes y de los cuidadores. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. Se excluyeron los estudios que no eran ensayos controlados aleatorios con participantes adultos. Los estudios excluidos y las razones de su exclusión se han resumido en la Tabla de estudios excluidos. Extracción de los datos La extracción de datos de los estudios incluidos fue realizada de forma independiente por tres revisores. Los datos se procesaron según se describe en el Manual de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration Handbook) (Alderson 2004)). Cualquier diferencia de opinión fue resuelta por discusión entre los revisores. Se intentó obtener la información faltante de los autores de los ensayos. Análisis Los datos se analizaron mediante el programa estadístico RevMan en Review Manager. En las medidas de resultado dicotómicas se calcularon los odds ratio y los intervalos de confianza del 95% con el método de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos fijos. Se analizaron las variables continuas con metanálisis de las diferencias de medias (ponderadas) (DMP) con un modelo de efectos fijos. Las variables continuas se procesaron con las medias y las desviaciones estándar. Cuando sólo estaban disponibles las medias y los rangos, se estimaron las desviaciones estándar, lo que se discute con más detalles en la sección de Resultados. Análisis de subgrupos. No fue necesario realizar un análisis de subgrupos Análisis de sensibilidad Se planificó realizar un análisis de sensibilidad si había heterogeneidad estadística. No hubo heterogeneidad estadística. Sesgo de publicación Como sólo hubo cuatro ECA, no se evaluó el sesgo de publicación con diagramas en embudo (funnel plots). DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Hubo cuatro ensayos asignados al azar a colonoscopia convencional versus colonoscopia cromoscópica. Todos los ensayos incluían datos que posteriormente se publicaron como un artículo en una revista con revisión por pares. Hubo un total de 1009 participantes en estos ensayos. Dos ensayos eran del Reino Unido y fueron realizados por uno de cuatro o uno de dos endoscopistas experimentados (Brooker 2002 y Hurlstone 2004 respectivamente). Dos ensayos se realizaron en múltiples centros en Francia con endoscopias realizadas por uno de seis endoscopistas experimentados (Lapalus 2006) o uno de doce endoscopistas experimentados o con experiencia limitada (Le Rhun 2004). Sólo en un estudio se dieron detalles de la experiencia de los endoscopistas (Le Rhun 2004)). Todos los ensayos examinaron el efecto de la cromoscopia en la detección de pólipos. Los participantes eran pacientes consecutivos a los que se practicó colonoscopia de rutina (Brooker 2002; Hurlstone 2004), o pacientes con antecedentes Página 4

8 personales de adenomas o antecedentes familiares de cáncer colorrectal (Lapalus 2006) o síntomas de alarma después de los 60 años de edad (Le Rhun 2004). La investigación se realizó con colonoscopia convencional en todos excepto Lapalus 2006 y Le Rhun 2004 en el que la cromoscopia se combinó con colonoscopia de alta resolución. Dos estudios tuvieron un diseño "consecutivo", es decir, cada participante se examinó con el equivalente de dos colonoscopias. En un estudio ( Lapalus 2006) la colonoscopia convencional se realizó inicialmente en ambos grupos de estudio, en un segundo tiempo se repitió la colonoscopia convencional o se realizó la cromoscopia de alta resolución. En el estudio Le Rhun 2004 en el primer tiempo, en el grupo de control se examinó con colonoscopia cada segmento del colon con insuflación máxima y en el segundo tiempo con insuflación mínima. El grupo de intervención se examinó con colonoscopia de alta resolución seguida del examen cromoscópico de cada segmento del colon. Las técnicas de pulverización de los colorantes no se detallaron específicamente en dos estudios (Lapalus 2006; Le Rhun 2004). En los otros estudios, la técnica fue rociar el colorante a través de un catéter con sólo un endoscopista que controlaba el efecto del rociamiento en la visualización de la mucosa y el tiempo de extubación (Hurlstone 2004)). CALIDAD METODOLÓGICA En todos los estudios se realizó un cálculo del poder. Tres ensayos basaron el cálculo en las estimaciones realizadas por Brooker 2002 quien, a su vez, basó la tasa de detección esperada de pólipos neoplásicos en datos históricos. Le Rhun 2004 obtuvo sus propios datos basados en un análisis preliminar. El número de pacientes necesarios en cada grupo para lograr el poder necesario osciló entre 117 y 310. Todos los ensayos tienen algunos inconvenientes metodológicos que pueden haber producido algún sesgo de selección, rendimiento, deserción y detección. Por ejemplo, no se publicaron los detalles del proceso de asignación al azar en uno de los estudios (Lapalus 2006) y estuvo sólo disponible en forma no publicada en uno (Hurlstone 2004). En los ensayos que presentaron los detalles, la asignación al azar se realizó con sobres cerrados con números aleatorios generados por una computadora en un punto central. Los detalles sobre el encubrimiento de la asignación estaban disponibles en tres estudios; la asignación se encubrió hasta inmediatamente antes del procedimiento (Le Rhun 2004) o después de la intubación cecal (Brooker 2002; Hurlstone 2004). Sólo un estudio mencionó la "intención a tratar" (intention to treat) (Lapalus 2006)). Esto se explica principalmente porque el diseño de este estudio permitía la asignación al comienzo del procedimiento. Se identificó que la mayoría de los retiros de los estudios ocurrieron durante la inserción del colonoscopio (debido a preparación intestinal deficiente, enfermedad [cáncer o colitis], melanosis coli, fallo del equipo), lo que permitió en los estudios que asignaron a los pacientes a la intubación del ciego seleccionar los pacientes apropiados para la asignación al azar. Esto hizo que que el número asignado al azar para las pruebas fuera igual al número analizado en los otros estudios. Todos los estudios dieron detalles relacionados con los retiros. La metodología fue algo diferente en algunos de los estudios y tuvo alguna relación con el sesgo de rendimiento y el de detección. Obviamente, fue imposible cegar al examinador por la técnica utilizada y el cegamiento del participante fue irrelevante con respecto a los datos de resultado. Sin embargo, un estudio (Hurlstone 2004) observó que el rociamiento del colorante en el colon permitió un examen más detallado del colon, por el proceso de asegurar la cobertura completa de la mucosa por el colorante y porque da más tiempo para la revisión. Este procedimiento se controló en ese estudio incluyendo un spray de agua en el colon en el brazo con la colonoscopia convencional. RESULTADOS Cuando se consideró todo el colon, hubo una diferencia significativa a favor de la cromoscopia en todos los resultados de detección. El número de pólipos (neoplásicos y no neoplásicos) detectados fue significativamente mayor en todos los estudios y mucho más significativo cuando los estudios se combinaron (DMP [efectos fijos] 0,77 [IC: 0,52 a 1,01]). Esta mejoría del rendimiento se mantiene aunque sólo se consideren las lesiones neoplásicas (DMP [efectos fijos] 0,35 [IC: 0,23 a 0,47]). Sin embargo, las pruebas para la heterogeneidad fueron significativas en este grupo de análisis. Este resultado puede ser debido a la detección de las lesiones neoplásicas que varió significativamente entre los estudios. Hay que destacar particularmente que el número de lesiones neoplásicas detectadas en Lapalus 2006 y en Le Rhun 2004 en los grupos de control fue muy diferente de lo previsto en el cálculo del poder. En el ensayo Lapalus 2006 se encontró una lesión neoplásica dos veces más frecuentemente de lo esperado en el cálculo de poder, probablemente relacionado con el diseño del estudio, que incluyó la colonoscopia "consecutiva". Los participantes en el grupo de control recibieron dos colonoscopias estándar. Se sabe que el diseño "consecutivo" del estudio aumenta el diagnóstico de pólipos (Hixson 1990; Rex 1997). Es interesante que en el grupo con cromoscopia, al que también se le realizó colonoscopia "consecutiva", se encontraran menos lesiones neoplásicas que en los ensayos Brooker 2002 y Hurlstone 2004 en los que se realizó cromoscopia en un solo paso. El grupo Le Rhun 2004 también utilizó la "colonoscopia consecutiva". El número de pólipos detectados en el grupo de control fue el previsto en su cálculo del poder, que fue (como se esperaba) mayor que el visto en los estudios con un solo paso. Sin embargo, encontraron significativamente menos pólipos que los otros estudios en su grupo con cromoscopia. Página 5

9 Una explicación posible podría ser la experiencia de los endoscopistas. Los autores admiten que algunos de los endoscopistas tenían "experiencia limitada". Si estos dos estudios (Lapalus 2006; Le Rhun 2004) se excluyen del análisis, desaparece la heterogeneidad, pero persiste la significación a favor de la cromoscopia (Comparación 02-04). La heterogeneidad de los resultados del estudio también puede deberse a la heterogeneidad de las indicaciones de la colonoscopia. Se obtuvieron datos de la desviación estándar sólo en uno de los estudios (a pesar de que se estableció contacto con todos los autores). Por esta razón, fue necesario hacer algunas suposiciones. El resultado en casi todos los pacientes fue ningún pólipo o sólo un pólipo. Por lo tanto, se calculó que más del 95% de los pacientes tendrían 0,1 o dos pólipos y que una desviación estándar de 2,00 para los pólipos y 1,00 para las lesiones neoplásicas era razonable y estaba de acuerdo con los datos del estudio que publicó ese dato. Como es posible que unos pocos pacientes tengan múltiples pólipos (neoplásicos y no neoplásicos) y que ese dato influya en el número de pólipos hallados en cada intervención, es quizás más relevante considerar el número de pacientes con al menos un pólipo. Igualmente hubo una diferencia significativa a favor del grupo con cromoscopia (OR [efectos fijos] 2,13 [IC: 1,47 a 3,10]), que se mantuvo al considerar sólo las lesiones neoplásicas (OR [efectos fijos] 1,61 [IC: 1,24 a 2,09]). En estas comparaciones, la heterogeneidad no fue significativa a pesar de la diferencia del diseño entre los estudios. Este resultado puede indicar que a pesar del examen consecutivo y de la inexperiencia de los operadores, la cromoscopia permite identificar más frecuentemente los pacientes con pólipos. Con respecto a las medidas de resultado secundarias el número de lesiones neoplásicas diminutas y el número de pacientes con al menos una lesión neoplásica diminuta fue mayor con la cromoscopia en comparación con la colonoscopia convencional (DMP [efectos fijos] 0,27 [IC: 0,14 a 0,40] y OR [efectos fijos] 1,71 [IC: 1,23 a 2,37 respectivamente]). Además, la probabilidad de detectar pacientes con tres o más lesiones neoplásicas fue más del doble con la cromoscopia (OR [efectos fijos] 2,55 [IC: 1,49 a 4,36]). La tendencia del incremento de la detección de pólipos (neoplásicos y no neoplásicos) con la cromoscopia se mantuvo aunque se consideraran las medidas de resultado en el colon proximal y el distal por separado. Aunque dos variables de resultado también muestran esta tendencia, en ellas la diferencia no era significativa: - el número total de lesiones neoplásicas y de lesiones neoplásicas diminutas detectadas en el colon distal. No hubo datos de estas medidas de resultado secundarias en todos los estudios, lo que probablemente explica que no hubiera significación estadística. Con respecto al tiempo empleado en la extubación, hubo marcada heterogeneidad en el diseño de los estudios, por lo que fue imposible analizar los datos estadísticamente. Por ejemplo, un estudio sólo facilitó los datos de la prueba completa (inserción y finalización) (Lapalus 2006) mientras que los otros incluían sólo el tiempo de la extubación. Un estudio (Le Rhun 2004) examinó cada segmento del colon con insuflación máxima y mínima. Un estudio trató de estandarizar el tiempo de extubación en el brazo de control con la utilización de rociamiento con solución salina (Hurlstone 2004)). No obstante, en todos los estudios (incluido el ensayo que trató de controlar el tiempo de extubación), duró más el procedimiento de la cromoscopia. El l tiempo empleado para el grupo de control fue entre 2 y 60 minutos en comparación con entre 3 y 75 minutos. DISCUSIÓN A pesar de las diferencias del diseño de los estudios y las dificultades para extraer los datos, parece que hay pruebas sólidas de que la cromoscopia mejora la detección de los pólipos premalignos en el colon y el recto. El número de pacientes con al menos una lesión neoplásica aumenta en más del 50%. Además se detecta más del doble de pacientes con tres o más lesiones. Aunque ninguno de los estudios realizó el seguimiento de los participantes, puede extrapolarse de otros estudios que estos pacientes, en particular los que presentaron múltiples lesiones neoplásicas, corren mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal si estas lesiones permanecen in situ. Las lesiones que no se detectarían con la colonoscopia convencional podrían contribuir, por lo tanto, al número de pacientes con cáncer que ocurren en el intervalo entre los exámenes de cualquier programa de vigilancia de pólipos. A menudo se espera que el incremento de sensibilidad de cada nueva prueba se acompañe de una pérdida de especificidad. Los estudios no dieron ningún detalle del número de biopsias que se tomaron de tejido normal, por lo que fue imposible precisar la pérdida de especificidad que ocurrió. Sin embargo, si el número de lesiones no neoplásicas (particularmente hiperplasia) se toman como resultados falsos positivos, los datos sugieren que hay una pérdida de especificidad con la cromoscopia. No obstante, como hubo todavía más lesiones neoplásicas detectadas, la exactitud general de la colonoscopia se mejora con la cromoscopia. Aunque ninguno de los participantes en los estudios participó en un programa de detección, no hay ninguna razón para creer que los resultados serían diferentes en el contexto de un programa de detección. El uso de técnicas sin cromoscopia es, por lo tanto, un problema significativo del control de calidad de esos programas. Aunque no está estadísticamente claro en el análisis debido a la heterogeneidad significativa de los diseños de los estudios, no hay ninguna duda de que el procedimiento tarda más y, aunque no se analizó en los estudios, la técnica también requiere algún entrenamiento. Ambos factores tendrían un peso significativo en la logística y en los costos de la colonoscopia. Menos pacientes serían examinados con la colonoscopia en cada lista. Página 6

10 Con respecto a la duración de la extubación, hay pruebas sólidas que sugieren que la detección de pólipos mejora si se dedica tiempo a examinar la mucosa cuidadosamente durante la extubación (Barclay 2006). Es posible que el aumento del tiempo empleado en la extubación con la técnica del spray de colorante mejore la detección de pólipos, aunque esta relación se controló en un estudio (Hurlstone 2004)). Los desarrollos adicionales de la colonoscopia para mejorar la detección de pólipos pueden anular la mejoría de la sensibilidad que aporta la cromoscopia y reducir realmente el tiempo que se tarda en completar el procedimiento. Los estudios que abordan la técnica básica y la práctica de la colonoscopia, a diversos niveles, han demostrado ahora un evidente "beneficio" relativo a las "tasas de pérdidas" y a la mejoría de la detección de las neoplasias, aunque en muchos casos se requieren datos provenientes de estudios controlados aleatorios que los confirmen. Por ejemplo, el uso de un protocolo estándar de la posición de los pacientes durante la extubación mostró que mejora la observación de la mucosa. ((East 2007). Chiu 2006 también demostraron en un ensayo aleatorio prospectivo con el endoscopista cegado que la preparación del colon en el día de la colonoscopia tenía un efecto beneficioso en la detección de las neoplasias. Además, Sanaka 2006 ha mostrado que programar la colonoscopia por la tarde es una variable predictiva independiente de un procedimiento incompleto y, en consecuencia, predictivo de las "tasas de pérdidas". Con respecto a la técnica de extubación, Harrison y cols. (Harrison 2004) han sugerido la "retroflexión" mantenida en la extubación en el colon derecho para la identificación de lesiones significativas detrás de los pliegues y en las posiciones donde no fue posible la localización en la inspección convencional hacia adelante. También se han producido diversos adelantos tecnológicos para mejorar la detección de pólipos. Deenadayalu 2004 sugirió el uso de un colonoscopio de ángulo ancho de 170 grados para mejorar la visión, pero no pudo mostrar una mejoría convincente de la detección de pólipos en comparación con la inspección con la colonoscopia convencional. Un desarrollo tecnológico que parece más alentador para la detección de pólipos es la Narrow Band Imaging (imaginología en bandas estrechas [IBE]) o "cromoscopia virtual" (Kuznetsov 2006; Chiu 2006a; Su 2006). Con el uso de filtros de ancho de banda estrecho con un sistema de iluminación secuencial rojo, verde y azul, el contraste entre la superficie epitelial y la red vascular adyacente se puede definir claramente. La IBE se activa instantáneamenta al presionar el interruptor de accionamiento de la "cabeza" del endoscopio, y con modificaciones futuras puede proporcionar aumentos del contraste similares a la cromoscopia pero sin la lenta preparación y aplicación del agente de tinción. Las tecnologías en evolución, como la endomicroscopía láser de exploración confocal, también pueden desempeñar una función significativa en los programas de detección del cáncer colorrectal en el futuro, debido a la posibilidad de resolución celular "en tiempo real", con imágenes de vídeo durante la colonoscopia en curso (Hurlstone 2006)). Es imprescindible realizar investigación adicional para abordar la utilidad clínica de estas tecnologías para la detección y caracterización de las lesiones neoplásicas colorrectales en "cohortes previamente examinadas". Entretanto, los resultados de este análisis sugieren que la cromoendoscopia debe ser la prueba de referencia (gold standard) de la detección de pólipos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica La calidad de un examen con colonoscopia no sólo depende de la intubación completa del colon, sino que quizás es más importante una observación cuidadosa y completa de la mucosa durante la extubación. El entrenamiento de los endoscopistas debe dirigirse fundamentalmente a este aspecto de la técnica. En particular, debe dedicarse el tiempo suficiente para una revisión minuciosa. Hay numerosos métodos para mejorar la visión de la mucosa, y algunos requieren una evaluación más completa antes de recomendarlos para la práctica habitual. La cromoendoscopia es una técnica que ha sido evaluada de esta manera y los resultados indican que teóricamente debe recomendarse para la práctica habitual. Sin embargo, las limitaciones de tiempo que comporta incorporar la pancromoscopia en la práctica habitual sugiere que su uso selectivo puede ser la única aplicación práctica posible. Un grupo que se puede beneficiar más de la cromoendoscopia y que fue excluido de este análisis son los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria crónica bajo vigilancia para detectar un cambio premaligno (displasia). Los sutiles cambios de la mucosa que se ven en muchas lesiones displásicas de este grupo de pacientes se prestan a una técnica que amplíe la morfología, y teóricamente este grupo se puede beneficiar más. La toma de muestras para biopsias guiada por la cromoscopia no sólo puede mejorar la detección de la displasia, sino también reducir el número de biopsias innecesarias, que a menudo se toman de acuerdo con las actuales recomendaciones de tomar muestras para biopsias al azar. Otro grupo que puede beneficiarse son las personas con cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (CCHSP) comprobado genotípicamente o fenotípicamente. Estas personas tienen predisposición a desarrollar principalmente cáncer del colon derecho a una edad temprana. Aunque, como su nombre indica, las personas con el gen desarrollan cáncer de novo, los estudios de genética molecular indican que siguen la vía adenoma-carcinoma, pero que el proceso se acelera debido a defectos de los genes de reparación de los defectos de pareamiento. Por lo tanto, es posible su detección por colonoscopia, pero se debe realizar regularmente y con gran exactitud para identificar incluso las lesiones más sutiles, en particular en el colon derecho. La cromoendoscopia puede ser una manera de mejorar la detección de pólipos, el tratamiento de los cuales debería reducir la tasa de cáncer en el intervalo entre los exámenes en cualquier programa de detección. Página 7

11 Los revisores piensan que entre los diversos adelantos tecnológicos actuales, la imaginología de banda estrecha es el más alentador, y si se puede demostrar que es tan eficaz como la cromoendoscopia para la detección de pólipos sin el problema de su prolongada duración, puede convertirse en el método de referencia (gold standard) de las técnicas mejoradas para la detección de pólipos. Implicaciones para la investigación El constante progreso tecnológico de los equipos requiere su evaluación cuidadosa en forma de ensayos bien diseñados. Las técnicas que merecen una mención particular son la técnica de imaginología de banda estrecha, que tiene la ventaja sobre la cromoendoscopia de que el procedimiento requiere un tiempo menor. Se requiere un ensayo que compare este procedimiento con la cromoendoscopia. El tiempo de extubación es importante no sólo a efectos prácticos (un procedimiento que mejora la sensibilidad pero que requiere mucho tiempo no es práctico), sino también porque el mayor tiempo de extubación aumenta la sensibilidad para detectar pólipos (Barclay 2006). El spray del colorante demora el examen y puede mejorar la sensibilidad, por permitir la observación del colon durante más tiempo. Este aspecto del diseño sólo se controló en un estudio (Hurlstone 2004)). Los estudios futuros también deben tratar de controlar este factor. El uso selectivo de la cromoendoscopia para la detección en grupos de alto riesgo requiere una evaluación adicional con un ECA. Algunos ensayos ya se han realizado en pacientes con EII sometidos a vigilancia del desarrollo de displasias, y los resultados en la detección de las displasia y en la disminución de las biopsias parecen muy alentadores (Rutter 2004; Kiesslich 2003)). La confirmación de estos resultados fortalecería el argumento de incorporar las técnicas con spray de colorantes en las guías para la vigilancia de la enfermedad intestinal inflamatoria. El mismo proceso necesita realizarse para la vigilancia de las familias con el defecto de los genes del CCHSP. AGRADECIMIENTOS Se agradece al departamento de estadísticas de la Sheffield University su ayuda y asesoramiento. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS ninguno conocido FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos No se suministraron las fuentes de financiación Recursos internos No se suministraron las fuentes de financiación REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Brooker 2002 {published data only} *Brooker JC, Saunders BP, Shah SG, Thapar CJ, Thomas HJ, Atkin WS, Cardwell CR, Williams CB. Total colonic dye-spray increases the detection of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2002;56(3): Hurlstone 2004 {published data only} *Hurlstone DP, Cross SS, Slater R, Sanders DS, Brown SR. Detecting diminutive colorectal lesions at colonoscopy: a randomised controlled trial of pan-colonic versus targeted chromoscopy. Gut 2004;53(3): Lapalus 2006 {published data only} *Lapalus MG, Helbert T, Napoleon B, Rey JF, Houcke P, Ponchon T, Societe Francais d'endoscopie Digestive. Does chromoendoscopy with structure enhancement improve the colonoscopic adenoma detection rate?. Endoscopy 2006;38(5): Le Rhun 2004 {published data only} *Le Rhun M, Coron E, Parlier D, Nguyen JM, Canard JM, Alamdari A, Sautereau D, Chaussade S, Galmiche JP. High resolution colonoscopy with chromoscopy versus standard colonoscopy for the detection of colonic neoplasia: a randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(3): Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Painter 1999 *Painter JE, O`Dwyer ST, Watson AJM, Edwards R, Atkin WS. The routine use of chromoscopy is of no benefit in flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer. Gut 1999;44:A99. Referencias adicionales Alderson 2004 Alderson P, Green S, Higgins JPT editors. Cochrane Reviewers' Handbook [updated March 2004]. In: The Cochrane Library, Issue Barclay 2006 Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. NEJM 2006;355: Bruno 2003 Bruno MJ. Magnification endoscopy, high resolution endoscopy, and chromoscopy; towards a better optical diagnosis. Gut 2003;52:7-11. Chiu 2006 Chiu HM, Lin JT, Wang HP, Lee YC, Wu MS. The impact of colon preparation timing on colonoscopic detection of colorectal neoplasms--a prospective endoscopist-blinded randomized trial. Am J Gastroenterol 2006;101: Página 8

12 Chiu 2006a Chiu HM, Chang CY, Chen CC, Lee YC, Wu MS, Lin JT, Shun CT, Wang HP. A prospective comparative study of narrow-band imaging, chromoendoscopy, and conventional colonoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia. Gut 2006;27:epub (ahead of print). Deenadayalu 2004 Deenadayalu VP, Chadalawada V, Rex DK. 170 degrees wide-angle colonoscope: effect on efficiency and miss rates. Am J Gastroenterol 2004;99: East 2007 East JE, Suzuki N, Arebi N, Bassett P, Saunders BP. Position changes improve visibility during colonoscope withdrawal: a randomized, blinded, crossover trial. Gastrointest Endosc 2007;65: Eide 1986 Eide T. Risk of colorectal cancer in adenoma bearing individuals within a defined population. Int J Cancer 1986;38: Fennerty 1999 Fennerty MB. Tissue staining (chromoscopy) of the gastrointestinal tract. Can J Gastroenterol 1999;13: Harrison 2004 Harrison M, Singh N, Rex DK. Impact of proximal colon retroflexion on adenoma miss rates. Am J Gastroenterol 2004;99: Hermanek 1987 Hermanek P. Dysplasia-carcinoma sequence, types of adenomas and early colorectal carcinoma. Eur J Surg Oncol 1987;13: Hixson 1990 Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE, McGee D, Garewal H. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J Natl Cancer Inst 1990;82: Horfstad 2003 Horfstad B. In: Waye JD, Rex DK, Williams CB, editor(s). Colonoscopy principles and practice. 1st Edition. Oxford: Blackwell, 2003: Hurlstone 2002 Hurlstone DP. Esophageal carcinoma complicating achalasia often carries a poor prognosis. World J Surg 2002;26: Hurlstone 2002a Hurlstone DP, Fujii T, Lobo AJ. Early detection of colorectal cancer using high-magnification chromoscopic colonoscopy. Br J Surgery 2002;89: Hurlstone 2003 Hurlstone DP, Cross SS, Lobo AJ. A 1mm depressed type IIC minute colorectal cancer: first reported case and discussion of clinical relevance, with special reference to endoscopic diagnosis. J Gastroenterol Hepatol 2003;18(7): Hurlstone 2006 Hurlstone DP, Sanders DS. Recent advances in chromoscopic colonoscopy and endomicroscopy. RRecent advances in chromoscopic colonoscopy and endomicroscopy. Curr Gastroenterol Rep 2006;38: Kiesslich 2003 Kiesslich R, Fritch J, Holtmann M, Koehler HH, Stolte M, Kanzler S, Nafe B, Jung M, Galle PR, Neurath MF. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterol 2003;124(4): Kuznetsov 2006 Kuznetsov K, Lambert R, Rey JF. Narrow-band imaging: potential and limitations. Endoscopy 2006;38: Lambert 2002 Lambert R. Diagnosis of esophagogastric tumors. Endoscopy 2002;34: Muto 1975 Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36: Rembacken 2000 Rembacken BJ, Fujii T, Clairns A, Dixon MF, Yoshida S, Chalmers DM, et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000;355: Rex 1997 Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, Rahmani EY, Clark DW, Helper DJ, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24-8. Rutter 2004 Rutter MD, Saunders BP, Schofield G, Forbes A, Price AB, Talbot IC. Pancolonic indigo carmine dye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004;53(2): Sanaka 2006 Sanaka MR, Shah N, Mullen KD, Ferguson DR, Thomas C, McCullough AJ. Afternoon colonoscopies have higher failure rates than morning colonoscopies. Am J Gastroenterol 2006;101: Shinya 1979 Shinya H, Wolff WI. Morphology, anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps. Ann Surg 1979;190: Su 2006 Su MY, Hsu CM, Ho YP, Chen PC, Lin CJ, Chiu CT. Comparative study of conventional colonoscopy, chromoendoscopy, and narrow-band imaging systems in differential diagnosis of neoplastic and nonneoplastic colonic polyps. Am J Gastroenterol 2006;101: Tada 1976 Tada M, Katoh S, Kohli Y, Kawai K. On the dye spraying method in colonofibreoscopy. Endoscopy 1976;8:70-4. Tsuda 2002 Tsuda S, Veress B, Toth E, Fork F-T. Flat and depressed colorectal tumours in a Southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study. Gut 2002;51: Ueta 2000 Ueta H, Tamura S, Ohkawauchi K, Tadokoro T, Yokoyama Y, Matsuura Y, Morita M, Onishi S. Depressed type minute subserosal invasive colon cancer: report of a case. Gastrointestinal endosc 2000;52: Winawer 1993 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by endoscopic polypectomy. N Engl J Med 1993;329: * El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio Página 9

13 Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Brooker 2002 TABLAS Allocation: 'concealed' stratified for each endoscopist and indication Blinding: none Withdrawals: None Intention-to-treat: Randomisation on caecal intubation. No withdrawals Setting: Single centre UK 4 participating experienced endoscopists Exclusion criteria: Patients with polyposis, IBD, colorectal cancer or poor bowel prep. Patients enrolled at consultation prior to the colonoscopy who had an indication for colonoscopy and who were at high risk for colorectal cancer (personal history of adenoma,+/- first degree family history) Standard colonoscopy versus chromo-endoscopy -Pts with >1 polyp (neoplastic and non-neoplastic) -Pts with >1 neoplastic lesion -Pts with >1 neoplastic lesion<5mm -Pts with >3 neoplastic lesions -No of polyps (neoplastic and non-neoplastic) per patient -No of neoplastic lesions /pt -No of neoplastic lesions <5mm /pt -Anatomical position of polyps -Extubation time A - Adequate Hurlstone 2004 Allocation: sealed envelopes drawn at time of caecal intubation Blinding: none Withdrawals: None Intention-to-treat: Randomisation on caecal intubation. No withdrawals Setting: Single centre UK. 2 experienced colonoscopists Exclusion criteria: Patients with polyposis, IBD, colorectal cancer or poor bowel prep. Consecutive patients referred to one hospital trust for colonoscopy Standard colonoscopy (with saline spray) versus chromo-endoscopy -Pts with >1 polyp (neoplastic and non-neoplastic) -Pts with >1 neoplastic lesion -Ps with >3 neoplastic lesions -Number of polyps (neoplastic and non-neoplastic) /pt -No of neoplastic lesions /pt -Anatomical position of polyps (neoplastic and non-neoplastic) -Extubation time A minimum diagnostic time from the caecum to the anus was set at 8 minutes. A - Adequate Página 10