Técnica quirúrgica. VentroFix

Transcripción

1 Técnica quirúrgica VentroFix

2 Índice Descripción del sistema 3 Indicaciones 3 Contraindicaciones 3 Técnica con dos barras 4 Técnica con una sola barra 5 Preparación 7 Acceso quirúrgico 7 Separación vertebral 7 Técnica alternativa de separación vertebral 8 Control de la reducción 8 Técnica con dos barras 9 Técnica con una sola barra 17 Radiografías 24 Bibliografía 24 Control radiográfico 1

3 Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado. 2

4 Descripción del sistema VentroFix es un sistema de barras modular y estable para la fijación de las regiones dorsal y lumbar de la columna vertebral anterior. La posibilidad de elegir entre cuatro tipos distintos de rótulas combinables de aleación de titanio (TAN) permite construir diversos montajes. Durante la planificación quirúrgica, el cirujano escogerá de entre ellos el más adecuado a las características anatómicas y patológicas del paciente. Las rótulas se fijan a los cuerpos vertebrales por medio de tornillos de bloqueo. Estos tornillos de bloqueo poseen una rosca de esponjosa autorroscante y una corta rosca superior, que garantiza una firme fijación del tornillo en la rótula. Una vez colocado el implante, es posible ejercer compresión o tracción sobre él. Indicaciones VentroFix está indicado para la estabilización anterior de la columna vertebral en caso de: Fracturas Tumores e infecciones Enfermedades degenerativas Cifosis postraumáticas Contraindicaciones Osteoporosis grave Escoliosis Zona anatómica de aplicación VentroFix está indicado para la fijación de las regiones dorsal (torácica), dorsolumbar y lumbar de la columna vertebral. Técnica con dos barras: D8 L5 Técnica con una sola barra: D4 D10 3

5 Técnica con dos barras Montaje Zona Págs. Fijación con rótulas dobles D8 L Fijación con rótulas dobles e interposición de una rótula sencilla D8 L Fijación monosegmentaria con una rótula caudal para fracturas (acceso exclusivo desde la izquierda). La estabilización monosegmentaria de una fractura es factible si se conservan ilesas las dos terceras partes de la altura del cuerpo vertebral fracturado y no están separados los pedí - culos. D8 L Montaje de dos barras con rótulas sencillas y un ensamblador paralelo D10 L

6 Técnica con una sola barra La técnica con una sola barra está contraindicada en las regiones lumbar y dorsolumbar, debido a las elevadas fuerzas imperantes en dichas zonas de la columna vertebral y la escasa estabilidad antirrotatoria de estos montajes. Una excepción a esta regla es la asociación de una fijación posterior al montaje de VentroFix con una sola barra. Montaje Zona Págs. Fijación dorsal con dos rótulas sencillas por cada vértebra D6 D Fijación dorsal con una rótula sencilla por cada vértebra D4 D Fijación anterior asociada a fijación posterior D4 L

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8 Preparación Acceso quirúrgico VentroFix se introduce a través de las vías habituales de acceso anterolateral. La elección del acceso más adecuado para cada paciente depende fundamentalmente de la localización de la lesión vertebral. Las diversas vías de acceso anterior se describen con detalle en los principales textos de traumatología y cirugía ortopédica (véase la bibliografía ofrecida en la página 24). Separación vertebral Tras visualizar y descomprimir la médula espinal, se corrige la cifosis con ayuda de las pinzas separadoras ( ) y se introduce la osteoplastia. Si se utiliza un montaje de VentroFix con una sola barra, la separación vertebral y la aplicación de la osteo - plastia pueden realizarse posteriormente, una vez ya insertado el implante

9 Técnica alternativa de separación vertebral Si las pinzas separadoras dificultaran la aplicación de la osteoplastia, la cifosis vertebral puede corregirse mediante la colocación temporal de un fijador interno. Para ello, basta con introducir un tornillo de Schanz ( 5.0 mm) en el cuerpo vertebral situado por encima de la lesión y otro en el cuerpo vertebral situado por debajo de la lesión. Las pinzas separadoras ( ) pueden así aplicarse sobre los tornillos de Schanz, unidos con un fijador interno, con lo que se corrige la posición de la columna vertebral. Una vez aplicada la osteoplastia, pueden extraerse ya tanto el fijador interno como los tornillos de Schanz. Control de la reducción Marque con tornillos para pequeños fragmentos las placas vertebrales externas de los cuerpos vertebrales sobre los que está previsto colocar VentroFix. A continuación, controle con el amplificador de imágenes su situación y la posición anatómica de las vértebras. 8

10 Técnica con dos barras 1 Determinación de la longitud de las barras La longitud adecuada de las barras se determina con ayuda de la plantilla correspondiente ( ), una vez corregida la posición de la columna vertebral. Para ello, basta con medir la distancia entre los puntos de inserción previstos para los tornillos posteriores (a 6 mm como mínimo de las placas vertebrales más próximas a la lesión). En la técnica con dos barras, éstas no pueden doblarse. 6 mm 6 mm Inserción de las barras en las rótulas Introduzca las dos barras ya cortadas con la longitud idónea en las correspondientes rótulas dobles ( ) y apriete bien los tornillos de ajuste de los agujeros ciegos. Nota para la técnica con rótulas sencillas: En la técnica de dos barras con rótulas sencillas y ensamblador paralelo, primero se introduce éste hacia la mitad de ambas barras y se fija firmemente con los tornillos de ajuste. A continuación, se coloca en cada extremo de ambas barras una rótula sencilla ( ), de modo que las dos rótulas posteriores se sitúen más próximas a la lesión vertebral, según se indica en el esquema adyacente. Los tornillos de ajuste de las rótulas posteriores deben apretarse con fuerza, y suavemente los de las rótulas anteriores. Pase a continuación directamente al paso 4. posterior 9

11 Fijación suave de los tornillos de ajuste en los agujeros pasantes Encaje entre sí las dos rótulas con las barras, y ajuste la posición correcta de las piezas presionando las rótulas una contra otra. Acto seguido, proceda a apretar suavemente los tornillos de ajuste de los agujeros pasantes, de modo que aún sea posible ajustar la longitud del implante durante su colocación sobre la columna vertebral (paso 5). 4 Montaje de las guías de broca con varilla de fijación Atornille una guía de broca ( ), con una varilla de fijación ( ) en su interior, en cada uno de los dos orificios posteriores de las rótulas dobles Colocación de VentroFix sobre la columna vertebral posterior Al colocar el implante sobre la columna vertebral, deben tenerse en cuenta las siguientes distancias mínimas: Los orificios posteriores, con la guía de broca, deben quedar a 8 mm como mínimo del conducto vertebral por el que discurre la médula espinal y a 6 mm como mínimo de la placa vertebral inferior (o superior) de la vértebra correspondiente. Los orificios anteriores deben quedar a 6 mm como mínimo de la placa vertebral superior (o inferior) de la vértebra correspondiente. Las barras deben disponerse paralelas a la columna vertebral. 8 mm 6 mm 6 mm 10

12 Técnica con dos barras 6 Inserción de las varillas de fijación Para conseguir una fijación temporal del implante sobre la columna vertebral, desbloquee ambas varillas autorroscantes de fijación (desplazando hacia adelante el casquillo de bloqueo situado en el extremo superior de la guía de broca) e introdúzcalas mediante giro manual en los cuerpos vertebrales, hasta una profundidad máxima de 25 mm. Es importante tener cuidado de no dirigir las guías de broca con las varillas de fijación hacia las estructuras nerviosas. 8 mm mm Control radiográfico de la posición del implante y las varillas de fijación 8 mm a b 7 Montaje de la guía de broca con lezna Atornille la guía de broca ( ), con una lezna de 4.9 mm ( ) en su interior, en el orificio anterior de una de las rótulas

13 8 Apertura del orificio para el tornillo de bloqueo Tras desbloquear la lezna de 4.9 mm, proceda a abrir con ella el orificio para el tornillo de bloqueo, hasta una profundidad máxima de 25 mm mm 9 Determinación de la longitud del tornillo de bloqueo Tras retirar la guía de broca con la lezna, proceda a determinar la longitud adecuada del tornillo de bloqueo; para ello, introduzca el medidor de profundidad ( ) a través del orificio de la rótula, hasta la cortical opuesta. (Gracias al mecanismo de bloqueo y la triangulación de los tornillos, no es necesario perforar la cortical opuesta. En caso de hueso poco resistente, no obstante, se aconseja seleccionar un tornillo 5 mm más largo, con el fin de asegurar su penetración en la cortical opuesta.)

14 Técnica con dos barras Inserción del tornillo de bloqueo en la rótula Con ayuda del manipulador de posición ( ), introduzca el tornillo de bloqueo de la longitud adecuada en el orificio anterior de la rótula Inserción del tornillo de bloqueo en la vértebra Con ayuda del destornillador hexagonal ( ), introduzca a tope el tornillo de bloqueo en el cuerpo vertebral, aplicando para ello la presión necesaria. Repita los pasos 7 11 para el tornillo anterior de la segunda rótula Sustitución de la varilla de fijación por la lezna Retire una de las dos varillas de fijación. Para ello, sujete con una mano la guía de broca mientras, con la otra, extrae la varilla de fijación haciéndola girar en sentido contrario al de las agujas del reloj. A continuación, introduzca la lezna de 4.9 mm ( ) a través de la guía de broca, todavía atornillada, y repita los pasos Repita el paso 12 para el orificio posterior de la segunda rótula. 13

15 13 Posición correcta de los tornillos El esquema siguiente corresponde a un corte transversal del cuerpo vertebral, en el que se aprecia la posición correcta de los tornillos una vez introducidos los cuatro tornillos de bloqueo. 14 Compresión en caso de barras cortas Afloje los tornillos de ajuste de ambos agujeros pasantes ( pero no los de los agujeros ciegos, que deben permanecer bien apretados!). Una vez hecho esto, coloque las pinzas de compresión ( ) en diagonal sobre ambas rótulas dobles, comprima el montaje y apriete bien los tornillos de ajuste de los agujeros pasantes

16 Técnica con dos barras Compresión en caso de barras largas a Si la distancia entre ambas rótulas es superior a la anchura máxima de las pinzas de compresión, fije el soporte de compresión ( ) a la barra posterior, con ayuda del destornillador Torx ( ) b Afloje los tornillos de ajuste de ambos agujeros pasantes ( pero no los de los agujeros ciegos, que deben permanecer bien apretados!). Una vez hecho esto, coloque las pinzas de compresión ( ) desde detrás del agujero ciego de la rótula craneal izquierda ( ) hasta el soporte de compresión, comprima el montaje y apriete bien los tornillos de ajuste de los agujeros pasantes Fijación de los tornillos de ajuste Apriete con fuerza todos los tornillos de ajuste y desmonte el soporte de compresión (en caso de que haya sido necesario montarlo). 15

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18 Técnica con una sola barra 1 Determinación de la longitud de las barras La longitud adecuada de las barras se determina con ayuda de la plantilla correspondiente ( ), una vez corregida la posición de la columna vertebral. Para ello, basta con medir la distancia entre las placas vertebrales exteriores de los cuerpos vertebrales más distantes sobre los que se pretende colocar VentroFix. En caso necesario, es posible doblar la barra para ajustar su forma a la curvatura fisiológica de la columna vertebral. Conviene tener en cuenta, no obstante, que las barras de titanio no pueden volver a enderezarse una vez curvadas Colocación de las rótulas sobre la barra Coloque las rótulas sencillas sobre la barra ya cortada con la longitud idónea, de tal modo que las rótulas posteriores queden más próximas a la lesión. Con ayuda del destornillador Torx ( ), apriete con fuerza los tornillos de ajuste de las rótulas posteriores, y suavemente los de las rótulas anteriores. posterior Montaje de las guías de broca con varilla de fijación Atornille una guía de broca ( ), con una varilla de fijación ( ) en su interior, en cada una de las dos rótulas posteriores. 17

19 4 Colocación de VentroFix sobre la columna vertebral Al colocar el implante sobre la columna vertebral, deben tenerse en cuenta las siguientes distancias mínimas: Los orificios posteriores, con la guía de broca, deben quedar a 8 mm como mínimo del conducto vertebral por el que discurre la médula espinal y a 6 mm como mínimo de la placa vertebral inferior (o superior) de la vértebra correspondiente. Los orificios anteriores deben quedar a 6 mm como mínimo de la placa vertebral superior (o inferior) de la vértebra correspondiente. Las barras deben disponerse paralelas a la columna vertebral. 8 mm 6 mm 6 mm 5 Inserción de las varillas de fijación Para conseguir una fijación temporal del implante sobre la columna vertebral, desbloquee ambas varillas autorroscantes de fijación (desplazando hacia adelante el casquillo de bloqueo situado en el extremo superior de la guía de broca) e introdúzcalas mediante giro manual en los cuerpos vertebrales, hasta una profundidad máxima de 25 mm. Es importante tener cuidado de no dirigir las guías de broca con las varillas de fijación hacia las estructuras nerviosas structures. 8 mm 2 1 Control radiográfico de la posición del implante y las varillas de fijación 25 mm 18

20 Técnica con una sola barra 6 Fijación de los tornillos de ajuste de las rótulas anteriores Coloque las rótulas anteriores a 6 mm como mínimo de las placas vertebrales correspondientes y rótulas sobre la barra hasta que asienten correctamente sobre los cuerpos vertebrales (teniendo siempre buen cuidado de no lesionar las estructuras nerviosas). Acto seguido, apriete bien los tornillos de ajuste de las rótulas anteriores. 6 mm 6 mm Montaje de la guía de broca con lezna Atornille la guía de broca ( ), con una lezna de 4.9 mm ( ) en su interior, en una de las rótulas anteriores. 8 Apertura del orificio para el tornillo de bloqueo Tras desbloquear la lezna, proceda a abrir con ella el orificio para el tornillo de bloqueo, hasta una profundidad máxima de 25 mm mm 19

21 9 Determinación de la longitud del tornillo de bloqueo Tras retirar la guía de broca con la lezna, proceda a determinar la longitud adecuada del tornillo de bloqueo; para ello, introduzca el medidor de profundidad ( ) a través del orificio de la rótula, hasta la cortical opuesta. (Gracias al mecanismo de bloqueo y la triangulación de los tornillos, no es necesario perforar la cortical opuesta. En caso de hueso poco resistente, no obstante, se aconseja seleccionar un tornillo 5 mm más largo, con el fin de asegurar su penetración en la cortical opuesta.) Inserción del tornillo de bloqueo en la rótula Con ayuda del manipulador de posición ( ), introduzca el tornillo de bloqueo de la longitud adecuada en el orificio anterior de la rótula

22 Técnica con una sola barra Inserción del tornillo de bloqueo en la vértebra Con ayuda del destornillador hexagonal ( ), introduzca a tope el tornillo de bloqueo en el cuerpo vertebral, aplicando para ello la presión necesaria. Repita los pasos 7 11 para la segunda rótula anterior. 12 Sustitución de la varilla de fijación por la lezna Retire una de las dos varillas de fijación. Para ello, sujete con una mano la guía de broca mientras, con la otra, extrae la varilla de fijación haciéndola girar en sentido contrario al de las agujas del reloj. A continuación, introduzca la lezna ( ) a través de la guía de broca, todavía atornillada, y repita los pasos Repita el paso 12 para la segunda rótula posterior Posición correcta de los tornillos El esquema siguiente corresponde a un corte transversal del cuerpo vertebral, en el que se aprecia la posición correcta de los tornillos una vez introducidos los cuatro tornillos de bloqueo. 21

23 Si todavía no se ha aplicado la osteoplastia tracción y osteoplastia Con el fin de corregir la cifosis y poder aplicar la osteoplastia, es posible ejercer tracción sobre el implante ya colocado con las pinzas separadoras ( ). Para ello, basta con seguir los siguientes pasos: 1 Afloje los tornillos de ajuste de las rótulas caudales. 2 Ejerza tracción sobre el implante con las pinzas separadoras y aplique la osteoplastia. 3 Apriete bien los tornillos de ajuste de las rótulas cau - dales Fijación del soporte de compresión Con ayuda del destornillador Torx ( ), fije el soporte de compresión ( ) sobre la barra, entre las rótulas caudales y las rótulas craneales. 22

24 Técnica con una sola barra 15 Compresión Afloje los tornillos de ajuste de ambas rótulas caudales ( pero no los de las rótulas craneales, que deben permanecer bien apretados!). Una vez hecho esto, coloque las pinzas de compresión ( ) desde detrás de la rótula más caudal hasta el soporte de compresión, comprima el montaje y apriete bien los tornillos de ajuste de las rótulas caudales Fijación de los tornillos de ajuste Apriete con fuerza todos los tornillos de ajuste y desmonte el soporte de compresión (en caso de que haya sido necesario montarlo). 23

25 Radiografías Fracturas Fractura por estallido de la vértebra D12; corporectomía parcial de la vértebra afectada, injerto óseo y enderezamiento; VentroFix, montaje con dos barras entre D11 y L1. Tumores Metástasis tumoral a nivel de la vértebra D7; corporectomía ventral de D7; osteoplastia vertebral con un cajetín de titanio; VentroFix, montaje con una sola barra entre D5-D6 y D8-D9. Bibliografía Bauer, R., Kerschbaumer, F. H., Poisel, S. : Operative approaches in orthopedic surgery and traumatology. Stuttgart, Thieme Aebi, M.: Operative Behandlung von Wirbelfrakturen dorsale oder ventrale Instrumentation. en: OP-Journal No. 2, Vol. 12, August Sujeto a modificaciones. 24

26 Presentado por: SE_ AA Synthes 2006 Impreso en Suiza Sujeto a modificaciones.