PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DE LOS RESIDENTES EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA

Transcripción

1 COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO COMISIÓN DE DOCENCIA Avda. Barber, Toledo. Teléfono ext: PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DE LOS RESIDENTES EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

2 PREÁMBULO Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones de esta misión, que incluye el desarrollo completo de los programas formativos, el cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad asistencial y seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en su conjunto (Dirección, jefes o coordinadores de las unidades o servicios, tutores, Comisión de Docencia, servicios jurídicos, etc.) quien deba asumir colectivamente esta tarea. Basándonos en el capítulo V (artículos 14 y 15) del RD 183/2008 de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada y el documento de Consenso I: Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre de 2009) hemos consensuado el siguiente protocolo de supervisión y responsabilidad progresiva de los especialistas residentes en formación en el servicio de Dermatología del Hospital Virgen de la Salud de Toledo (Complejo Hospitalario de Toledo). En el caso de los residentes de primer año que realizan sus rotaciones en otros servicios y sus guardias exclusivamente en Urgencias, este documento se complementará con la Normativa sobre Guardias aprobada por la Comisión de Docencia, Dirección del Centro y Servicio de Urgencias que entró en vigor en diciembre de 2010, así como los de los diferentes servicios. MARCO NORMATIVO El RD 183/2008 dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el grado y forma de supervisión de los residentes en todos los servicios del Complejo Hospitalario de Toledo. Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos a continuación los puntos que suponen las directrices básicas de dichos artículos. REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva del residente Artículo 14. El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 34.b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones de este real decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio del deber general de supervisión inherente a los profesionales

3 que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades que se forman en los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración supervisada de estos en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al respecto. Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente. 1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte de los titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las distintas especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista. 2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior, los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación. 3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año. 4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá impartir, tanto a éste como a los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en la unidad en la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere necesario. 5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualquier otra que se consideren de interés. Dichos protocolos se elevarán a los órganos de dirección del correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios de formación especializada consensue con ellos su aplicación y revisión periódica. Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas documento de Consenso Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009):

4 Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de la formación continuada). De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los residentes. Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes. Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar las actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de los itinerarios formativos de los residentes y su integración supervisada en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras. La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que se garantice la supervisión. El sistema formativo implica una asunción progresiva de responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas con los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a especificar diferentes niveles de responsabilidad en función de las tareas y técnicas a desarrollar por el residente. La idea de la supervisión decreciente es también importante para garantizar que el residente progresa y madura en su asunción de responsabilidades. La supervisión del residente de primer año será de presencia física por los profesionales que presten los servicios por donde el residente esté rotando (es decir, de los facultativos especialistas pertenecientes a los servicios de urgencias y medicina interna). Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales y certificaran con su firma las altas, ingresos, procedimientos y tratamiento que se deriven de la asistencia de dichos residentes, sin que esto signifique que los residentes de 3º,4º y 5º año o con experiencia reconocida por los tutores, no puedan colaborar y ayudar en la asistencia y orientación de los residentes de primer año. Los tutores del Servicio de Urgencias, Medicina Interna y Dermatología podrán impartir instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual (lo que certificará o no en la evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de responsabilidad y de funciones (p.ej: funciones de R1 a R2). Se deduce, por tanto, que el año de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina, de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión del residente y sus funciones. La especialidad de origen, la formación previa del residente (si la tuviera), procedimientos de evaluación formativa u otras condiciones pueden matizarlo o modificar los niveles de supervisión y responsabilidad y es tarea del tutor (de acuerdo con los tutores específicos de cada especialidad) hacerlo explícito. Por ello, el Comité de evaluación tendrá en cuenta estas consideraciones para evaluar y ratificar la competencia y autonomía progresiva que ostente el residente. Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y al propio residente, especialmente en su periodo inicial de formación, una supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la supervisión especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe

5 estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande. PROGRAMA OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD DE DERMATOLOGÍA MÉDICO- QUIRÚRGICA Y VENEREOLOGÍA La Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología (en adelante Dermatología MQV) es una especialidad completa que incluye el estudio, diagnóstico, tratamiento (tanto médico como quirúrgico) y prevención de las enfermedades de la piel, tejido celular subcutáneo, mucosas, anejos cutáneos, las manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas, el conocimiento de las manifestaciones sistémicas de las enfermedades cutáneas y la conservación y cuidados de la piel sana. Desde el punto de vista de la venereología esta especialidad incluye el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades infecciosas de trasmisión sexual (E.T.S.) y otras alteraciones del tracto génito-anal, así como, la promoción de la salud sexual. La existencia de un programa común de formación en Dermatología MQV pretende: a) Alcanzar un grado de formación suficiente para el desempeño de la especialidad. b) Uniformidad en la enseñanza en las distintas unidades acreditadas. c) Garantizar unas condiciones docentes suficientes para la formación de especialistas. Objetivos generales de la formación El programa de formación tiene como objeto conseguir médicos que posean un nivel suficiente de conocimientos para ejercer responsable y adecuadamente la especialidad tanto en el ámbito privado como en los distintos servicios de salud, a fin de dar respuesta a las necesidades asistenciales que demanda actualmente la sociedad. Para alcanzar estos objetivos y teniendo en cuenta la definición de especialidad antes descrita, el médico en período formativo precisa de un programa que le permita desarrollar satisfactoriamente el aprendizaje de la especialidad en las siguientes facetas: a) Dermatología general en pacientes ambulatorios y hospitalarios. b) Dermatopatología incluyendo biopsia y aspectos técnicos. c) Inmunología, orientada primordialmente a las enfermedades cutáneas mediadas inmunológicamente. d) Procesos alérgicos con manifestaciones cutáneas. e) Dermatología ambiental y laboral. f) Dermatología pediátrica. g) Genodermatosis. h) Dermatología geriátrica. i) Dermatología oncológica, incluyendo métodos diagnósticos y terapéuticos. j) Fotodermatología y fototerapia. k) Quemaduras, reacciones por agentes físicos y curación de las heridas. l) Infecciones bacterianas, micóticas, víricas y parasitarias. m) Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de las membranas mucosas adyacentes a la piel. n) Patología vascular de la piel, incluyendo métodos diagnósticos y tratamiento. o) Enfermedades venéreas (E.T.S.) Epidemiología, control y prevención. Diagnóstico clínico y de laboratorio. Manejo del paciente con E.T.S. Planificación de una unidad de E.T.S.

6 p) Métodos diagnósticos no invasivos tales como dermatoscopia, ultrasonidos u otras mediciones de las funciones cutáneas. q) Biología molecular aplicada al diagnóstico y tratamiento de la patología cutánea. r) Prescripción de tratamientos tópicos y sistémicos incluyendo formulaciones magistrales. s) Farmacología y toxicología relacionada con la piel. t) Cirugía dermatológica, electro cirugía, criocirugía, laserterapia, radioterapia y otros tratamientos físicos, incluyendo la terapia fotodinámica. u) Dermatología cosmética y estética, incluyendo métodos correctores. v) Cuidados de la piel, dermatología preventiva y rehabilitación. w) Psicodermatología. Contenidos específicos El contenido del programa teórico está constituido por los conocimientos doctrinales que son propios de la especialidad. Los contenidos teórico-prácticos de este programa se ajustarán a los objetivos establecidos por la UEMS, sección de Dermatología-Venereología. Habilidades.-El contenido práctico de la especialidad está constituido por los conocimientos y habilidades necesarias para efectuar la prevención y el correcto diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cutáneas y venéreas incluyendo la prevención y las técnicas diagnósticas o terapéuticas utilizadas en la especialidad. Actitudes.-Sin perjuicio de las actitudes específicas con el paciente, el residente debe adquirir a lo largo de su periodo de residencia, las siguientes actitudes genéricas, profesionales y científicas: a) Genéricas: Disponibilidad para el aprendizaje y la formación permanente. Capacidad para asumir compromisos y responsabilidades. Aproximación a los problemas asistenciales con mente crítica y espíritu resolutivo. Respeto y valoración positiva del trabajo de los demás. Apertura y flexibilidad en relación con los pacientes, miembros de su grupo de trabajo, colegas de otras especialidades y autoridades sanitarias y educativas en general. b) Profesionales y científicas: Cooperación y abordaje multidisciplinar en el tratamiento de las diversas patologías que originan el tratamiento médico-quirúrgico. Conformidad con la misión de servicio hacia los pacientes y la sociedad a que obliga el ejercicio de la medicina. Percepción de la multiplicidad de funciones que los médicos especialistas han de ejercer en el ámbito del Sistema Nacional de Salud. Reconocimiento del derecho de los pacientes a una asistencia pronta y digna en condiciones de equidad. Atención preferente hacia las necesidades de los pacientes y de sus familias con especial referencia al derecho de información. Conciencia de la repercusión económica de las decisiones. Preocupación por los aspectos deontológicos y éticos de la medicina en general y de la Dermatología MQV en particular. Colaboración con los poderes públicos, sociedades científicas y organizaciones nacionales e internacionales Asumir la práctica clínica basada en la evidencia científica. Conciencia de la importancia de una formación científica y clínica lo más sólida posible. Participación personal en el desarrollo de las funciones asistencial, docente y científica de la especialidad. Rotaciones y atención continuada/guardias -Rotaciones por otras especialidades.-se estima que un conocimiento de la Medicina Interna y de la Cirugía es un magnífico pilar para asentar el conocimiento dermatológico. Por ello se realizará una rotación por Medicina Interna y/o Cirugía a lo

7 largo de un plazo mínimo de seis meses y máximo de un año. Dicho periodo será previo a la incorporación del médico a la correspondiente unidad. En éste periodo el médico en formación deberá adquirir los conocimientos en Medicina y Cirugía que le sirvan de base para conseguir una adecuada formación dermatológica. Asimismo, corresponderá al tutor del residente en coordinación con los responsables de las unidades asistenciales implicadas, valorar la conveniencia de que durante este periodo los residentes roten por otros servicios como Oncología Médica o Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. La Unidad Docente, en coordinación con la Comisión de Docencia y con el Gerente del Centro, facilitará la posibilidad de realizar rotaciones en unidades de reconocido prestigio aun cuando no estén acreditadas, a fin de completar la formación dermatovenereológica del residente, si bien dichas rotaciones no deben superar seis meses en total durante los últimos tres años de formación. -Rotación por atención primaria.-de conformidad con lo previsto en la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos y Servicios Económico Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 15 de junio de 2006, el programa formativo de la especialidad de Dermatología MQV, es uno de los afectados por dicha rotación que deberá articularse progresivamente, en los términos previstos en la misma. -Rotación para la formación en protección radiológica.-los residentes deberán adquirir de conformidad con lo establecido en la legislación vigente conocimientos básicos en protección radiológica ajustados a lo previsto en la Guía Europea «Protección Radiológica 116», en las siguientes materias: a) Estructura atómica, producción e interacción de la radiación. b) Estructura nuclear y radiactividad. c) Magnitudes y unidades radiológicas. d) Características físicas de los equipos de Rayos X o fuentes radiactivas. e) Fundamentos de la detección de la radiación f) Fundamentos de la radiobiología. Efectos biológicos de la radiación. g) Protección radiológica. Principios generales. h) Control de calidad y garantía de calidad. i) Legislación nacional y normativa europea aplicable al uso de las radiaciones ionizantes. j) Protección radiológica operacional. k) Aspectos de protección radiológica específicos de los pacientes. l) Aspectos de protección radiológica específicos de los trabajadores expuestos. -Atención continuada/guardias.-igualmente, se considera imprescindible para una completa formación del médico la realización de guardias hospitalarias, adscrito al servicio de Medicina Interna o de Cirugía exclusivamente durante el periodo rotatorio, y en la unidad de Dermatología, el resto de su periodo de formación. Se considera aconsejable que el número de guardias sea entre cuatro y seis mensuales. Evaluación El cumplimiento cualitativo y cuantitativo de las actividades señaladas en este programa, de los objetivos específicos-operativos, de las habilidades prácticas y de actitudes con los pacientes, será evaluado en los términos que determine la legislación vigente en la materia. El libro del residente será el instrumento en el que se registren las actividades que realiza el residente durante su periodo formativo. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS Objetivos generales de la especialidad El programa de formación tiene como objeto conseguir dermatólogos que posean un nivel suficiente de conocimientos para ejercer responsable y adecuadamente la especialidad en los distintos servicios de salud. Se podrá así satisfacer las

8 necesidades asistenciales que cada día con mayor nivel son demandados por la sociedad. Para alcanzar estos objetivos el médico en período formativo precisa de un programa que le permita desarrollar satisfactoriamente el aprendizaje de la especialidad en los siguientes aspectos: - Dermatología general en pacientes ambulatorios y hospitalarios. - Dermatopatología incluyendo biopsia y aspectos técnicos. - Inmunología, orientada primordialmente a las enfermedades cutáneas mediadas inmunológicamente. - Procesos alérgicos con manifestaciones cutáneas. - Dermatología ambiental y laboral. - Dermatología pediátrica. - Genodermatosis. - Dermatología geriátrica. - Dermatología oncológica, incluyendo métodos diagnósticos y terapéuticos. - Fotodermatología y fototerapia. - Quemaduras, reacciones por agentes físicos y curación de las heridas. - Infecciones bacterianas, micóticas, víricas y parasitarias. - Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de las membranas mucosas adyacentes a la piel. - Patología vascular de la piel, incluyendo métodos diagnósticos y tratamiento. - Enfermedades venéreas (ETS.) Epidemiología, control y prevención. Diagnóstico clínico y de laboratorio. Manejo del paciente con ETS. Planificación de una unidad de ETS. - Métodos diagnósticos no invasivos: dermatoscopia, ultrasonidos u otras mediciones de las funciones cutáneas. - Biología molecular aplicada al diagnóstico y tratamiento de la patología cutánea. - Prescripción de tratamientos tópicos y sistémicos incluyendo formulaciones magistrales. - Farmacología y toxicología relacionada con la piel. - Cirugía dermatológica, electrocirugía, criocirugía, laserterapia, radioterapia y otros tratamientos físicos, incluyendo la terapia fotodinámica. - Dermatología cosmética y estética, incluyendo métodos correctores. - Cuidados de la piel, dermatología preventiva y rehabilitación. - Psicodermatología. Nuestros médicos en formación deberán aprovechar en todo momento las oportunidades que la realidad clínica de los enfermos le ofrece, y que obviamente debe ser independiente del nivel formativo en que se encuentre, siendo el objetivo final, al término de los cuatro años, que el médico en formación adquiera la totalidad de los conocimientos precisos para el desempeño adecuado de la especialidad. Es de resaltar que en esta unidad se facilitarán las herramientas para que el residente alcance los objetivos pero esto no será posible si el interesado no se esfuerza y no trata por su parte de mejorar su formación año por año, implicando así mismo la necesidad de una gran curiosidad y muchas horas de estudio por parte del residente. Para alcanzar los objetivos marcados, se estima que los métodos a utilizar en la enseñanza de la Dermatología son los siguientes: a) Estudio formal de la Dermatología, mediante la utilización de textos y revistas y realización de cursos recomendados, de acuerdo con el nivel de conocimiento del médico en formación y que constituye el método fundamental para la formación teórica. Se supone al médico el primer interesado en su propia formación, por lo que la responsabilidad del estudio teórico debe ser asumida por sí mismo bajo la dirección de

9 la unidad en la que se encuentre. Al final de su formación el médico deberá poseer un conocimiento suficiente sobre la especialidad en su conjunto y que abarque el conocimiento dermatológico global. b) Enseñanza clínica de la especialidad, mediante la estancia en las consultas externas de Dermatología bien en el Centro de Especialidades así como en el Hospital, bajo la supervisión de los médicos de la unidad y con la participación activa en las labores encomendadas, incluyendo trabajos prácticos con responsabilidad creciente. c) Estudio crítico de los pacientes de la clínica, y asistencia y participación en las actividades docentes, como sesiones clínicas, cursos, congresos etc., que sean programados en la unidad. En los casos en que se le indique preparará y en su caso presentará y/o publicará, bajo la tutela de los médicos de la unidad, comunicaciones y trabajos para reuniones, y congresos de la especialidad. Objetivos específicos para cada año: se comentará más adelante DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL DE DERMATOLOGÍA SOBRE EL QUE SE REDACTA EL PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN La Unidad Docente de Dermatología del Complejo Hospitalario de Toledo fue acreditada en 1993, cubriéndose desde entonces la plaza anual de MIR con la que hemos sido dotados desde entonces. Únicamente se otorgaron dos plazas de residentes en la convocatoria oficial de plazas MIR de CARTERA DE SERVICIOS La actividad asistencial diaria del Servicio se distribuye entre las consultas de los distintos Centros de Especialidades, las consultas del Hospital Virgen del Valle y los quirófanos de Centro de Especialidades, Hospital Virgen del Valle y Hospital de Paraplégicos de Toledo. Dicha actividad es llevada a cabo por el Jefe del Servicio, los adjuntos y los residentes. Consultas externas de Dermatología en Hospital Virgen del Valle a diario (4-7 consultas/día). Consultas externas de Dermatología en CEDT de Illescas lunes, miércoles y viernes y en el CEDT de Ocaña los jueves. Cirugía menor ambulatoria en quirófano del HVV a diario y en quirófano de centro de especialidades en CEDT de San Ildefonso, Toledo, 2 días por semana. Dermatitis de contacto. Pruebas epicutáneas. Consulta y pruebas lunes, miércoles y viernes. Fototerapia con UVB, UVA, UVB banda estrecha. Lunes, miércoles y viernes. Unidad de melanoma. Martes y jueves.

10 Laserterapia CO2. Martes. Laser vascular de colorante pulsado. Martes. Terapia fotodinámica. Martes. Consulta de hiperhidrosis y tratamiento con toxina botulínica. Martes. Teledermatología. Se reciben aprox teleconsultas semanales. Ecografía cutánea. Consulta Monografica de Urticaria y Angioedema. Consulta mensual, localización Hospital Virgen del Valle. Realizacion conjunta con S. Alergologia. Adjuntos responsables: Dermatologia, Dra Maria Elena Gatica; Alergologia Dra Isabel Sanchez Mata. Consulta Monografica de Reumatologia-Dermatologia del paciente adulto centrada en psoriasis con afectacion articular. Adjuntos responsable Dermatologia: Dra Cristina Schoendorff Reumatologia Dra Hernandez. Consulta mensual. Consulta semanal (miércoles) de pacientes con patologia especifica de la edad pediátrica. Localizacion Hospital Virgen del Valle. Diagnóstico y Tratamiento de genodermatosis, patologias inflamatorias, tumorales e infecciosas. Consulta mensual (jueves) conjunta con reumatologia pediatrica. Consultas de pediatria Hospital Virgen de la Salud Dermatologia Dra Sanchez Moya/ Dra Cristina Pérez Hortet. Reumatologia Dra Begoña Losada Pineda, Pastora Granados Bautista. Además de interconsulta solicitados a la consulta de dermatologia pediatrica por hematooncologia pediatrica y Neonatologia. Urgencias de dermatología en Hospital Virgen de la Salud de 15:00 a 20:30 h de lunes a Jueves. Interconsultas hospitalarias en hospital Virgen de la Salud lunes, miércoles y viernes, en HVV a diario y en el Hospital de Parapléjicos una vez al mes.

11 RELACIÓN NOMINAL DE LOS COMPONENTES DEL SERVICIO JEFE DE SERVICIO: Dra. Cristina Schoendorff Ortega F.E.A.S: - Cristina Schoendorff Ortega - Dra Ana Belén Gargallo Quintero - Dra. Silvia Honorato Guerra - Dra María Elena Gatica Ortega - Dra Elena Vera Iglesias - Dra Constanza Bahillo Moné - Dra Ana Isabel Sánchez Moya. - Dra Beatriz Fleta Asín - Dra Cristina Pérez Hortet - Dr Blas Goméz Dorado - Dra Elvira Molina Figuera - Dra Obdulia García Olmedo Los MIR que están realizando la especialidad en nuestro servicio, un residente por año hasta el momento actual, reciben docencia tanto en nuestro servicio como en los servicios por los que rotan según su programa formativo. Las funciones de los Médicos Internos Residentes se especifican en el Real Decreto 183/2008. En todo momento los MIR tienen un adjunto supervisor que es el máximo responsable del paciente y que es en último extremo y de forma individualizada el que permite al médico en formación asumir la responsabilidad que a su juicio merece. Tutores de dermatología: Cristina Pérez Hortet Elvira Molina Figuera Son los responsables de la formación, organización, docencia y evaluación de los residentes en formación del servicio. Organizarán los periodos de rotaciones y colaborarán con los tutores del resto de especialidades por las que rotan los residentes de dermatología para integrar correctamente la asistencia y la docencia a lo largo del periodo formativo. RESIDENTES: - R1: Laura Vergara de la Campa - R2: Alvaro González Cantero - R3: Elena Martínez Lorenzo - R4: Omar Palma Ampuero EXRESIDENTES: Luis del Castillo Barajas Nuria Díez Caballero Luis Miguel Torres Iglesias Silvia Honorato Guerra

12 Ana Belén Gargallo Quintero Olivia López Barrantes Cristina Pérez Hortet Sandra Sandín Sánchez Iván Cervigón González Constanza Bahillo Monné José Luis Martínez Amo Luis Miguel Gallego Torromé Ana Isabel Sánchez Moya Rebeca De Miguel Madurga Alicia Lapresta Fabienne Robuschi Lestouquet Cristina Cardona Alzate Blas Alexis Gómez Dorado Elvira Molina Figuera Obdulia Agustina García Olmedo Otros profesionales adscritos al servicio o unidad: En el servicio de dermatología en el HVV contamos con 3 enfermeras, 3 auxiliares clínicas y 1 secretaria, además de enfermera en las consultas de CEDT de Ocaña e Illescas y enfermería y auxiliar de enfermería en los quirófanos del CEDT Toledo y de UCMA en HNP. UBICACIÓN FÍSICA DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA: Área de Hospitalización. Cuando se precisa ingreso en hospital Virgen de la Salud o Virgen del Valle (HVV), el paciente ingresa a cargo de Medicina Interna/Geriatría y se hace un seguimiento en conjunto. No hay camas propias a cargo de Dermatología. Área de consultas 7 consultas externas hospitalarias en HVV. Una sala técnica con UVB, UVA, UVB banda estrecha, despacho para jefe de servicio, despacho para secretaria en Hospital del Valle. Una sala técnica para pruebas de contacto, laser PDL, ecografía y terapia fotodinámica. 1 consulta en CEDT de Illescas. 1 consulta en CEDT de Ocaña. 1 sala de reuniones y sesiones en Hospital del Valle. 1 sala para interconsultas en Hospital Virgen de la Salud. Área de quirófanos

13 Cirugía menor ambulatoria en centro de especialidades San Ildefonso en Toledo los lunes y jueves y en hospital del Valle de lunes a viernes. Un quirófano central en Hospital de Parapléjicos 2-3 veces a la semana. Actividad ocasional en quirófano de CEDT Illescas y Hospital Provincial de Toledo. INDICADORES DE ACTIVIDAD Año 2010: -Total consultas nuevas y sucesivas (hospital y centros de especialidades) -Total actividades quirúrgicas 2183 (hospital y CEDT Toledo)

14 PROGRAMA DE ROTACIONES Y GUARDIAS DE LOS RESIDENTES DE DERMATOLOGÍA CON SUS OBJETIVOS DOCENTES El programa de la especialidad se ajusta a lo estipulado por la Comisión Nacional de la Especialidad en la Guía de Formación de Especialistas aprobada por la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación (Ministerio de Sanidad y Consumo y de Educación y Ciencia, resolución de fecha 1 de septiembre de 2008 y publicada en el BOE de 15 de septiembre de 2008). Los contenidos y objetivos específicos tanto operativos como en lo referente a la actividad asistencial vienen recogidos en dicha guía y se pondrán a disposición del residente a su llegada al hospital. Además se han elaborado unos objetivos propios y un plan de formación general que cada año se adapta a cada residente. Se pretende la incorporación progresiva y aprendizaje ordenado en las tareas de gestión clínica, evaluación y lectura crítica de literatura científica. COMP MPETENCIAS A ADQUIRIR Duración 4 años 1. PRIMER AÑO DE FORMACION: R 1 ROTACIONES PROGRAMADAS Servicio de Medicina Interna. Duración: 5 meses. En todo este tiempo, rota un mes en el Hospital de Día. En la rotación por Medicina Interna, los objetivos a conseguir son el conocimiento de las bases científicas de los procedimientos, con especial mención a: - Elaboración de la historia clínica. - Exploración física. - Interpretación de la metodología diagnóstica. - Bases terapéuticas. Durante la rotación de Medicina Interna el residente realiza Guardias de Urgencias de dicho servicio y posteriormente puede continuar con ellas o combinarlas con guardias de Urgencias de Cirugía hasta completar un año. El resto del año estará en las consultas de Dermatología, en el Hospital Virgen del Valle de lunes a jueves asistiendo tanto a pacientes nuevos como revisiones y los viernes realizará actividad quirúrgica de primer nivel (extirpaciones simples de lesiones benignas, curetaje ) siempre bajo la supervisión de un adjunto. ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN EL PRIMER AÑO Durante el período rotatorio en el Servicio de Medicina Interna desde el inicio de la residencia seguirá las indicaciones de ese Servicio. Durante su estancia en Dermatología se ocupará de: o Elaboración de historias clínicas. o Asistencia y colaboración en las consultas externas de Dermatología, tanto ambulatoria como hospitalaria de lunes a jueves. o Participación en las guardias de Urgencias del hospital adscrito a Medicina Interna y/o Cirugía General durante el periodo de un año. o Practicar biopsias.

15 o Realizar cirugía menor dermatológica todos los viernes. Nivel 1 (legrados cutáneos, afeitados, extirpación de lesiones benignas cutáneas ). o Aprender a observar y describir lo observado en enfermos con dermatosis. 2. SEGUNDO AÑO DE FORMACION: R 2 ROTACIONES PROGRAMADAS: Atención primaria. Duración: 2 meses Lugar: Centros de Salud de Toledo. De conformidad con lo previsto en la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos y Servicios Económico Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 15 de junio de 2006, el programa formativo de la especialidad de Dermatología MQV, es uno de los afectados por dicha rotación. Objetivos generales de la rotación: o Conocer las características especiales de la actividad de los especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria en Atención Primaria y familiarizarse con la estructura organizativa y funcional de la organización (Área Sanitaria). o Conocer al paciente, y la enfermedad, en las etapas anteriores a la hospitalización, y en las posteriores a su alta. En definitiva, entender la enfermedad como un proceso longitudinal y no transversal. o Familiarizarse con la atención de la población en lo relativo a la promoción de la salud y en la prevención de las enfermedades más prevalentes, aquellas que van a ser las responsables de su ingreso en los hospitales en los periodos de agudización o agravamiento. o Conocer la capacidad de la Atención Primaria en la detección precoz de las enfermedades más comunes, en su manejo y atención, tanto en las fases previas a su ingreso como en las posteriores a su alta. o Adquirir conocimientos y habilidades que faciliten la continuidad asistencial y crear un clima propicio entre los residentes para comprender y asumir la coordinación entre niveles de atención. o Ser un elemento de integración entre las dos especialidades. o Contribuir a la adquisición de los conocimientos, habilidades y actitudes en las áreas que se relacionan a continuación: - Adquirir capacidad de integración entre áreas y ámbitos de trabajo. - Alcanzar acuerdos de colaboración bidireccionales entre ambos niveles de actuación y en todas las facetas de la atención. - Lograr conocimientos básicos sobre el seguimiento de los procesos asistenciales. - Conocer el manejo de los aspectos preventivos y de detección precoz. - Adquirir habilidades en entrevista clínica. - Familiarizarse con la toma de decisiones en un ambiente de alta frecuentación e incertidumbre. - Conocer e implicarse en la evaluación del coste de las diferentes opciones, decisiones y actuaciones, tanto diagnósticas como terapéuticas.

16 Objetivos específicos: - Conocer y ejercitar la educación del paciente en el manejo de su enfermedad y promoción del autocuidado. - Adquirir habilidades en la promoción del compromiso familiar. o Conocer la prevalencia de la demanda de atención en general y de la relacionada con su especialidad, así como las formas de presentación inicial y el manejo del enfermo crónico. o Valorar la diferente utilidad de las pruebas diagnósticas en los diferentes niveles asistenciales y su aplicación en el razonamiento clínico. o Identificar los procesos asistenciales implantados y los protocolos de manejo de las patologías más frecuentes así como los criterios de derivación, especialmente los relacionados con la especialidad. o Conocer y adquirir habilidades en la entrevista clínica y la relación médico- paciente en Medicina Familiar y Comunitaria. o Analizar la prescripción farmacéutica, adherencia al tratamiento y uso racional del medicamento. o Conocer el funcionamiento y la cartera de servicios del Centro de Salud y del Área Básica de Salud. o Conocer los aspectos generales de los sistemas de in formación y soporte en Atención Primaria: historia clínica informatizad y prescripción electrónica, entre otros. o Conocer las líneas de investigación y docencia en los Centros de Salud, sentando las bases para facilitar posteriores colaboraciones en trabajos de investigación. o Explorar las dificultades de coordinación asistencial entre los diferentes niveles: hospital, centro de salud, centros de especialidades y otros dispositivos. o Conocer los criterios de derivación a las diferentes áreas, de la propia especialidad y afines. Cirugía Plástica. Duración: 2 meses. Lugar: Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Virgen de la Salud. Tutor-adjunto responsable. Javier de la Fuente El objetivo general de la actividad será conocer la metodología quirúrgica, asumiendo la responsabilidad que conlleva la actividad. Los conocimientos a adquirir son: -Anatomía quirúrgica. -Instrumentos y manejo de material en Dermatología Quirúrgica. -Evaluación y manejo del paciente quirúrgico. -Procedimientos y aspectos técnicos (técnicas de sutura, colgajos, injertos, expansores de tejido, principales reconstrucciones por localización). Las actividades de aprendizaje son: -Técnicas de sutura. -Colgajos. -Injertos. -Cierres directos -Manejo de las principales complicaciones quirúrgicas.

17 Al carecer el Servicio de Cirugía Plástica de este hospital de una Unidad de Cirugía Micrográfica de Mohs y de técnica de ganglio centinela, se precisa la rotación de residente en otro centro hospitalario que ofrezca esta cartera de servicio. El residente completará más adelante su formación quirúrgica cirugía micrográfica de Mohs en otro hospital (Hospital Universitario de Guadalajara, Instituto Valenciano de Oncología (IVO), rotación en el extranjero..). Anatomía patológica: Duración: 1 mes Lugar: Servicio de Anatomía patológica del Hospital Virgen De la Salud. El objetivo fundamental de esta rotación es conocer la nomenclatura y las bases fundamentales de la patología cutánea para poder realizar un diagnóstico dermatopatológico correcto así como el conocimiento de técnicas especiales habituales en este campo. Así mismo realizará la presentación de las sesiones de los casos de correlación dermatopatológica casos ante audiencia (ante miembros del Servicio de Anatomía patológica y Dermatología). El resto del año académico permanecerá en las consultas de Dermatología y los jueves realizará actividad quirúrgica de segundo nivel. ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN EL SEGUNDO AÑO. a) Asistencia y participación en las consultas externas hospitalarias de Dermatología. b) Participación en las guardias de Dermatología del hospital. c) Participación en la labor quirúrgica de nuestra unidad. Nivel 2 (Cirugía oncológica). 3. TERCER AÑO DE FORMACION: R 3 ROTACIONES PROGRAMADAS: Formación en Infecciones de transmisión Sexual Duración: 1 mes Lugar: Centro de Salud Sandoval de la Comunidad de Madrid. La rotación dura un mes teniendo como objetivo principal el conocimiento de la epidemiología, control, prevención, diagnóstico clínico y de laboratorio de las enfermedades de transmisión sexual, así como la planificación de una unidad de ETS. Los conocimientos a adquirir son diagnóstico, manejo y tratamiento de : -Enfermedades de transmisión sexual. -Condilomas acuminados. -Sífilis. -Chancroide. -Uretritis, cervicitis y proctitis gonocócica y no gonocócica. -Linfogranuloma venéreo -Balanopostitis candidiásica. -Escabiosis Actividades específicas a desarrollar: -Consulta dermatológica de enfermedades de transmisión sexual.

18 -Revisión de condilomas. -Control serológico post-tratamiento de sífilis. -Toma de muestras de exudados uretrales, vaginales y rectales. -Serotipajes HPV de alto riesgo. Dermatitis alérgica de contacto Duración: 3 meses (lunes, miércoles y viernes) Lugar: Servicio de Dermatología del Hospital Virgen del Valle. Tutor-adjunto responsable: Dra. Gatica Ortega Año de residencia: Tercer año Entre el 5 y el 10 % de las consultas que se realizan a un servicio de Dermatología corresponden a eczemas. El eczema puede ser clasificado, según su origen, en intrínseco o extrínseco o de contacto. El eczema de contacto, a su vez, puede ser tóxico-irritativo o alérgico. Las pruebas epicutáneas o pruebas del parche representan la prueba diagnóstica estándar para distinguir entre el eczema de contacto alérgico y el resto de eczema. El eczema de contacto alérgico suele curar, o al menos mejorar, tras la eliminación del alérgeno encontrado. La realización e interpretación de estas pruebas requiere un aprendizaje, lo que justifica que los residentes de Dermatología realicen una rotación de al menos 2 meses por esta Unidad. Objetivos Docentes más relevantes de la rotación: El residente a lo largo de la rotación deberá: Saber reconocer y diferenciar de otras entidades un paciente con dermatitis de contacto, Adquirir los conocimientos necesarios como para determinar si a dicho paciente hay que realizarle pruebas epicutáneas. Determinar que baterías deberán aplicarse en la realización de las pruebas epicutáneas en cada caso en particular, Adquirir conocimientos para indicar tratamiento médico y no medico (prevención, y evitación), indicar los EPI (elementos de protección individual) adecuado para cada caso. Realizar una historia clínica orientada a dermatitis de contacto Actividades o procedimientos a realizar: al menos en 50 pacientes. Adquirir la destreza necesaria como para preparar las diferentes baterías que tenemos disponibles en el Servicio (estándard del GEIDAC, cosméticos, perfumes y aromas, plantas, panadería, acrilatos, dentales, metales, vehículos y emulgentes, resinas, gomas, peluquería, textiles, fotoalergenos). Debe conocer todos los componentes de la batería estándar. También deberá saber qué productos propios se pueden parchear y cómo deben parchearse (productos cosméticos y de higiene personal, calzados, prendas de vestir, medicamentos ) y conocer claramente cuales no deben aplicarse en pruebas epicutáneas. Para esto último deberá conocer las pruebas abiertas, semiabiertas y el ROAT Test. Adquirir habilidad en el manejo de las tablas de alérgenos para investigar la concentración a la que se deben parchear los alérgenos no estandarizados. Adquirir habilidades para aplicar las baterías en cada paciente, planificando previamente el espacio disponible, leer con rigor según los criterios ESCD y saber interpretar los resultados determinando la relevancia en las pruebas positivas.

19 Adquirir habilidad para realizar una historia clínica completa dirigida a investigar posibles causas determinantes o desencadenantes de dermatitis de contacto tanto en el ámbito laboral, en los hábitos de higiene y cosméticos, en las tareas diarias así como en sus aficiones. Anamnesis con especial énfasis en forma de aparición y evolución de las lesiones, tratamientos tópicos aplicados, vida laboral y antecedentes de atopia y psoriasis. Aspecto clínico y distribución topográfica del eczema. Redactar informes clínicos y clínico-laborales. Conocer y ejercitar la educación del paciente en el manejo de la evitación de los alérgenos más frecuentes comprendiendo que es un punto imprescindible para el éxito en el resultado final. Lecturas recomendadas para la rotación: Estudiar: Libro Dermatitis de Contacto de José María Giménez Camarasa. Dermatología Profesional de Luis Conde Salazar Gómez. Leer temas específicos: Libros: Contact dermatitis de P.J.Frosch. Fisher`s Contact Dermatitis. Revistas: Contact Dermatitis. American Contact Dermatitis. Dermatitis. Actas Dermosifilográficas. Dado que la consulta de Dermatitis alérgica de contacto tiene lugar tres días en semana (lunes, miércoles y viernes), el resto de días de la semana el residente rotará en otras consultas. Los martes asistirá a consulta de hiperhidrosis y los jueves hará quirófano de tercer nivel. El resto del año académico permanecerá en las consultas de Dermatología. Los lunes, martes y jueves asistirá y participará activamente en las consultas externas hospitalarias de Dermatología general, los miércoles en la consulta externa de dermatología pediátrica y los viernes realizará actividad quirúrgica de tercer nivel (colgajos e injertos). ACTIVIDADES ASISTENCIALES DURANTE EL TERCER AÑO. a), Asistencia y participación en las consultas externas hospitalarias de Dermatología dedicando especial atención a la oncología cutánea, las ETS y la dermatología pediátrica. Se facilitará la posibilidad de realizar un cursillo teórico-práctico de leprología. b) Participación en la labor quirúrgica de nuestra unidad. Nivel 3 (Colgajos cutáneos). c) Participación en las guardias del hospital adscrito a la unidad de Dermatología. 4. CUARTO AÑO DE FORMACION. R 4 ROTACIONES PROGRAMADAS: Laserterapia vascular. Duración: 1 mes. Lugar: Servicio de Dermatología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

20 Dado que en este servicio disponen de una amplia experiencia en el manejo y tratamiento de estos pacientes con lesiones vasculares y que disponen de la tecnología oportuna, los residentes de nuestro servicio realizan desde hace años esta rotación con el Dr. Pablo Boixeda en el Servicio de Dermatología del Hospital Ramón y Cajal. El objetivo general de la actividad será conocer a metodología, asumiendo la responsabilidad que conlleva la actividad. El objetivo principal de la rotación es el tratamiento de todas aquellas lesiones cutáneas de naturaleza vascular susceptibles de tratamiento con láser de colorante pulsado. Los conocimientos a adquirir son: -Sistemas de láser en las lesiones vasculares. -Láseres pulsados (láser colorante pulsado, neodimio, KTP, luz pulsada intensa, terapia fotodinámica). -Lesiones vasculares (manchas en vino de Oporto, hemangiomas, malformaciones venosas, telangiectasias,...). -Indicaciones, contraindicaciones, selección del caso, protocolos de tratamiento, anestesia, parámetros del láser, cuidados postoperatorios, protección ocular, medidas de seguridad, efectos secundarios, complicaciones, resultados. Las actividades de aprendizaje son Técnica y manejo del láser de colorante pulsado. Rotación optativa como rotación libre incluida en el programa nacional de formación de residentes en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Duración: 3 meses Lugar: A elegir por el propio residente. Consideramos que el residente podría elegir durante su último año de residencia aquella rotación optativa en la que particularmente esté interesado, bien en el territorio nacional o bien en el extranjero, siempre que sea posible y aconsejado por el Jefe del Servicio y Tutor, durante un período máximo variable. Se recomienda rotación en Dermatología Pediátrica en el hospital de LA PAZ durante 2 meses y rotación en cirugía micrográfica de Mohs en el Instituto Valenciano de Oncología u otro centro de referencia nacional o internacional. El resto del año académico permanecerá en las consultas de Dermatología. Los lunes o miércoles pasará la consulta de Dermatología general del residente, bajo supervisión indirecta de un adjunto. Los viernes o miércoles hará actividad quirúrgica de tercer nivel (colgajos e injertos). Los martes participará en consulta de terapia fotodinámica y laserterapia. Los jueves rotará en consulta monográfica de melanoma. ACTIVIDADES ASISTENCIALES - Responsabilizarse de la consulta externa de dermatología bajo supervisión indirecta de los médicos adjuntos del servicio. - Ayudar al médico adjunto en las interconsultas. Asistencia a los enfermos hospitalizados bajo la dirección de los médicos adjuntos de la unidad. - Participación en la consulta de Laserterapia PDL - Participación en la labor quirúrgica del servicio. Nivel 3. - Participación en las guardias del hospital adscrito a la unidad de Dermatología.

21 - Participación en la actividad extraordinaria de la Unidad. - Participación en la consulta de Terapia fotodinámica. - Participación en consulta monográfica de melanoma. Las rotaciones no deben superar, para un especialista en formación, los cuatro meses de duración por Centro o Unidad, ni exceder, en el conjunto del período formativo de la especialidad, de doce meses. Se realizarán preferentemente en Centros acreditados ubicados en el territorio de la misma Comunidad Autónoma. Con carácter excepcional podrán autorizarse para Centros no acreditados o de países extranjeros. Como apunte final señalar que siempre un residente de un curso superior asesorará, en lo que sea posible, a los residentes de cursos inferiores. SESIONES CLÍNICAS 1. Sesiones del Servicio: Sesiones monográficas, clínicas, bibliográficas... Día: Martes 8:30h Lugar: Servicio de Dermatología. Sala de trabajo HVV. Sesiones de residentes. Protocolos, casos clínicos,... Día: Jueves 8:30h Lugar: Servicio de Dermatología. Sala de trabajo HVV. Sesiones de correlación clínico-patológica: Día: Martes 14:30h Lugar: Servicio de Anatomía Patológica. 2. Sesiones Generales: Tendrán lugar en el Salón de Actos los miércoles a las 8:15h. Estas sesiones generales son obligatorias para todos los residentes. Cada residente debe realizar 2-3 sesiones mensuales en el servicio, bibliográficas, monográficas o de casos clínicos. Preparar semanalmente las sesiones de casos clínicos para la sesión conjunta con Anatomía Patológica. Durante la residencia cada residente debe dar una sesión general en el Hospital Virgen de la Salud. ACTIVIDADES CIENTÍFICAS PRIMER AÑO DE FORMACIÓN: Al finalizar la rotación de Medicina Interna, el residente debe iniciar actividades académicas bajo la supervisión de los médicos adjuntos del servicio, con la preparación de seminarios monográficos intraservicio, de casos clínicos para su presentación en las sesiones formales de las academias científicas. Concretamente durante el primer año debe ocuparse de: a) Asistencia a los seminarios y sesiones clínicas del hospital, singularmente aquellas que se programen para médicos residentes.